日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.29 No.1; , 2013.

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りさこちとく
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1 日産婦内視鏡学会第 29 巻第 1 号 2013 November 原著初期子宮体癌に対する腹腔鏡下根治手術 - 複数術者による feasibility と予後の検討 - 新潟大学医歯学総合病院産科婦人科 1) 2) 県立がんセンター新潟病院婦人科安達聡介 1) 八幡哲郎 1) 工藤梨沙 1) 山岸葉子 1) 山脇芳 1) 須田一暁 1) 田村亮 1) 茅原誠 1) 石黒竜也 1) 南川高廣 1) 萬歳千秋 1) 西野幸治 1) 西川伸道 1) 加嶋克則 2) 1) 榎本隆之 Laparoscopic Surgery for Patients with Early Stage Endometrial Cancer Sosuke Adachi 1), Tetsuro Yahata 1), Risa Kudo 1), Yoko Yamagishi 1), Kaoru Yamawaki 1), Kazuaki Suda 1), Ryo Tamura 1), Makoto Chihara 1), Tatsuya Ishiguro 1), Takahiro Minamikawa 1), Chiaki Banzai 1), Koji Nishino 1), Nobumichi Nishikawa 1), Katsunori Kashima 2), Takayuki Enomoto 1) Department of Obstetrics and Gynecology, Niigata University Medical & Dental Hospital 1), Department of Gynecology, Niigata Cancer Center Hospital 2) Abstract Laparoscopy has been widely proposed as an alternative to a laparotomy for the treatment of early stage endometrial cancer. The purpose of this study was to assess the efficacy, safety, and prognosis of laparoscopic surgery. We retrospectively analyzed the results of laparoscopic surgery for patients with early stage endometrial cancer at the Department of Obstetrics and Gynecology, Niigata University Medical & Dental Hospital between 2003 and A total of 44 patients underwent laparoscopic surgery by three different surgeons. Blood loss and number of lymph nodes removed were not statistically significant between surgeons. Although a significant difference in surgery time (P = ) was initially observed between surgeons, this difference became insignificant as the surgeons gained experience. With increasing surgeons experience, laparoscopic surgery is useful for the treatment of early stage endometrial cancer. Key Words: laparoscopic hysterectomy, endometrial cancer, feasibility 緒言近年の腹腔鏡下手術の進歩に伴い子宮体癌に対して腹腔鏡下手術が適用される症例が多くなってきている当科では2003 年より初期子宮体癌に対する腹腔鏡下根治手術を開始し 2008 年に初期子宮体癌に対する腹腔鏡下根治手術を先進医療として申請し同年 8 月に承認されている現在までに40 例以上の初期子宮体癌症例に対して腹腔鏡下手術を施行している今回複数の術者による本術式の feasibilityについて後方視的に解析を行った対象方法 2003 年から2011 年の間に新潟大学医歯学総合病院産科婦人科にて腹腔鏡下子宮体癌根治術を施行し 1 年以上の観察期間を有する44 例を対象とした当科における腹腔鏡下手術の適応は術前の画像および組織診断においてFIGO 進行期分類 (FIGO2008)IA 期 ( 筋層浸潤 1/2 未満 ) 高分化または中分化型類内膜腺癌症例である術前進行度は内診超音波検査 MRI CTにて診断している組織診断に関して術前に全例での内膜全面掻爬検査の施行はしていないまた患者には 313

当院倫理委員会で承認されたインフォームドコンセント用紙を用いて説明を行い同意を得ている表１患者背景３名の術者によりLAVH Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy またはLH Laparoscopic hysterectomy またはTLH Total laparoscopic hysterectomy および両側付属器切除骨盤リ

2 当院倫理委員会で承認されたインフォームドコンセント用紙を用いて説明を行い同意を得ている表１患者背景３名の術者によりLAVH Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy またはLH Laparoscopic hysterectomy またはTLH Total laparoscopic hysterectomy および両側付属器切除骨盤リンパ節生検が行われた術者の経験年数は 2011 年現在で術者A 24年術者B 22年術者C 18年であった日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医および日本婦人科腫瘍専門医の資格を有するのは術者Bのみである手術時にはウテリンマニピュレーターは使用せず子宮体部から経卵管的な腹腔内への癌細胞の漏出を予防するため手術開始直後に子宮側の卵管断端をシールし両側付属器をシーリングデバイスで切断している術中に摘出子宮をマクロで観察して筋層浸潤の程度などを観察している子宮外進展を疑う所見を認める場合には迅速組織診を行う方針としている子宮体癌治療ガイドラインに準じて術後病理診断にて再発低リスク群と診断された症例は経過観察を再発中リスク群以上と診断された症例については術後化学療法を施行している術者による手術時間出血量摘出リンパ節数を比較した開腹手術移行例や合併症予後についても報告する統計学的検討は χ二乗検定 One-way factorial ANOVA 多重比較検定 Turkey s Honestly significant difference test を用いた統計学的有意水準は５%とした統計解析にはJMP9 SAS Institute Inc. を用いた結果腹腔鏡下に子宮体癌根治術を施行した44例の患者背景を表１に示す３名の術者 A B C によりそれぞれ11例 19例 14例の手術が行われ図１腹腔鏡下術式の年次推移１例漿液性腺癌１例明細胞腺癌１例であったいずれの項目も３名の術者間で有意差は認めなかった手術時間は術者A B Cにおいてそれぞれ 202.1±11.9分平均±標準偏差 179.7±9.1分 233.6±10.6分であり統計学的に有意差を認めた p=0.017 多重比較検定では術者B-C間で有意差を認めた p= この術者間差を年字別た平均年齢 BMI 分娩歴未産経産のいずれの項目も３群間で有意差は認めなかった子宮全摘術の内訳はLAVH 36例 LH ３例に比較すると図２腹腔鏡手術開始初期の年に認めていた有意差 p= は年には認めなかった TLH ５例であり術者間で有意差は認めなかった各術式の年次推移を図１に示す当科では腹腔鏡手術導入初期はLAVHを行っていたが近出血量はそれぞれ207.8±62.5ml 221.2±48.8ml 297.8±59.8mlであり出血多量により開腹に切り替えた症例を有する術者B Cにおいて多い傾向年はTLHが主となっている臨床背景を表２に示す手術進行期 FIGO2008 はIA期 41例うち腹腔洗浄細胞診陽性２例にあったが有意差は認めなかった摘出リンパ節数についても 4.7±1.8個 7.1± 1.3個 2.9±1.5個であり有意差は認めなかった IB期２例 II期１例であった永久病理診断は類内膜腺癌Grade1 41例類内膜腺癌Grade2 開腹への移行は３例に認めた表３２例は骨盤内に強固な癒着を認めた症例で開腹に移行 314 日本産科婦人科内視鏡学会29-1.indb /01/06 9:46:24

3 しそれぞれ出血量も3245ml, 825mlと多くなった１例は気腹時に著明な腸管拡張を認め視野確保困難と判断した症例であった術後の観察期間は12-108ヵ月中央値46ヵ月であるが全例生存し術後に漿液性腺癌IB期と診断した１例のみに術後25ヶ月で腟断端再発を認めた表３再発後放射線療法を行い現在術後42ヶ月無病生存である重傷な術中術後合併症を発症した症例は認めていない図２表２術者別手術時間経験症例数の増加と共に術者間の手術時間差は小さくなってきている臨床背景表３開腹手術移行例再発例 315 日本産科婦人科内視鏡学会29-1.indb /01/06 9:46:27

4 考察腹腔鏡手術の進歩により婦人科良性腫瘍においては術後のQuality Of Lifeおよび整容性の点から腹腔鏡手術が施行される施設が多くなってきた近年子宮体癌に対しての腹腔鏡手術に関するエビデンスが多数見られるようになってきた保険適用とされていないため標準治療とはなっていないが本邦では腹腔鏡下子宮体癌手術が 2008 年 8 月に厚生労働省の先進医療制度として承認され当科も施設承認を受けている施設承認の初期であったため申請に伴う手続きに時間を要したものの申請自体はスムーズに進んだと考えている子宮体癌に対する腹腔鏡下手術は1992 年に初めて報告され 1) これまでに開腹手術と比較した六つのRCTが行われてきた 2-7) いずれも初期子宮体癌を対象とするTrialで GOG(The Gynecologic Oncology Group) による大規模 RCT(LAP2 study) 5) ではI 期の比率が74.5% を占めているこれらのRCTでは腹腔鏡下手術は開腹手術と比較し手術時間は長い傾向にあるものの出血量は有意に少なくまた入院期間は短かいという結果であった 8) 開腹手術への移行率は0~25.8% であり 5) 開腹手術移行のリスク因子は BMI(Body mass index) であった尿管損傷腸管損傷などの周術期合併症に関しては有意差は認めなかった Melendezらは子宮体癌における腹腔鏡下手術では経験症例数の増加と共に手術時間の短縮と入院期間の短縮開腹手術移行率の低下を認めると報告し 9) Eltabbakhらは症例数の増加と共に手術時間の短縮とリンパ節郭清の個数が多くなると報告している 10) われわれの症例でも腹腔鏡下手術導入当初に認めていた術者間の手術時間の差は経験症例数の増加と共に小さくなり手術時間も短縮してきている術中操作は原則として術者と第 1 助手が片側ずつ施行している第 1 助手は 3 年以上の経験を持つ医師が手術毎に入れ替わっているため当科での手術時間が比較的長い傾向にある理由と考えられる当科での摘出リンパ節数は個と少ない結果であった竹島ら 11) によると臨床進行期 I 期の子宮体癌リンパ節転移好発部位の検討結果では外腸骨節 7% 閉鎖節 7% 内腸骨節 6% であるとされる当科でも外腸骨節閉鎖節を中心とした生検を主に施行しているが摘出リンパ数に関しては諸報告と比較し少ないと考えられる導入当初と比較して近年は増加傾向にはあるが今後の課題としたい腹腔鏡技術トレーニングに関してこれまで当科では腹腔鏡下手術シミュレーターを用いての個人でのトレーニングや内視鏡技術認定医による術中指導が主であったしかし本県は現在内視鏡技術認定医が2 名しかいない状況となっており 2012 年からは関連病院を含めた腹腔鏡下手術に特化したセミナーの開催 ( エキスパートによる講演技術指導 ) や技術検定アニマルラボ等を開始しているわれわれの症例では術中の合併症は認めなかったが開腹手術移行例を3 例に認めた腹腔鏡下子宮摘出術において尿管損傷や膀胱損傷のリスクが低くなるためには30 例以上の経験が必要とされ 12) 1/3 以上の尿管損傷は TLH 経験数 30 例未満で発生すると報告されている 13) また前述のように開腹手術移行のリスク因子はBMIとされているが転移巣高齢はBMIによる開腹手術移行率を上げる 5) とされている腹腔鏡下手術の予後に関して LAP2 studyは 2,182 人の予後解析を報告しているが 14) 平均観察期間 59.3ヶ月で 3 年再発率は11.4% と開腹手術 (10.2%) と比較し差はなく 5 年生存率は腹腔鏡手術開腹手術ともに89.8% と有意差を認めないという結果であったわれわれの症例では術後特殊組織型 ( 漿液性腺癌 ) と診断された1 例 (2.3%) のみ再発を認めているこれまでの報告からも開腹手術と同等の予後が担保されるのは現状では I 期 low gradeの類内膜腺癌症例と考えられ特殊組織型や進行癌症例に対する腹腔鏡下手術の適否に関してはevidenceに乏しく適応に関しては慎重な判断が必要と考えられる当科では内視鏡技術認定医婦人科腫瘍専門医の指導の下初期子宮体癌症例に対する腹腔鏡下根治手術を重ねてきた今回 3 人の術者を比較したが複数の術者によっても経験症例が増えるに伴って手術内容に差はなくなり安全に行うことが可能であり予後に関しても開腹手術と変わらない結果が得られたしかしながら内視鏡技術認定医が不足している現状にも直面している今後他科悪性腫瘍領域と同様婦人科悪性腫瘍に関しても腹腔鏡下手術の適用が広がることが予想されるまた悪性腫瘍に対する治療は安全性のみならず oncologic outcomeの検証も必須であると考えられる日本産科婦人科内視鏡学会技術 316

5 認定医かつ日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍専門医の資格を有する医師を含むチームまたは指導体制のもとでの手術トレーニングを行い技術の向上および治療成績を蓄積することにより多くの施設で本術式を施行できることが可能になると考えられる本論文の要旨は第 65 回日本産科婦人科学会学術講演会において発表した by type of approach. Hum Reprod 2001;16: )Janssen, P. F., Brölmann, H. A. M. & Huirne, J. A. F. Causes and prevention of laparoscopic ureter injuries: an analysis of 31 cases during laparoscopic hysterectomy in the Netherlands. Surg Endosc 2013;27: )Walker, J. L. et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012;30: 文献 1)Childers, J. M. & Surwit, E. A.:Combined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer. Gynecol. Oncol 1992;45: )Tozzi, R. et al. Laparoscopy versus laparotomy in endometrial cancer: first analysis of survival of a randomized prospective study. J Minim Invasive Gynecol 2005;12: )Malzoni, M. et al. Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancer: a prospective randomized study. Gynecol. Oncol 2009;112: )Zullo, F. et al. Laparoscopic surgery vs laparotomy for early stage endometrial cancer: long-term data of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009;296:e1 9. 5)Walker, J. L. et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009;27: )Janda, M. et al. Quality of life after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for stage I endometrial cancer (LACE): a randomised trial. Lancet Oncol 2010;11: )Mourits, M. J. E. et al. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 2010;11: ) 寺井義人田中智人大道正英. 子宮体がんに対する腹腔鏡下手術. 臨婦産 2013;67: )Melendez, T. D. et al. Laparoscopic staging of endometrial cancer: the learning experience. JSLS 1997;1: )Eltabbakh, G. H. Effect of surgeon's experience on the surgical outcome of laparoscopic surgery for women with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000;78: ) 竹島信宏他. 子宮体癌骨盤内リンパ節転移に関する研究. 日産婦誌 1994;46: )Mäkinen, J. et al. Morbidity of hysterectomies 317

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PowerPoint プレゼンテーション 2015/01/24 神奈川県立がんセンター第 6 回市民公開講座がんを知る ~ 子宮体癌前立腺癌の最新治療 ~ 第 1 部子宮体癌について手術療法と化学療法について神奈川県立がんセンター婦人科医長小野瀬亮子宮体がん治療ガイドライン子宮体がんガイドライン作成の目的は? 本ガイドライン作成の目的は体癌の日常診療に携わる医師に対して現時点でコンセンサスが得られ適正と考えられる体癌の標準的な治療法を示すことにある