ターたちの治療戦略を示すものである巻頭において不妊症を改めて考え, 最近衝撃を与えられた移植子宮による分娩 4) を含め, 生殖医療の適用範囲を考察するその上で基 Ⅰ本に立ち返り, 不妊症の診断治療にあたって留意すべき点を, インフォームドコンセ総ントを含めて整理する 1. 不妊症の定義と頻度

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りえいとえ
5 years ago
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Ⅰ. 総論 1 不妊症とその診断治療堤治 * Osamu Tsutsumi 世界保健機関 (World Health Organization;WHO) は, 不妊症を避妊をしていないのに 2 年以上にわたって妊娠に至れない状態と定義しているが, 生殖医療の現場では 1 年をめどとすることが多く, さらに 40 代女性においては早期に診療を開始することが勧められる

いずれにしても最も患者の健康を損なってはいけない医療であることを念頭にインフォームドコンセントに基づいた診療が必要であるはじめにリプロダクティブヘルスあるいはリプロダクティブライツとは, 女性は自分の産みたい時に産み, 産みたくない時には産まないことが当然の権利であるということである 1) 日本では男女共同参画社会が広くうたわれ, 実際女性の社会進出はめざましく,

1 Ⅰ. 総論 1 不妊症とその診断治療堤治 * Osamu Tsutsumi 世界保健機関 (World Health Organization;WHO) は, 不妊症を避妊をしていないのに 2 年以上にわたって妊娠に至れない状態と定義しているが, 生殖医療の現場では 1 年をめどとすることが多く, さらに 40 代女性においては早期に診療を開始することが勧められる生殖補助医療は大きな成果を上げているが, 卵子提供や卵子凍結など, その適応範囲も社会の問題として議論されている診療にあたっては不妊の三因子を系統的に進めるが, 排卵因子においては卵巣機能, 卵子の質が問題になる男性因子は micro TESE など進歩が著しい領域で, 卵管因子は受精の場であるが, 着床の場である子宮も併せて考える必要があるいずれにしても最も患者の健康を損なってはいけない医療であることを念頭にインフォームドコンセントに基づいた診療が必要であるはじめにリプロダクティブヘルスあるいはリプロダクティブライツとは, 女性は自分の産みたい時に産み, 産みたくない時には産まないことが当然の権利であるということである 1) 日本では男女共同参画社会が広くうたわれ, 実際女性の社会進出はめざましく, さらに国策としても女性の輝く社会, 大きな挑戦と女性の活躍が期待されているこれと並行して女性の結婚年齢, 出産年齢は上昇し, 平均初産年齢も 30 歳を超えるに至ったこれらの社会変化は生殖医療の現場からみると, リプロダクティブヘルスを脅かす可能性を秘めていると言わざるをえないかつては 10 組に 1 組といわれた不妊症は時代背景のもと, 今や 6 組に 1 組が不妊とされ 2), 生殖補助医療 (assisted reproductive technology;art) のニーズは高まりつつある ART は世界に普及しすでに 500 万人がその恩恵で生を受け, 日本でも ART で生まれる子どもは日本産科婦人科学会 ( 日産婦 ) の最近の調査では,2012 年の年間体外受精は約 33 万件の治療が行われ,3 万 7953 人が生まれた年間の全出生数に対する体外受精児の割合は約 27 人に 1 人であった 3) 本臨時増刊特集のテーマは現代生殖医療のメインストリームであり,ART マス * 医療法人財団順和会山王病院 ( 院長 )

2 ターたちの治療戦略を示すものである巻頭において不妊症を改めて考え, 最近衝撃を与えられた移植子宮による分娩 4) を含め, 生殖医療の適用範囲を考察するその上で基 Ⅰ本に立ち返り, 不妊症の診断治療にあたって留意すべき点を, インフォームドコンセ総ントを含めて整理する 1. 不妊症の定義と頻度男女が妊娠を希望し, 避妊をせず夫婦生活を営むと一定期間内に大多数が妊娠するところが, ある一定期間性生活を行っているにもかかわらず妊娠の成立をみない場合を不妊といい, 妊娠の成立しない期間を不妊期間と呼ぶそれでは妊娠の成立しない不妊期間はどのくらいかという疑問が生じる世界保健機関 (World Health Organization; WHO) では不妊症は,2 年間の不妊期間を持つものとしており, 避妊をしていないのに 2 年以上にわたって妊娠に至れない状態を不妊症と定義することができるしかし結婚年齢, 妊娠年齢の高齢化や不妊に関係する疾患の増加を考慮すると, 早期に診断や治療を開始すべき場合も少なくないそこで我々は,1 年以上妊娠しないカップルが希望した場合, 不妊の検査と治療を開始してよいと考えている 5) 米国生殖医学会でも不妊期間が 1 年以上のものを不妊症と提唱したまた無月経, 子宮内膜症, 子宮筋腫など不妊症と関係しうる疾患を有する場合や, 後に述べる高齢で妊娠成立が容易でないことが予測される場合,1 年という制約なく診療を開始してよいと考えられるなお, 妊娠を 1 回も経験していない場合を原発 ( 性 ) 不妊症, 以前に妊娠歴があるがその後, 妊娠しない場合は続発 ( 性 ) 不妊症と定義する不妊症の頻度を正確に把握することは困難であるが, 従来 10 組に 1 組といわれた近年では 6 組ないし 7 組に 1 組と増加傾向にあり, 国立社会保障人口問題研究所の出生動向基本調査によると, 不妊治療を受けたカップルは 16.4% で,2002 年の 12.7% より増加した 2) 結婚年齢の上昇や若年者における性感染症の増加を踏まえ, 将来は 3.5 組に 1 組と予測するものすらある不妊症の原因として全身疾患が存在することもありうるが, 一般的には, 受精が起こり, 妊娠が成立するためには必要な, 卵巣卵子 ( 排卵因子 ), 精子 ( 男性因子 ), 受精 ( 卵管因子 ) の三因子のどこかに起因することがほとんどであるあるいはいくつかが重なって不妊症が生じることもある女性側に原因がある場合を女性不妊症, 男性側を男性不妊症と呼ぶこともある一般不妊検査で特別な異常が指摘されない場合, かつては機能性不妊症と呼ばれたが, 現在は原因不明の不妊症とすることが多い 2. 加齢と不妊症論産婦人科の実際 Vol.63 No 臨時増刊号加齢は不妊因子であるか, そうであるとすれば, どの程度妊孕性に影響するかが問題になる妊娠成立に関係する因子は様々であるが, 卵子と精子の加齢との関連を次に

3 Ⅰ. 総論図 1 男女の加齢と妊娠待時間女性の年齢が増加するにつれ妊娠待時間も増加するが, 男性ではパートナーの年齢により,40 代まで変化しない ( 文献 5 より改変 ) データとして示す先に述べた, 不妊因子がなく自然妊娠した患者の妊娠待時間 ( 妊娠までの周期数 ) を年代別にみたものである ( 図 1) 5) 20 代前半では平均 3.3 周期であるが, 年齢が増えるにつれて必要とする期間は増加する 40 代では 15.4 周期と妊娠成立までに多くの周期を要することがわかる ( 図 1 左 ) この年齢変化は, ほかにも関与する因子は考えられるが, 流産率や染色体異常などの発生率と同様, 卵子の加齢が最大の原因と考えられているこのデータから不妊因子がなく自然妊娠する患者においても, 長期間を要することがわかるこのデータは加齢そのものが妊孕性に大きな変化をもたらすことを示すものであるこれは,30 代後半以降では不妊期間に縛られず, 診療を進めることが是であることを示唆するものであるこれに対して男性の年齢について検討すると, 男性全体での解析では, 夫婦の年齢に相関があるため, 図 1 左の女性と似たパターンを示すしかし, 女性の年齢を 20 代に限ってみると, 図 1 右のように年齢が増加しても妊娠までに要する期間は変わらないことが明らかとなった卵子は加齢により妊娠成立に対する能力に変化が生じているのに対して, 精子は常に新鮮なものが作られて, 男性の加齢による変化を受けないと解釈されるただし, この検討は 40 代までであり,50 代,60 代では精子機能に問題が生じるといるとする報告もある 6) 3. 不妊症の範囲体外受精の技術が生まれる前までは, 卵管が完全閉塞ないし欠損する場合は絶対的不妊症であった今日では生殖補助医療技術のよい適応となっているそれでは, 現在は

4 Ⅰ総図 2 生殖補助医療と親子関係 ( 文献 5 より改変 ) 絶対的不妊症とされる, 卵子の欠如や子宮の欠損する場合は不妊症として生殖医療の対象とするか否かが問題となるその多くは性分化疾患であり 7), 前者はターナー症候群や XY 女性が該当する後者では Rokitansky-Kuster-Hauser(Rokitansky) 症候群が代表的であり, いわゆる非配偶者間体外受精の応用の可否である倫理的問題点 8) や法的問題点 9) は他稿に譲るとして, 図 2に生殖補助医療を適用した際に生じる様々な親子関係を示す a の夫婦間の子どもは, 父と母からそれぞれ半分ずつ遺伝子を受け継いでいる b は夫婦間の体外受精であり, 受精は体外で起こるが, 子どもは a の場合と同様, 両親から半分ずつ遺伝子を受け継いでいる c の非配偶者間の人工授精 (AID) は, 第三者から提供された精子で妊娠が成立するた論産婦人科の実際 Vol.63 No 臨時増刊号

5 Ⅰ. 総論め, 遺伝的には半分は母親のものであるが, 半分は第三者のものであるわが国では 60 年以上前から実施され, すでに 1 万人以上がこの方法により誕生しており, 社会的に受け入れられている d の提供精子による非配偶者間の体外受精は, 遺伝的には, 半分は母親のもので半分は第三者のものであるという点では c と同じであるが, 妊娠の成立が夫婦間以外の体外受精であることが大きく異なる e も非配偶者間の体外受精だが, 提供されるのは卵子である遺伝的には父親と第三者のものを半分ずつ持っており, 出産する母親とは遺伝的な関係はない f は別の夫婦からの胚を移植することによる妊娠であり, 子供は遺伝子上の両親から遺伝子を引き継ぎ, 出産する母親を含め, 枠内の両親とは遺伝子の面では無縁ということになる g は f とは逆に, 体外受精でできた胚をほかの人の子宮に移植するものであり, 代理懐胎といわれる他国の報告には, 子宮を欠いた患者の卵子を体外受精した上で, その患者の母親に移植し, 妊娠出産したという例があるこの場合, 出産した母親が遺伝子上は祖母ということになる本年 10 月報告された Rokitansky 症候群患者の子宮移植による妊娠出産は, 夫婦の胚を移植した子宮に移植したものである 4)7) さらに h は複雑な問題を提起した性同一性障害で女性から男性に戸籍がかわった場合の精子提供による妊娠, 出産である法務省は最高裁の判決に基づき最近, 実子という判断を示した 10) i は死後生殖で夫の死後凍結精子の人工授精ないし顕微授精で妊娠, 出産するものである遺伝上は夫の子であるが, 最高裁は法律上は実子としてみとめられないと判断した日本産科婦人科学会は会告で死後生殖を禁止している生殖補助医療の適応範囲は, 技術的には可能でも, 社会的に認知されるか否かは国によって異なっているのが現状である日本から年間数百人が米国やタイに赴いて妊娠しているといわれるわが国でも生殖医療の適応に関するルールの規定が, 厚生科学審議会, 法制審議会や日本学術会議において検討されてきた 9) 日本生殖医学会は卵子提供を容認する方向を示している卵子の提供による生殖補助医療をすでに実施している施設もある生まれてくる子どもの人権という面からの配慮も必要であり, いわゆる出自を知る権利についても検討がなされ, 法制化に向けた作業が進んでいる医療現場の声も集約して, 広く国民的理解の得られる法整備が望まれる 4. 不妊症に対する検査, 治療の進め方 1 不妊症の診療にあたって最初に不妊症診療の特殊性について考案する一般の疾患の診療では, 患者は何らかの身体症状を有し, その主訴に対して検査を行い, 必要な治療を実施する不妊症の診

6 療も決して例外ではないが, 特殊な合併症を有する患者を除き, 通常は健康人であることが特異的であるといえるもちろん初診時, 身体的あるいは精神的合併症の有無 Ⅰを聴取し, 診療を進めるにあたって糖代謝異常や甲状腺機能, 感染症, 子宮頸がん細胞総診など不妊の原因となりうる基礎疾患や, 妊娠が悪影響を及ぼす合併症の有無をチェックすることは重要である原則的に患者は健康人であるこの特殊性に鑑み, 診療にあたっては患者の健康を害することがないことを常に念頭に置く必要がある 11) 不妊症の原因は多岐にわたり, 複合的疾患であるともいえる不妊相談あるいは不妊診療においては, まず不妊症に該当するかについて評価が行われ, 該当する場合は系統的に検査, 治療が進められるその前に妊娠を不可とする合併症を除外することも必須である特に妊娠により悪化することが想定される糖尿病, 心疾患, 腎疾患, 脳血管障害などを除外するクライアントないし患者には, 前項までに述べた妊娠成立の仕組みや不妊症とは何かを説明した上で, 不妊症の検査, 治療の流れを示す不妊症の主な原因は排卵卵巣因子, 卵管因子, 男性因子の 3 つである筆者が以前所属していた医育機関では不妊症の初診患者のスクリーニング検査では, 排卵卵巣因子が 24%, 卵管因子が 29%, 男性因子が 31% を占めていたほかにも子宮内膜症や子宮筋腫の合併などもあるが, 不妊症の検査, 治療の進め方は本書それぞれの項目で解説されている 2 不妊症とインフォームドコンセント論産婦人科の実際 Vol.63 No 臨時増刊号インフォームドコンセント (informed consent) とは, 文字通り information( 説明 ) に基づく consent( 同意 ) であるこれは, 医療行為に限らず, 人に対して何らかの行為をする際には, その行為についてあらかじめ説明し, 相手の理解を得た上で, 説明した行為の実施についてその相手から同意を得る説明を受けた患者が理解することなく同意書にサインしたのでは意味がない近年, わが国においても, 医療訴訟が増加しているが, そのなかには, 医療行為上の過失とともに, インフォームドコンセントの有無, 適否が争われることもある医療の実践にインフォームドコンセントの占める意義は高まりつつあるそのなかで, 生殖医療は前項に述べたように不妊状態を除けば健康人であるという特殊性が加味される体外受精などの生殖補助医療は健康が保証されて初めて対象となるが, 生殖補助医療において実施する排卵誘発や採卵は決してリスクがないわけではない正しく, 不備のないインフォームドコンセントがより重要になる ( 表 1) 12) インフォームドコンセントにおいてまず問題になるのは, 医師は何を, どこまで説明すべきなのかという, いわば説明責任である次にどのように患者の理解を得るか, さらに同意をどのように得て, 形に残すかということも問題になりうるわれわれの行う医療と法律には馴染まない部分もあるが, 不毛な医療訴訟などを未然に防止するためにも, 法的にみても不備のない説明を行い, 記録を残す必要がある日本の医療現場の現状を考えると, 多忙な医師や医療関係者はインフォームドコンセントを考慮しつつ, 診療内容や副作用, 合併症について説明をしてきているしかし

7 Ⅰ. 総論表 1 インフォームドコンセントの要点患者の病名病態実施する医療の目的必要性有効性その医療の具体的な内容性格医療に伴うリスクとその発生率代替可能な医療とそれに伴うリスクとその発生率何も医療を行わなかった場合に得られる結果法あるいは裁判所が最小限必要と認定するレベルを必ずしも満たしていない場合があるのも現実の問題である判例などをみると, 実施予定の医療についてのみばかりではなく, 代替可能な医療があれば, その医療とそれに伴うリスクについても比較し説明しなければならない排卵誘発採卵のリスクのみならず, 児の染色体異常や奇形へのコメント, 男性因子の重症例のなかにはその男性因子が男児に引き継がれる可能性にも言及する必要があるまた生殖補助医療で生まれた児は匿名化の上で異常の有無を学会に報告することも説明する自然災害で凍結胚が被害にあった場合は免責となることも明記すべきであろう表以外にも, 個別に必要項目を加えた具体的な治療スケジュールや胚発育の図などを用いて説明を加え, 十分な理解を得るおわりにしろがねくがねし銀も金も玉も何せむにまされる宝子に如かめやも ( 万葉集山上憶良 ) 子どもを持つ喜びは今も昔も変わらない生殖医療は, かつてなかったほど多くの方にその喜びを提供しているしかし生殖医療の適応のしかたによっては, 従来の民法の想定外の複雑な親子関係や非配偶者間の ART により生まれた子の福祉など, 多くの問題が存在するのも事実である生殖医療は成績向上のみならず, 安全性を重視し倫理に基づいた実施の必要性がある国民の理解に基づいた立法による適応範囲の規定が望まれるまたリプロダクティブヘルスの観点から, 女性が輝きながら安心して出産育児ができる社会体制の確立も重要であるさらにヒトの性と生殖の特異性など, 若い世代への教育も早急に対応する必要がある

8 文献 Ⅰ総1)WHO:The WHO Definition of Reproductive Health 2) 日本産科婦人科学会 ART データブック pdf 3) 国立社会保障人口問題研究所第 14 回出生動向基本調査結婚と出産に関する全国調査夫婦調査の結果概要 doukou14.asp 4)Brännström M et al:livebirth after uterus transplantation. Lancet Published on line:october 5th, ) 堤治 : 不妊症とは. 山王病院不妊診療メソッド ( 編著 : 堤治, 藤原敏博 ),p13-18, 金原出版,2013 6)Levitas E et al:relationship between age and semen parameters in men with normal sperm concentration:analysis of 6022 semen samples. Andrologia 39:45-50, ) 堤治ほか : 不妊症の原因 7. 性分化疾患. 産婦の実際 63: ,2014 8) 吉村𣳾典 : 生殖医療における倫理的問題点. 産婦の実際 63: ,2014 9) 丸山英二 : 生殖医療における法的問題点. 産婦の実際 63: , ) 岡垣竜吾 :GID 当事者の生殖医療. 産婦の実際 63: , ) 堤治 : 不妊症に対する検査, 治療の進め方. 山王病院不妊診療メソッド ( 編著 : 堤治, 藤原敏博 ),p19-26, 金原出版, ) 堤治 : インフォームドコンセント. 山王病院不妊診療メソッド ( 編著 : 堤治, 藤原敏博 ), p27-35, 金原出版,2013 論産婦人科の実際 Vol.63 No 臨時増刊号

体外受精についての同意書 ( 保管用 ) 卵管性男性免疫性原因不明不妊のため体外受精を施行します体外受精の具体的な治療法についてはマニュアルをご参照ください当施設での体外受精の妊娠率については別刷りの表をご参照ください 1) 現時点では体外受精により出生した児とそれ以外の児との先天異常

体外受精についての同意書 ( 保管用 ) 卵管性男性免疫性原因不明不妊のため体外受精を施行します体外受精の具体的な治療法についてはマニュアルをご参照ください当施設での体外受精の妊娠率については別刷りの表をご参照ください 1) 現時点では体外受精により出生した児とそれ以外の児との先天異常生殖補助医療に関する同意書体外受精顕微授精受精卵の凍結保存融解移植に際しては下記の同意書が必要ですご夫婦で署名捺印した上で提出してください体外受精に関する同意書 ( 初回採卵に必要 ) 顕微授精に関する同意書 ( 初回採卵に必要 ) 受精卵凍結保存に関する同意書 ( 初回採卵に必要 ) 凍結受精卵融解胚移植に関する同意書 ( その都度必要 ) 同意書は保管用と提出用の 2 部からなります