平成 26 年度学部 ( 定期採用 ) スカラネット入力下書き用紙記入例 ( 島根大学 ) ( 記入にあたっての注意事項 ) この記入例にならって, ボールペン等で丁寧に記入してください 間違えたときは二重線で消して書 き直してください 入力下書き用紙にも注意事項が書いてありますので, よく読んでください 最初に 氏 を書いてください 学籍番号 欄には学生番号をアルファベットから, 学部 学科 分野 欄には学部を書いてください 氏 学籍番号 学部 学科 分野 L~ 法文学部 E~ 教育学部 島大太郎 S14 総合理工学部 S~ 総合理工学部 A~ 生物資源科学部 受付番号 欄には, 申請書類の受付後, インターネット入力をして, データ送信が終わった時に 画面に表示される 受付番号 を記入してください 申請時は空欄です 入力完了後には忘れ ずに記入しておいてください あなたの識別番号 欄は, 空欄にしてください ユーザ ID 父 パスワード 父 空欄 確認書の提出 欄は, 提出しました にチェックをしてください 確認書の提出がなければ奨学金の申請はできません 提出しました 提出していません B- 誓約欄 誓約日 の年月日には, インターネット入力をした日を記入します 申請時は空欄です 誓約日平成 年 月 日氏 ( 全角漢字 ) 島大 太郎 氏 ( 全角カナ ) シマダイ タロウ C- 保証制度 人的保証 と, 機関保証 があり, どちらかを選んでもらいますので家庭で相談してください なお, 併用貸与を希望する人は 第一種奨学金 と 第二種奨学金 は同じ保証制度でなければいけません 概要は以下のとおりですが, 詳しくは奨学金案内 P.8~P.9をご覧ください 人的保証とは, 連帯保証人と保証人を選任して, 本人が奨学金を返還できなくなった場合に, 連帯保証人 保証人が返還に責任を負う制度です この制度を選択する場合, 事前に連帯保証人及び保証人の承諾を得てください また その際には日本学生支援機構のホームページで 奨学金貸与 返還シミュレーション を行い 貸与総額及び返還額を連帯保証人 保証人とともに確認してください 奨学金貸与 返還シミュレーション http://simulation.sas.jasso.go.jp/simulation/ 1
連帯保証人は原則として父または母を選任してください 保証人は本人 連帯保証人とは別生計で, 父母を除く4 親等以内 65 歳未満の成人親族 ( 働いている兄弟, おじ おば, いとこなど ) が原則となります 保証人を立てることができない人は, 機関保証を選択してください 連帯保証人が父, 保証人が母といった選任は認められません 機関保証とは, 一定の保証料を支払うことで, 保証機関が連帯保証する制度です 連帯保証人や保証人は必要ありません ただし, 本人と連絡が取れない場合に本人の住所 電話番号を照会できる人を届け出る必要があります ( 保証料が毎月振り込まれる奨学金から差し引かれます ) また, 機関保証を選択した場合の保証料 ( 目安 ) が, 奨学金案内 P.29 に記載されていますので参考にしてください なお, 機関保証を選択した場合, 後で人的保証に変更することはできません D-あなたの返還誓約書情報 1. あなた自身について入力してください (3) 生年月日 ( 和暦 ) 平成 7 年 5 月 10 日生 (4) 住所 ( 郵便番号 ) 690 - (5) 家の電話番号 0852 - - (6) メールアドレス shougakukin@shimane-u.ac.jp 元号を必ず記入してください 住民票に記載された住所を記入してください 固定電話がない場合は空欄です 携帯かパソコンのアドレスです 2. 連帯保証人 保証人について< 人的保証のみ> C- 保証制度 で (1) 連帯保証人 保証人を選任します を選択した人は記入してください ( 2) 機関保証に加入します を選択した人は空欄にしてください (1) 連帯保証人について入力してください 原則, 父または母を記入してください (a) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島大一郎カナ ( 全角カナ ) シマダイイチロウ (b) 生年月日 ( 和暦 ) 昭和 38 年 10 月 10 日生 2
(c) あなたとの続柄 父 未成年後見人の場合は, その続柄 父 該当する場合のみ記入してください (d) 住所 ( 郵便番号 ) 690 - (e) 家の電話番号 0852 - - (f) 勤務先 株式会社 商事 勤務先電話番号 0852 - - 連帯保証人が無職の場合は 右記にチェックを入力してください 無職 (2) 保証人について入力してください (a) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島根 花子 カナ ( 全角カナ ) シマネ ハナコ (b) 生年月日 ( 和暦 ) 昭和 43 年 1 月 1 日生 (c) あなたとの続柄 おば (d) 住所 ( 郵便番号 ) 693 - 住所 1( 自動入力 ) 島根県出雲市 町 住所 2( 番地以降 ) - (e) 家の電話番号 0853 - - (f) 勤務先 株式会社 銀行 勤務先電話番号 0853 - - 原則, 父母を除く4 親等以内の親族のうち, 本人及び連帯保証人とは別生計で65 歳未満の成年親族 ( おじおば, いとこ, 働いている兄弟姉妹など ) を記入してください ( 奨学金案内 P.8 参照 ) 未成年者や学生など保証能力がない人は選任することができません 連帯保証人が無職の場合は 右記にチェックを入力してください 無職 (g) 連帯保証人と保証人は別生計ですね はい いいえ 2. 本人以外の連絡先について< 機関保証のみ> C- 保証制度 で (2) 機関保証に加入します を選択した人は記入してください ( 1) 連帯保証人 保証人を選任します を選択した人は空欄にしてください (1) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島大 一郎 カナ ( 全角カナ ) シマダイ イチロウ (2) 生年月日 ( 和暦 ) 昭和 38 年 10 月 10 日生 (3) あなたとの続柄 父 (4) 住所 ( 郵便番号 ) 690 - (5) 家の電話番号 0852 - - 3. 親権者 ( 未成年後見人 ) について < 未成年のみ > 申込時にあなたが未成年の場合に記入する項目です 成年の場合は空欄としてください 3
両親がともにいる場合は必ず親権者 1, 親権者 2の両方記入してください (1) 親権者 ( 未成年後見人 )1について入力してください 人的保証の場合は連帯保証人と親権者 1は同一である必要があります 父母を記入してください (a) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島大 一郎 父母がいない場合は未成年後見人 カナ ( 全角カナ ) シマダイ イチロウ を記入してください (b) あなたとの続柄 父 未成年後見人の場合は, その続柄 父 該当する場合のみ記入してください (c) 住所 ( 郵便番号 ) 690 - (d) 家の電話番号 0852 - - (2) 親権者 2について入力してください 親権者が2 いる場合は必ず記入してください (a) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島大 春子 カナ ( 全角カナ ) シマダイ ハルコ (b) あなたとの続柄 母 (c) 住所 ( 郵便番号 ) 690 - (d) 家の電話番号 0852 - - 親権者が1 のみの場合は, はい にチェックしてください (3) 親権者 ( 未成年後見人 ) は1 のみでまちがいないですか はい いいえ E- 奨学金申込情報奨学金には, 利息の付かない第一種奨学金 と 利息が付く第二種奨学金 があります 第一種奨学金と第二種奨学金を両方貸与されることを併用貸与といいます 第一種奨学金は, 希望者全員を推薦できるほどの推薦枠がありません 併用貸与の枠も少数ですので第一種に採用されなかった場合を考えて申し込んでください 第一種を希望するが不採用なら第二種を希望する を選択して第二種の採用となった場合でも, 後日追加枠があった場合は第一種に移行できることもあります 第一種奨学金は,4 月から借りることになります 第二種奨学金は,4 月から9 月のうちの希望する月から借りることができます 1. あなたの希望する奨学金を1つ選択してください 奨学金案内 P.24ページを参照大学の奨学金を初めて申し込む人は,(1) から (7) までの中から1つを選んでください (1) と (3) と (4) は, 第一希望のみとなっており, 不採用の場合, 奨学金をまったく希望しないという選択肢ですので注意してください (a) 第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください (1) 第一種奨学金のみ希望します 一種不採用 貸与なし (2) 第一種奨学金を希望するが, 不採用の場合第二種奨学金を希望します (3) 第二種奨学金のみ希望します 二種不採用 貸与なし 4
(b) 併用貸与を希望する人のみ記入してください (4) 第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します 併用不採用 貸与なし (5) 併用貸与を希望するが, 不採用の場合第一種奨学金のみ希望します (6) 併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合, 第二種奨学金を希望します 第一希望 : 併用第二希望 : 一種第三希望 : 二種 (7) 併用貸与不採用の場合, 第二種奨学金のみ希望します 予約採用候補者 ( 入学前に申込み, 決定となった人 ) 及び現在奨学金を受けている人 ( 在学生 ) で, 併用貸与又は他の種類への変更を希望する人は,(8) から (11) の中から一つを選んでください 現在奨学金を受けている在学生は, 奨学生番号 欄へ現奨学生番号を記入してください 予約採用候補者で奨学生番号が未決定の場合は空欄としてください (c) 現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください (8) 第二種奨学金の貸与を受けていますが, 第一種奨学金への変更を希望します (9) 第一種奨学金の貸与を受けていますが, 第二種奨学金への変更を希望します (10) 第一種奨学金の貸与を受けていますが, 併用貸与への変更を希望します (11) 第二種奨学金の貸与を受けていますが, 併用貸与への変更を希望します 奨学生番号父父父 F-あなたの在学情報 1. 学校 (2) 学籍番号 S14 (3) 学部 総合理工学部 学部のみ記入してください 学科は必要ありません (4) あなたは専攻科または別科に在学していますか いいえ 専攻科 別科 全員 いいえ を選択してください (5) 学年 1 学年 (6) 昼夜課程を選択してください 全員 昼 を選択してください 昼 夜 昼夜開講 通年スクーリング 昼間スクーリング (7) 入学年月西暦 (4 桁 ) 2014 年 4 月 3 年次に編入した人は入学年月を (8) 卒業予定年月西暦 (4 桁 ) 2018 年 3 月卒業予定 2012 年 4 月, 卒業予定年月を 2016 (9) 修業年限 4 年 0 カ月年 3 月と記入してください G- 奨学金貸与額情報 ( 貸与月額は奨学金案内 P.5 を参照ください ) 1. は併用貸与, 一種奨学金 ( 第二希望の人も ) を希望する人は記入してください (1) あなたは家族と同居していますか はい いいえ 自宅通学の人は,3 万円か 4 万 5 千円, (2) あなたの希望する月額を1つ選択してください 自宅外通学の人は 3 万円,4 万 5 千円, 3 万円 自宅月額 自宅外月額 5 万 1 千円から希望する月額を選択し (4 万 5 千円 )(5 万 1 千円 ) てください 2. は併用貸与, 二種奨学金 ( 第二希望の人も ) を希望する人は記入してください (1) あなたの希望する月額を1つ選択してください 返済のことを考えて月額 3 万円 5 万円 8 万円 10 万円 12 万円 を選択してください (2) あなたは私立大学の医学 歯学 薬学 獣医学課程に在学していますか はい いいえ (2) は全員 いいえ を選択し, (3) 上記 2.(2) ではいと答えた人でかつ (3) は全員記入しないでください 5
4 万円 2 万円 希望しない (4) あなたは何月分から貸与を希望しますか 西暦 (4 桁 ) 2013 年 4 月 4~9 月のうち希望する月を選択してください い 3. は新入生, 編入学生が対象です 入学時特別増額貸与奨学金は条件がありますので特に注意が必要です 貸与条件等が奨学金案内の P.4~P.5に記載してありますので確認してください 希望する人は, 学生支援センター 2 階奨学支援グループに必要書類を取りに来てください (1) あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか はい いいえ (2)( 1) ではいと答えた人は希望する額を選択してください 10 万円 20 万円 30 万円 40 万円 50 万円 4. は, 第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は, どちらかを選んでください 利率固定方式 : 貸与終了時に決定した利率が返還完了まで適用されます 将来, 市場金利が上昇した場合も下降した場合も, 返還利率は変動しません 利率見直し方式 : 返還期間中おおむね5 年ごとに見直された利率が適用されます 将来の市場金利の変動により, 返還利率も変動します * いずれの方式も利率には上限があります 詳しくは奨学金案内 P.25 を参照ください (1) あなたの希望する利率の算定方法を選択してください 利率固定方式 利率見直し方式 H-あなたの履歴情報 1. 最終学歴 今年高校を卒業した人は 2014 年 3 月高等学校卒業と記入してください 西暦 (4 桁 ) 2014 年 3 月高等学校卒業または退学 2. 高等学校卒業程度認定試験 西暦 (4 桁 ) 年 月高等学校卒業程度認定試験合格 該当する場合のみ記入してください 3. は, 大学入学以前に日本学生支援機構の奨学金の貸与をうけたことがある人は はい を選択し, 奨学生番号を記入してください 奨学金の貸与を受けたことのない人は いいえ を選択してく ださい はい いいえ 奨学生番号 999999 I-あなたの家族情報 1. 家族住所 家族とは生計が同一の人は全て含 (1) 家族住所とあなたの住所は同じですか はい いいえ みます 別居独立生計の兄妹 祖 (2) 家族住所の電話番号 0852 - - 父母等は含みませんが, 就学者で 2. あなたの家族の人数 別居している人や同居している人 (1) 家族全員 ( あなたを含む ) の人数 8 人 はすべて家族数に含みます (2) 家族のうち就学者 ( あなたを含む ) と就学前の弟妹の人数合計 4 人 3. あなたと同一生計の家族 ( 就学者及び, 就学前の弟妹を除く ) (1) 主として家計を支える人 ( 父母のいずれか, 父母がいない場合は代わって家計を支えている人 ) (a) あなたとの続柄 父 一人親の場合は (2) の入力は不 要ですが, 父母ともいない場合で (b) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島大 一郎 代わって家計を支えている人が カナ ( 全角カナ ) シマダイ イチロウ 2 人いる場合は,(2) も記入し (c) 生年月日 ( 和暦 ) 昭和 38 年 10 月 10 日生 てください (d) 職業 ( 該当する項目をすべて選択してください ) 6
3 給与所得 3 商 工業, 個人経営 3 農 林, 水産業 3 自由業 3 その他 3 無職 (e) 昨年 1 年間の所得金額 1) 給与所得の場合 1) 源泉徴収票における支払金額 450 万円 所得欄の記入方法 2) 給与所得以外の場合 2) 確定申告の控における収入 売上金額 38 万円 は奨学金案内の 兼業農家の場合は,1) に給与所得,2) に農業収入を記入 所得金額 10 万円 P.18~P.19 を参照してください してください (2) その他に家計を支える人 (a) あなたとの関係 母 両親がともにいる場合は必ず記入し (b) 氏漢字 ( 全角漢字 ) 島大 春子 てください 無職の場合は, 職業 無 カナ ( 全角カナ ) シマダイ ハルコ 職, 給与所得 0 万円と記入して (c) 生年月日 ( 和暦 ) 昭和 41 年 3 月 3 日生 ください (d) 職業 ( 該当する項目をすべて選択してください ) 3 給与所得 3 商 工業, 個人経営 3 農 林, 水産業 3 自由業 3 その他 3 無職 (e) 昨年 1 年間の所得金額 1) 給与所得の場合 源泉徴収票における支払金額 150 万円 2) 給与所得以外の場合 確定申告の控における収入 売上金額 万円 所得金額 万円 (3) 就学者および就学前の弟妹を除く家族 ( 前記の (1),(2) を除く ) この欄には,(1),(2),( 4) 欄に該当する人は記入しないでください 続柄 祖父 島大 正一 年齢 75 年齢欄も必ず記入 祖母 島大 正子 73 してください 4. あなたの他に就学者及び就学前の弟妹がいる場合は, 全員記入してください 就学者とは, 小学生, 中学生, 高校生, 高等専門学校生, 大学生, 大学院生, 専修学校生が該当します 予備校生や各種学校生, 科目等履修生, 研究生等は該当しません (3) 就学者及び就学前の弟妹を除く家族 欄に記入してください 学校設置者 欄は, 国立, 公立, 私立の種別を記入してください 在学している学校 欄は学校ではなく, 以下の種別を記入してください 保育園, 幼稚園, 小学校, 中学校, 高等学校, 高等専門学校, 専修学校 ( 高等課程 ), 専修学校 ( 専門課程 ), 大学, 大学院 通学別 欄は, 自宅から通学している場合は自宅, それ以外は自宅外と記入してください 学校設置者 在学している学校 通学別 続柄 姉 島大 夏美 私立 大学 自宅外 弟 島大 次郎 公立 高等学校 自宅 妹 島大 秋絵 公立 中学校 自宅 7
J- 特記情報 1. 年間の授業料 54 万円 全員 54 万円と記入してください 2. あなたの家族は母子または父子家庭ですか はい いいえ 3~6に該当がある場合は, そのこ 3. 家族の中に障害のある人がいますか はい いいえとを証明する書類が必要です はい と答えた人は人数を記入してください 1 人 4. 主に家計を支えている人が単身赴任等で別居していますか はい いいえ はい と答えた人は, 別居による住居 光熱 水道 家具 家事用品 の年間の実費を記入してください 万円 5. 家族に6ヶ月以上にわたり療養中の人または療養を必要とする人がいますか はい いいえ はい と答えた人は, 療養のために必要な1 年間の支出金額を記入してください 万円 6. この1 年間に火災 風水害又は盗難などの被害を受けたことがありますか はい いいえ はい と答えた人で, 長期 (2 年以上 ) にわたって支出の増加 又は収入の減少がある場合, その1 年分の金額を記入してください 万円 7. 災害 震災に被災したことがある人で, 被災した災害が 選択肢の中に含まれている場合は該当のものを選択してください K- 家庭事情情報 1. 奨学金を希望するに至った家庭事情や, 特に説明を要することを記入してください 記入例を参考にして, あなたが奨学金を申請する事情等を,200 字以内で記入してください 母子家庭や父子家庭, 親の失業など特に説明を要する事情がある人は, 事情が生じた年月 理由等も具体的に記入してください 家 族 数 が 多 く, 親 の 収 入 も 少 な い た め, 経 済 的 に 大 変 苦 し い こ と や, 弟 が 大 学 へ の 進 学 を 予 定 し て お り, 今 後 い っ そ う 家 計 が 厳 し く な る 見 込 で あ る た め - 奨学金振込口座情報 1. 奨学金を振り込む金融機関を選択してください 振込口座は, 必ず学生本人義の口座にしなければ振込ができません (1) 金融機関の読みの先頭 1 文字 サ 信託銀行 信用組合 農協 ゆうちょ銀行 (2) 金融機関 山陰合同銀行 ネットバンク等は取り扱っていませんの (3) 支店の読みの先頭 1 文字 シ で注意してください (4) 金融機関 島大前支店 2. 預金通帳等で確認後, 口座番号を記入してください 3. 口座義を入力してください ( 口座義人は本人に限ります ) 口座義人 ( 全角カナ ) シマダイ タロウ - 緊急 応急採用情報 記入不要です 8