6-3 サービス担当者会議 ここでのチェックポイント 利用者 ( 家族 ) にサービス担当者会議の開催と個人情報の開示について同意を得ましたか 利用者の居宅で開催するようにしていますか 利用者 ( 家族 ) が同席のうえ 検討課題に関係するサービス担当者を招集しましたか やむを得ない理由で サービス担当者が出席できない場合は 照会により情報収集を行いましたか 開催の趣旨を明確にしましたか 会議に必要な資料 ( 居宅サービス計画原案 認定調査結果等 ) を用意しましたか 会議の進行については できるだけ専門用語は使わず わかりやすい言葉で行いましたか 利用者 ( 家族 ) にとって心理的なプレッシャーを与えることのないよう くつろいだ雰囲気を作るよう努めていますか サービス担当者間で情報が共有化され 今後のサービス提供方針等が確認されましたか サービス担当者会議開催後 居宅サービス計画第 4 表に会議の要点等を記録しましたか 新規申請や更新 変更申請の際に サービス担当者会議を開催しましたか サービス担当者会議で使用した資料は 個人情報の保護を考慮し回収するなどの処理を行いましたか 会議終了後 サービス担当者会議の要点 ( 第 4 表 ) をサービス担当者に配布しましたか 日頃から うまく情報共有できるよう体制づくりに努めていますか サービス担当者会議開催にあたり 主治医に連絡をとり 情報収集を行い 会議への出席依頼を行いましたか 1 サービス担当者会議の目的 利用者の状況に関してサービス提供事業所間で情報共有を図るため また サービス提供事業所の専門的見地からの意見や利用者 ( 家族 ) の要望を聴取し ケアプラン原案に変更点がないか検討するためにサービス担当者会議を開催します また サービス担当者会議を開催するにあたり ケアマネジャーは 以下の点についても留意し 利用者 ( 家族 ) に対して ケアプラン原案をわかりやすい言葉で説明してください 1 サービス担当者会議は 単なるサービス調整の場ではなく サービス提供事業所のみならず利用者 家族も含めた情報の共有の場であること 2 ケアプランの目的や その目的を達成するための手段としてサービスが位置付けられていることを 利用者や家族が自覚できる場であること 111
2 運営基準及び留意事項 (1) サービス担当者会議等による専門的意見の聴取介護支援専門員は サービス担当者会議 ( 利用者及びその家族の参加を原則とし 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者 ( 以下 担当者 という ) を招集して行う会議をいう 以下同じ ) の開催により 利用者の状況等に関する情報を担当条例者と共有するとともに 当該居宅サービス計画の原案の内容について 担当者の専門的な見地からの意見を求めること ただし やむを得ない理由がある場合は 担当者に対する照会等により意見を求めることができる ( 第 20 条第 8 号 ) 介護支援専門員は 効果的かつ実現可能な質の高い居宅サービス計画とするため 各サービスが共通の目標を達成するために具体的なサービスの内容として何ができるかなどについて 利用者やその家族 居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議の開催により 利用者の状況等に関する情報を当該担当者と共有するとともに 専門的な見地からの意見を求め調整を図ることが重要である なお 利用者やその家族の参加が望ましくない場合 ( 家庭内暴力等 ) には 必ずしも参加を求めるものではないことに留意されたい また やむを得ない理由がある場合については サービス担施行当者に対する照会等により意見を求めることができるものとしているが この場合にも 緊要領密に相互の情報交換を行うことにより 利用者の状況等についての情報や居宅サービス計画原案の内容を共有できるようにする必要がある なお ここでいうやむを得ない理由がある場合とは 開催の日程調整を行ったが サービス担当者の事由により サービス担当者会議への参加が得られなかった場合 居宅サービス計画の変更であって 利用者の状態に大きな変化が見られない等における軽微な変更の場合等が想定される なお 当該サービス担当者会議の要点又は当該担当者への照会内容について記録するとともに 条例第 31 条第 2 項の規定に基づき 当該記録は 2 年間保存しなければならない ( 第三 3(11)9) ケアマネジャーは サービス担当者会議を開催し 利用者の状況等に関する情報を共有します また 担当者の専門的見地から意見を聴取し 作成したケアプラン原案を変更する必要があるか検討します 原則 サービス担当者会議に担当者が参加したうえで 専門的意見を聴取しますが サー考え方ビス担当者の都合により参加できない等 やむを得ない理由がある場合については 照会により意見を求めることができます また サービス担当者会議の要点及び照会内容については サービス終了後 2 年間の保存義務があります 専門的意見の聴取を照会により行う場合についてサービス担当者会議開催の日程調整を行ったが サービス提供事業所の都合で 参加できないようなやむを得ない理由がある場合 照会により意見を聴取することができます この場合 はじめから 照会を前提として 日程調整もせず照会を行うことは認められません 電話等で照会した場合には 支援経過 (5 表 ) 等に記録し 保管してください また 文書 112
により照会した場合には 当該文書をケアプランと一緒に保管してください なお 照会した内容については 必要に応じ サービス担当者会議の要点 (4 表 ) に落とし 込んでください (2) ケアプラン変更の必要性についてのサービス担当者会議等による専門的意見の聴取 ( サービス担当者会議の開催時期 ) 介護支援専門員は 利用者が要介護更新認定又は要介護状態区分の変更の認定を受けた場合においては サービス担当者会議の開催により 居宅サービス計画の変更の必要性につい条例て 担当者の専門的な見地からの意見を求めること ただし やむを得ない理由がある場合は 担当者に対する照会等により意見を求めることができる ( 第 20 条第 14 号 ) 介護支援専門員は 利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合など本号に掲げる場合には サービス担当者会議の開催により 居宅サービス計画の変更の必要性について 担当者から 専門的な見地からの意見を求めるものとする ただし やむを得ない理由がある場合については サービス担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする なお ここでいうやむを得ない理由がある場合とは 開催の日程調整を行ったが サ施行ービス担当者の事由により サービス担当者会議への参加が得られなかった場合や居宅サー要領ビス計画の変更から間もない場合で利用者の状態に大きな変化が見られない場合等が想定される 当該サービス担当者会議の要点又は当該担当者への照会内容については記録するとともに 条例第 31 条第 2 項の規定に基づき 当該記録は 2 年間保存しなければならない また 前記の担当者からの意見により 居宅サービス計画の変更の必要がない場合においても 記録の記載及び保存について同様である ( 第三 3(11)15) 区分変更申請 更新申請による認定の決定を受けた場合には 必ずケアプランの変更の必要性について検討するため サービス担当者会議を開催しなければいけません 考え方また サービス担当者会議の結果 ケアプランに変更がなかった場合も含め サービス担当者会議の要点及び照会内容について サービス終了後 2 年間の保存義務があります サービス担当者会議の開催時期新規申請の場合だけでなく 変更 更新申請の場合についても サービス担当者会議を必ず開催しなくてはいけません 更新申請の場合で 以前と同様の要介護度となった場合であっても同様です サービス担当者会議を開催するタイミングについては 基本的には 一連の業務の流れのとおり ケアプラン原案を作成し サービスを提供する前になりますが やむを得ない理由がある場合については 一連の業務の流れの通りに開催する必要はありません このため サービス担当者会議の開催が遅れ サービス利用開始後の開催になることもあります やむを得ない理由とは 主治医の意見書の遅れで 認定結果がでるのが遅れた場合や 利用者 ( 家族 ) の都合で通常開催すべき時期に開催できなかった場合等が考えられます この場合 開催が遅れた理由について 必ず支援経過等に記録してください 113
3 その他留意事項 (1) 開催場所基準上 明確に定められていませんが できる限り利用者の居宅でサービス担当者会議を開催してください 居宅での開催が困難な場合は 柔軟に話し合いの場を設けてください 本市では 第一に 利用者がリラックスした環境の中で開催できること 第ニに 通所介護サービス事業所や福祉用具貸与事業所等 サービス提供時に居宅での利用者の様子を把握しにくい事業所も 利用者の居宅での状況を把握することができること 以上の理由から 居宅においてサービス担当者会議を開催することが望ましいと考えています (2) サービス提供時間中の開催居宅での開催が困難で 通所系サービス事業所でサービス提供時間中に開催した場合や 居宅において 居宅サービスを利用しながらサービス担当者会議を開催した場合には その時間中に提供したサービスの介護報酬を算定することはできません 特に通所系サービスにおいて サービス提供時間中に開催した場合には 開催後 再度通所系サービスを再開したとしても 開催するまでに提供したサービスについての介護報酬しか請求できませんので注意してください (3) 開催の趣旨の明確化サービス担当者会議を開催するにあたって 何をチーム全員で議論する必要があるのか 課題や論点をあらかじめまとめておいてください 主な論点としては 利用者 ( 家族 ) のニーズの共有化 目標 プランの共有化 役割分担の明確化 チーム形成等が考えられます (4) サービス担当者会議の進行サービス担当者会議の進行は ケアマネジャーが行い チームケアとしての会議運営に心がけます 一方的に協力を求めることや メンバーに命令をだすことがないよう注意し 参加者が意見できるような場の雰囲気を作りだすよう心がけてください 利用者 ( 家族 ) に対しても 主体的に目標の達成に関わってもらえるよう できるだけ専門用語は使わず わかりやすい言葉で説明を行い くつろいだ雰囲気を作るようにしてください (5) サービス担当者会議の要点 ( 第 4 表 ) の配布サービス担当者会議の要点 ( 第 4 表 ) について サービス担当者への配布義務は 基準では定められていません しかし サービス担当者間で情報共有を図ることがチームアプローチ上 重要なことから できる限り配布するよう努めてください (6) 運営基準減算 新規 更新 区分変更申請の場合等 サービス担当者会議を開催する必要があるにもかかわら ず開催しなかった場合は 運営基準減算の対象になります ( 第 7 節加算 減算参照 ) 114
(7) 個人情報の取扱い 認定調査結果 主治医意見書等の個人情報に関する資料の取り扱いについては 注意してくだ さい こんなときはどうしたらいいの? 助けてかほさん!~ ケアマネジャー Q&A~ Q29 更新申請の場合でも 必ずサービス担当者会議を開催しなくては いけないの? A29 新規申請 区分変更申請だけでなく 更新申請の場合もサービ ス担当者会議を開催しなくてはいけないの 以前の要介護度と同様の認定結果が出て サービス内容も変わらない場合でも 開催しないと運営基準減算になるから注意してね Q30 やむを得ない事情があり 関係する全ての担当者が会議に参加で きず 照会で済ませたけど サービス担当者会議を開催する必要があるの? A30 この場合でも 利用者 ( 家族 ) とケアマネジャーでサービス担当者会議を開催する必要があるの 開催しないと 運営基準減算になるから注意してね 115
Q31 デイサービスセンターでサービス担当者会議を開催できるの? A31 原則 サービス担当者会議は 利用者の居宅で開催するの ただし どうしてもデイサービスセンターで開催しなければならない場合は 通所介護サービス開始前または終了後に開催してね 通所介護サービス提供中に開催した場合 その時点で通所介護サービスの提供が中止になるから 会議開催以降に提供された通所介護サービスは 介護報酬として請求することができなくなるの Q32 サービス担当者会議の会議録は ケアマネジャーが担当者全員 に配布しなくてはいけないの? A32 基準上 会議録の配布義務はないの ただし チームアプローチの観点から 担当者に配布した方が望ましいわ なお ケアプランについては 担当者に配布する義務があるから注意してね Q33 主治医と連携がとれない場合はどうするの? A33 主治医の意見書や診療情報提供書を活用するのも方法の 1 つな の 詳細は p70~74 や第 4 章を参照してね Q34 軽微な変更の場合 サービス担当者会議を開催しなくてもいい って聞いたけれど A34 軽微な変更の場合は サービス担当者会議の開催等の一連の業務をしなくていいとされているわ 軽微な変更に該当するかは 一律ではなく 個別具体的にケアマネジャーにより判断されるべきものなの 詳細は第 3 章第 2 節を参照してね 116
117 第 2 章ケアマネジメントサービス担当者会議
第 2 章ケアマネジメント説明 同意 交付 6-4 説明 同意 交付 ここでのチェックポイント 決定したケアプランについて 利用者の書面による同意 ( 記名 押印 ) を得ましたか ケアプラン原案が修正になった場合は 修正後のケアプラン原案について利用者 ( 家族 ) に説明し 同意を得ましたか サービス利用票 ( 第 6 表 ) 別表 ( 第 7 表 ) について 毎月 利用者 ( 家族 ) に同意の確認を行い 交付していますか 同意を得たケアプランをサービス提供事業者に交付していますか サービス事業者が作成した個別サービス計画の提出を依頼しましたか 計画単位が区分支給限度基準額を超えた場合 超過分が 10 割負担になることを利用者に説明し 理解を得ていますか また サービス提供事業所に超過単位を確認 説明していますか 暫定ケアプランのときの説明は十分に行っていますか 1 運営基準及び留意事項 (1) ケアプランの説明及び同意介護支援専門員は 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について 保険給付の対象となるかどうかを区分した上で 当該居宅サービス計画の原案の内容につい条例て利用者又はその家族に対して説明し 文書により当該利用者の同意を得ること ( 第 20 条第 9 号 ) 居宅サービス計画に位置付ける指定居宅サービス等の選択は 利用者自身が行うことが基本であり また 当該計画は利用者の希望を尊重して作成されなければならない 利用者に選択を求めることは介護保険制度の基本理念である このため 当該計画原案の作成に当たって これに位置付けるサービスについて また サービスの内容についても利用者の希望を尊重することとともに 作成された居宅サービス計画の原案についても 最終的には その内容について説明を行った上で文書によって利用者の同意を得ることを義務づけること施行により 利用者によるサービスの選択やサービス内容等への利用者の意向の反映の機会を保要領障しようとするものである また 当該説明及び同意を要する居宅サービス計画原案とは いわゆる居宅サービス計画書の第 1 表から第 3 表まで 第 6 表及び第 7 表 ( 介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について ( 平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知 ) に示す標準様式を指す ) に相当するものすべてを指すものである ( 第三 3(11) 10) 118
第 2 章ケアマネジメント説明 同意 交付 考え方 ケアマネジャーは ケアプラン原案に位置付けた居宅サービス等について 保険給付の対象となるか区分したうえで ケアプラン原案 ( 第 1 表 ~ 第 3 表 第 6 第 7 表 ) の内容について利用者 ( 家族 ) に対し 説明し 文書により同意 ( 第 1 表に記名 押印 第 6 表に押印 ) を得る必要があります 文書による同意について ケアプラン原案への利用者の同意については 第 1 表に記名 押印 第 6 表に押印により行って ください (2) ケアプランの交付介護支援専門員は 居宅サービス計画を作成した際には 当該居宅サービス計画を利用者条例及び担当者に交付すること ( 第 20 条第 10 号 ) 居宅サービス計画を作成した際には 遅滞なく利用者及び担当者に交付しなければならない また 介護支援専門員は 担当者に対して居宅サービス計画を交付する際には 当該計画施行の趣旨及び内容等について十分に説明し 各担当者との共有 連携を図った上で 各担当者要領が自ら提供する居宅サービス等の当該計画 ( 以下 個別サービス計画 という ) における位置付けを理解できるように配慮する必要がある なお 条例第 31 条第 2 項の規定に基づき 居宅サービス計画は 2 年間保存しなければならない ( 第三 3(11)11) ケアマネジャーは ケアプラン原案について同意 ( 記名 押印 ) を得た後 すみやかに利考え方用者及びサービス提供事業所に対し 同意を確認できるケアプランの写しを交付します なお ケアプランは サービス提供終了後 2 年間保存する必要があります (3) サービス提供事業者が作成する個別サービス計画の提出依頼 条例 施行 要領 介護支援専門員は 居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対して 訪問介護計画 ( 八王子市指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営の基準に関する条例 ( 平成 26 年八王子市条例第 56 号 以下 指定居宅サービス等基準条例 という ) 第 28 条第 1 項に規定する訪問介護計画をいう ) 等指定居宅サービス等基準条例において位置付けられている計画の提出を求めるものとする ( 第 20 条第 11 号 ) 居宅サービス計画と個別サービス計画との連動性を高め 居宅介護支援事業者とサービス提供事業者の意識の共有を図ることが重要である このため 条例第 20 条第 11 号に基づき 担当者に居宅サービス計画を交付したときは 担当者に対し 個別サービス計画の提出を求め 居宅サービス計画と個別サービス計画の連動性や整合性について確認することとしたものである なお 介護支援専門員は 担当者と継続的に連携し 意識の共有を図ることが重要であることから 居宅サービス計画と個別サービス計画の連動性や整合性の確認については 居宅 119
第 2 章ケアマネジメント説明 同意 交付 考え方 サービス計画を担当者に交付したときに限らず 必要に応じて行うことが望ましい さらに サービス担当者会議の前に居宅サービス計画の原案を担当者に提供し サービス担当者会議に個別サービス計画の提出を求め サービス担当者会議において情報の共有や調整を図るなどの手法も有効である ( 第三 3(11)12) ケアマネジャーは ケアプランに位置づけたサービスの担当者にケアプランを交付したとき ( サービス担当者会議開催時など ) に サービス提供事業者に対して利用者の同意のある個別サービス計画を提出するよう依頼してください また ケアプランと個別サービス計画の連動性や整合性の確認を必要に応じて行ってください 2 その他留意事項 (1) サービス利用票 (6 表 ) 別表(7 表 ) についてサービス利用票及びサービス利用票別表については ケアプラン作成 ( 変更 ) 時だけでなく 毎月 利用者に対し 押印により同意の確認を行い交付しなければなりません また サービス提供票及び別表についても 毎月 サービス提供事業所に送付する必要があります (2) 運営基準減算ケアプラン原案の内容について利用者や家族に説明し文書による利用者の同意をもらっていない場合や ケアプランを利用者及びサービス担当者に交付していない場合は 運営基準減算になります ( 第 7 節加算 減算参照 ) (3) 暫定ケアプラン 暫定ケアプランの場合でも 利用者 ( 家族 ) に対し 説明を十分に行ってください ( 第 3 章第 1 節参照 ) 120
第 2 章ケアマネジメント説明 同意 交付 こんなときはどうしたらいいの? 助けてかほさん!~ ケアマネジャー Q&A~ Q35 サービス担当者会議で原案が変更になった場合 ケアプラン ( 第 1 表 ) の同意欄の日付は いつにすればいいの? A35 変更になったケアプランについて 同意を得た日付を記入する の 支援経過にも 原案が変更になったことについての記録を残し ておいてね Q36 サービス提供事業者に個別サービス計画の提出を依頼しないと 運営基準減算の対象になるの? A36 運営基準減算の対象にはならないわ でも 個別サービス計画 の提出は ケアマネジャーとサービス提供事業者の意識の共有を図るために必要なことだから ケアプランを交付したときは提出を依頼してね もし サービス提供事業者に個別サービス計画書の提出を依頼しても もらえなかった場合は その旨を経過記録等に記録しておいてね 121