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平 成 27 年 分 公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 支 払 を 受 ける 者 法 第 203 条 の 3 第 2 号 適 用 分 法 第 203 条 の 3 第 3 号 適 用 分 本 人 特 別 その 他 の 障 害 者 障 害 者 ( 摘 要 ) 住 所 又 は 居 所 氏 名 法 第 203 条 の 3 第 1 号 適 用 分 東 京 都 新 宿 区 ~ 山 田 一 郎 区 分 支 払 金 額 2 727 千 生 年 月 日 円 1 明 治 2 大 正 3 昭 和 4 平 成 年 月 日 20 8 2 源 泉 徴 収 税 額 控 除 対 象 配 偶 者 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 障 害 者 の 数 の 有 無 等 社 会 保 険 料 有 * 無 老 人 控 除 特 別 特 定 老 人 そ の 他 (うち 同 居 ) そ の の 金 額 他 対 象 配 偶 者 人 人 人 人 人 千 円 1 ( 内 人 ) 千 167 45 798 円 支 払 者 所 在 地 名 称 東 京 都 千 代 田 区 ~ 年 金 基 金 ( 電 話 ) 03~ 整 理 欄 1 2 雑 所 得 の 収 入 金 額 ( 源 泉 徴 収 前 の 年 金 合 計 額 ) 所 得 税 復 興 特 別 所 得 税 の 源 泉 徴 収 額
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