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えりかのあき
9 years ago
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1 2016 年 JSCRS インストラクションコース 6 多焦点眼内レンズ検査入門国内承認かつ使用可能な多焦点 IOLの種類屈折型回折型モデル ZKB00 ZLB00 ZMB00 近方加入度数 +2.75D +3.25D +4.00D たなし中村眼科中村邦彦藤田眼科大喜幸恵井上眼科竹原弘泰東京歯科大学水道橋病院大木伸一東京歯科大学水道橋病院田中みちる HOYA 社 isii 理論近方焦点距離 50cm 42cm 33cm 屈折型回折型のどちらも瞳孔径の影響を受ける +2.5D 加入その他の多焦点 IOL の種類 ( 販売中止中 ) ( 国内未承認 ) アポダイズ回折型 +3.0D 加入 Alcon 社 ReSTOR +4.0D 加入回折型 3 焦点 FineVision Trifocal IOL 瞳孔径 (mm) 瞳孔径の年齢による変化暗室遠方明室遠方暗室近方明室近方年齢 ( 歳 ) 屈折型多焦点 IOL エネルギーバランス回折型多焦点 IOL Tecnis Multifocal のエネルギーバランス全て同じステップ高の場合瞳孔径に関らず近方と遠方それぞれ 41% の光エネルギー配分 Fraction Energy Distance Near Pupil Dismater (mm) Relative Energy at 550 nm 入射光の18% が回折により失われるためコントラスト感度低下 ( コントラスト感度は瞳孔径が影響する ) Distance Near 近方視力が瞳孔径に依存しない近方視力が瞳孔径の影響を受けやすい瞳孔径 Pupil Diameter (mm) 1

2 アポダイズ回折型多焦点 IOL のエネルギーバランス屈折型多焦点 IOL の特徴 100 Relative Energy (%) Distance 40 夜間視のコントラスト感度を改善 Near 瞳孔径 (mm) 遠方重視の光エネルギー配分の回折型遠方から中間は良好な視力さらに瞳孔径が充分確保されていれば近方まで良好な見え方グレアハローは回折型より強いが軽減コントラスト感度も良好近方視が瞳孔径依存 3mm 程度以上の瞳孔径が要求されるので高齢者では近方視が得難い回折型多焦点 IOL の特徴 Tecnis Multifocal 回折型多焦点 IOL の特徴 ReSTOR +2.5D 加入 +3.0D 加入 +4.0D 加入良好な遠方近方視力 ( 遠方近方が同等 ) 瞳孔径に関係なく近方視力は良好コントラスト感度は屈折型に劣るが改善相対的に中間の見にくさを訴えやすい (+4.0D 加入 ) 瞳孔径が小さい症例ではコントラスト感度低下が問題となりやすい光エネルギーが遠方近方均等配分なので近方視に不満を訴えた場合に眼鏡での対処が困難遠方視重視の回折型良好な遠方屈折型よりは良好な近方視力夜間のコントラスト感度は屈折型に劣るが改善近方視を強く求めるひとには物足りない場合がある ( 近視眼には向かない ) +2.5D,+3.0D 加入はより中間重視の設計トーリック多焦点 IOL 術後の乱視矯正が必要なくなるより適応症例が多くなる乱視は軽減されるがそれ以外はベースの多焦点 IOL の性格がそのまま現れる ( 販売中止中 ) ( 国内未承認 ) AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL FineVision Toric Trifocal Toric IOL 多焦点眼内レンズ検査入門多焦点眼内レンズの導入準備ベースの多焦点 IOL が適応でない症例はトーリックタイプも適応にならない藤田眼科大喜幸恵 2

3 緒言多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は遠見および近見裸眼視力の向上だけでなく患者満足度も上げる屈折矯正手術患者満足度を上げるためには症例選択をきちんと行い精度の高い検査を行う多焦点眼内レンズを導入するために準備すべき検査機器検査項目症例選択について述べる問診用紙 ( ビジョンライフ ) 術後屈折値を決定するための問診表術後屈折値の決定に必要な要因をまとめて記載患者の希望を聞き取り術後屈折値を決定術後の見え方について説明 IOL を使用するすべての症例に使用多焦点眼内レンズ導入前のトレーニング白内障手術検査項目準備すべき検査機器通常の術前検査問診 ( ビジョンライフ ) 角膜形状解析 ( 前眼部 OCT トポグラフィー ) 波面収差解析遠見視力多焦点眼内レンズ術前検査角膜曲率半径近見視力角膜形状解析波面収差解析角膜内皮細胞 + 中間視力両眼視力遠見矯正下の中間近見視力光干渉眼軸長測定後眼部 OCT 眼軸長測定コントラスト感度眼底カメラ後眼部 OCT 単焦点眼内レンズの術前検査でスキルアップ眼内レンズ選択にはマルチフォーミュラを使用正常眼短眼軸スティープ角膜眼 1 患者の眼鏡装用状況や術後の見え方への希望を確認 2 術後の屈折ズレを小さくする眼軸 21.35mm 角膜屈折力 47.30D 3 術後視力の出にくい方を判別通常の白内障手術の術前検査でスキルアップ各計算式のA 定数が最適化されているものを使用通常はSRK/T 式を使用し各計算式の差がある場合は調整 3

4 術後 1 ヶ月の裸眼視力両眼手術症例 97 例平均年齢 61.6±12.3 才遠見裸眼視力近見裸眼視力両眼近見裸眼視力遠見視力に比べ近見視力は低下両眼の加算効果で近見視力は向上 100% 80% 60% 40% 20% 0% 両眼手術と片眼手術症例の近見満足度平均視力平均視力 0.83 n=97 例 0.86 n=71 例 6 例 6% 8 例 11% 23 例 24% 19 例 27% 29 例 30% 23 例 32% 39 例 40% 両眼手術症例 21 例 30% 片眼手術症例導入当初は片眼手術症例は避けるとても不満不満普通満足とても満足 70 才未満と 70 才以上の近見裸眼視力の経過才未満群 : 平均年齢 55.2±12.9 才 n= 才以上群 : 平均年齢 74.6±4.3 才 n= 才未満 70 才以上まとめビジョンライフできちんと患者の希望を聞き取る角膜形状解析装置波面収差解析装置光干渉眼軸長測定装置後眼部 OCTの導入が望ましい不正乱視緑内障黄斑疾患などを見極め術後視力が出にくい症例は適応からはずす単焦点眼内レンズの術前検査でスキルアップする W 1M 3M 導入当初は高齢者は避ける眼内レンズ度数決定には複数の計算式を用いる導入当初は片眼症例や高齢者は避ける The 31st Annual Meeting of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery 当院の多焦点眼内レンズ術前検査 IC6 多焦点眼内レンズ検査入門 ~ 術前検査 ~ 井上眼科竹原弘泰 1. 眼内レンズ球面度数の選択 2. 多焦点眼内レンズの術前検査と適応 3. トーリック多焦点眼内レンズのモデル選択 INOUE EYE CLINIC 視力屈折 ( 遠方 ) 角膜曲率半径角膜形状解析 ( 眼内レンズ度数計算トーリックIOLの適応角膜高次収差 ) 波面収差解析 ( 収差涙液の安定性 ) 眼軸長 ( 光干渉式超音波式 ) OCT ( 眼底疾患の有無 ) 角膜厚角膜内皮細胞ドライアイ検査 (tear film break-up time Shirmer testⅠ 法 ) 瞳孔径上眼瞼形状アンケート問診場合によりハンフリー視野検査 ( 中心 10 度 ) 中心フリッカー検査 4

5 1. 眼内レンズ球面度数の選択術後屈折誤差は裸眼視力に大きく影響し患者の強い不満となる検査データの精度向上が必要選択のコツ 1. 角膜曲率半径測定原理の異なる機器で測定値を比較する 1 プラチド式術後屈折誤差が続く時は定数の確認をする 2 Scheimpflug 式 3 光干渉式複数の計算式を併用する 2. 眼軸長 ( 当院ではSRK-T 式とHaigis 式 ) 1 光干渉式 ( 再現性精度が高い白内障の程度により測定不能な症例あり ) 2 超音波式 ( 再現性は劣るが全症例で測定可能測定精度の向上のために全症例で実施 ) 3. IOL 定数の最適化 1 SRK-T 式 A 定数 :50 眼以上 2 Haigis 式 a0(iol):75 眼以上, a1(acd)0.4,a2(al)0.1:200 眼以上で最適化を推奨比嘉利沙子, 眼軸長測定と眼内レンズ度数計算, あたらしい眼科,2015. 光学式と超音波式では定数は異なる IOL Master ( 光干渉式 ) の場合は User Group for Laser Interference Biometry(ULIB) の定数を参考にして症例数が集まれば最適化を行い定数の確認を行う 2. 多焦点 IOL の術前検査と適応角膜高次収差 ( 角膜形状解析波面収差解析 ) KR-1W の IOL セレクションマップ角膜高次収差による適応当院では KR-1W(Topcon) で評価適応 :0.3 μm以下適応外 :0.6 μm以上 0.3~0.6 μmでは加齢による高次収差の増加も考慮し適応外としている術前角膜高次収差と術後矯正視力 (n=408 ) * ** 術前角膜高次収差 Kruskal Wallis test Scheffe *p<0.05**p<0.01 竹原弘泰, 多焦点眼内レンズの術前検査, 眼科グラフィック,2016. 機種名タイプ測定眼 FP-10000Ⅱ ( テイエムアイ ) KR-1W ( トプコン ) WAM-5500 ( シギヤ精機製作所 ) プロシオンP3000 (HAAG-STREIT) イリスコーダデュアル ( 浜松ホトニクス ) 瞳孔径測定代表的な瞳孔径測定機器表示される瞳孔径値 * 開放型片眼実瞳孔明所暗所遠方近用遠方近用〇〇〇〇開放型片眼見かけ上〇〇開放型両眼見かけ上〇〇〇〇閉鎖型両眼見かけ上〇〇閉鎖型両眼見かけ上〇〇〇 * 初期設定は実瞳孔径 ( 角膜屈折率 1.13で換算 ) 見かけ上の瞳孔径に設定の変更可竹原弘泰, 多焦点眼内レンズの術前検査, 眼科グラフィック,2016. 瞳孔径による適応回折型瞳孔径に依存しない屈折型 3.0mm 以上 2.5m 以上瞳孔径が 2mm より小さいと回折現象により視力低下が起こる魚里博, ピンホール視力と調節麻痺薬点眼後の視力, 眼科診療プラクティス,1994. 白内障手術により 1 割程度瞳孔径が減少する Hayashi K,et al,pupil size before and after phacoemulsification in nondiabetic and diabetic patients, J Cataract Refract Surg,2004. 加齢と共に瞳孔径は小さくなる Nakmura K,et al,pupil sizes in different Japanese age groups and the implications for intraocular lens choice,j Cataract Refract Surg,2009. 当院で適応 3.5mm 以上適応例適応外例測定機器 :KR-1W 上眼瞼を挙上せず患者にも自然開瞼を促して測定する眼瞼下垂の有無眼瞼下垂と上方視野の関係 MRD(mm) 平均上方視野 ( ) < ±4.7( 中央値 :8.7) ~ ±4.5( 中央値 :18.3) ~ ±6.6( 中央値 :25.7) ~ ±5.5( 中央値 :27.8) ~ ±3.1( 中央値 :30.1) ~ ±3.5( 中央値 :38.3) ~ ±5.2( 中央値 :40.3) 3.5< 45.7±4.6( 中央値 :46.0) 小手川泰枝他, 眼瞼下垂におけるMargin Reflex Distanceと上方視野と瞳孔との関係, あたらしい眼科,2011. 眼瞼下垂により入射光量の低下とともにコントラスト感度は低下する上眼瞼が瞳孔上縁にかかっている場合は適応外としている相関係数測定機器乱視度数乱視軸ケラトメータ * * Keratometoric Power (CASIA) Real Power (CASIA) Sagittal Curvature Front (Pentacam ) True Net Power (Pentacam ) 3. トーリック多焦点 IOL(ReSTOR Toric) のモデル選択ノントーリック IOL 挿入群での術後自覚乱視と各機器の乱視度数と軸との相関 * * * * * * * * : p<0.0001, Spearman s rank correlation coefficient (n=77) 井上康, 乱視矯正眼内レンズにおける度数決定のコツ, 眼科グラフィック,2015. ReSTOR TORIC( 多焦点トーリック ) モデル SND1T3 1.03D SND1T4 1.55D SND1T5 2.06D SND1T6 2.57D 当院でのモデル選択円柱度数推奨角膜乱視 ( 角膜面 ) 矯正範囲 0.79D- 1.29D 未満 1.29D- 1.81D 未満 1.81D- 2.33D 未満 2.33D- 2.83D 未満当院ノモグラム直乱視 1.50D- 2.00D 2.01D- 2.50D 2.51D- 3.00D 3.01D- 3.75D 倒乱視 0.75D- 1.49D 1.50D- 1.99D 2.00D- 2.49D 2.50D- 3.00D 角膜乱視はケラトメータ値を基準とし角膜後面乱視を考慮のうえ直乱視症例は 1.5D 以上倒乱視症例は 0.75D 以上を適応としている 5

6 アンケート問診年齢患者のライフスタイル眼鏡の依存度元々の屈折 ( 強度近視の患者は近見が見えにくくなる可能性を説明 ) 職業 ( 運転手や VDT 作業など主な作業距離や作業時の明るさ色彩が必要な職種など ) 多焦点 IOL の欠点 ( コントラスト感度の低下ハローグレアなど ) が納得できるか性格 ( 極端な心配性神経質多焦点 IOL に対して過度な期待をもつ患者は適応外 ) 身長 ( 手の長さによって作業距離がかわる ) 肢体や知的のハンディキャップの有無 ( 自分で眼鏡の掛け外しができない患者は適応 ) 術前検査データと問診から得られた情報を基に多焦点 IOL の適応を判断し患者に合ったレンズ ( 回折型または屈折型トーリック加入度数 ) を選択するまとめ患者の多焦点 IOL に対する見え方への要求度は高い正しく症例選択を行えば高い患者満足度が得られるそのためには術前検査の精度向上とデータを読み取る力が必要となる日頃から得られた術後データより傾向を把握し術前検査に活かすように心がける視力測定の前に多焦点眼内レンズ挿入眼の視力検査挿入されている眼内レンズによって視力検査が変わってくる検査をする前に眼内レンズの種類を確認視力検査屈折検査角膜曲率半径検査挿入されている眼内レンズが分かるように工夫する東京歯科大学水道橋病院眼科大木伸一手術日 2015 年左眼 PEA+IOL ZMB00 カルテに IOL シールを貼る多焦点用の検査用紙画像管理システムの手術管理画面視力検査の手順眼内レンズの種類を確認屈折検査角膜曲率半径検査遠方視力検査近方視力検査必要時に検査中間視力眼鏡検査など遠方視力屈折検査と角膜曲率検査を参考にする通常の視力検査と同様返答のスピードが遅くなる症例があるコントラスト感度の低下手術直後視力の出にくい症例がある 1 カ月から半年で慣れるように視力が上がる例が多い遠方は完全矯正を目指す近見視力で遠方矯正下の近方視力を測定するため診察 6

7 近方視力近方視力は裸眼遠方矯正下近方矯正の3 種類を測定挿入されているレンズによって近方視力表を変える通常は2つあるうちの近方焦点で視力を評価する遠方の焦点でも近方視力が測定できるので注意する ZMB00 SN6AD3 加入度数 +4.0D 近方視力表の選定 ZLB00 SN6AD1 加入度数 +3.25D +3.0D ZKB00 SV 加入度数 +2.75D +2.5D 30cm 視力表 40cm 視力表 50cm 視力表近方の焦点で近方視力を評価する近方視力視力表裸眼視力矯正視力最良距離中間視力中間視力は遠方焦点と近方焦点 2 種類で測定可能通常は遠方焦点で測定過矯正になってしまうため ZMB00 SN6AD3 ZLB00 SN6AD1 ZKB00 SV25T0 30cm 視力表 40cm 視力表 50cm 視力表平均 0.7 遠方矯正 or+0.5d 加入 30~35cm 平均 0.7 遠方矯正 40cm 平均 0.6 ~0.7 遠方矯正 50cm 遠方矯正下に下記のレンズを加える ZMB00 (+4.0D) SN6AD3(+4.0D) Add 1m 50 cm 遠方焦点測定 +1.0D +2.0D 近方焦点測定 -2.0D -1.0D ZLB00(+3.25D) SN6AD(+3.0D) Add 1m 50 cm 遠方焦点測定 +1.0D +2.0D 近方焦点測定 -1.5D -0.5D 中間視力 ZKB00(+2.75D) SV25T0(+2.5) 1m 50 cm Add 遠方焦点測定 +1.0D +2.0 多焦点眼内レンズの特殊検査近方焦点測定 -1.0D 遠方矯正下 SV25T0 は回折第 1 ゾーンが屈折型であるため遠方の焦点が優位になるレンズ設計東京歯科大学水道橋病院眼科田中みちる 7

8 通常検査屈折検査角膜曲率検査眼圧検査遠方視力検査近方視力検査 SN6AD3 ZMB00 30cm 視力表 SN6AD1 ZLB00 40cm 視力表 SV25T0 ZKB00 50cm 視力表特殊検査多焦点眼内レンズ挿入眼の特殊検査 1. 眼鏡検査近方や中間が見えづらい時に検査 2. コントラスト感度視力が出づらい時に検査 3. 眼内レンズ挿入角度 ( 多焦点トーリック眼内レンズ ) 自覚視力角膜形状解析スリットフォト必要時に行う検査各レンズの特徴と眼鏡処方 SN6AD3 ZMB00 ライフスタイル読書裁縫など SN6AD1 ZLB00 パソコン譜面など SV25T0 ZKB00 遠方から日常生活近方最適距離 30~35cm 40cm 50cm 眼鏡処方中間 3.6% 中間 0% 中間 0% 近用 3.6% 近用 15.6% 近用 60% 眼鏡常時装用 0% 0% 0% 多焦点眼内レンズでの眼鏡処方は? 1 遠方眼鏡度数ずれや乱視の矯正 2 中間眼鏡 SN6AD3 ZMB00 遠方と35cm 前後に焦点があるため中間を見たい時に必要 3 近方眼鏡 SN6AD1 ZLB00 回折型多焦点眼内レンズ SV25T0 ZKB00 回折型多焦点眼内レンズ遠方と 40cm もしくは 50cm に焦点があるため 30cm 前後を長時間見る時に必要中間眼鏡ポイント多焦点眼内レンズ挿入眼で中間をもっと見たい時に作製普段は使わないが PCなど中間距離を見たい時に使用する遠方矯正に +1.0Dから +1.5Dを加入近方眼鏡ポイント多焦点眼内レンズ挿入眼でより近方を見たい時に作製普段は使わないが裁縫など細かな作業時に使用する遠方矯正に +2.5Dから +3.5Dを加入太い縞細いコントラスト感度コントラスト太い縞低周波数縞がある方を答えてもらう縞が太い低周波数細い高周波数濃い薄いコントラスト細い高周波数 8

9 眼内レンズ挿入角度トーリック眼内レンズ挿入後他覚屈折値自覚的屈折値角膜曲率半径 <R> mm D deg R R AVG CYL V.d.=0.2( D) <R> S C A < > 角膜曲率半径と自覚他覚的屈折値の値が違うトーリック眼内レンズの効果の判断材料眼内レンズ挿入角度スリットランプ波面収差解析装置スリットランプでおおよそのレンズの位置が確認できるウェーブフロントアナライザーで角膜内部眼球の各乱視が測定できる 9

スライド 1

スライド 1 Relative Energy at 550 nm Relative Energy (%) 瞳孔径 Fraction Energy 2015 年 JSCRS 学術総会インストラクションコース 7 多焦点眼内レンズ検査入門屈折型国内承認の多焦点 IOL の種類回折型たなし中村眼科中村邦彦藤田眼科千葉征真井上眼科竹原弘泰東京歯科大学水道橋病院松丸麻紀大木伸一 HOYA 社 isii +2.5D