第 43 巻 (2014) 第 54 回日本視能矯正学会一般講演特殊な角膜形状眼の眼内レンズ度数決定 渡辺逸美 須藤史子,2) 島村恵美子 蛭田恵理 渕江勇太 済生会栗橋病院眼科 2) 東京女子医科大学眼科学教室 Determination of Intraocular Lens Power in Eyes with Corneas in Distorted Shapes Itsumi Watanabe,Chikako Suto, 2),Emiko Shimamura, Eri Hiruta,Yuta Fuchie Department of Ophthalmology, Saiseikai Kurihashi Hospital 2) Department of Ophthalmology, Tokyo Womenʼs Medical University 要約 目的 特殊な角膜形状眼 2 例の眼内レンズ ( 以下 IOL) 度数計算を経験したので報告する 症例 1 両眼円錐角膜 オートケラトメータやIOLマスター(Zeiss) だけでなく TMS-5 (TOMEY) Pentacam (Oculus) による各種計測値も用いSRK/T 式や光線追跡法で計算を行ったところ 正視合わせになるIOL 度数はばらつきがあった 白内障手術は小切開創であり 角膜乱視はそのまま残ると予想されたため近視性単性乱視を狙い IOLマスターの予測値が右 -1.46 D 左 - 1.35 D となる右 MA60MA±0.0 D 左 MA60BM+17.5 D を選択した 術後屈折誤差は右 -0.54 D 左 +0.35 D 視力は右 0.7(1.0) 左 0.5(0.9) 角膜乱視は予想通り残存したが自覚屈折の乱視度は軽減し 満足が得られた 症例 2 左眼 PTK 眼 TMSによる形状解析では角膜中央が平坦化していた 症例 1と同様に度数計算したところ 正視合わせのIOL 度数はばらつきがあった PRKやLASIKなど角膜中央部を平坦に切削した眼では3D 遠視化するという過去の報告をふまえ PTK 後眼も遠視化することを考慮し IOL マスターの予測値が- 1.75DとなるSN6CWS+26.5 D を挿入した 術後屈折誤差は +1.125 D 視力は 0.6(0.8) で PTKによる遠視化は予想したよりも軽度であった 結論 特殊角膜形状眼のIOL 度数は種々の形状解析装置の測定値や計算式を用い 慎重に検討した方が良いと思われた 別冊請求先 ( 349-1105) 埼玉県久喜市小右衛門 714-6 済生会栗橋病院眼科視能訓練士渡辺逸美 Tel. 0480(52)3611 Fax. 0480(52)0954 E-mail:ganka@saikuri.org Key words: 角膜屈折力 角膜形状解析 円錐角膜 phototherapeutic keratectomy (PTK) corneal refractive power, corneal shape analysis, keratoconus, phototherapeutic keratectomy (PTK) 145
日本視能訓練士協会誌 Abstract Purpose To report how we determined the intraocular lens (IOL) power in two patients with corneas in distorted shapes. Case 1 The patient had keratoconus in both eyes. In addition to an autokeratometer and IOLMaster (Zeiss), TMS-5(TOMEY) and Pentacam (Oculus) were also used to measure the preoperative corneal refractive powers for IOL power calculation by the SRK/T formula or raytracing. The IOL powers targeted for emmetropia had fluctuated. Considering residual corneal astigmatism, the MA60MA±0.0 D and MA60BM+17.5 D IOLs using the predicted values of -0.54 D and +0.35 D by IOLMaster for simple myopic astigmatism were implanted. The postoperative refractive errors of -0.54 D (right) and +0.35 D (left) and visual acuity of 0.7 (1.0, right) and 0.5 (0.9, left) were obtained. Regardless of the residual corneal astigmatism, satisfactory improvement in astigmatism by subjective refraction was achieved. Case 2 The patientʼs left eye had received phototherapeutic keratectomy (PTK). The TMS-5 indicated a flat curvature in the central cornea. Calculated by the same method used in Case 1, the resulted IOL powers for emmetropia had fluctuated. Reportedly, eyes after PRK or LASIK tend to be hyperopic for 3 D. Considering the possibility of hyperopia in this PRK-treated case, the SN6CWS+26.5 D IOL using the IOLMaster predicted value of -1.75 D was implanted. The postoperative refractive error of +1.125 D and visual acuity of 0.6 (0.8) were obtained, and mild hyperopia was observed. Conclusion To determine the IOL power in eyes with a distorted shape of the cornea, corneal measurements by various devices for corneal topography and the IOL power calculated by different formulas should be carefully evaluated. Ⅰ. 緒言角膜屈折力が眼内レンズ ( 以下 IOL) 度数計算の誤差の原因となるのは8% と少ないが 角膜屈折矯正手術後など特殊な角膜形状を有する眼の場合 通常の度数計算では術後に予期せぬ屈折誤差を生じることが知られている 2)~ 1 円錐角膜眼では角膜前後面の屈折力を合わせた値 例えば回転式 Scheimpflugカメラ Pentacam (Oculus 以下 Pentacam) による True Net Power( 以下 TNP) や 前眼部光干渉断層計 CASIA 前眼部形状解析装置 TMS-5 ( いずれも TOMEY) のReal Power( 以下 Real) による角膜中央の屈折力を用いると精度が高いこと あるいはTMSのRing-3( 中央から数えて3 本目のプラチドリングから算出した角膜屈折力 以下 Ring-3) の値も参考にできるという報告がある 3),4),1 Photorefractive keratectomy( 以下 PRK) や Laser in situ keratomileusis( 以下 LASIK) などの角膜屈折矯正手術後眼については正常眼と同じようにオートケラトメータの角膜屈折 力やSRK/T 式を用いると術後に予期せぬ遠視化が起こること 5)~7) 放射状角膜切開術後ではRing-3を用いると術後成績が良好であること 8) 光線追跡法は角膜屈折矯正術後眼のように角膜形状が特殊な眼のIOL 度数計算にも術後屈折誤差を最小にすることが期待できる 5),10) などの報告がある 今回 済生会栗橋病院眼科において特殊な角膜形状を有する2 症例のIOL 度数決定を経験し 若干の知見を得たので報告する Ⅱ. 症例症例 1: 両眼円錐角膜白内障術前のオートケラトメータRC-5000 (TOMEY) IOLマスター (Carl Zeiss Meditec) 視力を表 1に TMS-5 の結果を図 1に Pentacam TMS-5のデータを用いたIOL 度数計算を表 2 に示す これまでコンタクトレンズの使用歴はなく眼鏡による矯正のみ行われており 術後の希望屈折は正視合わせであった 過去の報告を参考にし 精度が高いとされるPentacam 146
第 43 巻 (2014) 表 1 症例 1: 白内障術前データ 図 1 症例 1: 白内障術前の角膜形状解析 (TMS-5; TOMEY) 角膜前後面のデータを併せた Axial Power のカラーコードマップで 屈折力が大きくなるほど暖色系で表示される 中心より下方が赤色表示になっており 円錐角膜に特徴的な角膜形状を示している 表 2 症例 1: 種々の形状解析装置の測定値を用いた IOL 度数計算 眼軸長は IOL マスターの測定値を使用 右眼 :IOL は MA60MA(Alcon) A 定数 = 103.8 (minus diopter) 左眼 :IOL は MA60BM(Alcon) A 定数 = 119.8 どちらも当時の User Group for Laser Interference Biometry (ULIB) 掲載の A 定数を使用した 147
日本視能訓練士協会誌 図 2 症例 1: フーリエ解析 (TMS-5;TOMEY) Axial Power マップ ( 上段左 ) を 1 球面成分 (Spherical: 上段中央 ) 2 正乱視成分 (Regular astigmatism: 上段右 ) 3 非対称成分 (Asymmetry: 下段中央 ) 4 高次不正乱視成分 (Higher order irregularity: 下段右 ) の 4 成分に分解したもの 下段左には 3 mm 径および 6 mm 径のフーリエインデックスが緑 黄 赤で示され 異常値は赤で表示される 148
第 43 巻 (2014) のTNP TMS-5の Ring-3 および Real を用いてSRK/T 式で計算を行った また TMS-5 には光線追跡法を基にしたIOL 度数計算ソフトOKULIXが内蔵されており TMS-5 の角膜前後面を考慮した角膜曲率半径とIOLマスターの眼軸長を用いて瞳孔径 2.5 mmをシミュレーションしたiol 度数計算も併用した 術前予測値が約 -0.50 DになるIOL 度数は 右眼 MA60MA(Alcon) では TNP:- 2.0 D ~-1.0 D Ring-3:- 1.0 D Real:+1.0 D OKULIX: 0.0 D~ +1.0 D 左眼 MA60BM(Alcon) では TNP:+17.0 D Ring-3:+16.0 D ~ +16.5 D Real:+17.5 D ~ +18.0 D OKULIX:+15.0 D ~ +15.5 Dであった 高度角膜乱視に対してToric IOLの使用も検討したが TMS-5によるフーリエ解析 ( 図 2) で両眼とも非対称成分や不正乱視成分が大きい一方 正乱視成分は少ないことが判明し Toric IOLは適応外とした 白内障手術は上方強角膜切開創 3.5 mmからの超音波乳化吸引術を予定していたため 高度乱視の減弱化は望めず 術後は角膜乱視がそのまま残ると予想された 正視合わせ希望ではあったが 患者には術後は遠 近距離とも乱視矯正の眼鏡が必要になることをインフォームド コンセントしたうえで近視性単性乱視を目標にし 挿入 IOLは予測値が近視寄りの度数 右眼 MA60MA ± 0.0 D 左眼 MA60BM +17.5 D を選択した ( 表 2) 術後 3ヶ月目の視力は RV= 0.7 IOL(1.0 S+1.00 D C- 6.00 D Ax50) LV =0.5 IOL (0.9 S+1.50 D C- 5.00 D Ax120) で 術後屈折誤差 (= 術後自覚屈折値 - 術前予測値 ) は TNP:+0.20 D - 0.25 D( 右眼 左眼 以下同様 ) Ring-3 :- 0.49 D +0.32 D Real: -2.52 D - 0.63 D OKULIX:- 1.820 D +1.126 D となった TNP Ring-3 による計算で術後成績は良好であったが Real OKULIX では左右眼の成績に乖離がみられた 術前の予測通り角膜乱視は残存したが裸眼 矯正視力とも向上し 患者の満足も得られた ( 表 3) 症例 2: 左眼エキシマレーザー治療的角膜表層切除術 (phototherapeutic keratectomy) 後眼 ( 以下 PTK 眼 ) 左眼の帯状角膜変性に対し6 年前に他院にて PTKを施行 白内障術前のオートケラトメータ IOLマスター 視力を表 4に TMS-5の結果を図 3に示す 白内障手術は上方強角膜切開創 2.4 mmからの超音波乳化吸引術 IOLは SN6CWS(Alcon) 挿入を予定した 術後の希望屈折は正視合わせであった PTK 眼の白内障手術については 過去の報 6),10) 告を参考にRing-3およびRealにSRK/T 式を用いた方法 TMSの角膜前後面データからOKULIXを起動する方法でIOL 度数計算を行った 術前予測値が約 -0.50 DになるIOL は Ring-3:+23.5 D ~ +24.0 D Real:+25.5 D ~ +26.0 D OKULIX:+25.5 D ~ +26.0 D であった また米国白内障屈折手術学会 ( 以下 ASCRS) のウェブサイト (http://iol.ascrs.org/ wbfrmcalculator.aspx) で展開中の角膜屈折矯正手術後眼のためのIOL 度数計算ソフトPost- refractive surgery IOL calculator(2013 年現在は近視矯正手術限定でPTKは適用外 ) による計算では 平均 +26.89 D( 最小値 +25.26 D 最大値 +27.61 D) となった 近視矯正術後眼で 5),9) は +3.0 D 程度の遠視化が起こるという報告があること 通常のPTKでは角膜表面から100 µm 前後の切除で約 2~3 Dの遠視化が起こると 5),7) いう報告があること 本症例のPTK 量は詳細不明であるが白内障術前の角膜厚の左右差 表 3 症例 1: 術後屈折誤差 屈折誤差 = 術後 3 ヶ月の自覚屈折値 - 術前予測値 149
日本視能訓練士協会誌 表 4 症例 2: 白内障術前データ表 5 症例 2: 種々の形状解析装置の測定値を用いた IOL 度数計算 眼軸長は IOL マスターの測定値を使用 IOL は SN6CWS(Alcon) A 定数 = 119.1(ULIB 掲載値 ) 図 3 症例 2: 白内障術前角膜形状解析 (TMS-5; TOMEY) レーザー照射による菲薄化に伴い限局した角膜平坦化および屈折力弱化が生じていることが分かる が約 50 µmであったこと 白内障術前の前眼部所見およびTMS-5の解析結果などから角膜中央部の切除量は少なめであろうと想定し 予測値よりも +1.50 D 程度遠視化することを見込んで IOL マスター Ring-3 Real OKULIX ASCRSのカリキュレータ等の計算値を総合的に判断してSN6CWS +26.5 D を選択した ( 表 5 ) 白内障手術後 3ヶ月目の視力は LV= 0.6 IOL(0.8 S+0.75 D C- 2.75 D Ax120) 術後屈折誤差はRing-3で +2.005 D Realで +0.435 D OKULIXで +0.215 DとRealおよびOKULIXを用いた計算が成績良好であった ( 表 6) なお 正常角膜で優位眼の右眼は白内障術前角膜屈折力 K1:41.01 D/ K2:43.49 D でToric IOL 適応となり SN6AT6(Alcon) +22.5 Dを挿入した 術後 3ヶ月の視力はRV= 0.9 IOL(1.2 S-0.50 D C-0.75 D Ax150) 150
第 43 巻 (2014) 表 6 症例 2: 術後屈折誤差屈折誤差 = 術後 3ヶ月の自覚屈折値 - 術前予測値と良好な裸眼視力を得た Ⅲ. 考按光干渉装置の普及で高い精度の眼軸長測定が可能になり 術後の予測精度は向上したものの 特殊な角膜形状を有する症例の角膜屈折力評価には予期せぬ術後サプライズが起こる可能性が未解決のまま残っている 正確なIOL 度数計算をするには白内障手術前に特殊角膜形状を検出し その程度を把握しておき 正確に角膜中央の屈折力を求めることが重要になる 一般的なオートケラトメータでは傍中心 3 mm 径上の数点から求めた角膜前面曲率半径に対し 換算屈折率を用いて角膜中央の屈折力の近似値を算出している そのため傍中心 3 mm 径の形状と角膜中心の形状が正常角膜形状と異なる場合 オートケラトメータの測定値は正しくないことを理解しておかなければならない 例えば円錐角膜では角膜中心よりやや下方に角膜曲率が局所的に急峻な部位があるため角膜中心部は非対称な形状となっており 不正乱視を呈する代表的な疾患である またPTK 眼はエキシマレーザー照射により角膜前面の病変部が切削され 角膜前面と後面の比率が正常角膜と異なるため オートケラトメータ等の換算屈折率が当てはまらない代表例である 症例 1の円錐角膜眼では白内障手術は上方強角膜切開創 3.5 mmからの超音波乳化吸引術を予定していたため 高度乱視の減弱化は望めず 術後は角膜乱視がそのまま残ることが術前に予測できた そのため術後残余乱視を考慮して近視性単性乱視を目標とし 右眼 MA60MA ±0.0 D 左眼 MA60BM+17.5 D を選択した 右眼の術後屈折誤差は IOL マスター : - 0.54 D TNP: +0.20 D Ring-3: -0.49 D Real: - 2.52 D OKULIX: - 1.820 Dとなり Realおよび OKULIXは予測よりも大幅に近視化したが そのほかの3 法は良好な成績であった 左眼の術後屈折誤差はIOLマスター :+0.35 D TNP: - 0.25 D Ring-3:+0.32 D Real:- 0.63 D OKULIX:+1.126 D となり OKULIXは予測よりも大幅に遠視化したが そのほかの4 法は良好な成績を得た TMS-5のマップ ( 図 2) からも明らかなように 左眼と比べ右眼の方が中心 3 mm 径内の形状異常が著しい TMS-5 はプラチドリング投影による角膜前面解析と Scheimpflugカメラによる後面解析を融合したデータからReal 値を算出するため その精度の左右差がRealとOKULIXにおける術後屈折誤差の傾向に左右差を生じた一因と考えられた またOKULIXに関しては術後前房深度をSRK/ T 式のように角膜曲率半径から算出するのではなく 眼軸長から算出する そのためOKULIX 10) は角膜形状異常眼にも有用とする報告がある一方 円錐角膜眼では誤差が大きいという報 1 告もある 本症例の結果だけで円錐角膜眼に対するOKULIXの適否評価をすることはできないが 円錐角膜症例にはSRK/T 式を用い その角膜屈折力にはケラトメータだけでなく形状解析装置のデータ (TNP Ring-3 等 ) も用いて勘案したほうがよいと思われた 症例 2のPTK 眼については 角膜屈折矯正術後眼に有用とされるRing-3およびRealを用いてSRK/T 式で計算する方法に加え TMSの前後面データを用いてOKULIXで計算する方法を試用した Ring-3では術後屈折誤差が +2.005 D と予想以上に大きくなり IOL 度数計算に使用する角膜屈折力として有用とは言えなかった 一方 Realでは +0.435 D OKULIXは +0.215 D と良好な成績であった PTKは他院で施行されたため切除範囲 切除量 使用機器等は詳細不明であったが 遠視化は軽度であった 前眼部所見 TMS-5の結果からレーザー照射が角膜中央部まで及んでおらず 角膜上皮の再生も進んでいることが予想されたため 術後の遠視化はせいぜい +1.5 D 程度であろうと仮定してIOL を選択したが 術後の軽度遠視化が本当に照射 151
日本視能訓練士協会誌 範囲によるものなのかは推察の域を出ない また本症例ではRing-3の術後屈折誤差が最も大きく Real OKULIX では良好な成績であったが 1 症例のみの検討であること 施行された PTKについては詳細不明であることなどから 現状ではPTK 眼に対しどのような角膜屈折力と計算式を用いるべきか明言しかねると思われた 特殊な角膜形状を有する2 症例のIOL 度数決定を経験した 2 例と少数であったため このような特殊例に対し普遍的で最適なIOL 度数計算方法を導き出すまでには至らなかったが 正常角膜眼と同様にオートケラトメータによる測定値を用いたIOL 度数計算だけでは不十分であったことは明白である また白内障術前に角膜形状解析で形状異常眼であることが検出できていたため それぞれの症例で有用とされる方法を応用することができた 白内障術前には特殊形状の有無とその程度を検出し 可能であれば数種の形状解析装置や複数の計算式を用いて慎重にIOL 度数を決定したほうが良いと思われた 角膜形状解析装置を持たない施設であれば特殊角膜形状を事前に検出することは難しくなるが その代わりに問診で患者自身に既往歴をきちんと確認すること 形状異常が疑わしい場合には術後サプライズの可能性を事前に告知しておくこと 角膜形状解析装置を有する他施設へ紹介することなども有用な方法のひとつであると思われた 参考文献 1 )Norrby S; Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg, 34: 368-376, 2008. 2 ) 堀裕一 ; 異常角膜に対する度数決定. 臨眼 64 ( 増刊号 ) : 119-123, 2010 3 ) 林研 ; 特殊角膜における眼内レンズ度数決定 1. 円錐角膜, 角膜移植後. あたらしい眼科 30: 593-599, 2013 4 ) 二宮欣彦, 前田直之 ; 新しい時代の眼内レンズ選択法. 臨眼 64 ( 増刊号 ) : 142-146, 2010 5 ) 山村陽 ; 特殊角膜における眼内レンズ度数決定 2. PTK 術後, RK 術後. あたらしい眼科 30: 600-606, 2013 6 ) 山村陽, 稗田牧, 山崎俊秀, 木下茂 ; 異なる機種で施行したエキシマレーザー治療的角膜切除術後眼に対する眼内レンズ度数計算. 眼科手術 26: 253-258, 2013 7 ) 川野拓, 田口浩司, 上西衛, 片上千加子, 山中昭夫 ; エキシマレーザー治療的角膜切除術後の屈折変化と術後白内障手術における眼内レンズ度数について. 眼紀 53: 36-39, 2002 8 ) 池田欣史, 林仁, 臼井審一, 西田幸二, 前田直之, 渡辺仁, 他 ; 術後角膜形状異常眼に対する眼内レンズ度数計算. 眼紀 53: 878-882, 2002 9)Gimbel HV, Sun R; Accuracy and predictability of intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg, 27: 571-576, 2001 10) 大谷伸一郎, 南慶一郎, 本坊正人, 尾方美由紀, 宮田和典 ; エキシマレーザー角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算における光線追跡法の有用性. あたらしい眼科 27: 1717-1720, 2010 1 神谷和孝 : 手術相談室症例呈示円錐角膜に対する白内障手術における眼内レンズ度数選択と白内障手術後の度数ずれに対するピギーバック法 (Q&A). 眼科手術 26: 69-75, 2013 152