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1 第 号様式 ( 再資源化等 ) 再資源化等完了報告書 平成 8 年 6 月 日 燕市長燕太郎様契約書の発注者を記入する 契約書に記載されたものと同じに記入する請負者住所新潟県燕市吉田日之出町 番 号燕建設株式会社氏名代表取締役燕次郎鑑は契約書に押したものと同じものを押す 特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したので 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 8 条第 項の規定により 下記のとおり報告します 記 工事名 燕市役所庁舎外構工事 工事場所燕市 吉田日之出町 地内 処理施設で処理が完了した日 再資源化等が完了した年月日 平成 8 年 5 月 0 日 再資源化等をした施設の名称及び所在地 ( 書ききれない場合は別紙に記載 ) 特定建設資材廃棄物の種類 施設の名称 所在地 コンクリート塊 建設 工場 市 アスファルト塊 工場 市 建設発生木材 市 5 5 再資源化等に要した費用 ( 直接工事費 ),000 円 注 ) 再資源化等に要した費用には 運搬費を含むこと

2 別紙 ( 第 号様式 ( 再資源化等 )) ( 書ききれない場合は別紙に記載 ) 特定建設資材廃棄物の種類 施設の名称所在地

3 様式. 工事概要 特定建設資材 その他の建設資材 発注機関名 工事名 工事施工場所 工事概要等 新潟県燕市 道路改良工事 新潟県 再生資源利用計画書 ( 実施書 ) - 建設資材搬入工事用 - - 建設リサイクルガイドライン 様式 - 延長 00m, 切土 00m, 道路盛土 5600m, 路盤工 050m, 舗装工 570m. 建設資材利用計画 ( 実施 ) 都 府 道 県 燕 町 発注機関コード * 5 名称とコードとの一致 市 区 村 コード間違いに注意 地先 計画書又は実施書に をつける 0 発注担当者チェック欄 担当者 TEL ( B 住所コード * 5 建設業許可または解体工事業登録 会社所在地 新潟県 - - TEL ( ) FAX ( ) 調査表記入者 裏面の建設廃棄物 ( 建設発生土を除く ) の 千百十千百十再資源化等に要した費用及び再資源化等左記金額のうち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用億億億億万万万万 万円未満四捨五入の完了日を記入 千百十百十 0000 円 ( 税込み ) 億万万万万 万円未満四捨五入万万万千百十一 平成 年 月 日から 500,000 円 ( 税込み ) 建築面積 m 平成 8 年 6 月 0 日まで 再資源化等が完了した年月日 延床面積 m ( 再生資材を利用した場合に記入して下さい ) 分類 供給元施工条件小分類規格主な利用用途利用量 (A) 再生資材の名称再生資材利用量 (B) 再生資材の供給元施設 工事等の名称種類内容再生資材の供給元場所住所住所コードコード *5 コード *6 コード *7 コード *8 * コード *9 ( 注 ) B/A 00 コンクリート コンクリート 5.0 及び鉄から 成る建設 資材 木材 アスファルト (0) 7 道路 工場 地先 混合物 (0) 9.0 小分類と再生資材名称のコードの一致, 土砂,0 締めm 道路改良工事 地先 5,0 締めm 0 70 締めm 現場内利用 現場内利用 5 70 締めm 締めm 整数あるいは締めm,0 締めm 小数点第 位まで記入,80 締めm 0 砕石 C0~0 M0~0 C0~0,08 m 8 m m 工場 工場現場内利用 地先 地先現場内利用 5 5 5,08 m 50 m m ,9 m,6 m 8.9 その他市町村名と住所コードの一致 ( 再生資材具体的名称を記入 のみ記入 ) コード *5 コード *6 コード *7 コード *8 コード *9 コンクリートについて アスファルト混合物について 再生資材の供給元について 施工条件について コンクリートについて. 生コン. 無筋コンクリート二次製品. その他. 表層. 基層. 現場内利用. 再生材の利用の指示あり. 再生生コン. 再生無筋コンクリート二次製品. その他 コンクリート及び鉄から成る建設資材について. 上層路盤. 歩道. 他の工事現場 ( 陸上 ). 再生材の利用の指示なし コンクリート及び鉄から成る建設資材について アスファルト混合物等で 利用した. 有筋コンクリート二次製品. その他 5. その他 ( 駐車場舗装 敷地内舗装等 ). 他の工事現場 ( 海上 ). 再生有筋コンクリート二次製品. その他 再生材 ( 製品 ) の中に 新材が混入し 木材について 土砂について. 再資源化施設 木材について ている場合であっても 新材混入分を. 木材 ( ボード類を除く ). 木質ボード. 道路路体. 路床. 河川築堤 5. ストックヤード. 再生木材 ( ボード類を除く ). 再生木質ボード 含んだ再生資材 ( 製品 ) の利用量を アスファルト混合物について. 構造物等の裏込材 埋戻し用 6. その他 アスファルト混合物について 記入して下さい. 粗粒度アスコン 5. 宅地造成用 6. 水面埋立用. 粗粒度アスコン. 密粒度アスコン ( 開粒度及び改質アスファルトコンクリートを含む ) 7. ほ場整備 ( 農地整備 ). 密粒度アスコン ( 開粒度及び改質アスファルトコンクリートを含む ). 細粒度アスコン. アスファルトモルタル 8. その他 ( 具体的に記入 ). 細粒度アスコン. アスファルトモルタル 5. 加熱アスファルト安定処理路盤材 砕石について 5. 加熱アスファルト安定処理路盤材 土砂について. 舗装の下層路盤材 土砂について. 第一種建設発生土. 第二種建設発生土. 第三種建設発生土. 舗装の上層路盤材. 第一種建設発生土. 第二種建設発生土. 第三種建設発生土. 第四種建設発生土 5. 浚渫土 6. 土質改良土. 構造物の裏込材 基礎材. 第四種建設発生土 5. 浚渫土 6. 土質改良土 7. 建設汚泥改良土 8. 再生コンクリート砂. その他 ( 具体的に記入 ) 7. 建設汚泥改良土 8. 再生コンクリート砂 9. 山砂 山土等の購入土 採取土 その他について ( 利用用途を具体的に記入 ) 9. 山砂 山土等の購入土 採取土 砕石について 砕石について. クラッシャーラン. 粒度調整砕石. 鉱さい. 単粒度砕石. 再生クラッシャーラン. 再生粒度調整砕石. 鉱さい 5. ぐり石 割ぐり石 6. その他. その他 その他の建設資材について ( 再生資材の名称を具体的に記入 ) その他の建設資材について ( 再生資材の名称を具体的に記入 ) 請負金額 単位に注意発注者の管轄と工事施工場所との整合着工 < 竣工注 : コード *5~9は下記欄外のコード表より数字を選んで下さい 桁間違い 単位の違いに注意請負金額 > 処理費用建設資材 ( 新材を含む ) 再生資材の供給元 工事種別コード * - ) 工期 発注者によるチェック 請負会社名 施工条件の内容. 路体盛土材は 市 地先より運搬 ( 再生資源の利用に関. 舗装工 ( 基層及び歩道部 ) は再生加熱アスファルト混合物とするする特記事項等 ) 新潟県 大臣知事 平成 元請会社担当者 連絡先の記入 TEL FAX の番号間違いに注意 8 年 6 建築 解体工事のみ右欄に記入して下さい 月 択一 号 請負会社コード * 5 記入年月日 工事責任者 H. 階数 9 日 構造. 鉄骨鉄筋コンクリート造. 鉄筋コンクリート造 ( 数字に をつける ). コンクリートフ ロック造 5. 木造. 居住専用. 居住産業併用使途. 店舗 5. 工場 作業所 ( 数字に をつける ) 7. 学校 8. 病院診療所 解体工事については 建築面積をご記入いただかなくても結構です 年 月 地上 地下 注 : 再生資材利用量について 裏面にも御記入ください 表面 階 階 日 建築面積 < 延床面積. 鉄骨造 6. その他. 事務所 6. 倉庫 9. その他 再生資源利用率

4 様式. 工事概要 表面 ( 様式 ) に必ずご記入下さい. 建設副産物搬出計画 ( 実施 ) 特定建設資材廃棄物 建 設 廃 棄 物 建 設 発 生 土 建設副産物の種類 場外搬出時の性状 コンクリート塊 建設発生木材 ( 木材が廃棄物になったもの ) アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 ( 伐木材 除根材など ) 建設汚泥 建設混合廃棄物 金属くず 廃プラスチック 紙くず アスベスト ( 飛散性 ) その他の分別された廃棄物 第一種建設発生土 第二種建設発生土 第三種建設発生土 第四種建設発生土 浚渫土 再生資源利用促進計画書 ( 実施書 ) - 建設資材搬出工事用 - 発生量 現場内利用 コード *( コード * で 7. 内陸処分場 を選択した場合のみ記入 ) 現場内利用の欄には 発生量 ( 掘削等 ) のうち 現場内で利用したものについて御記入ください. 山砂利等採取跡地. 処分場の覆土. 池沼等の水面埋立. 谷地埋立 5. 農地受入 6. その他 現場内利用 減量 ( 掘削等 ) 用途減量法 =++ コード 利用量うち現場内コード *0 改良分 * 減量化量 ,00,70,70 単位に注意 減量化.0 計画書又は実施書に をつける 搬出先名称 区分 ヶ所まで記入できます ヶ所以上に どちらかに を わたる時は 用紙を換えて下さい 付けて下さい 搬出先 リサイクル 工場 搬出先 搬出先 搬出先 チップ化工場 搬出先 中間処理施設 搬出先 搬出先 道路 工場 搬出先 搬出先 搬出先 チップ化工場 搬出先 中間処理施設 搬出先 搬出先 搬出先 処分場 搬出先 搬出先が複数箇所の公共民間搬出先 リサイクルセンター公共民間場合にヶ所目 ヶ搬出先 公共民間所目を記入搬出先 公共民間搬出先 金属 ヶ所以上にわたる時公共民間搬出先 は新しい用紙に続き公共民間 搬出先 を記入 搬出先 リサイクルセンター 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 処分場 搬出先 搬出先 搬出先 処分場 搬出先 搬出先 搬出先 工事 搬出先 ストックヤード 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 工事 搬出先 処分場 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 搬出先 現場外搬出について 施工条件の内容コード * - 建設リサイクルガイドライン 様式 - 建築工事において 解体と新築工事を一体的に施工する場合は 解体分と新築分の数量を区分し それぞれ別に様式を作成して下さい 搬出先場所 住所コード 運搬距離 搬出先受入地の種類の用途 現場外搬出量 コード コード * 千百十一 * * 市町村名と住所コードの一致 記入欄の桁に注意 整数で記入 地先 5 5,0 地先 地先 地先 整数あるいは小数点第 位まで記入 コード * で 7 選択時に記入,00 コード *0 コード * コード * コード *( 詳細は 表 - 参照のこと). 路盤材. 裏込材. 焼却. 脱水施工条件について再生資源利用促進最終処分場 その他. 埋戻し材. 天日乾燥.A 指定処分 ( 再生利用された場合 ) ( 処分された場合 ) 注 : 再生資源利用促進量について. その他 ( 具体的に記入 ). その他 ( 具体的に記入 ) ( 発注時に指定されたもの ). 他の工事現場 ( 内陸 : 公共 民間を含む ) 6. 最終処分場 ( 海面処分場 ) 現場外搬出量 のうち 搬出先の種類.B 指定処分. 再資源化施設 ( 土質改良プラントを含む ) 7. 最終処分場 ( 内陸処分場 ) ( コード *) が.~5. の ( 発注時には指定されていないが. 有償売却 ( 工事請負会社が建設副産物を売却し 8. 建設発生土ストックヤード ( 再利用工事未定 ) 発注後に設計変更し指定処分とされたもの ) 代金を得た場合 ) 9. 焼却施設 最終処分場へ持ち込むための中間. 自由処分. 建設発生土ストックヤード ( 再利用工事が決まっている 処理施設 場合 ) 0. その他 ( 具体的に記入 ) 5. 海面埋立事業 ( 海岸 海浜事業を含む ) うち現場内改良分 5 再生資源 利用促進量 ( 注 ) ,00 60,60 裏面 再生資源利用 促進率 ()

5 様式 - 工事打合せ簿 燕市建設工事請負基準約款第 条第 項に基づく打合せ内容を下記のとおり確認する 工事番号 : 第 8- 号 工 事 名 : 工事請負者 : 建設 発議者 発注者 請負者 発議年月日平成 8 年 月 日 発議事項指示協議通知承諾報告その他 ( ) 内容 : 処 回 理 答 発注者 請負者 上記について指示上記について了解 承諾 協議 協議 提出 通知 報告 受理 その他 ( 届出その他 ( ) します ) します 現場主任監督員代理人技術者

6 様式 - 履行状況報告書 平成 8 年 9 月 9 日 燕市建設工事請負基準約款第 条に基づく履行状況を報告します 請負者 : 建設 現場代理人 : 工事番号 : 第 8- 号工事名 : 工事 契約工期平成 8 年 月 日 ~ 平成 9 年 月 日 ( 6 日 ) 月 別 予定工程 () ( 変更 ) 実施工程 () 備考 (5) 6 ( 平成 8 年 9 月末の出来高 ) 0 50 (5) 60 (55) 75 (70) 85 (85) 00 (95) (00) 記 事 受領者監督員名 履行状況報告は契約工期のほぼ中間に行うものとするが 監督員が指示した場合は指示した時期に報告する 実施工程は前月までの出来高集計とする

7 様式 - 材料確認書 ( 立会 机上 ) 燕市建設工事請負基準約款第 5 条第 項に基づく検査 ( 確認を含む ) 立会机上 を願います 請負者 : 建設 現場代理人 : 工事番号 : 第 8- 号工事名 : 工事 5 確認欄 6 材料名品質 規格 単位 搬入数量 確認年月日 確認方法 備考 ( 判定 ) 圧延鋼材 SM50A t 5 H8 年 9 月 0 日 ミルシート及び材料試験 合格 コンクリートブロック,000, 控 m 00 H8 年 9 月 5 日 目視による検査コンクリートの強度の確認 欠損ブロック 個を不合格とした 上記ついて材料を検査し確認した 監督員名 は請負者が記入 5 6 は監督員が記入する

8 様式 - 段階確認書 ( 立会 机上 ) す 燕市建設工事請負基準約款第 6 条第 項及び第 項に基づく検査 ( 確認を含む ) 立会机上 を願いま 請負者 : 建設 現場代理人 : 工事番号 : 第 8- 号工事名 : 工事 区分 5 工種細別確認時期確認項目記事 ( 確認日 その他指示事項等 ) 設計図書に定めた工種 矢板工 深礎工 深礎工 鋼矢板 Ⅱ 型 打ち込み時 Φ,000mm 掘削完了時 Φ,000mm 掘削完了時 L= T= m mm 支持地盤深さ ( 長さ ) 径偏心量 支持地盤深さ ( 長さ ) 径偏心量 月 日 ( 指示事項 ) 矢板は 5 枚ごとに番号を付し 写真を撮ること 月 日 ( 指示事項 ) 本日の計測に基づき偏心量 (X 軸 Y 軸 ) を示す図を作成すること 月 日 ( 指示事項 ) 本日の計測に基づき偏心量 (X 軸 Y 軸 ) を示す図を作成すること 監督員が指示した工種 上記ついて段階確認を実施し確認した 監督員名 は請負者が記入 5 は監督員が記入する

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<88EA8EAE8B4C93FC97E12E786C73> 第 号様式 ( 再資源化等 ) 再資源化等完了報告書 平成 8 年 6 月 日 燕市長燕太郎様契約書の発注者を記入する 契約書に記載されたものと同じに記入する請負者住所新潟県燕市吉田日之出町 番 号燕建設株式会社氏名代表取締役燕次郎鑑は契約書に押したものと同じものを押す 特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したので 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 8 条第 項の規定により 下記のとおり報告します

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