平 成 28 度 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 受 験 願 書 現 場 調 査 部 門 受 験 地 主 な 調 査 対 象 いずれか1つを で 囲 んでください 土 質 岩 盤 地 区 協 会 理 事 長 受 験 番 号 現 場 調 査 部 門 私 は 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 を 受 験 いたしたく 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 規 程 第 6 条 に 基 づき 写 真 及 び 関 係 書 類 を 添 えて 申 し 込 みます 平 成 28 日 氏 名 一 般 社 団 法 人 全 国 地 質 調 査 業 協 会 連 合 会 殿 ふりがな 1. 氏 名 男 女 令 試 験 日 で 才 昭 和 平 成 日 生 2. 現 住 所 および 電 話 番 号 ( - ) 都 道 府 県 TEL( ) - 3. 所 属 機 関 ( 現 在 所 属 している 会 社 について 記 入 して 下 さい) 名 称 直 接 に 雇 用 契 約 を 結 ぶ 会 社 について 記 入 して 下 さい (いわゆる 親 会 社 の 記 入 は 不 可 ) 住 所 ( - ) 登 録 番 号 ( 地 質 調 査 業 者 登 録 をしている 場 合 ) 質 - 電 話 ( ) - 4. 学 歴 最 終 学 歴 学 校 名 学 部 学 科 名 等 最 終 学 歴 が 大 学 院 または 学 校 教 育 法 における 学 校 ( 中 学 校 高 等 学 校 中 等 教 育 学 校 特 別 支 援 学 校 大 学 及 び 高 等 専 門 学 校 ) 以 外 の 場 合 最 終 学 歴 の 一 つ 前 の 学 歴 も 記 入 して 下 さい 学 校 名 学 部 学 科 名 等 5. 受 験 資 格 卒 業 昭 和 平 成 卒 業 昭 和 平 成 該 当 する 受 験 資 格 の 番 号 を でかこんで 下 さい 受 験 資 格 の 詳 細 は 受 験 手 引 きを 参 照 1. 実 務 経 歴 5 以 上 2. 専 門 学 校 指 定 学 科 を 卒 業 し 実 務 経 歴 2 以 上 ( 該 当 者 は 認 定 証 を 要 添 付 ) 卒 卒 6. 受 験 料 振 込 振 込 手 続 日 日 振 込 依 頼 人 名 ( 受 験 者 名 と 異 なる 場 合 記 入 して 下 さい) 複 数 名 分 まとめて 振 込 んだ 場 合 は 該 当 する 受 験 者 名 を 次 に 記 入 して 下 さい ( 受 験 者 名 : ) 受 験 の 手 引 き(3 頁 ~)をよく 確 認 の 上 記 入 して 下 さい( 欄 は 記 入 しないこと) 号 はすべて 和 暦 で 記 入 して 下 さい 受 験 願 書 類 はクリップで 留 めた 上 提 出 して 下 さい
7. 勤 務 経 歴 期 間 勤 務 先 名 ( 部 課 名 まで 記 入 して 下 さい) 業 務 の 内 容 日 日 まで 日 日 まで 日 日 まで 日 日 まで 日 日 まで 8. 講 習 会 ( 研 修 ) 受 講 調 べ 受 講 加 点 制 度 の 講 習 会 のみ 記 入 受 講 期 間 講 習 会 名 称 受 講 場 所 修 了 書 番 号 日 日 日 日 日 9. 実 務 経 歴 調 査 期 間 囲 み 発 注 者 ( 上 段 ) 及 び 調 査 名 ( 下 段 ) 所 属 機 関 名 ( 会 社 名 )
10. 実 務 経 験 数 満 カ 満 カ 11. 主 として 従 事 したボーリング ( で 囲 んでください) 軟 弱 地 盤 の 基 礎 ダム トンネル 地 すべり 鉱 床 地 下 水 温 泉 その 他 ( ) 12. 地 質 調 査 技 士 登 録 番 号 第 号 ( 当 初 登 録 日 日 ) 本 願 書 の 勤 務 経 歴 実 務 経 歴 等 については 事 実 と 相 違 ないことを 証 明 します 承 認 機 関 住 所 電 話 名 称 代 表 者 氏 名 承 認 機 関 住 所 電 話 名 称 代 表 者 氏 名 承 認 機 関 住 所 電 話 名 称 代 表 者 氏 名
平 成 28 度 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 現 場 調 査 部 門 受 験 写 真 票 受 験 番 号 受 験 地 主 な 調 査 対 象 土 質 岩 盤 ふ り が な 氏 名 生 日 日 生 試 験 日 で 男 女 才 写 真 貼 付 撮 影 日 H28 確 認 覧
受 験 願 書 記 載 例 平 成 28 度 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 受 験 願 書 現 場 調 査 部 門 注 : 受 験 地 は 願 書 受 理 後 変 更 できません 慎 重 に 選 択 記 入 して 下 さい 受 験 地 主 な 調 査 対 象 いずれか1つを で 囲 んでください 大 阪 土 質 岩 盤 地 区 協 会 理 事 長 受 験 番 号 現 場 調 査 部 門 私 は 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 を 受 験 いたしたく 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 規 程 第 6 条 に 基 づき 写 真 及 び 関 係 書 類 を 添 えて 申 し 込 みます 平 成 28 5 1 日 一 般 社 団 法 人 全 国 地 質 調 査 業 協 会 連 合 会 殿 田 氏 名 山 田 二 郎 山 ふりがな 1. 氏 名 2. 現 住 所 および 電 話 番 号 試 験 日 で や ま だ じ ろ う 男 昭 和 63 5 10 日 生 女 28 才 令 平 成 山 田 二 郎 ( 550-0000 ) 都 道 大 阪 府 県 大 阪 市 西 区 中 央 町 1-5-16 寿 荘 1 号 TEL( 06 )1234-5678 ) - 3. 所 属 機 関 ( 現 在 所 属 している 会 社 について 記 入 して 下 さい) 名 称 全 国 地 質 調 査 株 式 会 社 直 接 に 雇 用 契 約 を 結 ぶ 会 社 について 記 入 して 下 さい (いわゆる 親 会 社 の 記 入 は 不 可 ) 登 録 番 号 ( 地 質 調 査 業 者 登 録 をしている 場 合 ) 質 25-1234 住 所 ( 550-0000) 大 阪 市 西 区 靱 本 町 1-15 通 商 ビル 電 話 ( 06) 6441-0056 4. 学 歴 最 終 学 歴 学 校 名 学 部 学 科 名 等 三 池 工 業 高 等 学 校 土 木 工 学 科 卒 業 昭 和 平 成 20 3 卒 最 終 学 歴 が 大 学 院 または 学 校 教 育 法 における 学 校 ( 中 学 校 高 等 学 校 中 等 教 育 学 校 特 別 支 援 学 校 大 学 及 び 高 等 専 門 学 校 ) 以 外 の 場 合 最 終 学 歴 の 一 つ 前 の 学 歴 も 記 入 して 下 さい 学 校 名 学 部 学 科 名 等 卒 業 昭 和 平 成 卒 5. 受 験 資 格 6. 受 験 料 振 込 該 当 する 受 験 資 格 の 番 号 を でかこんでください 受 験 資 格 の 詳 細 は 受 験 手 引 きを 参 照 1. 実 務 経 歴 5 以 上 2. 専 門 学 校 指 定 学 科 を 卒 業 し 実 務 経 歴 2 以 上 ( 該 当 者 は 認 定 証 を 要 添 付 ) 振 込 手 続 日 5 1 日 振 込 依 頼 人 名 全 国 地 質 調 査 ( 受 験 者 名 と 異 なる 場 合 記 入 して 下 さい) 複 数 名 分 まとめて 振 込 んだ 場 合 は 該 当 する 受 験 者 名 を 次 に 記 入 して 下 さい ( 受 験 者 名 : 門 建 一 郎 山 田 二 郎 2 名 ) 受 験 の 手 引 き(3 頁 ~)をよく 確 認 の 上 記 入 して 下 さい( 欄 は 記 入 しないこと) 号 はすべて 和 暦 で 記 入 して 下 さい 受 験 願 書 類 はクリップで 留 めた 上 提 出 して 下 さい
7. 勤 務 経 歴 期 間 勤 務 先 名 ( 部 課 名 まで 記 入 して 下 さい) 業 務 の 内 容 20 4 日 21 3 日 まで 21 4 1 日 日 まで 横 掘 ボーリング 株 式 会 社 調 査 部 全 国 地 質 調 査 株 式 会 社 土 木 部 現 場 試 錐 員 現 場 試 錐 員 及 び 試 験 室 試 験 員 日 日 まで 日 日 まで 日 日 まで 8. 講 習 会 ( 研 修 ) 受 講 調 べ 受 講 期 間 講 習 会 名 称 受 講 場 所 修 了 書 番 号 27 5 17 日 5 地 質 調 査 技 術 者 入 職 時 教 育 富 士 教 育 訓 練 センター 第 102 号 28 6 19 日 2 検 定 試 験 事 前 講 習 会 天 満 研 修 センター 受 講 予 定 日 日 注 : 受 講 調 べに 記 入 する 講 習 会 は 受 験 の 手 引 きに 記 載 する 対 象 講 習 会 のみです 日 9. 実 務 経 歴 調 査 期 間 囲 み 発 注 者 ( 上 段 ) 及 び 調 査 名 ( 下 段 ) 所 属 機 関 名 ( 会 社 名 ) 20 6 40 21 8 30 22 4 365 新 東 京 国 際 空 港 公 団 横 掘 ボーリング 貨 物 ターミナル 地 質 調 査 日 本 道 路 公 団 東 京 第 一 建 設 局 全 国 地 質 調 査 常 磐 自 動 車 道 ( 日 立 地 区 ) 地 質 調 査 (その2) 試 験 室 試 験 員 注 : 試 験 室 の 期 間 は 実 務 経 験 数 に 含 む 事 は 出 来 ません 23 8 20 宮 城 県 港 湾 局 6 号 地 木 材 埠 頭 地 質 調 査 23 10 40 23 12 40 24 4 25 秋 田 市 水 道 局 東 淀 川 3 丁 目 地 質 調 査 農 林 水 産 省 東 北 農 政 局 西 部 農 業 水 利 事 業 所 福 島 北 部 農 業 水 利 事 業 吉 田 ダムロック 原 石 山 調 査 山 田 共 同 コンサルタント 注 : 実 務 経 歴 記 入 のポイント 4~5 件 を 目 安 に 記 入 金 剛 東 地 区 明 治 池 かんがい 用 水 土 質 調 査 なお 勤 務 期 間 が 長 く 経 歴 が 多 い 場 合 は 比 較 的 最 近 の 次 の 経 歴 は2~3 件 / 程 度 それ 以 前 の 次 は 最 低 でも1 件 / は 記 入 記 入 件 数 が 少 ない 場 合 申 告 の 経 験 数 を 減 ずるなどの 措 置 をとり 受 験 資 格 の 有 無 等 を 判 断 します
24 7 20 24 10 30 25 1 40 25 5 30 25 8 20 25 10 22 26 2 15 26 6 35 26 8 20 26 9 30 26 11 40 27 1 30 27 3 20 27 5 15 27 7 15 27 8 30 27 10 20 28 3 20 農 用 地 開 発 公 団 全 国 地 質 調 査 飯 橋 南 部 区 域 地 質 調 査 日 本 鉄 道 建 設 公 団 東 北 新 幹 線 建 設 事 務 所 東 北 新 幹 線 仙 台 ~ 本 町 間 地 質 調 査 (その33) 住 宅 都 市 整 備 公 団 仙 台 支 社 東 仙 台 ニュータウン 亀 岡 地 区 地 盤 調 査 建 設 省 東 北 地 方 建 設 局 島 田 峠 道 路 改 良 に 伴 う 地 質 調 査 農 林 水 産 省 広 野 原 開 拓 建 設 事 業 赤 田 調 整 池 地 質 調 査 難 波 工 務 店 御 堂 筋 広 域 宅 地 開 発 サウンテ ィンク 調 査 青 森 市 新 都 市 建 設 公 社 青 森 市 長 渕 友 田 付 近 地 質 調 査 関 西 電 力 株 式 会 社 福 井 第 二 原 子 力 3 号 機 地 質 調 査 鳥 取 県 注 : 宅 地 等 サウンディング 調 査 の 期 間 は 実 務 経 験 数 に 含 む 事 は 出 来 ません 注 : 件 名 が 工 事 名 や 設 計 名 の 場 合 実 施 した 地 質 調 査 業 務 の 内 容 を 以 下 を 参 考 にして 書 き 加 えてください 国 道 364 号 道 路 改 良 工 事 ( 調 査 ホ ーリンク 4 本 孔 内 透 水 試 験 等 を 実 施 ) 島 根 県 企 業 庁 東 北 部 水 道 用 水 供 給 事 業 土 質 調 査 山 口 県 高 游 原 地 区 かん 排 事 業 3 号 土 質 調 査 中 国 電 力 北 部 送 変 電 建 設 所 上 郷 線 延 長 工 事 に 伴 う 地 質 調 査 工 事 岡 山 都 市 開 発 コンサルタンツ 岩 岡 霊 園 造 成 地 土 質 調 査 大 阪 市 大 阪 市 文 化 会 館 敷 地 ボーリング 調 査 兵 庫 県 新 沼 下 水 道 事 務 所 新 沼 流 域 下 水 道 西 部 幹 線 地 質 調 査 和 歌 山 県 子 撫 川 地 すべり 対 策 調 査 委 託 奈 良 県 県 営 ため 池 等 整 備 事 業 吉 田 用 水 路 調 査 業 務 京 都 府 主 要 幹 線 道 路 朝 平 尾 線 ボーリング 調 査
10. 実 務 経 験 数 11. 主 として 従 事 したボーリング ( で 囲 んでください) 12. 地 質 調 査 技 士 登 録 番 号 注 : 実 務 経 験 数 は 土 質 試 験 室 やサウンディングの 実 務 経 験 期 間 は 除 いて 記 入 します その 他 受 験 手 引 き(5 頁 13)を 参 照 ください 満 7 0 ヵ 満 ヵ 軟 弱 地 盤 の 基 礎 ダム トンネル 地 すべり 鉱 床 地 下 水 温 泉 その 他 ( ) 注 : 地 質 調 査 技 士 の 資 格 を 保 有 されている 方 ( 今 回 受 験 する 以 外 の 部 門 資 格 を 保 有 の 方 )は 登 録 番 号 を 記 入 してください 第 号 ( 当 初 登 録 日 日 ) 本 願 書 の 勤 務 経 歴 実 務 経 歴 等 については 事 実 と 相 違 ないことを 証 明 します 承 認 機 関 住 所 福 岡 県 博 多 区 博 多 駅 東 2-4-30 電 話 092-456 456-7890 名 称 横 掘 ボーリング 株 式 会 社 代 表 之 代 表 者 氏 名 社 長 舛 添 要 壱 承 認 機 関 住 所 大 阪 市 西 区 靱 本 町 1-20 20-40 電 話 06-6441 6441-0056 名 称 全 国 地 質 調 査 株 式 会 社 代 表 者 氏 名 代 表 取 締 役 豊 臣 秀 良 代 表 之 承 認 機 関 住 所 電 話 名 称 代 表 者 氏 名 次 に 該 当 する 方 は 受 験 手 引 き(6 頁 15)を 確 認 の 上 証 明 を 取 りつけて 下 さい 受 験 者 本 人 が 組 織 等 の 代 表 の 場 合 転 職 等 により 複 数 の 機 関 に 所 属 されていた 方 の 場 合
平 成 28 度 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 現 場 調 査 部 門 受 験 写 真 票 受 験 番 号 受 験 地 大 阪 主 な 調 査 対 象 ふ り が な 氏 名 生 日 土 質 岩 盤 やまだ じろう 山 田 二 郎 昭 和 63 5 10 日 生 試 験 日 で 男 女 28 才 写 真 貼 付 撮 影 日 H28 4 19 日 確 認 覧