別 記 様 式 (その1) 平 成 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 指 定 獣 医 師 参 加 申 込 書 別 記 様 式 (その2) 平 成 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 不 参 加 理 由 書 別 記 様 式 (その3) 平 成 年 度 狂 犬 病 予 防 注 射 指 名 獣 医 師 申 込 書 ( 個 別 注 射 申 込 書 ) 第 1 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 に 係 る 指 名 獣 医 師 報 告 書 第 2 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 配 布 通 知 書 第 3 号 様 式 犬 の 鑑 札 の 請 求 書 第 3-2 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 の 請 求 書 第 4 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 払 出 し 簿 第 5 号 様 式 犬 の 鑑 札 出 納 簿 第 5-2 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 出 納 簿 第 6 号 様 式 犬 の 鑑 札 亡 失 ( 損 傷 ) 報 告 書 第 6-2 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 亡 失 ( 損 傷 ) 報 告 書 第 7 号 様 式 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 の 返 納 報 告 書 第 8 号 様 式 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 実 施 状 況 集 計 報 告 書 第 9 号 様 式 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 実 施 状 況 第 10 号 様 式 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 委 託 業 務 の 完 了 報 告 書 第 11 様 式 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 手 数 料 等 整 理 表 第 12 様 式 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 実 施 状 況 報 告 書 第 13 様 式 狂 犬 病 予 防 定 期 注 射 料 金 収 納 違 算 事 故 報 告 書 第 14 様 式 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 ワクチン 過 不 足 報 告 書 第 15 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 事 故 報 告 書 参 考 狂 犬 病 予 防 注 射 実 施 猶 予 証 明 書 を 発 行 する 場 合 の 様 式 - 1 -
別 記 様 式 (その1) 平 成 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 指 定 獣 医 師 参 加 申 込 書 平 成 年 月 日 会 長 理 事 様 申 請 者 住 所 氏 名 今 般 社 団 法 人 京 都 府 獣 医 師 会 狂 犬 病 予 防 注 射 実 施 規 程 第 4 条 並 びに 狂 犬 病 予 防 注 射 指 定 獣 医 師 選 考 要 領 第 2 条 により 平 成 26 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 指 定 獣 医 師 として 注 射 事 業 に 参 加 したいので 申 請 します なお 指 定 参 加 の 上 は 指 定 獣 医 師 服 務 要 領 に 従 います 診 療 所 所 在 地 診 療 所 名 電 話 番 号 携 帯 番 号 F A X 番 号 ( 注 ) 緊 急 時 の 連 絡 用 として 携 帯 番 号 を 必 ず 記 入 ください - 2 -
別 記 様 式 (その2) 平 成 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 不 参 加 理 由 書 平 成 25 年 12 月 日 会 長 理 事 様 申 請 者 住 所 氏 名 平 成 25 年 12 月 6 日 付 で 通 知 のあった 平 成 25 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 には 次 の 理 由 により 参 加 できないのでお 届 けします - 3 -
別 記 様 式 (その3) 年 度 狂 犬 病 予 防 注 射 指 名 獣 医 師 申 込 書 ( 個 別 注 射 申 込 書 ) 会 長 理 事 様 申 請 者 住 所 氏 名 診 療 施 設 所 在 地 診 療 施 設 名 開 設 者 氏 名 院 長 名 管 理 獣 医 師 勤 務 獣 医 師 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 メールアドレス ( ) ( ) 本 書 は 勤 務 獣 医 師 がおられない 場 合 も 提 出 をお 願 いします - 4 -
別 記 第 1 号 様 式 平 成 年 月 日 市 町 長 様 村 会 長 理 事 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 に 係 る 指 名 獣 医 師 について 次 のとおり 指 名 しましたので 通 知 します 診 療 施 設 名 住 所 指 名 獣 医 師 名 指 名 年 月 日 異 動 年 月 日 取 消 し 変 更 - 5 -
別 記 第 2 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 配 布 通 知 書 平 成 年 月 日 会 長 理 事 様 市 ( 町 村 ) 長 平 成 年 度 に 委 託 している 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 交 付 事 務 について 次 のと おり 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 を 配 付 しましたので 通 知 します 指 名 獣 医 師 氏 名 配 布 枚 数 配 布 番 号 備 考 - 6 -
別 記 第 3 号 様 式 平 成 年 月 日 市 町 村 長 様 指 名 獣 医 師 犬 の 鑑 札 の 請 求 に つ い て 次 のとおり 犬 の 鑑 札 の 払 出 しを 受 けたく 請 求 します 請 求 枚 数 (A ) 既 に 請 求 し て い る 場 合 は そ の 内 容 総 受 領 枚 数 既 受 領 枚 数 ( B ) 現 在 保 管 枚 数 保 管 番 号 (A)+(B) 及 び 鑑 札 番 号 枚 枚 枚 枚 - 7 -
別 記 第 3 2 号 様 式 平 成 年 月 日 市 町 村 長 様 指 名 獣 医 師 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 の 請 求 について 次 のとおり 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 の 払 出 しを 受 けたく 請 求 します 請 求 枚 数 ( A ) 既 に 請 求 し て い る 場 合 は そ の 内 容 総 受 領 枚 数 (A 既 受 領 枚 数 ( B ) 現 在 保 管 枚 数 保 管 番 号 ) + ( B ) 及 び 注 射 済 票 番 号 枚 枚 枚 枚 - 8 -
別 記 第 4 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 払 出 し 簿 村 受 領 払 出 年 月 日 受 領 払 出 枚 数 市 町 番 号 受 領 払 出 先 内 訳 在 庫 枚 数 - 9 -
別 記 第 5 号 様 式 ( 複 写 : 獣 医 師 会 分 指 名 獣 医 師 分 ) 年 度 犬 の 鑑 札 出 納 簿 ( 月 分 ) 市 町 村 指 名 獣 医 師 年 月 日 受 領 払 出 払 出 累 計 在 庫 枚 数 枚 数 番 号 枚 数 番 号 計 - 10 -
( 複 写 : 獣 医 師 会 分 指 名 獣 医 師 分 ) 別 記 第 5-2 号 様 式 年 度 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 出 納 簿 ( 月 分 ) 市 町 村 指 名 獣 医 師 年 月 日 受 領 払 出 払 出 累 計 在 庫 枚 数 枚 数 番 号 枚 数 番 号 計 - 11 -
別 記 第 6 号 様 式 年 月 日 市 町 村 長 様 指 名 獣 医 師 犬 の 鑑 札 亡 失 ( 損 傷 ) に つ い て 次 のとおり 亡 失 ( 損 傷 )しましたので 報 告 します 亡 失 損 傷 年 月 日 平 成 年 月 日 亡 失 損 傷 枚 数 枚 亡 失 損 傷 番 号 亡 失 損 傷 理 由 備 考 ( 注 ) 損 傷 のときはその 鑑 札 を 添 えること - 12 -
別 記 第 6-2 号 様 式 年 月 日 市 町 村 長 様 指 名 獣 医 師 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 亡 失 ( 損 傷 ) に つ い て 次 のとおり 亡 失 ( 損 傷 )しましたので 報 告 します 亡 失 損 傷 年 月 日 平 成 年 月 日 数 亡 失 損 傷 枚 枚 亡 失 損 傷 番 号 亡 失 損 傷 理 由 備 考 ( 注 ) 損 傷 のときはその 済 票 を 添 えること - 13 -
別 記 第 7 号 様 式 年 月 日 市 町 村 長 様 指 名 獣 医 師 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 の 返 納 について 使 用 しなかった 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 及 びを 次 のとおり 返 納 しま す 区 分 既 受 領 枚 数 使 用 枚 数 返 納 内 容 備 考 返 納 枚 数 返 納 番 号 犬 の 鑑 札 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 - 14 -
( 複 写 : 獣 医 師 会 分 指 名 獣 医 師 分 ) 別 記 第 8 号 様 式 平 成 年 月 日 会 長 理 事 様 指 名 獣 医 師 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 実 施 状 況 集 計 報 告 書 ( 年 月 分 ) 市 町 村 名 鑑 札 注 射 済 票 合 計 ( 円 ) ( 1 頭 3,000 円 ) ( 1 頭 550 円 ) 件 数 金 額 件 数 金 額 小 計 個 別 注 射 取 扱 手 数 ( 4 0 0 円 頭 数 ) 合 計 連 絡 事 項 振 込 み 金 額 ( 注 ) 送 金 のある 場 合 は 必 ず 他 の 報 告 書 とともに 送 付 ください - 15 -
別 記 第 9 号 様 式 平 成 年 月 日 市 町 長 様 村 会 長 理 事 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 実 施 状 況 について 平 成 年 月 の 実 施 状 況 を 本 会 指 名 獣 医 師 の 報 告 書 及 び 所 有 者 の 申 請 書 を 添 えて 次 のとおり 報 告 します 指 名 獣 医 師 氏 名 犬 の 鑑 札 受 渡 件 数 収 納 金 額 ( 円 ) 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 収 納 金 額 計 受 渡 件 数 収 納 金 額 ( 円 ) ( 円 ) 合 計 ( 注 ) 収 納 金 額 犬 の 鑑 札 ( 単 価 3,000 円 ) 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 ( 単 価 550 円 ) - 16 -
別 記 第 10 号 様 式 平 成 23 年 3 月 31 日 市 町 村 長 様 会 長 理 事 犬 の 鑑 札 及 び 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 引 渡 し 事 務 委 託 業 務 の 完 了 について 次 の と お り 完 了 し ま し た の で 報 告 し ま す 期 間 平 成 2 2 年 4 月 1 日 か ら 平 成 2 3 年 3 月 3 1 日 受 渡 件 数 犬 の 鑑 札 件 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 件 受 渡 内 訳 年 月 別 受 渡 件 数 犬 の 鑑 札 狂 犬 病 予 防 注 射 済 票 平 成 年 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 1 0 月 1 1 月 1 2 月 平 成 年 1 月 2 月 3 月 - 17 -
(その1: 複 写 その1 2: 横 A4 版 で 使 用 ) 別 記 第 11 号 様 式 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 手 数 料 等 整 理 表 市 町 長 様 村 指 定 獣 医 師 氏 名 料 金 収 納 員 氏 名 実 施 年 月 日 平 成 年 月 日 実 施 市 町 村 名 区 分 料 金 ( 円 ) 実 施 頭 数 ( 頭 ) 金 額 ( 円 ) 備 考 料 金 名 予 防 注 射 料 金 2,650 注 射 済 票 交 付 手 数 料 550 府 獣 送 金 分 ( 別 途 振 込 用 紙 に よる) 市 町 村 収 納 分 登 録 手 数 料 3,000 計 6,200-18 -
(その2) 別 記 第 11 号 様 式 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 手 数 料 等 整 理 表 公 益 社 団 法 人 京 都 府 獣 医 師 会 長 様 指 定 獣 医 師 氏 名 料 金 収 納 員 氏 名 実 施 年 月 日 平 成 年 月 日 実 施 市 町 村 名 区 分 料 金 ( 円 ) 実 施 頭 数 ( 頭 ) 金 料 金 名 予 防 注 射 料 金 2,650 注 射 済 票 交 付 手 数 料 550 額 ( 円 ) 備 考 府 獣 送 金 分 ( 別 途 振 込 用 紙 による) 市 町 村 収 納 分 登 録 手 数 料 3,000 計 6,200-19 -
別 記 第 12 号 様 式 平 成 年 度 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 実 施 状 況 報 告 書 月 日 市 町 村 名 収 納 員 名 注 射 頭 数 ( 頭 ) 半 日 分 全 日 分 / / / / / / 計 上 記 のとおり 報 告 します 平 成 年 月 日 指 定 獣 医 師 印 お 振 込 先 をご 記 入 下 さい 金 融 機 関 名 支 店 名 種 目 口 座 番 号 (フリガナ) ( ) 口 座 名 義 - 20 -
別 記 第 13 号 様 式 狂 犬 病 予 防 定 期 注 射 料 金 収 納 違 算 事 故 報 告 書 平 成 年 月 日 長 理 事 様 指 定 獣 医 師 下 記 のとおり 料 金 収 納 に 違 算 があったので 報 告 します 記 1 市 町 村 名 2 料 金 収 納 期 日 平 成 年 月 日 3 違 算 金 額 円 4 違 算 金 立 替 者 5 違 算 の 生 じた 理 由 - 21 -
別 記 第 14 号 様 式 狂 犬 病 予 防 集 合 注 射 ワクチン 過 不 足 報 告 書 平 成 年 月 日 長 理 事 様 指 定 獣 医 師 項 目 数 量 注 射 予 定 頭 数 頭 注 射 頭 数 頭 Lot.No 受 領 本 数 本 消 費 本 数 本 ワクチン 残 余 本 数 本 買 取 本 数 返 品 本 数 本 本 不 足 本 数 再 配 布 本 数 本 - 22 -
別 記 第 15 号 様 式 狂 犬 病 予 防 注 射 事 故 犬 報 告 書 平 成 年 月 日 長 理 事 様 指 定 獣 医 師 報 告 者 通 報 平 成 年 月 日 時 頃 経 路 飼 主 住 所 氏 名 TEL 患 犬 種 類 年 令 毛 色 性 別 名 称 体 重 ( 才 ) ( ) ( kg) 注 射 平 成 年 月 日 会 場 実 施 者 稟 告 ( 申 立 ) ワクチンメーカー: ロット 番 号 : 診 断 ( 調 査 結 果 ) 処 理 症 状 及 び 経 過 処 置 認 印 月 日 獣 医 師 往 診 宅 診 治 療 費 円 月 日 往 診 宅 診 治 療 費 円 月 日 往 診 宅 診 治 療 費 円 転 帰 治 癒 軽 快 継 続 治 療 中 止 不 明 死 治 療 費 計 獣 医 師 獣 医 師 円 - 23 -
参 考 狂 犬 病 予 防 注 射 実 施 猶 予 証 明 書 を 発 行 す る 場 合 の 様 式 ( 複 写 : 所 有 者 保 管 分 市 町 村 保 管 分 獣 医 師 保 管 分 ) 狂 犬 病 予 防 注 射 実 施 猶 予 証 明 書 所 有 者 及 び 管 理 者 住 所 氏 名 登 録 番 号 毛 色 体 格 種 類 性 別 犬 の 名 この 犬 は 下 記 の 理 由 により 狂 犬 病 予 防 注 射 の 実 施 を 猶 予 する 必 要 があることを 認 めます 理 由 病 名 等 認 定 年 月 日 猶 予 を 要 する 期 間 年 月 日 まで ( 公 社 ) 京 都 府 獣 医 師 指 定 獣 医 師 - 24 -