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1 腎 尿管結石と その治療装置 :ESWL= 体外衝撃波結石破砕装置 について 1. 概説 2. ESWL と他の治療方法の相違について 3. 診療報酬について 4. 患者さんの治療の実際 5. 治療における留意事項 6. ESWL と 製品名 インテグラ について 1

2 概説 -1 尿路結石症とは 尿の通り道である腎盂尿管に石ができる病気です Renal Urinary Stone Stone 結石の部位別呼称 R1 R2 R3 U1 U2 U3 腎実質内結石 / 腎憩室内腎結石結腎杯内結石石腎尿管移行部 (UPJ) 結石 尿上部尿管結石管中部尿管結石結石下部尿管結石 結石の種類 ( 成分 ) 頻度 X 線透過 性 蓚酸カルシウム結石 81% 10.8 リン酸カルシウム結石 14% 22.0 リン酸アンモニウムマグネシウム結石 4.1 4% 尿酸結石 1.4 シスチン結石 1% 3.7 X 線透過性 = 水を1とした場合の結石密度 2

3 概説 -2 1) 症状 1 独特の疼痛 悪心 嘔吐 冷汗 頻脈 2 血尿 3 感染による発熱 尿路結石には上記のような症状が見られますが 一般に腎結石 尿道結石 膀胱結石では 鈍痛か無症状のことが多いため 注意が必要です 2) 診断疝痛発作を主訴に救急外来を受診した患者さんに対して 一般的に尿沈渣 KUB エコーによる初期診断を行います その結果 血尿があり KUB 上石灰化を認め エコーで水腎症や音響陰影を伴った高輝度エコーを認めた場合 尿管結石と 100% 確定診断されます しかし 小さな結石では KUB エコーで同定されないことも多く 最近では単純 CT が選択されることが増えています 3

4 概説 -3 尿管結石のガイドライン 注 :2013 年版 尿路結石症診療ガイドライン より抜粋 積極的治療対象尿管結石 上部尿管 中部尿管 下部尿管 長径 10mm 未満 長径 10mm 以上 長径 10mm 未満 長径 10mm 以上 ESWL TUL または ESWL TUL 4

5 概説 -3 尿管結石の推奨される治療法 注 :2013 年版 尿路結石症診療ガイドライン より抜粋 1. 上部尿管結石 長径 10mm 以上の結石では ESWL または TUL が第 1 選択 長径 10mm 未満の結石には ESWL が第 1 選択 TUL も選択肢となる 2. 中部尿管結石 ESWL または TUL が第 1 選択肢 3. 下部尿管結石 長径 10mm 以上の結石には TUL が第 1 選択肢 ESWL も選択肢となる 長径 10mm 未満の結石では TUL または ESWL が第 1 選択肢 5

6 概説 -3 腎結石のガイドライン 注 :2013 年版 尿路結石症診療ガイドライン より抜粋 腎結石 10mm 未満 10mm 以上 ~20mm 未満 20mm 以上 腎盂 上腎杯 中腎杯 下腎杯 PNL ESWL ESWL PNL f-tul PNL f-tul 6

7 概説 -3 腎結石の治療方針 注 :2013 年版 尿路結石症診療ガイドライン より抜粋 1. 10mm 未満 10mm 未満 の腎結石では 結石の位置によらず ESWL が広く適用される 結石や患者の状況に応じて f-tul や PNL も適用され 治療困難例では 他の治療との併用を考慮する 2. 10mm 以上 ~20mm 未満 10mm 以上 ~20mm 未満 の腎結石では ESWL, f-tul, PNL のいずれも適用が可能 但し 15mm 以上の結石は stone-free rate(sfr= 完全排石率 )) が低下するため ESWL や PNL の併用も考慮する 3. 20mm 以上 20mm 以上 の腎結石では ESWL や f-tul による単独治療では SFR が低下するため PNL が優先される 7

8 2.ESWL と他の治療方法の相違について 1. 体外衝撃波結石破砕術 (ESWL) 読んで字のごとく 体外で発生させた衝撃波により人体内の結石を破砕する方法で 人体へは非侵襲性の手術です この破砕術は 既に 25 年以上前に確立されたもので 技術の進歩に伴い 現在は第 3 世代の装置が主流となっています 装置の多くは 無麻酔で 患者さんの状態によっては外来治療も可能です 2. 経尿道的結石破砕術 (TUL) 尿管鏡とホロミウム ヤグレーザーを尿道から尿管に挿入し砕石する 人体への侵襲性を伴う手術です 過去 10 年でより安全で有効な治療手段に進化しています 以前に比べ 重篤な合併症は減少しましが 軽微な合併症の発生率は 9~25% と報告されています 熟練した術者が TUL を施行すれば その発生率は 1% 未満とされています 3. 経皮的結石破砕術 (PNL) PNL は 20 mm以上の大きな結石 サンゴ状結石の破砕治療で第一選択とされますが 結石破砕治療の中で最も技量と経験が要求される手技です 注 : 術式の選択は 結石の位置や結石の大きさ等 多角的観点から医師が選択します 8

9 3. 診療報酬について 1.K-768 体外衝撃波腎 尿管結石破砕術 :19,300 点 ( 一連につき ) 一連につき : 一連 とは 治療の対象となる疾患に対して所期の目的を達するまでに行う一連の治療過程をいう 数日の間隔をおいて一連の治療過程にある数回の体外衝撃波腎 尿管結石破砕を行う場合は 1 回のみ所定点数を算定する なお その他数回の手術の費用は 所定点数に含まれ別に算定できない (2) 体外衝撃波腎 尿管結石破砕によっては所期の目的が達成できず 他の手術手技を行った場合の費用は 所定点数に含まれ別に算定できない 注 :2016 年診療報酬改定に伴い K-768 は 区分 A400: 短期滞在手術等基本料にも収載され 短期滞在 (5 日未満 ) の場合 28,010 点を上限とする診療報酬となりました 2.K-678 体外衝撃波胆石破砕術 :16,300 点 ( 一連につき ) 9

10 4. 患者さんの治療の実際 1 1. 治療前 1-1: ガイドラインに基づいた医師の診断と ESWLによる治療を確定します 1-2: 患者さんの治療計画 (ESWLによる治療日) を決めます 1-3: 患者さんより 手術同意書に署名をもらいます 2. 治療日当日 2-1: 放射線科で KUB( 腎 尿管 膀胱のエックス線一般撮影 ) 撮り 結石の位置を確認すると同時に 治療時の体位を決めておく 画像診断においては 超音波診断装置や CT を併用する場合もあります 2-2:ESWL の治療直前は 患者さんに座薬を処方します 10

11 4. 患者さんの治療の実際 治療中 3-1: 必要に応じて 患者さんに点滴で鎮痛剤を処方します 3-2: 心電図モニターで 心電図波形を確認します 3-3:X 線照射時間の記録と体外衝撃波のショット数の記録します 3-4:ESWLの治療終了時は 患者さんの血圧を測定します 3-5:ESWLの治療終了前に ストレッチャー もしくは車いすを手配しておきます 4.ESWL による治療終了後 4-1: 放射線科にて再度 KUB を撮ります 4-2: 全てが終了し 患者さんは日帰り 若しくは 1 日入院し 経過を見ます 11

12 5. 治療における留意事項 術前 治療当日は禁食とします 麻酔は必要なく 術前の鎮痛剤の投与のみで治療可能です 排石を促すため水分摂取または点滴投与 利尿剤の投与などを行います 感染症による熱発を防ぐため抗生剤や消炎剤を投与する場合もあります stone street を形成する恐れのある大きな結石の場合 小さくても両側に結石がある場合は 尿路閉塞を避けるためステントを留置しておきます 術後の合併症として皮膚発赤 血尿 疼痛 熱発 腎被膜下血腫 などがみられることがあります 12

13 5. 治療における留意事項 術後 痛みがなければ直後でも歩行可能 結石部位によっては外来治療も可 排石を促すため水分摂取または点滴投与 利尿剤の投与などを続けて行います また 階段昇降 縄跳びなどの排石運動 バイブレ - タ - によるマッサ - ジなどを行っ て排石を促している施設もあります 破砕効果の良くない場合には再治療が可能 繰り返して ESWL 治療を行うことは可能ですが 学会発表では次の治療まで 1 週間以上間をあけた方が良いという意見が多くみられます 破砕効果が見られない場合は 他手技に移行することもある 長期間結石が同じ部位にあると 尿管粘膜炎症等により結石が肉芽組織にまき込ま 破砕されても排石されないことがあります その場合は TUL に移行されます ( 再請 求は不可 ) 13

14 禁忌 妊婦衝撃波の胎児に与える影響が不明なため ペースメーカー装着者衝撃波の直接 間接的影響をさけるため 血液凝固障害重篤な腎周囲血腫形成の恐れあり 重度の腎機能障害破砕されても排石されない より損傷させる 結石より遠位の尿路狭窄 通過障害破砕されても排石されない 全身状態不良敗血症 腎機能低下により死亡する可能性も 衝撃波進路上に石灰化 腫瘍 嚢胞がある衝撃波の影響をうけるため 衝撃波進路上に肺野がかかる衝撃波の影響をうけるため 大動脈瘤衝撃波の影響をうけるため 14

15 医師の判断のもとで行われるべき患者 高血圧重篤な腎周囲血腫形成の恐れあり 肝硬変重篤な腎周囲血腫形成の恐れあり ステロイド投与患者重篤な腎周囲血腫形成の恐れあり 生殖可能な女性の下部尿管結石卵巣に対する衝撃波の影響が不明 なため 高位脊損患者自律神経過反射により死亡例もあり 15

16 6.ESWL と 製品 インテグラ について Extracorporeal Shockwave Lithotoripsy ( 体外衝撃波結石破砕術 ) 手術をせずに 体の外から衝撃波を照射することにより 体内の結石を破砕し 体外に排出する 結石の大きさ 位置によっては日帰り治療も可能 再発結石等に対しても治療が可能 結石 X 線画像破砕前破砕後 16

17 衝撃波発生原理 ( 電磁変換方式 ) 電磁変換方式は 高電圧で発生した電気エネルギーを金属膜の磁気反発により衝撃波に変換させ その衝撃波を音響レンズで体内の一点に集束させる方式 衝撃波は結石破砕装置内で生成される強い圧力波で その力により結石を破砕します 衝撃波は装置内のコイルで発生した後リフレクターで反射し 水中を通過しながら F2( 焦点 ) に収束します その F2 に結石を合わせ 衝撃波を照射することにより 結石を破砕します 17

18 衝撃波によって結石が破砕される理由 衝撃波は 水中を通過しながら体内の結石に到達し 結石を破砕します では 何故 衝撃波が結石に到達すると 破砕が起こるのでしょうか? 衝撃波は 音波と同じように縦波です 衝撃波は水中ではエネルギーを発散しないで直進し 空気を多く含む物や水分を含まない物にあたるとエネルギーを発散し衝撃を与える性質があります 身体や骨や筋肉を含めて大部分は水分を含みますが 結石はまったく水分を含まないため 体外から結石めがけて衝撃波をあてることにより 体を傷つけることなく結石を砕くことが可能なわけです ただ 衝撃波はそれほど威力の強いものではなく たとえばダイナマイトのように一発で粉々に破壊するようなものとは違い 石をハンマーでたたいて少しずつ割ってゆくといった感じのものです 1 cm程度の結石を砕くには 平均 2500 発程度の衝撃波をあてる必要があります (80 発 / 分程度で発射 ) また 安全性の面より 一回の治療での衝撃波は 4000 発以内としています そのため結石の成分や大きさによっては砕石が不十分な場合もあり 数日の間をおいて 2 回以上の治療が必要となることもあります 18

19 装置の外観例 ( ダイレックス イニシア社製製品名 : インテグラ ) 患者テーブル 衝撃波発生装置 X 線透視装置 操作ユニット モニターに X 線透視画像が表示され 結石を確認することができます 19

20 衝撃波ヘッド ( ダイレックス イニシア社製製品名 : インテグラ ) 衝撃波の進行方向焦点 ( 体内 ) 水バッグ 装置内部で生成された衝撃波は 水バッグ内の水 体内を通過し 焦点 ( 結石 ) に到達します 人体の軟部組織の音響インピーダンスは水と近いため それらの間で反射は起こりにくく 衝撃波は体内を水と同様に進んで行きますが 結石は水とまったく異なる音響インピーダンスを持っているため 境界面で反射が起こり 結石が破砕されます 20

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