日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.28 No.1; , 2012.
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- あおい みやのじょう
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1 日産婦内視鏡学会 第28巻第１号 2012 August 原 著 当院における異所性妊娠手術後の妊娠予後に関する検討 鳥取県立中央病院産婦人科1 鳥取県立厚生病院産婦人科2 大野原良昌1,2 大畠順恵1 皆川幸久1 Reproductive Outcomes after Surgery for Ectopic pregnancy Yoshimasa Onohara1,2, Yorie Ohata1, Yukihisa Minagawa1 Department of Obstetrics and Gynecology, Tottori Prefectural Central Hospital1, Department of Obstetrics and Gynecology, Tottori Prefectural Kousei Hospital2 Abstract Objective: To evaluate the reproductive outcomes after radical salpingectomy or conservative surgery for ectopic pregnancy (EP), with attention to tubal patency and peritubal adhesions. Design: Retrospective study. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Tottori Prefectural Central Hospital. Patients: Among 94 patients who underwent surgery for EP between 2000 and 2010, 51 patients who desired subsequent pregnancy were followed. Interventions: Of the 51 patients, 40 had undergone salpingectomy and 11 had received conservative surgery. Main outcome measures: The pregnancy rate and the time to conception after surgery were examined. The intrauterine pregnancy (IUP) and repeat EP (REP) rates were compared between the salpingectomy and conservative surgery groups. The revised American Fertility Society (re-afs) adnexal adhesion scores were compared between the IUP and REP groups. Results: A total of 35 of the 51 (68.6%) patients had pregnancies during the follow-up interval. Twenty (57.1%) patients conceived within 1 year, and 30 (85.7%) conceived within 1.5 years after surgery. Postoperative hysterosalpingography confirmed patency of the contralateral tube in 22/25 of the salpingectomy cases and in 8/9 of the conservative surgery cases. The variation in IUP rates for salpingectomy (47.1%) and conservative surgery (77.8%) was not statistically significant. No significant difference was found in the REP rate between the salpingectomy (8.8%) and conservative surgery (11.1%) groups. However, the re-afs adhesion score was significantly lower in the IUP group compared with the REP group (1.2±0.4 vs. 5.8±2.3, respectively). Conclusions: Women without contralateral tubal damage can be expected to conceive within 1.5 years after surgery for EP, regardless of surgical procedure. REP is related to adnexal adhesions. Key words: ectopic pregnancy; surgery; reproductive outcome 緒 る診断技術の進歩により異所性妊娠の早期診断が 可能となり 腹腔鏡下手術の適応となる症例が増 言 異所性妊娠は全妊娠のおよそ0.5 １ 程度に 発症することが知られている 近年 性感染症に よる卵管病変の増加や生殖補助医療の影響によ り 異所性妊娠の頻度が高くなっている 一方 高感度hCG検査薬の普及や経腟超音波断層法によ えてきた さらに妊孕性温存の観点から卵管保存 手術の選択も考慮される1 しかしながら 卵管 保存手術と卵管切除術後の子宮内妊娠率は 同等 であるという報告2-4 と 卵管保存手術の方が優 れているという報告5,6 があり 術式の違いによ 443
2 表１ 異所性妊娠手術の術式 表２ 追跡調査可能であった51例の臨床背景 る妊娠率の優越については 一定の見解は得られ ていない さらに 手術対側卵管の状態7,8 や付 属器周囲癒着の程度2 が術後子宮内妊娠成立に関 与するとの報告も散見されるが その因果関係は 十分に解明されているとは言えない そこで今回 当院において施行した異所性妊娠 手術症例の術式別 卵管疎通性および付属器周囲 癒着に着目して術後妊娠成績について後方視的に 検討した 対象と方法 2000年１月から2010年12月の間に異所性妊娠手 術を施行した88症例94例を対象にした 平均年齢 は 29.2± 歳であった 異所性妊娠 既往が12例 12.8% にみられた 他施設よりの 紹介例が83例 88.3% と多数を占めた 腹腔鏡 手 術 を70例 74.5% 開 腹 手 術 を24例 25.5% に施行した 術式は卵管切除術が72例 76.6% 卵管保存手術が22例 23.4% であった 表１ 全94例のうち 術後に挙児希望があり 追跡調査 が可能であったものは51例 54.3% であった 残りの29例は転院し 14例は挙児希望がなかった 追跡調査が可能であった51例の術式は 卵管切 除術が40例 78.4% 卵管保存手術が11例 21.6% であった 各々の術式の平均年齢 卵管妊娠部位 手術方法 平均追跡期間を表２に示した 後方視的に 術式別の子宮卵管造影 HSG に よる卵管疎通性 術後の妊娠率 妊娠方法 妊娠 までの期間 妊娠転帰および付属器癒着との関連 について検討した 統計学的検討にはχ2検定 Mann-Whitney's U testを用いた 成 績 １ 術後HSGによる卵管疎通性の評価 表３ 術後卵管疎通性の評価のため 51例のうち卵管 切除術例25例 卵管保存手術例10例の35例に対し てHSGが施行できた その結果 両術式とも手術 対側卵管の疎通性は概ね保たれていた 30/34卵 管 卵管保存手術後に疎通性が確認できた卵管 は半数 5/10卵管 であった ２ 異所性妊娠手術後の妊娠方法 表４ 51例のうち35例 68.6% に妊娠が成立した 卵管切除術後が25例 保存手術後10例であった 妊娠方法は 自然妊娠が17例 48.6% IUIを含 むタイミング療法が９例 28.6% IVF-ETが８ 例 22.8% であった ３ 異所性妊娠手術後妊娠の転帰 表５ 妊 娠 転 帰 は 正 期 産25例 71.4% 流 産4例 11.4% 異所性妊娠5例 14.3% 内外同時妊娠 １例 2.9% であった 内外同時妊娠の子宮内妊 娠は正期産であった ４ 術式別妊娠率 術式別の妊娠率を比較した 図１ 術後の卵 管要因を明確にするためIVF-ETによる妊娠８例 を除いた43例で検討した 腹腔鏡下手術では38例 中24例63.2% 開腹手術では５例中３例60.0%に妊 娠が成立し 腹腔鏡下手術と開腹手術の間に妊娠 444
3 表 3 術後 HSG による卵管疎通性の評価 表 4 異所性妊娠手術後の妊娠方法 表 5 異所性妊娠手術後妊娠の転帰 図 1 術式別妊娠率 図 2 術式別の子宮内妊娠率と反復異所性妊娠率 445
4 率の差はなかった 卵管切除術と卵管保存手術後 の妊娠率を比較すると それぞれ切除術34例中19 例55.9% 保存術9例中8例88.9%であり 保存術で 高かったものの両者に有意差はなかった p 0.07 ５ 術式別の子宮内妊娠率と反復異所性妊娠率 図 ２ 子 宮 内 妊 娠 は 腹 腔 鏡 下 手 術 の38例 中21例 55.3%に 開腹手術の５例中２例40.0%に成立した 卵管切除術と卵管保存手術後の子宮内妊娠率は それぞれ切除術34例中16例47.1% 保存術９例中 ７例77.8%であった 反復異所性妊娠については 腹腔鏡下手術の38 例中３例7.9%に 開腹手術の５例中１例20.0%に 発生した 卵管切除術と卵管保存手術後の反復異 所性妊娠率は それぞれ切除術34例中３例8.8% 保存術９例中１例11.1%であった 腹腔鏡下手術と開腹手術および卵管切除術と卵 管保存手術の間で 子宮内妊娠率ならびに反復異 所性妊娠率に有意な差はなかった ６ 付属器癒着スコアと妊娠部位 図３ 術後にIVF-ET以外の方法により妊娠した27例 について 手術時の付属器癒着スコア9 を評価し た 子宮内妊娠 23例 では1.2±0.4 異所性妊 娠 ４例 では 5.8±2.3であり 両群間に有意差 を認めた ７ 術後から妊娠までの期間 図４ 図３ 付属器癒着スコアと妊娠部位 術後から妊娠までの期間を検討してみると 20 例 57.1% が １ 年 以 内 30例 85.7% が1.5年 以内に妊娠した 考 案 異所性妊娠に対する手術として以前は 破裂後 に緊急手術が行われることが多かったが 診断技 術の進歩により破裂前に診断されることが多くな り より低侵襲の腹腔鏡下手術が選択されるよう になった 術式に関しても卵管保存手術の適応例 が増えている 日本産科婦人科内視鏡学会ガイド ラインでは 腹腔鏡下卵管保存手術の適応条件と して １ 挙児希望あり ２ 病巣の大きさが ５cm未満 ３ 血中hCG値 10,000IU/L 以下 ４ 初回卵管妊娠 ５ 胎児心拍のないもの ６ 未 破裂卵管 とするのが妥当である としている1 本検討では 腹腔鏡下手術が循環動態の安定して いた70/94例 74.5% に選択された 卵管保存手 術は22/94例 23.4% に行われ 腹腔鏡下卵管線 状切開術が主な術式であった 異所性妊娠症例のほとんどが紹介症例のため 術後に挙児希望があり経過観察できた症例は51例 となったが 51例中35例 68.6% と高率に妊娠 が成立した 約半数が自然妊娠によるものであり 大多数が術後1.5年以内に妊娠成立した 卵管保存手術後の卵管疎通性を検討した報告で は 腹腔鏡下手術80 83% 開腹手術89%と同等 の成績が示されている2,10 本検討では 卵管保 存手術後に疎通性が確認できた卵管は半数であ り 諸家の報告に比べやや低率にとどまった し かしながら 卵管保存術後の妊娠率は９例中８例 88.9%と低くなく HSG検査結果を踏まえて考え ると 対側卵管の疎通性に因るべきところが大き いと考えられた 子宮内妊娠率は腹腔鏡下手術57.4% 開腹手術 53.0%と同等の成績が示されている11 本検討で 図４ 術後から妊娠までの期間 も同程度の結果であった 卵管切除術と卵管保存 手術の比較では 子宮内妊娠率は同等であるとい う報告2-4 と 卵管保存手術の方が優れていると いう報告5,6 がある さらに Molらは 対側卵管 の状態により 対側卵管が健常な場合には同等で も 病的状態の場合には卵管保存術の方が有意に 術後妊娠率が高いという報告している7 本検討 では 卵管切除術と卵管保存手術の間で子宮内妊 娠率に有意な差はなかった 両術式とも手術対側 卵管の疎通性は保たれていることが多かったの で 術式により術後妊娠率に対する影響が少なか 446
5 ったと考えられる すなわち 手術対側卵管が正常であれば術式にかかわらず妊娠成立を期待できるものと考えられた 異所性妊娠手術後の反復異所性妊娠率は10~ 29% と報告されている 2,4-6,8,12) 本検討でも 全異所性妊娠手術例 94 例のうち異所性妊娠既往が12 例 (12.8%) に認められ 術後妊娠例 35 例のうち5 例 (14.3%) が反復異所性妊娠となり 諸家の報告同様高率であった そこで 反復異所性妊娠を誘発する要因を検討した Kurodaらは 術後反復異所性妊娠であった患者の卵管周囲癒着 re-afsスコアは平均 3.1で 子宮内妊娠であった患者の0.4 よりも高かったことより re-afs 癒着スコアが術後妊娠予後の予測因子となるとしている 2) 同様に本検討で示されたように 反復異所性妊娠において付属器癒着スコアが高かったことは 反復異所性妊娠の原因として付属器周囲癒着の関与を示すものである Dubuissonらは卵管切除後の残存卵管が病的な場合には子宮内妊娠率が低く 反復異所性妊娠率が高いと報告している 8) 今回の検討により 手術対側卵管の疎通性や癒着の状態が 術後妊娠成立を決定する一要因であることが確認できた すなわち 術後卵管疎通性が確認された場合は 1 年間ぐらいの経過観察あるいはタイミング療法により妊娠成立が期待できることが示された 加えて 術中付属器癒着が高度な症例は反復異所性妊娠に留意する必要性が示された Fertil Steril 1997; 67: )Mol BWJ, et al.: Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod 1998; 13: )Dubuisson JB, et al.: Salpingectomy - the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1996 ; 11: )American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988; 49: )Vermesh M, et al.: Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingotomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73: )Hajenius PJ, et al.: Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD )Bouyer J, et al.: Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study. BJOG 2000; 107: 文 献 1) 日本産科婦人科内視鏡学会ガイドライン委員会 : 卵管妊娠に対する腹腔鏡下手術のガイドライン. 日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 2008; 24: )Kuroda K, et al.: Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic pregnancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2009; 35: )Silva PD, Schaper AM, Rooney B.: Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: )Job-Spira N, et al.: Fertility after ectopic pregnancy: first results of a population-based cohort study in France. Hum Reprod 1996; 11: )Bangsgaard N, et al.: Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG 2003; 110: )Yao M, Tulandi T.: Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. 447
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151 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 82 76 79 61 60 53 52 51 46 1993 1997 1998 2001 2002 2006 2002 2006 (Period 法 ) 44 40 43 Key Point 1 の相対生存率は 1998 年以降やや向上した 日本でパクリタキセル カルボプラチン併用療法が標準治療となった時期と一致する 0 1 2 3 4 5
268 LSG 図 Lee ABCD 表 1 4 Age BMI C Duration Still DiaRem 表 1 4 HbA1c Ⅱ 対象と方法 1 17 LSG 6 3 Excess Weight Loss EWL BMI 25 kg/m 2 Hb
52 5 18 1 267 原著 ( 臨床研究 ) LSG ABCD DiaRem LSG 3 93.1 1 7.8 CR37.5 PR33.3 1 ABCD 5 DiaRem 12 LSG ABCD DiaRem LSG 腹腔鏡下スリーブ状胃切除術,ABCD スコア,DiaRem スコア Ⅰ はじめに Bariatric Surgery 2 1 metabolic surgery 2 ABCD 2
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胎児計測と胎児発育曲線について : 妊娠中の超音波検査には大きく分けて 5 種類の検査があります 1. 妊娠初期の超音波検査 : 妊娠初期に ( 異所性妊娠や流産ではない ) 正常な妊娠であることを診断し 分娩予定日を決定するための検査です 2. 胎児計測 : 妊娠中期から後期に胎児の発育が正常であることを確認するための検査です 3. 子宮 胎盤 臍帯 羊水等の検査 : 子宮や胎盤 臍帯 羊水量等についての異常を見つけるための検査です
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ROCKY NOTE 敗血症性ショックに対するステロイドの効果 :CORTICUS 他 (130904) 救急に興味のある学生と一緒に抄読会 敗血症性ショックに対するステロイドの有効性については議論のあるところ
敗血症性ショックに対するステロイドの効果 :CORTICUS 他 (130904) 救急に興味のある学生と一緒に抄読会 敗血症性ショックに対するステロイドの有効性については議論のあるところと思う まず 公開さ れている日本のガイドライン 1) 上の記載を一部抜き出してみる CQ1: 敗血症患者に対するステロイド投与の適応は? A1: 初期輸液と循環作動薬に反応しない成人敗血症性ショック患者に対し ショックからの早期離脱目的に投与する
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25 Study on Rating System in Multi-player Games with Imperfect Information 1165069 2014 2 28 2 ( ) i ii Abstract Study on Rating System in Multi-player Games with Imperfect Information Shigehiko MORITA
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食道がん化学放射線療法後のsalvage手術
2006 2 17 52 Daly JM, et al. J Am Coll Surg 2000;190:562-573 Esophageal Cancer: Results of an American College of Surgeons Patient Care Evaluation Study Daly JM, et al. J Am Coll Surg 2000;190:562-573
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2011 Vol.60 No.4 p.332 338 Usefulness of regional education program for dietary salt reduction: Self-monitoring of urinary salt excretion Kenichiro YASUTAKE[1] Kayoko SAWANO[1] Shoko YAMAGUCHI[1] Hiroko
BEE (basal energy expenditure) REE (resting energy expenditure) nprq (nonprotein respiratory quotient) TSF (triceps skinfold thickness) AMC (arm muscle circumference) Alb (albumin) PA (prealbumin) Tf (transferrin)
づけられますが 最大の特徴は 緒言の中の 基本姿勢 でも述べられていますように 欧米のガイドラインを踏襲したものでなく 日本の臨床現場に則して 活用しやすい実際的な勧告が行われていることにあります 特に予防抗菌薬の投与期間に関しては 細かい術式に分類し さらに宿主側の感染リスクも考慮した上で きめ細
2016 年 4 月 13 日放送 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドラインのポイント 帝京大学外科教授福島亮治はじめにこのたび 日本化学療法学会と日本外科感染症学会が合同で作成した 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン が公開されました この領域における これまでのわが国のガイドラインといえば 日本感染症学会 日本化学療法学会共同編集の 2001 年の抗菌薬使用の手引き 2005
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網田, 五十嵐, 松川, 鈴木, 渡邉, 山谷, 永瀬 図 1. 腹腔鏡手術時の右卵管所見 A. 右卵管峡部 2 か所に腫瘤を認める ( 矢印 ) B. 腫瘤部位の卵管漿膜下にバソプレシン (0.1 単位 /ml) を局所注射した後に線状切開を加えた ( 矢印 ) 図 2. 卵管線上切開右卵管峡部の
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9 WHO 89,, TD 8, km Beth Damgkor Beth Meas Samrong Angkor Wat Svay Chra Mok Chrouk Wat Svay Wat Chak 7,7 8 7,7 8 9 χ
8 : 8 8, 7 9. 99. 97.dft DMFT dft 9., dft., DMFT.8 Key words 97 979 99 99 ODA NGO 78 78 78 9 98 98, 7 7 Auxiliary Dentist 99 7 7 Traditional Dentist TD TD, 8, 9 8 9 WHO 89,, TD 8, km Beth Damgkor Beth
明海大学歯学雑誌 ４３‐１☆／目次（４３‐１）
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87 139 149 2011 2011 5 17 7 1874 3 1867 Key words: 7 1874 1 2 1 1832 1905 1 23 Takeshi Ishide: The forerunners of Chiba University Medical School The Kyoritsu Hospital & Chiba Public Hospital Era. Department
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220 INTERRELATIONSHIPS AMONG TYPE OF REINFORCEMENT, ANXIETY, GSR, AND VERBAL CONDITIONING Koji Tamase Department of Psychology, Nara University of Education, Nara, Japan This investigation examined the
明海大学歯学雑誌 ３７‐２／１．秦泉寺
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０４０１４８９‐工芸‐医用画像２２‐１／１２［論文］柳田
364-8501 6-100 321-3292 20-2 XR 277-0804 2-1 2004 10 3 2004 12 6 Effectiveness of Mobile Flat Panel Detector system Satoshi YANAGITA, Masako HITACHI, Tomoyuki SAKURAI, Yoshihiro SUZAKI, Takashi OGURA Eiji
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400 46 THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS 65 6 Dec. 2012 LVFX 100 mg 3 / 7 150 mg 2 / 7 2 2006 2008 9 LVFX PK PD 2009 7 100 mg 1 3 500 mg 1 1 AUC/MIC
Dec. 2012 THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS 65 6 399 45 2012 11 5 LVFX 500 mg 1 1 20 Chlamydia trachomatis C. trachomatismycoplasma genitalium M. genitalium LVFX 1 500 mg 1 1 7 22 22 C. trachomatis 17
.\...pwd
2007.2.1 200757 1,31-46 1) 629-0392 Department of Basic Oriental Medicine, Meiji University of Oriental Medicine Hiyoshi-cho, Nantan-shi, Kyoto, Japan 629-0392 57 1 2) 700 216 91 1 2 31 12 91 13 38 5 37
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