呼吸の観察呼吸数 SpO 2 を測定し 頸静脈の怒張 気管の偏位 頸部 胸部の皮下気腫の有無 呼吸音の左右差 胸郭運動 胸壁打診での鼓音の有無を観察します 緊張性気胸を疑えば直ちに胸腔穿刺または胸腔ドレナージが必要になりますので準備します 心タンポナーデを疑えば心エコーで心嚢液貯留を確認し 心嚢穿刺

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1 なるほどそうだったのか! シリーズ vol.5 急変予兆 2 ~ 3 分でわかる実践的アセスメント ~ 時間別でよむ患者状態 1 分で見抜く 患者状態の変化セカンドステップ 最初の 10 秒で異常が認められ 応援要請された後の詳細な観察 ステップ所要時間観察 実施項目 セカンドステップ 1 分 バイタルサイン ( 脈拍の触知 呼吸の観察 意識レベルの評価 ) 視診 ( 瞳孔 胸郭の動き パターン ) 聴診 ( 呼吸音 ) 触診 ( 血圧の触知 左右差 痛みの有無 毛細血管再充填時間 ) 問診 ( 訴え 症状 ) 検査 ( モニター心電図 脈圧波形 ) 1. バイタルサイン : 血圧の触知 脈拍の触知でおおよその血圧値は予測できます 頸動脈が触知できない場合には一次救命処置を開始します 徐脈はアダムス - ストークス症候群 頭蓋内圧亢進などでみられ 頻脈は熱性感染症 ショックなどの血圧低下でみられます 急激な血圧上昇は高血圧性脳症 椎骨脳底動脈血栓 塞栓による脳幹部の虚血などでみられ 急激な血圧低下はショック バルビタール アルコール中毒 糖尿病性昏睡などを考えます 触知可能な動脈と血圧の関係 触知可能動脈すべて触知可大腿動脈触知可頚動脈のみ触知可能頚動脈の触知不能 収縮期血圧 90mmHg 以上 70mmHg 以上 60mmHg 以上心静止 or 無脈性電気活動 - 1 -

2 呼吸の観察呼吸数 SpO 2 を測定し 頸静脈の怒張 気管の偏位 頸部 胸部の皮下気腫の有無 呼吸音の左右差 胸郭運動 胸壁打診での鼓音の有無を観察します 緊張性気胸を疑えば直ちに胸腔穿刺または胸腔ドレナージが必要になりますので準備します 心タンポナーデを疑えば心エコーで心嚢液貯留を確認し 心嚢穿刺または心嚢開窓術が施行できるよう準備します 呼吸状態を観察 把握することは重要で 平穏な呼吸を行っている患者さんは問題ありませんが 呼吸回数の増加や呼吸パターンの異常は 呼吸器自身の異常の他 発熱 心不全 代謝異常 中枢神経系の異常などを表す指標となります 意識レベルの評価意識のフィジカルアセスメントは バイタルサインの確認を行った後に行うことが望ましいです これは 呼吸不全や循環不全などが見られる場合 それが意識状態の変調を起こしている原因となっている可能性があるからです しかし 救急外来ではバイタルサインの確認を終えるまで患者さんに対して何もしないということはなく 患者さんの観察や処置を同時進行で行っていると思いますので 患者さんの状態を総括し 意識状態を把握しましょう もし気道 呼吸 循環の異常が見られた場合は その安定化を最優先させます 安定させた後に意識の確認を行い 意識障害の有無を確認します 意識の評価を行う場合は スケールを用います 代表的なスケールには JCS( 表 1) GCS( 表 2) があります どちらも 急性期の意識障害を評価するスケールです JCS は 覚醒の有無と程度を判断することが可能です ( 表 1) これは 覚醒軸を中心とした単軸尺度で軽快 増悪が一目瞭然なため 救急隊が現場で用いることが多く 救急外来でも広く使用されています GCS は 開眼 最良言語反応 最良運動反応の 3 項目から 覚醒度 高次機能 運動反応のそれぞれを具体的に評価することが可能です そして 除脳硬直と除皮質硬直を区別することが可能であることが利点です 意識の測定をする時は まずは自然な状態を見ます そして 聴覚や触覚の刺激を与え それに対する反応や行動を観察します 表 1:JCS(Japan Come Scale) 刺激をしなくても覚醒している状態 1 大体意識鮮明だが今ひとつはっきりしない 2 時 人 場所がわからない ( 見当識障害 ) 3 自分の名前 生年月日が言えない刺激をすると覚醒する状態 10 普通の呼びかけで容易に開眼する 20 大きな声又は体を揺さぶることにより開眼する 30 痛み 刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと かろうじて開眼する刺激をしても覚醒しない状態 100 痛み 刺激に対し 払いのけるような動作をする 200 痛み 刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめる 300 痛み 刺激に全く反応しない - 2 -

3 表 2:GCS(Glasgow Come Scale) スコア開眼 (E) 言語反応 (V) 最良運動反応 (M) Eye Opening Best Verbal Response Best Motor Response 6 指示に従う 5 見当識がある 痛み刺激の場所に手足をもってくる 4 自発的に開眼する 会話が混乱する 痛み刺激から逃避する 3 声をかけると開眼する まとまりのない言葉が出る 体を異常屈曲させる 2 痛み刺激によって開眼する 言葉にならない声だけが出る 体を異常進展させる 1 開眼しない 言葉が出ない まったく動かない 体温体温はバイタルサインの 1 つですが 呼吸 循環の異常への対応が優先されるため後回しにされがちですが 体温異常は 体内熱産生の異常 末梢循環の変化 発汗や異常環境温への曝露などが原因となっている可能性が高いため 体温のメカニズムを理解しておくことはとても重要です 体温異常は 重篤な病態が潜んでいる可能性がありますので 高体温あるいは低体温に至った原因を鑑別することが重要です 高体温 低体温は 早急に適切な対応をしなければ患者さんの全身状態を悪化させることになります フィジカルアセスメントをする中で体温の異常を素早く発見しましょう 2. 視診 : 瞳孔 胸郭の動き 変化が起こっている部位の把握 1 瞳孔の異常では * 出力異常 : 瞳孔不同 * 入力異常 : 対光反応低下 RAPD( 相対的求心路瞳孔反応障害 ) * 中枢異常 :light-near dissociation( 対光反応消失 近見反射 (+)) に大別できますが 瞳孔の観察にあたっては 1 瞳孔の形状 2 瞳孔の大きさ 3 瞳孔の反応 4 瞳孔異常に伴う神経症候の有無をみる必要があります 下記の場合には脳ヘルニア徴候を認める可能性が高いため早急な対応が必要になります JCS300 で両側瞳孔散大 JCS200 で異常肢位 ( 除脳肢位 除皮質肢位 ) を伴う JCSⅢ 桁または Ⅱ 桁で瞳孔異常を伴う GCS 合計点が 8 以下で瞳孔異常を伴う 2 胸郭の動き 呼吸パターン呼吸に関してはリズム 深さに注意します 比較的浅くて数の多い呼吸は種々の感染症 急性アルコール中毒 サリチル酸中毒 肝性昏睡などでみられ 深くて数の少ない呼吸はモルヒネ バルビタール中毒でみられます 不規則で深く速い呼吸は Kussmaul( クスマル ) 呼吸と呼ばれ 代謝性アシドーシスが原因であることがあります 呼吸の状態の観察は 神経学的にも病巣部位 重症度を知るうえで重要です Cheyne-Stokes( チェーン - ストークス ) 呼吸は周期性呼吸の一種で 過呼吸期と無呼吸期からなり 両側大脳皮質下または間脳を主体とする病変でみられますが 必ずしも予後不良の徴候ではありません 中脳下部から橋上部の病変では中枢性神経原性過換気という持続的 規則的で深く早い多呼吸となります 橋中部から下部の病変では吸気相で呼吸が 2~3 秒停止する異常呼吸の持続的吸息呼吸がみられます RAPD:Relative Afferent Pupillary Defect: 相対的求心路瞳孔反応障害 - 3 -

4 橋下部から延髄上部の病変では 数回の不規則な呼吸のあとに不規則な無呼吸期がある群発呼吸がみられます 延髄障害ではリズムは不規則で 呼吸数は減少し 振幅もまちまちで 無呼吸も混在する失調性呼吸となります 3. 聴診 : 呼吸音 異常な呼吸音を副雑音といいますが これは通常の呼吸音に異常音が加わったものです 断続的な呼吸音 ( 断続性副雑音 ) と連続的な音 ( 連続性副雑音 ) があり 断続性は細かい音と粗い音 連続性は低調性と高調性に分けられます もう 1 つは 肺のなかではなく 胸壁の表面近くで 胸膜表面同士がこすれ合うことで起こる胸膜摩擦音です これは 転移性がんなどにより 臓側胸膜と壁側胸膜との間にある水分が不足することが原因で起こります 複数の疾患をかかえる患者さんもいるため 複数の異常音が聴取できる場合もあります このときの聴診のコツは 細かい断続性副雑音が聴こえるか 粗い断続性副雑音は聴こえるか 連続性副雑音は聴こえるか 胸膜摩擦音は聴こえるかと 4 つすべての異常呼吸音の可能性を考え それにあてはまる音がするかどうかを確認していくことです 4. 触診 : 血圧触知 左右差 痛みの有無 爪床の圧迫 ショックを察知 血圧触知通常左右の腕の血圧には多少の差がありますが 左右差がありすぎる場合 低いほうの腕の動脈の血流が悪くなっていることを示すことがあります 左右差を来す疾患に大動脈解離があります 大動脈解離は大動脈中膜が解離し 偽腔を形成している疾患で 真腔と偽腔に血液が流れます 偽腔があることで 血管の狭窄 閉塞を起こし その結果 血流が減って血圧も下がります 解離の場所によって症状は違い 例えば鎖骨下動脈の解離では 血圧の左右差が見られ 腸管膜動脈まで解離していたらイレウスを起こすことがあります 大動脈解離の患者さんでは四肢の血圧測定が必要で 大動脈解離の心血管系の兆候として 血圧の左右差と上下肢差が 20mmHg 以上というものがあり 全解離の 38% にこれらが出現するとされています 下肢の血圧は 一般的には上肢とほとんど等しいか またはわずかに高いです 下肢の血圧が極端に低い場合には 下肢の血流障害があることを示しています とくに上肢の血圧が高く 下肢の血圧が低い場合には 胸部または腹部大動脈に狭い部分があることを示します - 4 -

5 5. 訴え 症状 : 限られた問診時間で聞くべきこと 患者さんの緊急度 重症度を見極めるためにも問診は重要です 問診における 7 つの要素としては 部位 (Location) どこが痛いですか? 痛みはどこに放散しますか? 性質 (Quality) どんな痛みですか? 鋭い痛みですか? 鈍い痛みですか? 強度 (Quantity) 一番痛い痛みを 10 とすると 今の痛みはどのくらいですか? 痛みの 10 段階評価 時間性 (Chronology) いつ痛みだしましたか? 突然痛くなりましたか? それともだんだんですか? 痛みに波はありますか? それとも持続する痛みですか? 状況 (Setting) 何をしている時に痛み出しましたか? 増悪緩和因子 (Aggravating-alleviating Factors) 何か痛みを和らげたり 悪くしたりするものがありますか? 息を大きく吸うと痛みは良くなったり 悪くなったりしますか? 何か痛み止めは飲みましたか? それは効きましたか? 随伴症状 (Associated Manifestations) 痛かったとき 汗をかきましたか? 吐気がありましたか? 吐いたりしましたか? 患者さんはいくつかの症状を抱えている場合がほとんどです 上記のような問診のポイントを押さえておくことで 複数ある症状からより適切な主訴を特定することができます 6. 検査データ : モニター心電図 脈圧波形 10 秒で見極める心電図波形には 致死的心電図波形がありました 1 分で見抜く心電図波形では致死的不整脈波形のようにすぐに治療が必要になる心電図波形を見極めることに加え 循環動態不安定をきたす可能性のある不整脈を見抜くことも重要となります 代表される不整脈として * 心房性 上室性不整脈 ( 心房細動 心房粗動 発作性上室性頻拍 ) * 房室性 房室接合部不整脈 ( 第 Ⅱ 度房室ブロック 第 Ⅲ 度房室ブロック ) * 心室性不整脈 ( 心室性頻拍 ) などがあります 1 分で ここまでの情報が分かりますね 次回は 3 分でとらえる 予測と対応のための成り行き サードステップの解説を致します 著者プロフィール 小池伸享 1998 年前橋赤十字病院入職 同院高度救命救急センター所属 高度救命救急センター所属として 手術部 HCU を経て現在 初療室に勤務 2008 年 救急看護認定看護師資格取得 執筆 2012 年 7 月 - 5 -

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094 小細胞肺がんとはどのような肺がんですか んの 1 つです 小細胞肺がんは, 肺がんの約 15% を占めていて, 肺がんの組 織型のなかでは 3 番目に多いものです たばことの関係が強いが 小細胞肺がんは, ほかの組織型と比べて進行が速く転移しやすいため, 手術 可能な時期に発見されることは少 執筆者倉田宝保 松井薫 094 小細胞肺がんとはどのような肺がんですか んの 1 つです 小細胞肺がんは, 肺がんの約 15% を占めていて, 肺がんの組 織型のなかでは 3 番目に多いものです たばことの関係が強いが 小細胞肺がんは, ほかの組織型と比べて進行が速く転移しやすいため, 手術 可能な時期に発見されることは少なく, 手術が行われることはまれです 手術療 法は通常,Ⅰ 期 ( ほかの臓器にはもちろん,

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はじめに 緩和ケア期には四肢や顔面 体幹部に浮腫を発症することがあります また発症していたリンパ浮腫ががんの進行で悪化することもあります がんの進行を抑える抗癌剤の一部には 副作 用で重症の浮腫を来すことがあります 緩和ケア期の浮腫の要因 病態は複雑で 癌性疼痛や神経麻痺 しびれなど 浮腫を治療する 緩和ケアにおける浮腫について 医療法人 リムズ徳島クリニック 院長小川佳宏 はじめに 緩和ケア期には四肢や顔面 体幹部に浮腫を発症することがあります また発症していたリンパ浮腫ががんの進行で悪化することもあります がんの進行を抑える抗癌剤の一部には 副作 用で重症の浮腫を来すことがあります 緩和ケア期の浮腫の要因 病態は複雑で 癌性疼痛や神経麻痺 しびれなど 浮腫を治療する際に問題となる症状も多くみられます

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