診 断 書 意 見 書 1 診 断 書 の 作 成 について 身 体 障 害 者 障 害 程 度 等 級 表 においては 肢 体 不 自 由 を 上 肢 下 肢 体 幹 及 び 乳 幼 児 期 以 前 の 非 進 行 性 の 脳 病 変 による 運 動 機 能 障 害 に 区 分 している したがって 肢 体 不 自 由 診 断 書 の 作 成 に 当 たっては これを 念 頭 に 置 き それぞれの 障 害 程 度 を 認 定 するために 必 要 な 事 項 を 記 載 する 併 せて 障 害 程 度 の 認 定 に 関 する 意 見 を 付 す (1) 総 括 表 について ア 障 害 名 について ここにいう 障 害 名 とは あることにより 生 じた 結 果 としての 四 肢 体 幹 の 障 害 を 指 すもの で 機 能 欠 損 の 状 態 あるいは 目 的 動 作 能 力 の 障 害 について 記 載 する 即 ち ディスファ ンクション 又 はインペアメントの 状 態 をその 障 害 部 位 とともに 明 記 することで 例 を 挙 げ ると 1 上 肢 機 能 障 害 ( 右 手 関 節 強 直 左 肩 関 節 機 能 全 廃 ) 2 下 肢 機 能 障 害 ( 左 下 肢 短 縮 右 膝 関 節 著 障 ) 3 体 幹 運 動 機 能 障 害 ( 下 半 身 麻 痺 ) 4 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 ( 上 下 肢 不 随 意 運 動 ) 等 の 書 き 方 が 標 準 的 である イ 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 について 病 名 がわかっているものについてはできるだけ 明 確 に 記 載 することが 望 ましい 即 ち 前 項 の 障 害 をきたした 原 因 の 病 名 ( 足 部 骨 腫 瘍 脊 椎 損 傷 脳 性 麻 痺 脳 血 管 障 害 等 )を 記 載 することである 例 えば 右 手 関 節 強 直 の 原 因 として 慢 性 関 節 リウマチ と 記 載 し 体 幹 運 動 機 能 障 害 であれば 強 直 性 脊 髄 炎 であるとか 脊 椎 側 弯 症 と 記 載 する さら に 疾 病 外 傷 の 直 接 原 因 については 右 端 に 列 挙 してある 字 句 の 中 で 該 当 するものを 印 で 囲 み 該 当 するものがない 場 合 にはその 他 の 欄 に 直 接 記 載 する 例 えば 脊 髄 性 小 児 麻 痺 であれば 疾 病 に 印 を 脊 髄 腫 瘍 の 場 合 にはさらにその 他 に 印 をした 上 で ( ) 内 に は 肺 癌 転 移 と 記 載 する なお その 他 の 事 故 の 意 味 するものは 自 殺 企 図 原 因 不 明 の 頭 部 外 傷 猟 銃 暴 発 等 外 傷 の 原 因 に 該 当 する 字 句 のない 場 合 を 指 すものであり ( ) 内 記 載 のものとは 区 別 する ウ 参 考 となる 経 過 現 症 について 初 発 症 状 から 症 状 固 定 に 至 るまでの 治 療 の 内 容 を 簡 略 に 記 載 し 機 能 回 復 訓 練 の 終 了 日 をもって 症 状 の 固 定 とする ただし 切 断 のごとく 欠 損 部 位 によって 判 定 の 下 されるもの については 再 手 術 が 見 込 まれない 段 階 に 至 った 時 点 で 診 断 してよい 現 症 については 別 様 式 診 断 書 肢 体 不 自 由 の 状 況 及 び 所 見 等 の 所 見 欄 に 記 載 された 内 容 を 摘 記 する エ 総 合 所 見 について 傷 病 の 経 過 及 び 現 症 の 結 果 としての 障 害 の 状 態 特 に 目 的 動 作 能 力 の 障 害 を 記 載 する 例 : 上 肢 運 動 能 力 移 動 能 力 座 位 起 立 位 等 なお 成 長 期 の 障 害 進 行 性 病 変 に 基 づく 障 害 手 術 等 により 障 害 程 度 に 変 化 の 予 測 さ れる 場 合 は 将 来 再 認 定 の 時 期 等 を 記 載 する オ その 他 参 考 となる 合 併 症 状 について 他 に 障 害 認 定 上 参 考 となる 症 状 のある 場 合 に 記 載 する (2) 肢 体 不 自 由 の 状 況 及 び 所 見 について ア 乳 幼 児 期 以 前 に 発 現 した 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 については 専 用 の 別 様 式 診 断 書 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 用 を 用 いることとし その 他 の 上 肢 下 肢 体 幹 の 障 害 については 別 様 式 診 断 書 肢 体 不 自 由 の 状 況 及 び 所 見 を 用 いる ただし 痙 性 麻 痺 については 筋 力 テ ストを 課 すのは 必 要 最 少 限 にすること イ 障 害 認 定 に 当 たっては 目 的 動 作 能 力 に 併 せ 関 節 可 動 域 筋 力 テストの 所 見 を 重 視 して いるので その 双 方 についての 診 断 に 遺 漏 のないよう 記 載 すること ウ 関 節 可 動 域 の 表 示 並 びに 測 定 方 法 は 日 本 整 形 外 科 学 会 身 体 障 害 委 員 会 及 び 日 本 リハビ リテーション 医 学 会 評 価 基 準 委 員 会 において 示 された 関 節 可 動 域 表 示 並 びに 測 定 法 に より 行 うものとする エ 筋 力 テストは 徒 手 による 筋 力 検 査 によって 行 うものであるが 評 価 は 次 の 内 容 で 区 分 す る 自 分 の 体 部 分 の 重 さに 抗 し 得 ないが それを 排 するような - 57 -
体 位 では 自 動 可 能 な 場 合 ( 著 減 ) 又 はいかなる 体 位 でも 関 節 の 自 動 が 不 能 な 場 合 ( 消 失 ) 検 者 の 加 える 抵 抗 には 抗 し 得 ないが 自 分 の 体 部 分 の 重 さ に 抗 して 自 動 可 能 な 場 合 ( 半 減 ) 検 者 の 手 で 加 える 十 分 な 抵 抗 を 排 して 自 動 可 能 な 場 合 ( 正 常 ) 又 は 検 者 の 手 を 置 いた 程 度 の 抵 抗 を 排 して 自 動 可 能 な 場 合 (やや 減 ) オ 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 用 については 上 肢 機 能 障 害 と 移 動 機 能 障 害 の 双 方 につき 一 定 の 方 法 により 検 査 を 行 うこととされているが 被 検 者 は 各 動 作 について 未 経 験 のことがあるの で テストの 方 法 を 事 前 に 教 示 し 試 行 を 経 たうえで 本 検 査 を 行 うこととする - 58 -
別 記 第 4 号 様 式 ( 第 7 条 関 係 ) 身 体 障 害 者 診 断 書 意 見 書 総 括 表 ( 障 害 用 ) 氏 名 年 月 日 生 男 女 住 所 1 障 害 名 ( 部 位 を 明 記 ) 原 因 となった 2 交 通 事 故 労 災 事 故 その 他 の 事 故 戦 傷 疾 病 外 傷 名 疾 病 先 天 性 その 他 ( ) 3 疾 病 外 傷 発 生 年 月 日 年 月 日 場 所 4 参 考 となる 経 過 現 症 (エックス 線 写 真 及 び 検 査 所 見 を 含 む ) 5 総 合 所 見 障 害 固 定 又 は 障 害 確 定 ( 推 定 ) 年 月 日 6その 他 参 考 となる 合 併 症 状 [ 将 来 再 認 定 要 不 要 ] ( 再 認 定 の 時 期 年 月 ) 上 記 のとおり 診 断 する 併 せて 次 の 意 見 を 付 す 年 月 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医 師 氏 名 印 身 体 障 害 者 福 祉 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 283 号 ) 第 15 条 第 3 項 の 意 見 ( 障 害 程 度 等 級 についても 参 考 意 見 を 記 入 ) 等 級 表 による 個 別 等 級 部 位 等 級 項 目 障 害 の 程 度 は 身 体 障 害 者 福 祉 法 別 表 に 掲 げる 障 害 に 上 肢 該 当 する ( 級 相 当 ) 下 肢 該 当 しない 体 幹 注 意 1 障 害 名 には 現 在 起 こっている 障 害 例 えば 両 眼 失 明 両 耳 ろう 右 上 下 肢 麻 痺 心 臓 機 能 障 害 等 を 記 入 し 原 因 となった 疾 病 には 角 膜 混 濁 先 天 性 難 聴 脳 卒 中 僧 帽 弁 膜 狭 窄 等 原 因 となった 疾 患 名 を 記 入 してください 2 歯 科 矯 正 治 療 等 の 適 応 の 判 断 を 要 する 症 例 については 歯 科 医 師 による 診 断 書 及 び 意 見 書 を 添 付 してください 3 障 害 区 分 や 等 級 決 定 のため 北 海 道 社 会 福 祉 審 議 会 から 改 めて 次 ページ 以 降 の 部 分 につい てお 問 い 合 わせする 場 合 があります - 59 -
肢 体 不 自 由 の 状 況 及 び 所 見 1 神 経 学 的 所 見 その 他 の 機 能 障 害 ( 形 態 異 常 )の 所 見 ( 該 当 するものを 印 で 囲 み 下 記 空 欄 に 追 加 所 見 記 入 ) (1) 感 覚 障 害 ( 下 記 に 図 示 すること ) :なし 感 覚 脱 失 感 覚 鈍 麻 異 常 感 覚 (2) 運 動 障 害 ( 下 記 に 図 示 すること ) :なし 弛 緩 性 麻 痺 痙 性 麻 痺 固 縮 不 随 意 運 動 しんせん 運 動 失 調 その 他 (3) 起 因 部 位 : 脳 脊 髄 末 梢 神 経 筋 肉 骨 関 節 その 他 (4) 排 尿 排 便 機 能 障 害 :なし あり (5) 形 態 異 常 :なし あり 参 考 図 示 右 上 肢 長 センチメートル 下 肢 長 センチメートル 上 腕 周 径 センチメートル 前 腕 周 径 センチメートル 大 腿 周 径 センチメートル 下 腿 周 径 センチメートル 握 力 キログラム 左 計 測 法 : 上 肢 長 : 肩 峰 橈 骨 茎 状 突 起 前 腕 周 径 : 最 大 周 径 下 肢 長 : 上 前 腸 骨 棘 ( 脛 骨 ) 内 果 大 腿 周 径 : 膝 蓋 骨 上 縁 上 10センチメートルの 周 径 ( 小 児 等 の 場 合 は 別 記 ) 上 腕 周 径 : 最 大 周 径 下 腿 周 径 : 最 大 周 径 上 肢 の 状 態, 歩 行 能 力 及 び 起 立 位 の 状 況 ( 補 装 具 を 使 用 しない 状 況 で 該 当 するものを で 囲 む) (1) 上 肢 で 下 げられる 重 さ 右 : 正 常 (10kg 5kg) 以 内 可 能 不 能 左 : 正 常 (10kg 5kg) 以 内 可 能 不 能 (2) 歩 行 できる 距 離 正 常 (2km 1km 100m) 以 上 困 難 不 能 (3) 起 立 位 保 持 正 常 (1 時 間 30 分 間 10 分 ) 以 上 困 難 不 能 (4) 座 位 の 耐 久 性 正 常 10 分 を 超 えて 可 能 10 分 以 上 困 難 不 能 脳 血 管 障 害 の 場 合 にはブルンストロームステージを 記 載 してください 右 : 上 肢 ( ) 手 指 ( ) 下 肢 ( ) 左 : 上 肢 ( ) 手 指 ( ) 下 肢 ( ) - 60 -
2 動 作 活 動 自 立 半 介 助 全 介 助 又 は 不 能 ( )の 中 のものを 使 うときは それに 印 を 付 け ること 寝 返 りする 足 を 投 げ 出 して 座 る いすに 腰 掛 ける( 背 もたれ) 立 ち 上 がる( 手 すり 壁 つえ 松 葉 づえ 義 肢 装 具 ) 片 脚 立 位 右 左 家 の 中 の 移 動 ( 手 すり 壁 つえ 松 葉 づえ 義 肢 装 具 車 いす) 二 階 まで 階 段 を 上 って 下 りる( 手 すり 壁 つえ 松 葉 づえ) (はしで) 食 事 をする(スプーン 自 助 具 ) 右 左 コップで 水 を 飲 む 右 左 シャツを 着 て 脱 ぐ ズボンをはいて 脱 ぐ( 自 助 具 ) 顔 を 洗 いタオルで 拭 く タオルを 絞 る 歯 ブラシで 歯 を 磨 く( 自 助 具 ) 右 左 背 中 を 洗 う( 自 助 具 ) 洋 式 便 器 に 座 る 排 せつの 後 始 末 をする 屋 外 を 移 動 する( 家 の 周 辺 程 度 )(つえ 松 葉 づえ 歩 行 器 車 いす) 公 共 の 乗 り 物 を 利 用 する 注 身 体 障 害 者 福 祉 法 の 等 級 は 機 能 障 害 (impairment)のレベルで 認 定 されますので ( )の 中 に が 付 いている 場 合 原 則 として 自 立 していないという 解 釈 になります - 61 -
3 関 節 可 動 域 (ROM)と 筋 力 テスト(MMT)(この 表 は 必 要 な 部 分 を 記 入 すること ) 筋 力 テスト( ) 関 節 可 動 域 筋 力 テスト( ) 関 節 可 動 域 筋 力 テスト( ) ( ) 前 屈 後 屈 ( ) ( ) 前 屈 後 屈 ( ) 右 頸 ( 体 ) 左 屈 幹 ( ) 左 屈 180 150 120 90 60 30 0 30 60 90 90 60 30 0 30 60 90 120 150 180 右 屈 ( ) 右 屈 ( ) 左 180 150 120 90 60 30 0 30 60 90 90 60 30 0 30 60 90 120 150 180 伸 展 ( ) ( ) 外 転 内 転 ( ) ( ) 外 旋 内 旋 ( ) 伸 展 ( ) ( ) 回 外 回 内 ( ) ( ) 掌 屈 背 屈 ( ) 母 伸 展 ( ) 示 伸 展 ( ) 中 伸 展 ( ) 環 伸 展 ( ) 小 伸 展 ( ) 母 伸 展 ( ) 示 伸 展 ( ) 中 伸 展 ( ) 環 伸 展 ( ) 小 伸 展 ( ) 母 ( ) 伸 展 肩 ( ) 内 転 外 転 ( ) ( ) 内 旋 外 旋 ( ) 肘 ( ) 伸 展 前 腕 ( ) 回 内 回 外 ( ) 手 ( ) 背 屈 掌 屈 ( ) 中 手 ( ) 伸 展 母 指 ( 節 ) 伸 展 示 (( ) 伸 展 中 M P ( ) 伸 展 環 )( ) 伸 展 小 近 位 ( ) 伸 展 母 指 節 ( ) 伸 展 示 (( ) 伸 展 中 P I( ) 伸 展 環 P ( ) ) 伸 展 小 180 150 120 90 60 30 0 30 60 90 90 60 30 0 30 60 90 120 150 180 伸 展 ( ) ( ) 伸 展 股 ( ) 外 転 内 転 ( ) ( ) 内 転 外 転 ( ) ( ) 外 旋 内 旋 ( ) ( ) 内 旋 外 旋 ( ) 膝 伸 展 ( ) ( ) 伸 展 足 ( ) 底 屈 背 屈 ( ) ( ) 背 屈 底 屈 ( ) 備 考 注 意 1 関 節 可 動 域 は 他 動 可 動 域 を 原 則 とする 2 関 節 可 動 域 は 基 本 肢 位 を0 度 とする 日 本 整 形 外 科 学 会 日 本 リハビリテーション 医 学 会 の 指 定 する 表 示 法 とする 3 関 節 可 動 域 の 図 示 は のように 両 端 に 太 線 を 引 き その 間 を 矢 印 で 結 ぶ 強 直 の 場 合 については 強 直 肢 位 に( )を 引 く 4 筋 力 については 表 ( ) 内 に 印 を 記 入 する ( た だ し 関 節 機 能 障 害 の 場 合 筋 力 ( M M T ) に つ い て は 0 ~ 5 の 6 段 階 で 記 入 す る ) : 著 減 以 下 MMT=0,1 いかなる 体 位 でも 関 節 の 自 動 運 動 が 不 能 な 場 合 著 減 MMT=2 自 分 の 体 部 分 の 重 さに 抗 し 得 ないがそれを 排 するような 体 位 での 自 動 運 動 が 可 能 な 場 合 : 半 減 MMT=3 検 者 の 加 える 抵 抗 に 抗 し 得 ないが 自 分 の 体 部 分 の 重 さに 抗 して 自 動 運 動 が 可 能 な 場 合 :や や 減 MMT=4 検 者 の 手 を 置 いた 程 度 の 抵 抗 を 排 して 自 動 運 動 が 可 能 な 場 合 正 常 MMT=5 検 者 の 加 える 十 分 な 抵 抗 を 排 して 自 動 運 動 可 能 な 場 合 5 (PIP)の 項 母 指 は(IP) 関 節 を 指 す 6 DIPその 他 手 指 の 対 立 内 外 転 等 の 表 示 は 必 要 に 応 じ 備 考 欄 を 用 いる 7 図 中 塗 りつぶした 部 分 は 参 考 的 正 常 範 囲 外 の 部 分 で 反 張 膝 等 の 異 常 可 動 はこの 部 分 にはみ 出 し 記 入 となる 例 示 90 60 30 0 30 60 90 120 150 180 ( ) 伸 展 屈 曲 ( ) - 62 -
脳 原 性 運 動 機 能 障 害 用 1 上 肢 機 能 障 害 (1) 両 上 肢 機 能 障 害 (ひも 結 びテスト 結 果 ) ( 該 当 するものを 印 で 囲 むこと ) 1 度 目 の1 分 間 本 2 度 目 の1 分 間 本 3 度 目 の1 分 間 本 4 度 目 の1 分 間 本 5 度 目 の1 分 間 本 計 本 (2) 一 上 肢 機 能 障 害 (5 動 作 の 能 力 テスト 結 果 ) ア 封 筒 をはさみで 切 る 時 に 固 定 する ( 可 能 不 可 能 ) イ 財 布 からコインを 出 す ( 可 能 不 可 能 ) ウ 傘 を 差 す ( 可 能 不 可 能 ) エ 健 側 のつめを 切 る ( 可 能 不 可 能 ) オ 健 側 のそで 口 のボタンを 留 める ( 可 能 不 可 能 ) 2 移 動 機 能 障 害 ( 下 肢 体 幹 機 能 評 価 結 果 ) ア 伝 い 歩 きをする ( 可 能 不 可 能 ) イ 支 持 なしで 立 位 を 保 持 し その 後 10メートル 歩 行 する ( 可 能 不 可 能 ) ウ いすから 立 ち 上 がり10メートル 歩 行 し ( 可 能 不 可 能 ) 再 びいすに 座 る 秒 エ 50センチメートル 幅 の 範 囲 内 を 直 線 歩 行 する ( 可 能 不 可 能 ) オ 足 を 開 き しゃがみ 込 んで 再 び 立 ち 上 がる ( 可 能 不 可 能 ) ( 注 意 )この 様 式 は 脳 性 麻 痺 ひ 痺 及 び 乳 幼 児 期 に 発 現 した 障 害 によって 脳 性 麻 痺 と 類 の 症 状 を 呈 する 者 で 肢 体 不 自 由 一 般 の 測 定 方 法 を 用 いることが 著 しく 不 利 な 場 合 に 適 用 する ( 備 考 ) 上 肢 機 能 テストの 具 体 的 方 法 (1) ひも 結 びテスト 事 務 用 とじひも(おおむね43センチメートル 規 格 のもの)を 使 用 する ア とじひもを 机 の 上 被 験 者 前 方 に 図 のように 置 き 並 べる - 63 -
イ 被 験 者 は 手 前 のひもから 順 にひもの 両 端 をつ まんで 軽 くひと 結 びする 注 1 上 肢 を 体 や 机 に 押 し 付 けて 固 定 してはい けない 2 手 を 机 上 に 浮 かして 結 ぶこと ウ 結 び 目 の 位 置 は 問 わない エ ひもが 落 ちたり 位 置 から 外 れたときは 検 査 担 当 者 が 戻 す オ カ ひもは 検 査 担 当 者 が 随 時 補 充 する 連 続 して5 分 間 行 っても 休 み 時 間 を 置 いて5 回 行 ってもよい (2) 5 動 作 の 能 力 テスト ア 封 筒 をはさみで 切 るときに 固 定 する 患 手 で 封 筒 をテーブル 上 に 固 定 し 健 手 ではさみを 用 い 封 筒 を 切 る 患 手 を 健 手 で 持 って 封 筒 の 上 に 乗 せてもよい 封 筒 の 切 る 部 分 をテーブルの 端 から 出 しても よい はさみはどのようなものを 用 いてもよい イ 財 布 からコインを 出 す 財 布 を 患 手 で 持 ち 空 中 に 支 え(テーブル 面 上 ではなく) 健 手 でコインを 出 す ジッパー を 開 けて 閉 めることを 含 む ウ 傘 を 差 す 開 いている 傘 を 空 中 で 支 え 10 秒 間 以 上 まっすぐ 支 えている 立 位 でなく 座 位 のままでよい 肩 に 担 いではいけない エ 健 側 のつめを 切 る 大 きめのつめ 切 り( 約 10センチメートル)で 特 別 の 細 工 のないものを 患 手 で 持 って 行 う オ 健 側 のそで 口 のボタンを 留 める のりの 効 いていないワイシャツを 健 肢 にそでだけ 通 し 患 手 でそで 口 のボタンを 掛 ける 女 性 の 被 験 者 の 場 合 も 男 性 用 ワイシャツを 用 いる - 64 -