Transcription

1 様式集

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3 土木工事共通仕様書に基づく提出様式

4 条項名称様式あて先提出期限部数 第 1 編第 1 章 技術者の専任届出書 様式 -(1) 契約担当者等 着工時 1 施工体制台帳及び施工体系図 様式 -6 契約締結後及び記載事項総括監督員 (1)~(4) 変更の都度 1 下請 ( 計画 変更 結果 ) 報告書 様式 -(12) 契約締結後及び記載事項総括監督員変更の都度 1 下請業者一覧表支給品精算書 様式 -(13) 様式 -34 契約締結後及び記載事項総括監督員変更の都度監督員工事完成時 出来形管理図表 ( 表紙 ) 様式 -(3) 監督員検査時 1 品質管理図表 ( 表紙 ) 様式 -(6) 監督員検査時 提示を求められたから14 工事費構成書様式 -28 請負者以内施工計画書任意総括監督員着工前及び必要の都度 工事打合簿様式 -1 監督員必要の都度 1 現場発生品調書再生資源利用計画書 ( 実施書 ) 再生資源利用促進計画書 ( 実施書 ) 様式 -36 参考様式 2 参考様式 3 監督員発生時監督員着工前及び必要の都度監督員着工前及び必要の都度 説明書 ( 建設リサイクル法第 12 条第 1 項 ) 参考様式 1 監督員契約締結前 1 建設副産物処理結果報告書 ( 処理数量集計表等を添付 ) 参考様式 4 監督員処理完了後 1 材料確認願 様式 -2 仕様書で指示した材料監督員確認予定の7 前まで 1 確認 立会願 様式 -11 監督員立会の前 1 段階確認書品質証明書品質証明員指定 ( 変更 ) 通知書品質証明チェックリスト ( 案 ) 工事出来高報告書 内訳書 施工管理関係管理図表等 4 切版フリーアルハ ム工事写真 ( 電子納品以外の場合 ) 又はA4 版事故報告書参考様式 5 その他 監督員 検査官が要求する書類 完成写真表紙様式 -(11) 監督員検査時 高度技術 創意工夫 社会性等に関 する実施状況及び説明資料 工事名標示板 標示杭 様式番号は 土木部と共通とする 様式集 土木工事共通仕様書 に基づく提出様式等 様式 -3 様式 -10 様式 -(14) 参考様式 6 様式 -(2) 様式 -(2)-1 土木工事施工管理基準による 様式 -(17)-1 様式 -(17)-2 監督員段階確認時 監督員 総括監督員検査時 総括監督員検査時 工事写真表紙様式 -(10) 監督員検査時 ( 監督員 検査員の指示による ) 完成写真ホ ケット式アルハ ム監督員検査時 検査時品質証明員指定通知書は現場代理人と同時期 監督員検査時 1 監督員検査時 1 事故発生時及び状況の総括監督員変化があった場合 1 監督員検査時

5 様式 -28 工事費構成書 事務所名 : 工事名 : 工事区分工種種別細別規格単位工事数量比率 (%) -273-

6 様式 -1 工事打合簿 発議者 発注者 請負者発議年月 平成年月 発議事項 指示 協議 通知 承諾 提出 届出 その他 ( ) 工事名 ( 内容 ) 添付図 葉 その他添付図書 処理 回答 発注者請負者 上記について 指示 承諾 協議 通知 受理します その他 平成 年 月 上記について 了解 協議 提出 報告 届出します その他 平成 年 月 総括監督職員 監督職員 現場代理人 主任技術者 -274-

7 様式 -(1) 技術者の専任届出書 貴県が発注した 工事 ( 工期 : 平成 年 月 ~ 平成 年 月 ) について 主任 ( 監理 ) 技術者として下記の者が当工事に専任して施工上の技術 管理を行うので届け出ます なお 当該技術者は 建設業法上の営業所の専任技術者でないことを申し添え ます 平成 年月 請負業者名代表者氏名 山形県知事 殿 記 主任 ( 監理 ) 技術者氏名 上記の者の有している資格 雇用関係の状況 ( 役職名等 ) -275-

8 様式 -6 (1) 参考 平成年月 施工体制台帳様式例 -1 施工体制台帳 [ 会社名 ] [ 事業所名 ] 建設業の許可 許 可 業 種 許可番号 許可 ( 更新 ) 年月 大臣特定工事業知事一般 第 号 年 月 大臣特定工事業知事一般 第 号 年 月 工事名称及び工事内容発注者名及び住所 工 期 自 年 月 至 年 月 契約平成年月 契 約 営 業 所 区分 元請契約 名 称 住 所 下請契約 発注者の監督員名 権限及び意見申出方法 監督員名 権限及び意見申出方法 現場代理人名 権限及び意見申出方法 監理技術者名 資格内容 専門技術者名 専任非専任 専門技術者名 資格内容 資格内容 担当工事内容 担当工事内容 ( 記入要領 ) 1. 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は その写しを添付することにより記載を省略することができる 2. 監理技術者の配置状況について 専任 非専任 のいづれかに 印を付けること 3. 専門技術者には 土木 建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する ( 監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる ) -276-

9 様式 -6 (2) 参考 施工体制台帳様式例 -2 << 下請負人に関する事項 >> 会社名 代表者名 住所電話番号工事名称及び工事内容 (TEL - - ) 工期自年月契約平成年月至年月 施工に必要な許可業種 許可番号 許可 ( 更新 ) 年月 建設業の許可 工事業 工事業 大臣特定知事一般大臣特定知事一般 第 号 年 月 第号年月 現場代理人名 権限及び意見申出方法 主任技術者名 資格内容 専 任 非専任 安全衛生責任者名安全衛生推進者名雇用管理責任者名 専門技術者名 資格内容 担当工事内容 [ 主任技術者 専門技術者の記入要領 ] 1 主任技術者の配置状況について [ 専任 非専任 ] のいづれかに 印を付すること 2 専門技術者には 土木 建築一式工事を施工の場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する ( 一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる ) 複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 3 主任技術者の資格内容 ( 該当するものを選んで記入する ) 1 経験年数による場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 2) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験 3) その他 10 年以上の実務経験 2 資格等による場合 1) 建設業法 技術検定 2) 建設業法 建築士試験 3) 技術士法 技術士試験 4) 電気工事士法 電気工事士試験 5) 電気事業法 電気主任技術者国家試験等 6) 消防法 消防設備士試験 7) 職業能力開発促進法 技能検定 -277-

10 様式 -6 (3) 参考 施工体制台帳様式例 -3( 施工体系図 ) 工事作業所災害防止協議会兼施工体系図 発注者名 工事名称 工期 自 平成 年 月 至 平成 年 月 元請名 会社名 会社名 会社名 会社名 監督員名 工事内容 工事内容 工事内容 工事内容 監理技術者名 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 専門技術者名 主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 担当工事内容 専門技術者名 工事 専門技術者 担当工事内容 工事 専門技術者担当工事内容 担当工事内容元方安全衛生管理者工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月 工事 専門技術者担当工事内容 工事 専門技術者担当工事内容 会長 総括安全衛生責任者 書記 会社名工事内容 会社名工事内容 会社名工事内容 会社名工事内容 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 副会長 工事工期 主任技術者 専門技術者 担当工事内容 工事 主任技術者 専門技術者担当工事内容 工事 主任技術者専門技術者担当工事内容 年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月 工事 主任技術者専門技術者 担当工事内容 ( 注 ) 一次下請人となる警備会社については 称号又は名称 現場責任者名 工期を記入する 会社名 会社名 会社名 会社名 工事内容 工事内容 工事内容 工事内容 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 工事工期 専門技術者 担当工事内容 工事 専門技術者担当工事内容 工事 専門技術者担当工事内容 年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月 工事 専門技術者担当工事内容 会社名 会社名 会社名 会社名 工事内容 工事内容 工事内容 工事内容 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 工事工期 専門技術者 担当工事内容 工事 専門技術者担当工事内容 工事 専門技術者担当工事内容 専門技術者担当工事内容 年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月工期年月 ~ 年月 工事 -278-

11 様式 -6 (4) 参考 施工体制台帳様式例 -4( 工事担当技術者 ) 工事担当技術者台帳 元請会社名監理技術者名生年月 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 注意事項 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 添付する写真は 縦 3cm 横 2.5cm 程度の大きさとし 顔が判別できるものとする 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 番号は 施工体系図の番号とする 本様式は 2 部作成し 1 部保管し 1 部提出する ただし カラーコピーもしくはデジタルカメラ写真を印刷したものを提出してもよい 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 元請会社名監理技術者名生年月専任 非専任 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 写真添付欄 -279-

12 様式 -(12) 下請 ( 計画 変更 結果 ) 報告書 殿 平成 年月 住所請負業者名代表者氏名 1 工事名 2 工期平成年月 ~ 平成年月まで 3 請負金額 建設工事請負契約約款第 8 条に基づき 下記のとおり報告します 該当する番号又は項目に 印を付してください 1 下請計画 ( 契約時 ) 変更報告 ( 変更時 ) 上記工事の施工にあたっては その工事の一部を ア他の建設業者に請け負わせることなく すべて当社で施工します イ他の建設業者に請け負わせます ( 別添 下請業者一覧表 のとおり ) 2 下請結果報告 ( 工事完成時 ) 上記工事の施工については その工事の一部を ア他の建設業者に請け負わせることなく すべて当社で施工しました イ他の建設業者に請け負わせました -280-

13 様式 -(13) 下請業者一覧表 工事名 請負業者名 工事内容 下請業者名 許可の有無 許可番号 許可業種 下請契約締結年月 下請契約書の種類 イロハニ 下請金額 ( うち消費税 ) 円 建設業退職金共済証紙交付枚数枚 下請工事完了検査年月 ( 予定 ) 下請代金支払い条件 支払代金の現金 手形の割合 ( 年月 ) 現金 手形 % % 手形決済期間 下請契約合計額 ( うち消費税額 ) イ 建設工事標準下請契約約款ロ 工事下請基本契約書と注文書ハ 個別工事下請契約約款と注文書等ニ その他 建設業の許可を受けていない業者である場合は 許可番号 は斜線とすること 一度提出した内容に変更があったとき ( 新たに下請契約を締結した場合 変更契約した場合 工事完了検査時が決定した場合等 ) 遅滞なく当該変更があった年月を付記して再度提出のこと 合計欄には 下請金額の合計額を記入すること -281-

14 様式 -34 支給品精算書 平成 年月 契約担当者 殿 請負者 ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 現場代理人氏名 ) 印 下記のとおり支給品を精算します 記 工事名契約年月平成 年月 品目規格単位 数 量 支給数量使用数量残数量 備 考 監督員 証明欄 上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明する 平成年月 ( 職 氏名 ) 印 ( 注 ) 1. 監督職員に提出すること -282-

15 様式 -36 監督職員 ( 氏名 ) 殿 平成 年月 請負者 ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 現場代理人氏名 ) 印 現場発生品調書 平成 年月付けをもって請負契約を締結した工事 における下記の発生品を引き渡します 記 品名規格 単位数量摘要 -283-

16 参考様式 2 再生資源利用計画書 ( 実施書 ) - 建設資材搬入工事用 - 様式 1 灰色の部分は 記入する必要がありません 1. 工事概要発注担当者チェック欄請負会社名 発注機関名 発注機関コード *1 請負会社コード *2 建設業許可または大臣担当者号解体工事業登録知事 TEL ( ) TEL ( ) 会社所在地 FAX ( ) 表面 記入年月 H. 年 工事責任者 調査票記入者 月 千百十 千百十 左記金額のうち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用工事種別コード *3 億億億億万万万万工事名請負金額 1 万円未満四捨五入千百十百十 - 0,000 円 ( 税込み ) 億万万万万 1 万円未満四捨五入万万万千百十一地上階都道市区平成年月から住所コード *4 0,000 建築面積円 ( 税込み ) m2階数工事施工場所工期地下階 府 県 町 村 平成 年 月 まで 再資源化等が完了した年月 延床面積 m2 工事概要等 施工条件の内容構造平成年月 1. 鉄骨鉄筋コンクリート造 2. 鉄筋コンクリート造 3. 鉄骨造 ( 再生資源の利 ( 数字に をつける ) 4. コンクリートフ ロック造 5. 木造 6. その他用に関する特記建築 解体工事のみ使途 1. 居住専用 2. 居住産業併用 3. 事務所 事項等 ) 右欄に記入して下さい ( 数字に をつける ) 4. 店舗 5. 工場 作業所 6. 倉庫 7. 学校 8. 病院診療所 9. その他 解体工事については 建築面積を御記入いただかなくても結構です 注 : コード *5~9は下記欄外のコード表より数字を選んでください 建設資材 ( 新材を含む全体の利用状況 ) 左記のうち 再生資材の利用状況 ( 再生資材を利用した場合に記入してください ) 再生資源 利用量 (A) 供給元施工条件分類小分類規格主な利用用途再生資材の供給元施設 工事等の名称種類内容再生資材の供給元場所住所住所コード 再生資材の名称再生資材利用量 (B) 利用率 コード *5 コード *6 コード *7 コード *8 *4 コード *9 ( 注 1) B/A 100 コンクリート トン トン % トン トン % 合計 トン トン % コンクリート トン トン % 及び鉄から成る建設資 トン トン % 材 合計 トン トン % 木材 トン トン % トン トン % 合計 トン トン % アスファルト トン トン % 混合物 トン トン % 合計 トン トン % 土砂 締めm 3 締めm 3 % 締めm 3 締めm 3 % 合計 締めm 3 締めm 3 % 砕石 m 3 m 3 % m 3 m 3 % 合計 m 3 m 3 % 石膏ボード トン トン % トン この欄は記入する必要はありません トン % 合計 トン トン % トン トン % 塩化ビニル管 継手 トン トン % 合計 トン トン % その他 トン トン % ( 再生資材 トン トン % のみ記入 ) 合計 トン トン % 2. 建設資材利用計画 ( 実施 ) 特定建設資材 その他の建設資材 コード *5 コード *6 コード *7 コード *8 コード *9 コンクリートについて アスファルト混合物について 再生資材の供給元について 施工条件について コンクリートについて 1. 生コン 2. 無筋コンクリート二次製品 3. その他 1. 表層 2. 基層 1. 現場内利用 1. 再生材の利用の指示あり 1. 再生生コン 2. 再生無筋コンクリート二次製品 3. その他 コンクリート及び鉄から成る建設資材について 3. 上層路盤 4. 歩道 2. 他の工事現場 ( 陸上 ) 2. 再生材の利用の指示なし コンクリート及び鉄から成る建設資材について 1. 有筋コンクリート二次製品 2. その他 5. その他 ( 駐車場舗装 敷地内舗装等 ) 3. 他の工事現場 ( 海上 ) 1. 再生有筋コンクリート二次製品 2. その他 木材について 土砂について 4. 再資源化施設 木材について アスファルト混合物等で 利用した 1. 木材 ( ボード類を除く ) 2. 木質ボード 1. 道路路体 2. 路床 3. 河川築堤 5. ストックヤード 1. 再生木材 ( ボード類を除く ) 2. 再生木質ボード 再生材 ( 製品 ) の中に 新材が混入し アスファルト混合物について 4. 構造物等の裏込材 埋戻し用 土質改良プラント アスファルト混合物について ている場合であっても 新材混入分を 1. 粗粒度アスコン 2. 密粒度アスコン 5. 宅地造成用 6. 水面埋立用 6. その他 1. 再生粗粒度アスコン 2. 再生密粒度アスコン 含んだ再生資材 ( 製品 ) の利用量を 3. 細粒度アスコン 4. 開粒度アスコン 7. ほ場整備 ( 農地整備 ) 3. 再生細粒度アスコン 4. 再生開粒度アスコン 記入してください 5. 改質アスコン 6. アスファルトモルタル 8. その他 ( 具体的に記入 ) 5. 再生改質アスコン 6. 再生アスファルトモルタル 7. 加熱アスファルト安定処理路盤材 8. その他 砕石について 7. 再生加熱アスファルト安定処理路盤材 8. その他 土砂について 1. 舗装の下層路盤材 土砂について 1. 第一種建設発生土 2. 第二種建設発生土 3. 第三種建設発生土 2. 舗装の上層路盤材 1. 第一種建設発生土 2. 第二種建設発生土 3. 第三種建設発生土 4. 第四種建設発生土 5. 浚渫土 6. 土質改良土 3. 構造物の裏込材 基礎材 4. 第四種建設発生土 5. 浚渫土 6. 土質改良土 7. 建設汚泥改良土 8. 再生コンクリート砂 4. その他 ( 具体的に記入 ) 7. 建設汚泥改良土 8. 再生コンクリート砂 9. 山砂 山土等の購入土 採取土 石膏ボードについて 砕石について 砕石について 1. 壁 2. 天井 3. その他 1. 再生クラッシャーラン 2. 再生粒度調整砕石 3. 鉱さい 1. クラッシャーラン 2. 粒度調整砕石 3. 鉱さい 4. 単粒度砕石 塩化ビニル管 継手について 4. その他 5. ぐり石 割ぐり石 自然石 6. その他 1. 水道 ( 配水 ) 用 2. 下水道用 3. ケーフ ル用 塩化ビニル管 継手について 石膏ボードについて 4. 農業用 5. 設備用 6. その他 1. 再生硬質塩化ビニル管 2. その他 1. 石膏ボード 2. シージング石膏ボード 3. 強化石膏ボード 4. 化粧石膏ボード 5. 石膏ラスボード 6. その他 その他について ( 利用用途を具体的に記入 ) その他について ( 再生資材の名称を具体的に記入 ) 塩化ビニル管 継手について 1. 硬質塩化ビニル管 2. その他 その他について ( 再生資材の名称を具体的に記入 ) 注 1: 再生資材利用量について 裏面にも御記入ください

17 参考様式 3 様式 2 再生資源利用促進計画書 ( 実施書 ) - 建設副産物搬出工事用 - 建築工事において 解体と新築工事を一体的に施工する場合は 解体分と 1. 工事概要表面 ( 様式 1) に必ずご記入下さい灰色の部分は 記入する必要がありません 新築分の数量を区分し それぞれ別に様式を作成して下さい 裏面 2. 建設副産物搬出計画 ( 実施 ) 現場内利用の欄には 発生量のうち 現場内で利用したものについて御記入ください コード *14( コード *13で 7. 内陸処分場 を選択した場合のみ記入 ) 1. 山砂利等採取跡地 2. 処分場の覆土 3. 池沼等の水面埋立 4. 谷地埋立 5. 農地受入 6. その他建設副産物現場内利用 減量 1 発生量現場外搬出について再生資源利用 合計 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 % コード *10 コード *11 コード *12 コード *13( 詳細は 表 -4 参照のこと) 1. 路盤材 2. 裏込材 1. 焼却 2. 脱水施工条件について再生資源利用促進最終処分場 その他 3. 埋戻し材 3. 天乾燥 1.A 指定処分 ( 再生利用された場合 ) ( 処分された場合 ) 注 2: 再生資源利用促進量について 4. その他 ( 具体的に記入 ) 4. その他 ( 具体的に記入 ) ( 発注時に指定されたもの ) 1. 他の工事現場 ( 内陸 : 公共 民間を含む ) 6. 最終処分場 ( 海面処分場 ) 現場外搬出量 4のうち 搬出先の種類 ) 2.B 指定処分 ( もしくは準指定処分 2. 中間処理施設 ( 焼却以外 ) 土質改良プラント 7. 最終処分場 ( 内陸処分場 ) ( コード *13) が1.~5. の合計 ( 発注時には指定されていないが 3. 売却 ( 工事請負会社が建設副産物を売却し 8. 建設発生土受入地 発注後に設計変更し指定処分とされたもの ) 代金を得た場合 ) 9. 建設発生土ストックヤード ( 再利用工事未定 ) 3. 自由処分 4. 建設発生土ストックヤード ( 再利用工事が決まっている 10. 中間処理施設 ( 焼却 ) 場合 ) 11. その他 ( 具体的に記入 ) 5. 海面埋立事業 ( 海岸 海浜事業含む ) の種類現場内利用減量化搬出先受入地の種類の用途うち現場内 5 再生資源促進率場外搬出時 ( 掘削等 ) 用途減量法搬出先名称区分施工条件の搬出先場所住所コード運搬距離 4 現場外搬出量の性状コート コート 2ヶ所まで記入できます 3ヶ所以上にどちらかに をコート コート 利用促進量 = 利用量うち現場内 3 減量化量内容改良分 *10 改良分 *11 わたる時は 用紙を換えて下さい 付けて下さいコート *12 *4 千百十一 *13 *14 ( 注 2) 1 (%) コンクリート塊 搬出先 1 公共民間 km トン トン 資トントントン搬出先 2 公共民間 km トン トン トン % 特 材 定建設発生木材 搬出先 1 公共民間 km トン 廃 建 ( 木材が廃棄物に棄なったもの ) トントントントン搬出先 2 公共民間 km トン トン % 設 物 アスファルト 搬出先 1 公共民間 km トン トン コンクリート塊 トン トン トン 搬出先 2 公共民間 km トン トン トン % 搬出先 1 公共民間 km トン その他がれき類 トン トン搬出先 2 公共民間 km トン トン % 建設発生木材 搬出先 1 公共民間 km トン ( 伐木材 除根材 トン トン トン トン搬出先 2 公共民間 km トン トン % など ) 建設汚泥 搬出先 1 公共民間 km トントントントントントン搬出先 2 公共民間 km トントントン % 搬出先 1 公共民間 km トン トン 建設混合廃棄物 建 トン トン トン トン搬出先 2 公共民間 km トン トン トン % 設 金属くず 搬出先 1 公共民間 km トントン搬出先 2 公共民間 km トントン % 廃 搬出先 1 公共民間 km トン 廃塩化ビニル管 継手 トン 搬出先 2 公共民間 km トン トン % 棄廃プラスチック 搬出先 1 公共民間 km トン ( 廃塩化ビニル 管 継手を除く ) トン搬出先 2 公共民間 km トン トン % 物搬出先 1 公共民間 km トン廃石膏ボードトン搬出先 2 公共民間 km トントン % 紙くず 搬出先 1 公共民間 km トントントン搬出先 2 公共民間 km トントン % アスヘ スト搬出先 1 公共民間 km トン ( 飛散性 ) トン 搬出先 2 公共民間 km トン トン % その他の分別さ搬出先 1 公共民間 km トン れた廃棄物 トン 搬出先 2 公共民間 km トン トン % 第一種 搬出先 1 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 建設発生土 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 搬出先 2 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 % 第二種 搬出先 1 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 建 建設発生土 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 搬出先 2 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 % 設 第三種 搬出先 1 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 発 建設発生土 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 搬出先 2 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 % 生 第四種 搬出先 1 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 土 建設発生土 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 搬出先 2 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 % 浚渫土 搬出先 1 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 搬出先 2 公共民間 km 地山 m 3 地山 m 3 地山 m 3 % -285-

18 参考様式 1 説明書 平成 年月 様 氏名 ( 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) ( 郵便番号 住所 - ) 電話番号 - - 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 12 条第 1 項の規定により 対象建設工事の分別解体等の計画等に係る事項について説明します 記 1. 工事の名称 2. 工事の場所 3. 説明内容 4. 添付資料 1 別表 ( 別表 1~3 のうち該当するものに必要事項を記載したもの ) 別表 1( 建築物に係る解体工事 ) 別表 2( 建築物に係る新築工事等 ( 新築 増築 修繕 模様替 )) 別表 3( 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 )) 2 工程の概要を示す資料 ( できるだけ図面 表等を利用する ) 欄には 該当箇所に を付すこと -286-

19 参考様式 1 添付 別表 1 建築物の構造 分別解体等の計画等 (A4) 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 その他 ( ) 建築物の状況 周辺状況 作業場所の状況 建築物に関する調査の結果 搬出経路の状況 残存物品の有無 工程ごとの作業内容及び解体方法 工事着手前に実施する措置の内容 工事着手の時期 工 程 付着物の有無 その他 ( ) 作業場所の確保 搬出経路の確保 残存物品の搬出の確認その他 ( ) 平成年月 1 建築設備 内装材等 建築設備 内装材等の取り外し 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 ) 2 屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 ) 3 外装材 上部構造部分 外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 4 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの取り壊し 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 5その他 その他の取り壊し 有 無 手作業 ( ) 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 上の工程における の順序 その他 ( ) その他の場合の理由 ( ) 建築物に用いられた 建設資材の量の見込み 廃棄物発生見込量備考 作業内容 特定建設資材廃棄物の種 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分 ( 注 ) 類ごとの量の見込み及び コンクリート塊 その発生が見込まれる建 トン 5 築物の部分 アスファルト コンクリート塊 トン 5 建設発生木材 トン 5 ( 注 )1 建築設備 内装材等 2 屋根ふき材 3 外装材 上部構造部分 4 基礎 基礎ぐい5その他 以外の事項は法第 9 条第 2 項の基準に適合するものでなければなりません 欄には 該当箇所に レ を付すこと トン 分別解体等の方法

20 参考様式 1 添付 別表 2 建築物の構造 分別解体等の計画等 コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材建築物の状況 (A4) 建築物に係る新築工事等 ( 新築 増築 修繕 模様替 ) 周辺状況 建築物に関する調査の結果 作業場所の状況 搬出経路の状況 工事着手前に実施 搬出経路の確保 する措置の内容 その他 ( ) 工事着手の時期 平成 年 月 工 程 作業内容 工 1 造成等 造成等の工事 有 無 程ご 2 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの工事 有 無 との 3 上部構造部分 外装 上部構造部分 外装の工事 有 無 作業 4 屋根 屋根の工事 有 無 内容 5 建築設備 内装等 建築設備 内装等の工事 有 無 6その他 その他の工事 有 無 ( ) 廃 特定建設資材廃棄物の種類 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分 ( 注 ) 棄 ごとの量の見込み並びに特 コンクリート塊 物 定建設資材が使用される建 トン 5 6 発 築物の部分及び特定建設資 アスファルト コンクリート塊 生 材廃棄物の発生が見込まれ トン 5 6 見 る建築物の部分 建設発生木材 込 トン 5 6 量 ( 注 )1 造成等 2 基礎 3 上部構造部分 外装 4 屋根 5 建築設備 内装等 6その他 備考 以外の事項は法第 9 条第 2 項の基準に適合するものでなければなりません 欄には 該当箇所に レ を付すこと 付着物の有無 ( 修繕 模様替工事のみ ) その他 ( ) 作業場所の確保 -288-

21 参考様式 1 添付 別表 3 工作物の構造 ( 解体工事のみ ) 工事の種類 使用する特定建設資材の種類 ( 新築 維持 修繕工事のみ ) 鉄筋コンクリート造 その他 ( ) 新築工事 維持 修繕工事 解体工事 電気 水道 ガス 下水道 鉄道 電話 その他 ( ) コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材工作物の状況 周辺状況 様式集 (A4) 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事 ( 土木工事等 ) 分別解体等の計画等 建築物に関する調査の結果 作業場所の状況 搬出経路の状況 工程ごとの作業内容及び解体方法 工事着手前に実施する措置の内容 工事着手の時期 工 程 付着物の有無 ( 解体 維持 修繕工事のみ ) その他 ( ) 作業場所の確保 搬出経路の確保 その他 ( ) 平成年月 作業内容 1 仮設 仮設工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 2 土工 土工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 3 基礎 基礎工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 4 本体構造 本体構造の工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 5 本体付属品 本体付属品の工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 6その他 その他の工事 有 無 手作業 ( ) 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 ( 解体工事のみ ) 工作物に用いられた建設資材の量 上の工程における5 4 3の順序 その他 ) その他の場合の理由 ) の見込み ( 解体工事のみ ) トン特定建設資材廃棄物の種類ご発生が見込まれる部分廃種類量の見込みとの量の見込み ( 全工事 ) 並又は使用する部分棄びに特定建設資材が使用され コンクリート塊 物る工作物の部分 ( 新築 維トン 5 6 発持 修繕工事のみ ) 及び特定 アスファルト コンクリート塊 生建設資材廃棄物の発生が見込トン 5 6 見まれる工作物の部分 ( 維持 建設発生木材 込修繕 解体工事のみ ) トン 5 6 量 ( 注 ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 4 本体構造 5 本体付属品 6その他備考 以外の事項は法第 9 条第 2 項の基準に適合するものでなければなりません 欄には 該当箇所に レ を付すこと 分別解体等の方法

22 参考様式 4 建設副産物処理結果報告書 山形県知事 殿 平成 年月 ( 請負者 ) 住所氏名 印 平成年月契約の工事から発生し た建設副産物については 下記のとおり適正に処理したので報告します 記 1. 工事概要 (1) 工事場所 (2) 工 期 平成 年 月 から 平成 年 月 まで (3) 請負代金額 円 うち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用 円 2. 特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了した年月 平成 年 月 3. 処理結果 副産物種類 数量 処理方法 処理施設名称 所在地 運搬距離 (km) 1 再資源化等に要した費用は 下記の処分に要した運搬費及び処分料金 ( 諸経費除き 税込 ) の額を記入する ( 特定建設資材廃棄物 : 廃棄物のうちコンクリート アスファルト 木材 ) 2 工事完成時に 2. の再資源化が完了していない場合は空欄として提出し 再資源化完了後に再度提出する 3 処理方法は 再生 最終 縮減のいずれかを記入する ( 再生 : 再資源化施設及び他工事 最終 : 最終処分 縮減 : 焼却 減量化等 ) -290-

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24 様式 -11 確認 立会願 監督員 主任 ( 監理 ) 技術者 確認 立会事項 工事名平成年月 下記の確認 立会を願いたい 記 工 種 場 所 資 料 希望時 月時 確認立会員 実施 時 月時 記 事 -292-

25 様式 -3 段階確認書 施工予定表 特記仕様書第 平成年月 条に基づき 下記のとおり施工段階の予定時期を報告いたします 工事名 請負業者名 : 現場代理人名等 : 印 種別細別確認時期項目施工予定時期 記 事 通知書 平成年月 下記種別について 段階確認を行う予定であるので通知する 監督職員名 : 印 確認種別確認細別確認時期項目確認時期予定 確認実施等 確認書 平成年月 上記について 段階確認を実施し確認した 監督職員名 : 印 -293-

26 様式 -10 平成 年月 品質証明書 工事名 : 品質証明記事 品質証明事項実施箇所品質証明員氏名印記事 社内検査した結果 工事請負契約書 図面 仕様書 その他関係図書に示された品質を確保していることを確認したので報告します 請負者住所 氏 名 -294-

27 様式 -(14) 品質証明員指定 ( 変更 ) 通知書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 共通仕様書第 1 編第 1 章 品質証明の規定に基づき 下記のとおり品質証明員を指定 ( 変更 ) したので通知します 工事名 記 工事場所 品質証明員 氏名 生年月 年月 1 資格名 合格番号 現場経験年数 氏名 生年月 年月 2 資格名 合格番号 現場経験年数 氏名 生年月 年月 3 資格名 合格番号 現場経験年数 備考 1 品質証明員は 複数名定めることができる 2 氏名には フリガナを付すこと 3 本通知書には 資格を有することを証する書面の写しを添付すること 4 本通知書には 現場経験年数が確認できる書面 ( 経歴書 ) を添付すること 5 本通知書には 品質証明員と請負者との雇用関係が確認できる書類 ( 健康保険被保険証等の写し ) を添付すること -295-

28 参考様式 6 品質証明チェックリスト ( 案 ) 1. 工事名 2. 工期平成年月 ~ 平成年月 3. 施工業者名 確認時期 証明項目 確認事項 確認内容 着手前 施工時 完成時 記事 契 約 設計図書の照査 共仕第 1 編共通編第 1 章総則 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) の2に係わる設計図書の照査を行ってい る ( 着手前 施工時適宜 ) 現場との相違事実がある場合 その事実 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) が確認できる資料を書面により提出して確 認を受けた ( 着手前 施工時適宜 ) 施工体制 施工体制台帳 施工体制台帳 体系図の作成が必要な工 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 施工体系図 事においては その記載内容 添付書類が適切であり 現場への備付け 掲示が適切 に行われている ( 着手前 施工時適宜 ) 施工計画 施工計画書 施工 ( 変更を含む ) に先立ち 施工計画 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 書を提出した ( 着手前 変更時 ) 記載内容が 設計図書 共仕 現場条件等を反映している ( 着手前 変更時 ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 出来形 品質 安全の確保のための対策 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) など 施工に関する工夫が記載されてい る ( 着手前 変更時 ) 工程管理 工程進捗の確認 計画工程と実施工程を対比し 進捗状況を ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 把握している ( 施工時適宜 ) 見直しの実施 工程の遅れ 現場条件の変化などに対応し ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) て臨機応変に施工体制を整え 工程管理し ている ( 施工時適宜 ) 施工管理 計画と実施状況 施工計画書の記載内容と現場施工方法が ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 一致している ( 着手時 施工時適宜 ) 記載内容 ( 作業手順書等 ) と現場施工体 ( / ) ( / ) ( / ) 制が一致している ( 施工時適宜 ) 材料仕様確認 工事材料の資料の整理及び品質確認がな ( / ) ( / ) ( / ) され 管理している ( 施工時適宜 ) 測定 試験 設計図書 仕様書等で定められた測定 試 ( / ) ( / ) ( / ) 験を実施している ( 施工時適宜 ) 指定建設機械の 指定建設機械 ( 排ガス対策型 低騒音 ( / ) ( / ) ( / ) 型 低振動型 ) を使用している 確認 ( 施工時適宜 ) 出来形管理 施工計画書の出来形管理計画に基づき 実 ( / ) ( / ) ( / ) 施している ( 施工時適宜 ) 出来形管理表による出来形の確認 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( 施工時適宜 完成時 ) -296-

29 確認時期 証明項目 確認事項 確認内容 着手前 施工時 完成時 記事 施工管理 品質管理 施工計画書の品質管理計画に基づき 実施 ( / ) ( / ) ( / ) している ( 施工時適宜 ) 品質管理表による出来形の確認 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( 施工時適宜 完成時 ) 写真管理 施工計画書の写真管理計画に基づき 実施 ( / ) ( / ) ( / ) している ( 施工時適宜 ) 写真は 分類 整理されている ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( 施工時適宜 完成時 ) 安全管理 記録 写真 施工計画書および社内安全管理規程等に ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 基づき実施し 記録が整備されている ( 施工時適宜 完成時 ) 安全教育訓練の 訓練の内容は現場の作業状況に即したも ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ので 月毎に実施し 記録が整備されてい 実施 る ( 施工時適宜 完成時 ) 過積載防止指導過積載防止に取り組んだ記録がある ( / ) ( / ) ( / ) ( 施工時適宜 ) 重機操作の安全 誘導員の配置 重機作業範囲への作業員立 ( / ) ( / ) ( / ) 入り禁止措置など実施した記録がある ( 施工時適宜 ) 仮設材等の点検 山留め 足場等の仮設材について 点 ( / ) ( / ) ( / ) 検 管理がなされ かつ記録がある ( 施工時適宜 ) 保安施設等の 施工計画書に基づき 的確に設置し 管 ( / ) ( / ) ( / ) 理し かつ記録がある 設置 ( 施工時適宜 ) 安全パトロール 各種パトロールが実施され 指摘事項に対 ( / ) ( / ) ( / ) する是正に取り組んだ記録がある ( 施工時適宜 ) 環境対策 騒音 振動 塵 施工内容に即した適切な処理がなされ ( / ) ( / ) ( / ) 埃 水質汚染等の適 記録されている 対外関係 切な処理 ( 施工時適宜 ) 苦情に対する 苦情がない 又は適切に対応し その記 ( / ) ( / ) ( / ) 録がある 適切な対応 ( 施工時適宜 ) 建設副産物の 工事で発生する廃棄物を正確に把握し 適 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) 切に処理し マニフェスト等の記録が整備 適切な処理 されている ( 施工時適宜 完成時 ) 再生資源の適切 再生資源利用計画書 及び 再生資源利用 ( / ) ( / ) 促進計画書 が作成されている な処理 活用 ( 着手時 完成時 ) 書類管理共仕に基づき適切な時期に処理され 欠落指示 承諾 協議 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) がない 等の適切な処理 ( 施工時適宜 完成時 ) 品質証明員氏名印着手前印 施工時 印 印 印 完成時 印 -297-

30 様式 -(2) 工事名 平成 年 月 工事出来高報告書 総括監督員 監督員 現場代理人 工事区分 工種 種別細別規格 単 位 契約高 数量 1 監督職員指示での変更数量 計 数量 出来高 数量 2 進捗率 2 3= 工事費構成書の比率 4 出来高率 5=3 4 摘要 注 : 1. 出来高率 (%) は 有効数字二桁とする ( 三桁以下切捨 ) 但し0.00の場合コンマ以下三位止め ( 四桁切捨 ) 2. 出来高率 (%) の合計欄は少数一位止め ( 二位切捨 ) 3. 既済部分請求時には 必要に応じて出来高等の内訳書を添付するものとする 4. 中間前払いに用いる場合は 既済部分検査用の表示を消して使用するものとする -298-

31 様式 -(2)-1 第号内訳書 名称 契約高数監督職員出来高内訳書に工事出来高報単規格量又は応の指示に設計数量おける告書における摘要位札計数量よる数量数量進捗率構成比率進捗率 (%) % % 注 : 1. 内訳書における構成比率は 内訳書の各名称毎の金額比率から算出し 少数 3 桁目以下は切捨てる 2. 工事出来高報告書における進捗率 は 構成比率に出来高進捗率を乗じ 少数 2 桁目以下は切り捨てる -299-

32 様式 -(3) 平成 年度 工事 出来形管理図表 一部完成検査, 出来形検査, 中間検査 月 回 検査種別 検査員職 氏名 印 総括監督員職 氏名 印 監督員職 氏名 印 現場代理人氏名 印 月 月 月 月 月 完成検査 月 検査員職 氏名 印 総括監督員職 氏名 印 監督員職 氏名 印 現場代理人氏名 印 月 事務所名 請負者名 注 1. 出来形管理図表は 本表紙様式により全工種を一括綴りとし インデックス等により 検査毎に仕分けし更に工種毎に細仕分けするものとする 2. 出来形管理図表は 検査のつど監督職員に提出するものとする 3. 工種は 共通仕様書の 節 の項目とする -300-

33 様式 -(6) 平成 年度 工事 品質管理図表 一部完成検査, 出来形検査, 中間検査 月 回 検査種別 検査員職 氏名 印 総括監督員職 氏名 印 監督員職 氏名 印 現場代理人氏名 印 月 月 月 月 月 完成検査 月 検査員職 氏名 印 総括監督員職 氏名 印 監督員職 氏名 印 現場代理人氏名 印 月 事務所名 請負者名 注 1. 品質管理図表は 本表紙様式により全工種を一括綴りとし インデックス等により 検査毎に仕分けし 更に工種毎に細仕分けするものとする 2. 品質管理図表は 検査のつど監督職員に提出するものとする 3. 工種は 共通仕様書の 節 の項目とする -301-

34 様式 -(10) 平成 年度 工事 工事写真 一部完成検査, 出来形検査, 中間検査 月 回 検査種別 検査員職 氏名 印 総括監督員職 氏名 印 監督員職 氏名 印 現場代理人氏名 印 月 月 月 月 月 完成検査 月 検査員職 氏名 印 総括監督員職 氏名 印 監督員職 氏名 印 現場代理人氏名 印 月 事務所名 請負者名 注 1. 工事写真は 本表紙様式により全工種を一括綴りとし インデックス等により 検査毎に仕分けし 更に工種毎に細仕分けするものとする 2. 工事写真は 検査のつど監督職員に提出するものとする 3. 工種は 共通仕様書の 節 の項目とする -302-

35 参考様式 5 建設工事労働災害事故報告 第報 1. 発生公所 2. 発生工事名 3. 発生場所 4. 請負者 ( 元請 ) 会社名 : 契約 : 平成年月工期 : 平成年月 ~ 平成年月請負額 : 円 ( 税込み ) ( 下請 ) 会社名 : 5. 発生時 平成年月午前 午後時分頃 6. 被災者氏名 ( 男 女 ) 歳 被災者と請負者の関係 7. 被災状況 8. 報告時間平成年月午前 午後時分頃 1 請負者は 監督職員に第 1 報として 上記の 2~8 の内容について 事故発生後速やかに 通報 ( 若しくは FAX) すること 2 資料として 位置図 平面図 横断図 被災状況図など既存の図面を利用するなどして 労働災害事故の状況がわかるものを添付すること -303-

36 様式 -(11) 完成写真 1. 工事名 2. 工事場所 3. 請負代金額 4. 工期 年月から 年月まで 5. 工事完成の年月 6. 撮影年月年月 7. 請負者 8. 検査員年月 職氏名印 検査完了 -304-

37 様式 -(17)-1 高度技術 創意工夫 社会性等に関する実施状況 工事名 請負者名 項目評価内容備考 高度技術工事全体を通して他の類似工事に比べて特異な技術力 創意工夫 高度技術 で評価するほどでない軽微な工夫 社会性等地域社会や住民に対する貢献 施工規模 構造物固有 技術固有 自然 地盤条件 周辺環境等社会条件 現場での対応 その他 準備 後片付け 施工関係 品質管理 安全衛生関係 施工管理関係 その他 地域への貢献等 複雑な形状の構造物既設構造物の補強 特殊な撤去工事 特殊な工法及び工法新工法 ( 機器類を含む ) 及び新材料の適用 湧水 地下水の影響軟弱地盤 支持地盤の状況制約の厳しい工事用道路 作業スペース等気象現象の影響地滑り 急流河川 潮流等 動植物等 埋設物等の地中内の作業障害物鉄道 供用中の道路 建築物等の近接施工騒音 振動 水質汚濁等環境対策作業スペース制約 現道上の交通規制廃棄物処理 災害等での臨機の処置災害状況 ( 条件 ) の変化への対応 施工に伴う機械 器具 工具 装置類二次製品 代替製品の利用施工方法の工夫施工環境の改善仮設計画の工夫施工管理 品質管理の工夫 安全施設 仮設備の配慮安全教育 講習会 パトロールの工夫作業環境の改善交通事故防止の工夫 地域の自然環境保全 動植物の保護現場環境の地域への調和地域住民とのコミュニケーションボランティア等の実施 1. 該当する項目の にマーク記入 2. 具体的内容の説明として 写真 ポンチ絵等を説明資料に整理 -305-

38 様式 -(17)-2 高度技術 創意工夫 社会性等に関する実施状況 ( 説明資料 ) 工事名 / 項目評価内容 提案内容 ( 説明 ) ( 添付図 ) 説明資料は簡潔に作成するものとし 必要に応じて別葉とする -306-

39 工事名工期事業主体事業量 事業第 工区 地区山平成平成形県様式集 工事名標示板 ( 記載例 ) 標示杭 工事の種類 1, 道 路工事事中中 するため を実施しています 工事名 平成 年度 地区 整備事業第 工区工事 工事内容の説明 1,400 ~1,600 至年月自年月600 期間 平成 年 月 ~ 平成 年 月 施工者 現場責任者 建設株式会社 山形太郎 ( 電話 ) 発注 問合せ 山形県 総合支庁 産業経済部農村 課 ( 電話 ) 仕様 (1) 工事中 は地を青地 文字を白色とし 反射装置を施すものとする (2) その他の文字及び線は青色 地を白地とする (3) 縁の余白は 2cm 縁線の太さは 1cm とする (4) 文字サイズ レイアウトは記載内容に応じて調整するものとする 記載内容 (1) 工事中の工事種類及び内容の説明は特記仕様書によるものとする (2) 工事期間は下記によるものとする 集排管路工事などの場合 交通上支障を与える実際の期間を記載する 上記以外の工事の場合には当該工期を記載する (3) 問合せ先電話番号は 総合支庁 ( 分庁舎 独立庁舎 ) の代表番号とする (4) 記載事項に変更あった場合は 直ちに修正するものとする * 杭面は白ペイント 文字は黒とする -307-

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41 建設工事請負契約約款に基づく提出様式

42 条項名称様式あて先提出期限部数 3 条 3 条 11 条 16 条 16 条 16 条 22 条 工程表請負代金額内訳書現場代理人等指定 ( 変更 ) 通知書支給品受領書貸与品借用 ( 返納 ) 書貸与品 支給品亡失き損報告書工期延長承認申請書 様式第 2 号様式第 3 号様式第 5 号様式 -33 様式 -32 様式 -35 様式第 7 号 知事又は契約締結後 7 以内公所長知事又は必要時公所長知事又は工事開始及び必要の公所長都度知事又は引渡時公所長知事又は引渡時及び返納時公所長知事又は発生時公所長知事又は必要の都度公所長 条 解体工事に要する費用等変更調書様式第 8 号の 条 33 条 36 条 36 条 39 条 完成通知書 工事目的物引渡書 中間前金払認定請求書 工事履行報告書 工事出来形検査請求書 本様式は 土木部と共通書式 様式集 建設工事請負契約約款 に基づく提出様式 1 条解体工事に要する費用等調書様式第 1 号の 2 様式第 9 号 様式第 10 号 様式第 10 号の 2 様式第 10 号の 3 様式第 11 号 知事又は完成時公所長知事又は工事完成確認後公所長知事又は中間前金払の支払を請公所長求する時知事又は中間前金払の支払を請公所長求する時知事又は部分払の請求に係る出公所長来形分の完成時

43 様式第 1 号の 2 ( 建築物に係る解体工事用 ) 1. 分別解体等の方法工工程作業内容分別解体等の方法程 1 建築設備 内装材等建設設備 内装材等の取り外し 手作業ご 有り 無し 手作業 機械作業の併用と併用の場合の理由 ( ) の 2 屋根ふき材屋根ふき材の取り外し 手作業作 有り 無し 手作業 機械作業の併用業併用の場合の理由 ( ) 内 3 外装材 上部構造部分 解体工事に要する費用等調書 外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業 容 有り 無し 手作業 機械作業の併用 及 び 4 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの取り壊し 手作業 解 有り 無し 手作業 機械作業の併用 体 方 5その他 その他の取り壊し 手作業 法 ( ) 有り 無し 手作業 機械作業の併用 2. 解体工事に要する費用円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) 3. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 施設の名称 所在地 4. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) -311-

44 様式第 1 号の 2 解体工事に要する費用等調書 ( 建築物に係る新築及び増築工事等用 ) 1. 分別解体等の方法 工 工 程 作業内容 分別解体等の方法 程 1 造成等 造成等の工事 手作業 ご 有り 無し 手作業 機械作業の併用 と の 2 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐい工事 手作業 作 有り 無し 手作業 機械作業の併用 業 内 3 上部構造部分 外装 上部構造部分 外装の工事 手作業 容 有り 無し 手作業 機械作業の併用 及び 4 屋根 屋根の工事 手作業 解 有り 無し 手作業 機械作業の併用 体 方 5 建築設備 内装等 建築設備 内装等の工事 手作業 法 有り 無し 手作業 機械作業の併用 6その他その他の工事 手作業 ( ) 有り 無し 手作業 機械作業の併用 2. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 施設の名称 所在地 3. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) -312-

45 様式第 1 号の 2 解体工事に要する費用等調書 ( 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 ) 用 ) 1. 分別解体等の方法 工 工 程 作業内容 分別解体等の方法 程 1 仮設 仮設工事 手作業 ご 有り 無し 手作業 機械作業の併用 との 2 土工 土工事 手作業 作 有り 無し 手作業 機械作業の併用 業内 3 基礎 基礎工事 手作業 容 有り 無し 手作業 機械作業の併用 及 び 4 本体構造 本体構造の工事 手作業 解 有り 無し 手作業 機械作業の併用 体 方 5 本体付属品 本体付属品の工事 手作業 法 有り 無し 手作業 機械作業の併用 6その他 その他の工事 手作業 ( ) 有り 無し 手作業 機械作業の併用 2. 解体工事に要する費用円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) ( 注 ) 解体工事の場合のみ記載する 3. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 施設の名称 所在地 4. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) -313-

46 様式第 2 号 ( 工程表 ) 請負者名 印 工事名 ( ) 工程表 工種数量単位区分 計画 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 計画 計画 計画 計画 計画 計画 計画 備考 区分 の欄の下欄は 記入しないこと -314-

47 様式第 3 号 ( 請負代金額内訳書 ) 請負者 住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 工事名契約年月工期 請負代金額内訳書 年 月 年 月 から 年 月 まで 費用工種種別細別規格単位員数単価金額 円 備考 1 本書は 甲が示した入札又は見積の際の閲覧設計書に準じて作成すること 2 共通仮設費については 内訳として運搬費 準備費 仮設費 事業損失防止施設費 安全費 役務費 技術管理費 営繕費があり 本工事で該当する項目すべてについて記入するものとする -315-

48 様式第 5 号 ( 現場代理人等指定 ( 変更 ) 通知書 ) 現場代理人等指定 ( 変更 ) 通知書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 下記のとおり現場代理人等を指定 ( 変更 ) したいので通知します 記 工事名 工事場所 現場代理人専門技術者 氏 名 氏 名 生年月 年月生年月年月 主任技術者 監理技術者 氏 名 資格名 合格番号 監理技術者資格者証交付番号 生年月 年 月 委任除外事項 備考 1 氏名には フリガナを付すこと 2 主任技術者 監理技術者は 該当する技術者を で囲むこと 3 委任除外事項 の欄には 乙の権限のうち 現場代理人等に委任しないも のがある場合に その内容を記載すること 4 契約額が2,500 万円 ( 建築一式工事の場合は5,000 万円 ) 以上の工事である場 合の主任技術者又は監理技術者は 工事現場毎に専任の者であり 建設業法上 の営業所の専任技術者でない者を記載すること 5 現場代理人及び主任技術者 ( 監理技術者 ) と請負者との雇用関係が確認でき る書類 ( 健康保険被保険者証等の写し ) を添付すること -316-

49 様式 -33 支給品受領書 契約担当者 殿 平成年月請負者 ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 現場代理人氏名 ) 印 下記のとおり支給品を受領しました 記 工事名 契約年月 平成年月 品 目 規格単位 前回まで 数 量 今回累計 備 考 ( 注 ) 1. 監督職員に提出すること -317-

50 様式 -32 貸与品借用 ( 返納 ) 書 契約担当者殿 平成年月 請負者 ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 現場代理人氏名 ) 印 建設工事請負契約約款第 16 条第 3 項 ( 第 9 項 ) に基づき 下記のとおり貸与品を借用 ( 返納 ) する 記 工事名契約年月平成年月 品目単位数量貸与期間 受領場所 返納場所 貸与条件 備考 ( 注 ) 1. 監督職員に提出 2. 借用 ( 返納 ) の文字は該当するもののみ記入すること 3. 第 3 項 ( 第 9 項 ) の文字は該当するもののみ記入すること -318-

51 様式 -35 貸与品亡失き損報告書支給品 平成年月 契約担当者 殿 請負者 ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 現場代理人氏名 ) 印 下記のとおり ( 貸与品 支給品 ) を ( 亡失 き損 ) しましたので報告します 記 工事名 受領年月 平成年月 物品名又は機械名 亡失 き損等の時及び時間と場所 事故の原因及び処置状況 賠償額 ( 注 ) 1. 監督職員に提出すること 2. 事故の概要及び処置状況は別紙とし 詳細に記入すること 3. 必要により図面 写真 賠償見積書及び証明書を添付すること -319-

52 様式第 7 号 ( 工期延長承認申請書 ) 工期延長承認申請書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 下記について 承認願います 記 工事名 工事場所 工 期 年 月 から 年 月 まで 申請時の出来形 延長後の工期 年 月 から 年 月 まで 延長を必要とす る理由 請負者年月氏名又は名称及び代表者氏名様 山形県知事 ( 公所長 ) 印 上記について 承認 します しません 備考 1 本書は 正副 2 通提出すること 2 甲は 本書により求められた承認をするかどうかを決定した後 その決定を 示した本書の副本を 乙に交付するものとする -320-

53 様式第 8 号の 2 ( 建築物に係る解体工事用 ) 1. 分別解体等の方法工工程作業内容分別解体等の方法程 1 建築設備 内装材等建設設備 内装材等の取り外し 手作業ご 有り 無し 手作業 機械作業の併用と併用の場合の理由 ( ) の 2 屋根ふき材屋根ふき材の取り外し 手作業作 有り 無し 手作業 機械作業の併用業併用の場合の理由 ( ) 内 3 外装材 上部構造部分 解体工事に要する費用等変更調書 外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業 容 有り 無し 手作業 機械作業の併用 及 び 4 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの取り壊し 手作業 解 有り 無し 手作業 機械作業の併用 体 方 5その他 その他の取り壊し 手作業 法 ( ) 有り 無し 手作業 機械作業の併用 2. 解体工事に要する費用の増減額円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) 3. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 施設の名称 所在地 4. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する円 ( 税込 ) 費用の増減額 ( 受注者の見積金額 ) -321-

54 様式第 8 号の 2 解体工事に要する費用等変更調書 ( 建築物に係る新築及び増築工事等用 ) 1. 分別解体等の方法 工 工 程 作業内容 分別解体等の方法 程 1 造成等 造成等の工事 手作業 ご 有り 無し 手作業 機械作業の併用 と の 2 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐい工事 手作業 作 有り 無し 手作業 機械作業の併用 業 内 3 上部構造部分 外装 上部構造部分 外装の工事 手作業 容 有り 無し 手作業 機械作業の併用 及び 4 屋根 屋根の工事 手作業 解 有り 無し 手作業 機械作業の併用 体 方 5 建築設備 内装等 建築設備 内装等の工事 手作業 法 有り 無し 手作業 機械作業の併用 6その他その他の工事 手作業 ( ) 有り 無し 手作業 機械作業の併用 2. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 施設の名称 所在地 3. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する円 ( 税込 ) 費用の増減額 ( 受注者の見積金額 ) -322-

55 様式第 8 号の 2 解体工事に要する費用等変更調書 ( 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 ) 用 ) 1. 分別解体等の方法 工 工 程 作業内容 分別解体等の方法 程 1 仮設 仮設工事 手作業 ご 有り 無し 手作業 機械作業の併用 との 2 土工 土工事 手作業 作 有り 無し 手作業 機械作業の併用 業内 3 基礎 基礎工事 手作業 容 有り 無し 手作業 機械作業の併用 及 び 4 本体構造 本体構造の工事 手作業 解 有り 無し 手作業 機械作業の併用 体 方 5 本体付属品 本体付属品の工事 手作業 法 有り 無し 手作業 機械作業の併用 6その他 その他の工事 手作業 ( ) 有り 無し 手作業 機械作業の併用 2. 解体工事に要する費用の増減額円 ( 税込 ) ( 受注者の見積金額 ) 3. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 施設の名称所在地 4. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する円 ( 税込 ) 費用の増減額 ( 受注者の見積金額 ) -323-

56 様式第 9 号 ( 完成通知書 ) 完成通知書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 下記の工事が完成したので通知します 記 工事名 工事場所 請負代金額 工 期 年 月 から 年 月 まで 工事完成の年月 年月 検査職員 ( 者 ) 職 氏名 印 工事成績 点 摘 要 備考 1 本書は 正副 2 通提出すること 2 印の付いている欄は 記入しないこと 3 甲は 検査の完了後 検査の結果を記載した本書の副本を 乙に交付するも のとする -324-

57 様式第 10 号 ( 工事目的物引渡書 ) 工事 目的物引渡書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 下記の工事の目的物を引き渡します 記 工事名 工事場所 請負代金額 工 期 年年 月月 からまで 工事完成年月 年月 上記の工事の目的物を引き受けました 年月 山形県知事 ( 公所長 ) 印 備考 1 本書は 正副 2 通提出すること 2 甲は 目的物の引渡しが完了したときは その旨を示した本書の副本を 乙に交付するものとする -325-

58 様式第 10 号の 2( 中間前金払認定請求書 ) 中間前金払認定請求書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 下記の工事について 中間前金払に関する認定を請求します 記 工事名 工事場所 請負代金額 工 期 年年 月月 からまで 契約締結年月 年月 -326-

59 様式第 10 号の 3( 工事履行報告書 ) 工事履行報告書 工事名 工 期 年年 月月 からまで 請負者 付 年月 月 別 ( 記事欄 ) 予定工程 % ( ) は工程変更後 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 実施工程 % 備考 監督職員 現場主任 ( 監理 ) 代理人技術者 備考 1 報告は 月報を標準とする 2 予定工程は 完成までの予定出来高比率の累計を記入すること 3 実施工程は 当該報告月までの出来高比率の累計を記入すること -327-

60 様式第 11 号 ( 工事出来形検査請求書 ) 工事出来形検査請求書 山形県知事 ( 公所長 ) 殿 年月 請負者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印 下記の工事について 検査を請求します 記 工事名 工事場所 請負代金額 工 期 年年 月月 からまで 契約締結年月 年月 出来形完成年月 年月 -328-