症 例 報 告 関 西 理 学 11: 123 129, 2011 麻 痺 側 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 により 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 であった 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 の 一 症 例 舩 坂 依 里 阿 部 直 也 松 岡 雅 一 熊 崎 大 輔 大 工 谷 新 一 A Case of Hemiparesis in a Post-stroke Patient with Difficulty in Standing up due to Deep Sensory Disturbance of the Affected Lower Extremity Eri FUNASAKA, RPT, Naoya ABE, RPT, Masakazu MATSUOKA, RPT, Daisuke KUMAZAKI, RPT, MSc, Shinichi DAIKUYA, RPT, Ph.D Abstract We provided physical therapy for a patient with cerebrovascular disease presenting with left hemiparesis due to infarction of the right parietal, temporal and occipital lobes. The patient had difficulty standing up because of an abnormal muscle tone caused by deep sensory disturbance of the affected lower extremity. Physical therapy was provided to improve sensory function. After seven sessions of physical therapy in one week, deep sensation and abnormal muscle tone improved. Load-bearing ability of the affected extremity increased and the amount of support needed to stand up decreased because of the improved muscle tone. Sensation was also recognizable following this improvement. It was believed that the amount of support needed to stand up decreased, resulting in a change in the amount of exertion needed to adjust muscle tone. This indicates that physical therapy is necessary for considering the interaction between sensory disturbance and muscle tone in patients with hemiparesis caused by cerebrovascular accidents. Key words: standing up, deep sensory disturbance, muscle tone J. Kansai Phys. Ther. 11: 123 129, 2011 はじめに 症 例 紹 介 今 回 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 な 脳 梗 塞 左 片 麻 痺 の 患 者 を 担 当 した 本 症 例 は 立 ち 上 がり 動 作 において 左 足 底 の 接 地 体 幹 の 前 傾 が 不 十 分 であり 左 後 方 への 転 倒 傾 向 を 認 めたため 全 介 助 を 要 した この 原 因 として 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 低 下 が 考 えられた また 本 症 例 は 左 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 が 重 度 に 障 害 され ており そのため 筋 緊 張 異 常 がさらに 助 長 されているの ではないかと 考 えた そこで 左 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 に 着 目 して 理 学 療 法 を 実 施 した 結 果 立 ち 上 がり 動 作 に 改 善 が 得 られたため 考 察 を 加 え 報 告 する なお 本 稿 の 作 成 に 際 し 症 例 には 趣 旨 を 説 明 のうえ 了 承 を 得 た 症 例 は 60 歳 代 後 半 の 男 性 であり 診 断 名 は 脳 梗 塞 ( 梗 塞 部 位 は 右 側 頭 葉 頭 頂 葉 後 頭 葉 )で 障 害 名 は 左 片 麻 痺 である 現 病 歴 は X 年 6 月 に 自 宅 で 倒 れていると ころを 発 見 され 他 院 へ 救 急 搬 送 された 脳 梗 塞 と 診 断 され 発 症 から 72 時 間 以 上 経 過 していたため 約 1 ヶ 月 間 の 点 滴 治 療 を 受 けた 同 年 7 月 にリハビリテーショ ン 目 的 で 当 院 へ 入 院 となり 入 院 3 日 後 より 理 学 療 法 を 開 始 した 主 訴 は 左 手 足 が 動 かない であり ブルン ストローム 回 復 ステージ 検 査 では 上 肢 下 肢 手 指 がい ずれもステージⅡであった また 日 常 生 活 活 動 の 能 力 と して 機 能 的 自 立 度 評 価 法 (FIM)においては 54 点 で 岸 和 田 盈 進 会 病 院 リハビリテーション 部 受 付 日 平 成 23 年 6 月 13 日 受 理 日 平 成 23 年 9 月 28 日 Department of Rehabilitation, Kishiwada Eishinkai Hospital
124 舩 坂 依 里, 他 図 1 端 座 位 骨 盤 が 後 傾 し 体 幹 骨 盤 が 左 回 旋 左 股 関 節 が 外 旋 位 で あった 図 2 立 ち 上 がり 殿 部 離 床 時 左 図 : 前 額 面 において 体 幹 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 増 大 右 図 : 矢 状 面 においては 骨 盤 の 前 傾 が 少 なく 左 足 関 節 が 底 屈 し 後 方 重 心 を 認 めた 運 動 項 目 が 20 点 認 知 項 目 が 34 点 であった 減 点 項 目 はとくに 移 動 移 乗 に 認 められ 立 ち 上 がり 動 作 移 乗 動 作 は 全 介 助 であり 移 動 は 車 椅 子 他 走 であることから ニードは 移 乗 動 作 の 介 助 量 減 少 とした なお 理 解 表 出 については 問 題 を 認 めなかった 初 回 理 学 療 法 評 価 1. 姿 勢 動 作 観 察 端 座 位 は 骨 盤 が 後 傾 左 回 旋 位 左 股 関 節 が 外 旋 位 左 足 関 節 が 底 屈 位 となり 左 足 底 の 接 地 が 不 十 分 であっ た さらに 骨 盤 後 傾 左 回 旋 位 とともに 体 幹 屈 曲 左 回 旋 位 となり 左 後 方 への 不 安 定 性 を 認 めた( 図 1) 立 ち 上 がり 動 作 においては 端 座 位 からの 屈 曲 相 にて 骨 盤 が 後 傾 左 回 旋 した このため 両 股 関 節 の 屈 曲 を 伴 う 骨 盤 の 前 傾 が 不 十 分 となり 体 幹 のみ 屈 曲 が 生 じていた また 体 幹 の 屈 曲 に 伴 い 骨 盤 が 左 回 旋 左 股 関 節 が 外 旋 し た そして 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 がさらに 増 大 し 殿 部 離 床 が 困 難 となり 左 後 方 への 転 倒 傾 向 を 認 め た( 図 2) その 後 伸 展 相 は 介 助 下 でおこなうも 体 幹 股 関 節 膝 関 節 が 屈 曲 しやすく 伸 展 方 向 への 介 助 をお こなった また 介 助 量 は 全 介 助 であり 前 方 より 骨 盤 前 傾 を 促 す 両 腋 窩 からの 介 助 と 左 股 関 節 が 外 旋 しないよ うに 左 膝 関 節 の 固 定 が 必 要 であった なお 端 座 位 および 立 ち 上 がり 動 作 において 左 半 身 に 対 する 注 意 は 向 いて いる 様 子 がうかがえた ては 触 覚 検 査 で 軽 度 鈍 麻 を 認 めた また 深 部 感 覚 におい て 位 置 覚 検 査 を 模 倣 法 でおこなったところ 左 股 関 節 膝 関 節 に 消 失 を 認 め 左 足 関 節 には 重 度 鈍 麻 を 認 め 運 動 覚 検 査 を 口 頭 法 でおこなったところ 左 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 は 中 等 度 鈍 麻 であった そして 安 静 時 筋 緊 張 検 査 では 左 腹 斜 筋 群 左 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 に 低 下 を 認 め 左 ハムストリングス 下 腿 三 頭 筋 に 亢 進 を 認 めた さ らにアシュワース スケール 変 法 (Modified Ashworth Scale 以 下 MAS)では 左 ハムストリングス 下 腿 三 頭 筋 が 1 であった また 関 節 可 動 域 検 査 (Range of Motion test; 以 下 ROM-t)では 胸 腰 部 伸 展 が 10 股 関 節 屈 曲 が 右 100 左 105 足 関 節 背 屈 が 右 10 左 5 であった そして 高 次 脳 機 能 検 査 において 線 分 抹 消 検 査 では 見 落 としはなかったが 20 cm の 線 分 二 等 分 試 験 にて 最 大 2.8 cm 右 側 へ 偏 位 があり さらに 立 方 体 模 写 では 立 方 体 とならず 正 確 に 模 写 することができ なかったことから 左 半 側 空 間 無 視 構 成 障 害 が 疑 われた 端 座 位 および 端 座 位 での 前 方 への 重 心 移 動 運 動 にお ける 骨 盤 肢 位 を 評 価 するための 指 標 として 上 前 腸 骨 棘 と 上 後 腸 骨 棘 を 結 ぶ 線 と 床 面 への 垂 直 線 とのなす 角 ( 以 下 骨 盤 傾 斜 角 )を 計 測 した 方 法 は 端 座 位 での 骨 盤 傾 斜 角 と 非 麻 痺 側 上 肢 による 前 方 への 到 達 動 作 時 の 骨 盤 傾 斜 角 をそれぞれビデオカメラで 撮 影 し 動 作 解 析 ソフト MVP2000( 日 本 ナレッジ 社 製 )にて 計 測 した その 結 果 端 座 位 では 60 前 方 への 到 達 動 作 時 では 70 であっ た( 図 3) 2. 検 査 測 定 ( 表 1) 感 覚 検 査 は 左 殿 部 大 腿 後 面 足 底 の 表 在 感 覚 におい
麻 痺 側 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 により 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 であった 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 の 一 症 例 125 図 3 骨 盤 傾 斜 角 上 前 腸 骨 棘 と 上 後 腸 骨 棘 を 結 ぶ 線 と 床 面 への 垂 直 線 とのなす 角 とし 端 座 位 は 60 ( 左 図 ) 前 方 への 到 達 動 作 時 は 70 ( 右 図 )であった 図 4 問 題 点 の 要 約 問 題 点 の 要 約 ( 図 4) 動 作 観 察 検 査 測 定 の 結 果 より 端 座 位 および 立 ち 上 がり 動 作 の 問 題 点 を 以 下 に 要 約 する 本 症 例 は 立 ち 上 がり 動 作 の 殿 部 離 床 時 に 左 後 方 への 不 安 定 性 を 認 め 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 であった この 原 因 となる 問 題 点 として 各 筋 緊 張 異 常 と 各 感 覚 障 害 が 挙 げられた 端 座 位 では 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 の 筋 緊 張 低 下 左 ハムストリングスの 筋 緊 張 亢 進 により 体 幹 屈 曲 左 回 旋 位 骨 盤 後 傾 左 回 旋 位 となり さらに 左 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 低 下 左 ハムストリングスの 筋 緊 張 亢 進 により 左 股 関 節 を 内 外 旋 中 間 位 に 保 持 することがで
126 舩 坂 依 里, 他 図 5 理 学 療 法 a: 端 座 位 にて 両 股 関 節 を 内 外 旋 内 外 転 中 間 位 にし 両 足 底 を 接 地 させた つぎに 骨 盤 が 動 かないように 固 定 しながら 左 大 転 子 を 把 持 し 臼 蓋 に 対 して 大 腿 骨 頭 を 他 動 的 に 圧 迫 牽 引 し 関 節 包 内 運 動 を 誘 導 した b: 左 ハムストリングス 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 が 改 善 したうえで 端 座 位 にて 前 方 より 骨 盤 を 前 傾 位 方 向 へ 誘 導 し 両 坐 骨 への 荷 重 を 促 した c: 症 例 の 右 側 に 治 療 台 を 置 き 治 療 台 の 高 さは 大 転 子 の 高 さとし 立 位 で 右 手 掌 にて 支 持 させた そして 左 側 への 重 心 移 動 による 左 下 肢 への 荷 重 を 誘 導 し た その 際 セラピストは 左 肩 甲 帯 が 屈 曲 下 制 しないように 左 腋 窩 を 介 助 し さらに 左 膝 関 節 が 屈 曲 しないように 膝 関 節 を 伸 展 位 に 介 助 した きずに 外 旋 位 を 呈 し さらに 左 下 腿 三 頭 筋 の 筋 緊 張 亢 進 により 左 足 底 の 接 地 が 不 十 分 となっていたと 考 えた こ れに 加 え 左 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 ( 消 失 ~ 中 等 度 鈍 麻 )および 左 殿 部 大 腿 後 面 足 底 の 表 在 感 覚 障 害 ( 軽 度 鈍 麻 )が 筋 緊 張 異 常 を 助 長 し さらに 端 座 位 の 問 題 を 助 長 していると 考 えた そして 続 く 立 ち 上 がり 動 作 においては 異 常 を 認 めた 端 座 位 姿 勢 から 立 ち 上 がろうとすることに 加 え 前 述 の 筋 緊 張 異 常 とこれら を 助 長 する 感 覚 障 害 により 両 股 関 節 の 屈 曲 および 骨 盤 の 前 傾 が 不 十 分 となり 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 増 大 すると 考 えた これにより 体 幹 の 前 傾 および 左 下 肢 への 荷 重 が 不 十 分 となり 殿 部 離 床 時 の 左 後 方 への 不 安 定 性 が 生 じていたと 考 えた また 高 次 脳 機 能 検 査 に おいて 左 半 側 空 間 無 視 構 成 障 害 が 疑 われたが 端 座 位 および 立 ち 上 がり 動 作 において 左 半 身 に 対 する 注 意 が 向 いている 様 子 がうかがえたことからも 本 症 例 の 主 要 問 題 は 各 筋 緊 張 低 下 とそれらを 助 長 している 左 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 であると 考 えた そしてとくに 今 回 は 深 部 感 覚 障 害 が 重 度 であることと 深 部 感 覚 障 害 が 筋 緊 張 異 常 や 姿 勢 動 作 の 問 題 を 助 長 していると 考 えたことか ら 深 部 感 覚 障 害 に 着 目 して 理 学 療 法 を 実 施 することと した 理 学 療 法 理 学 療 法 では 立 ち 上 がり 動 作 における 殿 部 離 床 時 の 体 幹 および 骨 盤 の 前 傾 左 回 旋 の 改 善 を 目 的 に 以 下 の 理 学 療 法 を 1 日 60 分 1 週 間 にわたって 実 施 した 1. 股 関 節 への 深 部 感 覚 入 力 ( 図 5-a) 目 的 は 左 ハムストリングス 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 改 善 とした 末 廣 ら 1) によると 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 患 者 に 対 して 感 覚 入 力 感 覚 受 容 と 運 動 パターンの 関 係 に ついて 考 慮 しながら 治 療 をおこなうなか 固 有 感 覚 を 入
麻 痺 側 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 により 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 であった 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 の 一 症 例 127 図 6 初 回 と1 週 間 後 の 立 ち 上 がり 動 作 の 比 較 立 ち 上 がり 動 作 では 端 座 位 から 屈 曲 相 にて 骨 盤 の 前 傾 がみられるようになった また 屈 曲 相 から 殿 部 離 床 時 に 体 幹 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 減 少 し 左 足 底 の 接 地 が 認 めら れるようになった 表 1 検 査 測 定 結 果 ( 初 回 および 1 週 間 後 ) 初 回 1 週 間 後 右 左 右 左 感 覚 検 査 ( 触 覚 ) 殿 部 大 腿 後 面 足 底 正 常 軽 度 鈍 麻 正 常 軽 度 鈍 麻 (7/10) (7/10) ( 位 置 覚 ) 股 関 節 膝 関 節 正 常 消 失 正 常 中 等 度 鈍 麻 (0/5) (2/5) 足 関 節 正 常 重 度 鈍 麻 正 常 中 等 度 鈍 麻 (1/5) (2/5) ( 運 動 覚 ) 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 正 常 中 等 度 鈍 麻 正 常 軽 度 鈍 麻 (3/5) (2/5) 安 静 時 筋 緊 張 検 査 腹 斜 筋 群 正 常 域 低 下 正 常 域 低 下 ( 端 座 位 ) ( 改 善 ) 大 殿 筋 中 殿 筋 正 常 域 低 下 正 常 域 低 下 大 腿 四 頭 筋 ( 改 善 ) ハムストリングス 正 常 域 亢 進 正 常 域 亢 進 下 腿 三 頭 筋 ( 改 善 ) MAS ハムストリングス 0 1 0 1 下 腿 三 頭 筋 0 1 0 1 ROM-t( ) 胸 腰 部 伸 展 10 10 股 関 節 屈 曲 100 105 100 105 足 関 節 背 屈 10 5 10 5 骨 盤 傾 斜 角 ( ) 端 座 位 60 70 非 麻 痺 側 上 肢 前 方 リーチ 70 85 力 したことで 歩 容 の 変 化 を 得 ることができたと 報 告 され ている このことから 本 症 例 においても 深 部 感 覚 を 入 力 することで 筋 緊 張 の 改 善 が 得 られるのではないかと 考 えた 方 法 は まず 端 座 位 にて 両 股 関 節 を 内 外 旋 内 外 転 中 間 位 にし 両 足 底 を 接 地 させた つぎに 骨 盤 が 動 か ないように 固 定 しながら 左 大 転 子 を 把 持 し 臼 蓋 に 対 し て 大 腿 骨 頭 を 他 動 的 に 圧 迫 牽 引 し 関 節 包 内 運 動 を 誘 導 した その 際 位 置 覚 運 動 覚 以 外 の 感 覚 ができる 限 り 入 力 されないよう 配 慮 しながら 口 頭 にて 股 関 節 に 圧 迫 牽 引 が 加 わっているかどうか 動 いているかどうか を 確 認 し 認 識 できるようになるまで 実 施 した これに より 位 置 覚 運 動 覚 が 入 力 されることで 左 ハムストリ
128 舩 坂 依 里, 他 ングス 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 の 改 善 を 図 った 2. 両 坐 骨 への 荷 重 練 習 ( 図 5-b) 目 的 は 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 改 善 とした 股 関 節 への 深 部 感 覚 入 力 を 目 的 とした 理 学 療 法 で 感 覚 が 認 識 でき 左 ハムストリングス 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 が 改 善 したうえで 端 座 位 にて 前 方 よ り 骨 盤 を 前 傾 位 方 向 へ 誘 導 し 両 坐 骨 への 荷 重 を 促 した その 際 両 股 関 節 が 外 旋 しないように 両 足 底 全 面 が 接 地 するように 配 慮 した これによって 殿 部 より 表 在 感 覚 の 圧 覚 触 覚 を 股 関 節 より 深 部 感 覚 の 位 置 覚 運 動 覚 を 入 力 し 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 の 改 善 を 図 った 3. 立 位 での 重 心 移 動 練 習 ( 図 5-c) 目 的 は 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 改 善 とした 症 例 の 右 側 に 治 療 台 を 置 き 治 療 台 の 高 さは 大 転 子 の 高 さとし 立 位 で 右 手 掌 にて 支 持 させた そ して 左 側 への 重 心 移 動 により 左 下 肢 への 荷 重 を 誘 導 し た その 際 セラピストは 左 肩 甲 帯 が 屈 曲 下 制 しない ように 左 腋 窩 を 介 助 し さらに 左 膝 関 節 が 屈 曲 しないよ うに 膝 関 節 を 伸 展 位 に 介 助 した そして 左 下 肢 への 荷 重 によって 左 足 底 より 触 覚 圧 覚 を 入 力 し 左 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 より 位 置 覚 を 入 力 すると 共 に 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 の 改 善 を 図 った 1 週 間 後 理 学 療 法 評 価 1. 姿 勢 動 作 観 察 ( 図 6) 初 回 と 1 週 間 後 の 端 座 位 および 立 ち 上 がり 動 作 を 比 較 すると 端 座 位 では 骨 盤 の 後 傾 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 減 少 し 左 足 底 の 接 地 がみられた 立 ち 上 がり 動 作 では 端 座 位 からの 屈 曲 相 にて 骨 盤 の 前 傾 がみられ るようになった また 屈 曲 相 から 殿 部 離 床 時 に 体 幹 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 減 少 し 左 足 底 の 接 地 が 認 められるようになった そのため 前 方 からの 介 助 の 際 両 腋 窩 からの 介 助 で 骨 盤 前 傾 が 得 られやすく 殿 部 離 床 が 可 能 となり 左 膝 関 節 の 固 定 が 必 要 なくなり 介 助 量 が 減 少 した 2. 検 査 測 定 ( 表 1) 1 週 間 後 の 検 査 測 定 結 果 では 表 在 感 覚 の 触 覚 MAS ROM-t 高 次 脳 機 能 検 査 には 変 化 は 認 められなかった しかし 深 部 感 覚 の 位 置 覚 が 左 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 に おいていずれも 中 等 度 鈍 麻 となり 深 部 感 覚 の 運 動 覚 が 左 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 においていずれも 軽 度 鈍 麻 と なった また 安 静 時 筋 緊 張 検 査 では 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 低 下 左 ハムストリングス 下 腿 三 頭 筋 の 亢 進 が 残 存 しているもののそれぞれに 改 善 を 認 めた そして 骨 盤 傾 斜 角 では 端 座 位 が 70 前 方 への 到 達 動 作 時 が 85 となり 骨 盤 前 傾 角 の 増 大 を 認 めた 考 本 症 例 の 問 題 点 は 立 ち 上 がり 動 作 における 屈 曲 相 か ら 殿 部 離 床 にかけて 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 端 座 位 よりさらに 増 大 し 骨 盤 の 前 傾 と 左 下 肢 への 荷 重 が 不 十 分 となることで 左 後 方 への 不 安 定 性 が 生 じてい たことであった 立 ち 上 がり 動 作 の 左 後 方 への 不 安 定 性 の 原 因 として 左 腹 斜 筋 群 殿 筋 群 大 腿 四 頭 筋 の 筋 緊 張 低 下 左 ハムストリングス 下 腿 三 頭 筋 の 筋 緊 張 亢 進 が 考 えられた また 本 症 例 の 病 巣 は 右 頭 頂 葉 側 頭 葉 後 頭 葉 であり 画 像 所 見 より 体 性 感 覚 野 頭 頂 連 合 野 に 障 害 を 認 めていた 頭 頂 葉 について 頭 頂 葉 は 大 きく 一 次 体 性 感 覚 野 と 頭 頂 連 合 野 からなる 小 柳 2) によると 一 次 体 性 感 覚 野 は 体 性 感 覚 を 認 知 し 頭 頂 連 合 野 は 感 覚 情 報 をとりまと め 姿 勢 運 動 の 調 整 をおこなうために 感 覚 情 報 を 処 理 している 領 域 であると 述 べている さらに 側 頭 葉 につい ては 聴 覚 性 短 期 記 憶 および 言 語 理 解 の 共 通 基 盤 があり 後 頭 葉 は 網 膜 からの 視 覚 情 報 を 認 知 し 複 雑 な 視 覚 認 識 空 間 認 知 に 関 わると 報 告 している また 後 藤 3) によると 大 脳 皮 質 をはじめ 高 位 中 枢 が 姿 勢 保 持 や 運 動 の 発 現 と 調 節 をおこなっており そのため 脳 血 管 障 害 によって 高 位 中 枢 が 障 害 され 感 覚 障 害 が 生 じた 場 合 適 切 な 感 覚 入 力 が 低 下 し 姿 勢 や 運 動 の 調 節 が 困 難 になると 報 告 してい る 本 症 例 は 側 頭 葉 の 言 語 理 解 や 後 頭 葉 の 視 覚 情 報 の 認 知 に 問 題 はなかったが 頭 頂 葉 の 働 きである 感 覚 の 認 知 と 感 覚 情 報 の 統 合 が 不 十 分 となり 左 股 関 節 膝 関 節 足 関 節 の 深 部 感 覚 が 重 度 に 鈍 麻 していたと 考 えられる また 運 動 麻 痺 も 高 度 で 筋 緊 張 異 常 も 生 じていた これ らのことから 頭 頂 連 合 野 が 障 害 されていることで 体 性 感 覚 視 覚 前 庭 覚 などの 様 々な 感 覚 情 報 を 統 合 するこ とができず 運 動 野 や 大 脳 基 底 核 へと 適 切 な 感 覚 情 報 が 入 力 されないため 筋 緊 張 異 常 が 助 長 されているのでは ないかと 考 えられる そして 筋 緊 張 異 常 が 助 長 されたこ とで さらに 姿 勢 運 動 の 調 節 が 困 難 になっていたと 考 える 初 回 評 価 から 1 週 間 後 左 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 が 中 等 度 鈍 麻 となり 筋 緊 張 異 常 が 残 存 しているものの 改 善 を 認 めた 今 回 の 改 善 の 背 景 には 位 置 覚 運 動 覚 の 感 覚 情 報 を 入 力 したことによって 体 性 感 覚 野 への 興 奮 性 入 力 が 増 大 したことが 一 因 として 考 えられる その 結 果 体 性 感 覚 情 報 を 認 知 することができ 左 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 に 改 善 がみられたと 考 える また 深 部 感 覚 の 改 善 は 察
麻 痺 側 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 により 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 であった 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 の 一 症 例 129 頭 頂 連 合 野 への 投 射 の 増 大 につながり 頭 頂 連 合 野 にお ける 感 覚 統 合 に 改 善 をもたらせたのではないかと 推 測 さ れる そして 感 覚 統 合 の 改 善 は 運 動 野 大 脳 基 底 核 脳 幹 への 出 力 の 増 大 につながり 筋 緊 張 が 改 善 したので はないかと 考 える さらに 深 部 感 覚 が 認 知 できたことで 筋 緊 張 異 常 が 改 善 し 立 ち 上 がり 動 作 での 体 幹 骨 盤 の 左 回 旋 左 股 関 節 の 外 旋 が 減 少 したことにより 殿 部 離 床 時 における 体 幹 の 前 傾 左 下 肢 への 荷 重 が 増 大 し 立 ち 上 がり 動 作 の 介 助 量 が 減 少 したと 考 える つまり 本 症 例 においては 感 覚 障 害 と 筋 緊 張 の 関 係 性 を 考 慮 した 理 学 療 法 を 実 施 することが 有 効 であったと 考 えられる また 一 般 に 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 患 者 においては 感 覚 障 害 筋 緊 張 異 常 を 呈 していることが 多 く 本 症 例 はと くに 頭 頂 葉 の 感 覚 の 認 知 統 合 の 領 域 が 障 害 されてい た このことに 加 え 姿 勢 動 作 観 察 と 検 査 結 果 より 深 部 感 覚 障 害 を 主 要 問 題 として 着 目 し 理 学 療 法 を 実 施 し た その 結 果 筋 緊 張 が 改 善 し 立 ち 上 がり 動 作 を 改 善 することができた 以 上 のことから 病 巣 をふまえたう えで 障 害 部 位 残 存 部 位 と 症 状 を 照 らし 合 わせた 評 価 理 学 療 法 を 実 施 することも 重 要 であると 考 える おわりに 今 回 麻 痺 側 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 により 筋 緊 張 異 常 が 助 長 され 立 ち 上 がり 動 作 が 困 難 となっていた 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 患 者 を 経 験 した 麻 痺 側 下 肢 関 節 の 深 部 感 覚 障 害 に 着 目 して 深 部 感 覚 の 入 力 をおこない 坐 骨 麻 痺 側 下 肢 への 荷 重 を 促 した 深 部 感 覚 障 害 筋 緊 張 異 常 が 改 善 されたことにより 立 ち 上 がり 動 作 において 体 幹 屈 曲 相 から 殿 部 離 床 にかけて 体 幹 骨 盤 の 左 回 旋 麻 痺 側 股 関 節 の 外 旋 が 減 少 した また 麻 痺 側 下 肢 への 荷 重 の 増 大 によって 骨 盤 前 傾 の 程 度 が 増 加 し 立 ち 上 が り 動 作 の 介 助 量 が 減 少 した これは 麻 痺 側 下 肢 関 節 へ 深 部 感 覚 入 力 をおこなったことで 体 性 感 覚 野 頭 頂 連 合 野 が 賦 活 され 運 動 の 発 現 筋 緊 張 の 調 節 に 変 化 がみら れたと 推 測 された このことから 本 症 例 においては 感 覚 障 害 と 筋 緊 張 の 関 係 性 を 考 慮 した 理 学 療 法 を 実 施 する ことが 有 効 であったと 考 えた さらに 病 巣 をふまえ 障 害 部 位 残 存 部 位 と 症 状 を 照 らし 合 わせた 評 価 理 学 療 法 を 実 施 することも 重 要 であると 考 えられた 文 献 1) 末 廣 健 次 他 : 股 関 節 への 固 有 感 覚 入 力 によって 歩 容 が 改 善 した 脳 血 管 障 害 片 麻 痺 患 者 の 一 症 例. 関 西 理 学 9:69-76, 2009. 2) 小 柳 靖 裕 : 理 学 療 法 士 に 必 要 な 脳 機 能 解 剖 学 と 画 像 の 知 識. PT ジャーナル 44:740-741, 2010. 3) 後 藤 淳 : 筋 緊 張 のコントロール. 関 西 理 学 3:21-31, 2003.