日立健康保険組合御中特例退職被保険者資格取得申請時用承諾書本人控私は次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います承諾項目加入条件承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10 年以上

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ひでたつとこたに
5 years ago
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1 T-221 P P 日立健康保険組合御中健康保険特例退職被保険者資格取得申請書 * 太枠線内を記入してください氏名欄の署名漏れがないかご確認ください申請日成年月日備考被保険者証昭自宅記号番号記号番号フリカナ年月日才 - 都道府県被氏保険者名生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所会社名称郵便番号現住所電話番号氏名を自署された場合捺印は不要です携帯印性別男老齢年金受給状況 1. 受給中 2. 請求中 3. 今後手続き 3. 今後手続きの場合は 3 ヶ月以内に必ず手続きをしてください保険料納付単位 1. 月払い 2. 半年前納 3. 一年前納給付金振込先兼保険料引落口座どちらか一方にご記入ください郵便局ゆうちょ銀行ゆうちょ銀行通帳記号指定できる口座は被保険者名義の口座に限ります保険料引落口座と同一の口座を指定利用できない金融機関があります記入例をご参照ください私が健保組合から支給される給付金は今後私名義の下記口座へお振込み願いますその上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めますゆうちょ以外の金融機関預金種目 1. 総合普通 2. 当座銀行銀行コード本店支店コード信用金庫支店労働金庫出張所通帳番号右詰めでご記入ください店番預金種目 1. 普通貯蓄 2. 当座口座番号特退加入前と扶養家族が同じ場合はその氏名を記入してくださいなお新規に扶養家族となる方がいる場合や他の健保から日立健保の特退に加入される方は別途被扶養者異動届増等を提出してください被扶養者氏名性別続柄生年月日フリカナ明大年月日 0 男口座番号左詰めでご記入くださいゆうちょ銀行の場合通帳記号と通帳番号は必ず記入してください店番預金種目口座番号がご不明な場合は記入不要です受付日付印昭 T-221 P

2 日立健康保険組合御中特例退職被保険者資格取得申請時用承諾書本人控私は次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います承諾項目加入条件承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10 年以上加入 3 後期高齢者医療制度の適用を受けていない 4 日本に住民票を有する保険料の納付保険料は口座引落手続き完了 2~3 ヶ月までは振込での支払が必要振込手数料は個人負担取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合加入取消納付単位変更の場合年度途中での保険料の納付単位月払半年払一年払は変更不可納付単位の変更受付時期は年に 1 度健保機関誌等でご案内健康保険料介護保険料の見直し保険料率は毎年見直しを実施標準報酬月額の算定方法被保険者本人の収入は反映されない前年度 9 月 30 日における特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を均した額の範囲内において規約で定める額とし当健保組合は 280,000 円とする連絡先等変更の場合被保険者本人の住所や連絡先および口座統廃合含むが変更になる場合速やかに健保組合に手続きを行うこと下記喪失条件以外の理由で脱退不可資格喪失条件 1 後期高齢者医療制度の対象となったとき 2 他の健康保険組合の被保険者になったとき就職したとき 3 亡くなったとき 4 他の被扶養者になったとき 5 海外居住したとき日本国内に住民登録がなくなったとき 6 生活保護法の適用を受けたとき 7 保険料を納付期限原則毎月 10 日までに納めなかったとき資格喪失後の被保険者証資格喪失後 5 日以内に被保険者証返却資格喪失後に被保険者証を使用した場合後日健保組合の負担分の請求に応じること T-222

3 日立健康保険組合御中特例退職被保険者資格取得申請時用承諾書私は次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います承諾項目承諾内容加入条件 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10 年以上加入 3 後期高齢者医療制度の適用を受けていない 4 日本に住民票を有する保険料の納付保険料は口座引落手続き完了 2~3 ヶ月までは振込での支払が必要振込手数料は個人負担取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合加入取消納付単位変更の場合年度途中での保険料の納付単位月払半年払一年払は変更不可納付単位の変更受付時期は年に 1 度健保機関誌等でご案内健康保険料介護保険料の見直し保険料率は毎年見直しを実施標準報酬月額の算定方法被保険者本人の収入は反映されない前年度 9 月 30 日における特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を均した額の範囲内において規約で定める額とし当健保組合は 280,000 円とする連絡先等変更の場合被保険者本人の住所や連絡先および口座統廃合含むが変更になる場合速やかに健保組合に手続きを行うこと下記喪失条件以外の理由で脱退不可資格喪失条件 1 後期高齢者医療制度の対象となったとき 2 他の健康保険組合の被保険者になったとき就職したとき 3 亡くなったとき 4 他の被扶養者になったとき 5 海外居住したとき日本国内に住民登録がなくなったとき 6 生活保護法の適用を受けたとき 7 保険料を納付期限原則毎月 10 日までに納めなかったとき資格喪失後の被保険者証資格喪失後 5 日以内に被保険者証返却資格喪失後に被保険者証を使用した場合後日健保組合の負担分の請求に応じること提出日および被保険者氏名欄に自署し特例退職被保険者資格取得申請書等と一緒に提出してください日立健康保険組合殿成年月日被保険者氏名自署記健保記入欄番号号 T-222

4 申請前のチェックシ - ト特例退職被保険者制度用健保組合提出不要お申込み前に提出書類が揃っているか各書類の未記入捺印もれはないか再度確認してください書類の記入もれや不備がある場合は手続きを進めることができませんチェックシ - トは提出不要ですご自身でお申込み前の確認にご利用くださいチェック欄提出書類入手先健康保険特例退職被保険者資格取得申請書 T-221 記入もれはありませんか記入要領および記入上の注意事項を今一度確認してください [ 申請サポ - トシステム利用の方 ] システム入力後出力されます [ 紙による申請の方 ] 日立健保ホームペ - ジ健康保険料自動振替サービスに関する依頼書申請サポートシステム利用の方は 2 枚とも提出紙による申請の方は 2~4 枚目を提出 1 枚目は本人控記入もれ捺印もれはありませんか計 3 箇所 [ 申請サポ - トシステム利用の方 ] システム入力後出力されます [ 紙による申請の方 ] 事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います住民票加入者全員分本籍および個人番号を除いたものお住まいの市区町村国民年金厚生年金保険年金証書の写し手続き中の場合は後日でも結構です手続き完了後速やかに提出してください提出がなく年金受給の事実がない場合は加入取消となります年金証書をなくしたときはお近くの年金事務所または年金相談センターに再交付の申請をしてくださいお近くの年金事務所または年金相談センター承諾書 T-222 [ 申請サポ - トシステム利用の方 ] システム入力後出力されます [ 紙による申請の方 ] 日立健保ホームペ - ジ 70 歳以上の方は医療費の自己負担割合が軽減される場合がありますホームページ内の健保の給付の 70 歳以上 75 歳未満の高齢者の負担軽減措置または日立健保へご確認ください T-241

国民年金厚生年金保険年金証書見本印特例退職被保険者加入時の必要書類として国民年金厚生年金保険年金証書以下年金証書の写しが必要です健康保険法施行規則による日本年金機構で老齢厚生年金の裁定請求の手続きをされてからご自宅に郵送されている年金証書の写しを申請書と一緒に提出してくださいなお請求中または今後手続きの方は年金証書を入手次第

5 国民年金厚生年金保険年金証書見本印特例退職被保険者加入時の必要書類として国民年金厚生年金保険年金証書以下年金証書の写しが必要です健康保険法施行規則による日本年金機構で老齢厚生年金の裁定請求の手続きをされてからご自宅に郵送されている年金証書の写しを申請書と一緒に提出してくださいなお請求中または今後手続きの方は年金証書を入手次第写しの余白に被保険者証の記号番号を記入のうえ速やかに提出してください * 厚生年金保険等の加入期間を確認するための書類になります支給停止中の場合でも年金証書は発行されますので支給停止の年金証書の写しでも結構です * 失業給付を受給される方は年金との併給はできませんが年金証書を入手次第速やかに提出してください印 * 既に年金受給中の方は年金証書の写しの代用として年金決定通知書支払額変更通知書の写しでも結構です

6 日立健康保険組合御中 * 太枠線内を記入してください氏名欄の署名漏れがないかご確認ください昭年月日才昭年月日都道市町府県電話番号自宅 T-221 申請日成生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所会社名称郵便番号現住所どちらか一方にご記入ください老齢年金受給状況 1. 受給中 2. 請求中 3. 今後手続き保険料納付単位 1. 月払い 2. 半年前納 3. 一年前納給付金振込先兼保険料引落口座ゆうちょ以外の郵便局金融機関ゆゆうちょ銀行通帳記号うち行健康保険特例退職被保険者資格取得申請書年月日被記記号番号被氏フリカナ保号保険 2 者番険 3 者名証号記入例指定できる口座は被保険者名義の口座に限ります保険料引落口座と同一の口座を指定利用できない金融機関があります記入例をご参照ください私が健保組合から支給される給付金は今後私名義の下記口座へお振込み願いますその上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます預金種目 1. 総合普通 2. 当座銀行銀行コード信用金庫労働金庫通帳番号右詰めでご記入ください口座番号左詰めでご記入くださいょ店番預金種目 1. 普通貯蓄 2. 当座口座番号銀特退加入前と扶養家族が同じ場合はその氏名を記入してくださいなお新規に扶養家族となる方がいる場合や他の健保から日立健保の特退に加入される方は別途被扶養者異動届増等を提出してください被扶養者氏名性別続柄生年月日備考フリカナケンポハナコ男昭年月日妻健保花子年月日携帯 000 ケンポマサミ性別氏名を自署された場合捺印は不要です男健印健保正美保株式会社店番預金種目口座番号がご不明な場合は記入不要です 3. 今後手続きの場合は 3 ヶ月以内に必ず手続きをしてください本店支店コード支店出張所ゆうちょ銀行の場合通帳記号と通帳番号は必ず記入してください受付日付印昭 T 次のような場合にこの申請書をご使用ください特例退職被保険者制度に加入するとき注意事項太枠線内を正確に記入捺印してください加入資格は日本国内に住民票を有し老齢厚生年金を受け取る資格があり日立健保の被保険者期間が 20 年以上または 40 歳以降 10 年以上の方となります記入要領記入例の番号と照合してください 1 申請日書類提出日を必ず記入してください 2 現在の被保険者証を確認の上正確に記入してください退職日までご利用可能な被保険者証に記載の記号番号 3 パソコン入力や氏名ゴム印等で自署していない場合は捺印が必要ですお名前は正確に記入してください 4 [ 生年月日 ] 生年月日を記入してください [ 年齢 ] 退職日時点の満年齢を記入してください [ 退職年月日 ] 退職日を正確に誤りのないように記入してください最終出勤日ではなく退職日の記入となりますのでご注意願います [ 退職時勤務して退職日まで在籍していた会社名を記入してくださいいた事業所名称 ] 5 [ 現住所 ] 現在の自宅住所を記入してください退職日前後に転居する予定の方は申請書に現住所変更届健保帳票 T-003 を添付してくださいその場合は後日改めて転居先の住民票本籍および個人番号は省略したものを提出してください加入手続き完了後被保険者証の発送先となりますので正確に記入してください [ 電話番号 ] 日中連絡がとれる電話番号を記入してください退職後の連絡先として登録いたします老齢年金受給状況についてをしてください 3. 今後手続きの場合は 3 ヶ月以内に必ず手続きをしてください [ 注意 ] 失業給付を受給される方は 3. 今後手続きにをしてください年金との併給はできませんが加入資格要件に基づき老齢年金受給の手続きが必要です選択される単位にをしてください 1. 月払毎月 2. 半年前納 4 月 ~9 月前期分10 月 ~3 月後期分 3. 一年前納 4 月 ~3 月半年前納1 年前納を選択すると保険料が割引されます割引後の金額は日立健保ホ-ムペ-ジの退職後の健康保険制度よりご確認いただけます健康保険料等の引落および保険給付付加金の振込に使用しますので金融機関に誤りのないよう正確に記入してくださいなお登録口座は保険料引落口座と同じ口座を記入してください [ 注意 ]被保険者名義の口座に限ります自動引落の手続きにおおむね2ヶ月ほどかかりますのでその期間は銀行振込にて納入願います別途健康保険料自動振替サービスに関する依頼書の提出が必須となります利用できない金融機関があります下記以外の金融機関でを選択してください農協 JA 信用組合茨城県信用組合は除く信用漁協連イオン銀行楽天銀行信託銀行琉球銀行セブン銀行じぶん銀行インターネットバンキング系列の銀行などゆうちょ銀行を選択される場合は通帳の記号番号を必ず記入してください振込用の店番預金種目口座番号が不明な場合は記入不要です在職中に扶養されていた家族を引き続き扶養される場合はこの欄に記入してください退職日の翌日から新規で扶養家族となる方がいる場合は別途被扶養者異動届増健保帳票 T-011 および必要な添付書類を併せて提出してください * 注意退職日以前に扶養をはずす方がいる場合は別途手続きが必要です被扶養者異動届減健保帳票 T-012 に該当者の被保険者証を添付して事業所会社の健保担当者宛に提出してください必要な添付書類承諾書健保帳票 T-222 国民年金厚生年金保険年金証書の写し請求中または今後手続きの方は年金証書を入手次第速やかに提出してください余白に保険証の記号番号を記入願います住民票加入される被保険者および加入される被扶養者全員分本籍および個人番号は省略したもの健康保険料自動振替サービスに関する依頼書申請サポートシステムを利用の場合は申請サポ - トシステムより 2 枚自動出力されますお申込者欄および口座通帳名義人欄に氏名を記入し金融機関届出印を計 3 箇所に捺印してください申請サポートシステムを利用されない場合は事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います 4 枚複写必要項目を記入し金融機関届出印を 3 4 枚目の 3 箇所に捺印してください訂正がある場合は必ず金融機関届出印にて訂正してください送付先健保組合に送付してください提出期限退職後速やかに提出してください原則退職後 3 ヶ月以内に提出してください

7 記入例次のような場合にこの申請書をご使用ください日立健康保険組合御中特例退職被保険者資格取得申請時用特例退職被保険者制度に加入するとき承諾書私は次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います承諾項目承諾内容加入条件保険料の納付 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10 年以上加入 3 後期高齢者医療制度の適用を受けていない 4 日本に住民票を有する保険料は口座引落手続き完了 2~3 ヶ月までは振込での支払が必要振込手数料は個人負担取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合加入取消注意事項必ず承諾書の事項を理解承諾した上でご署名願います健保提出用を特例退職被保険者資格取得申請書等と併せて提出し本人控は被保険者様が加入期間中大切に保管してください記入要領記入例の番号と照合してください 1[ 日付 ] 健保組合に提出する日を記入してください 2[ 被保険者氏名 ] 氏名を自署してください納付単位変更の場合年度途中での保険料の納付単位月払半年払一年払は変更不可納付単位の変更受付時期は年に 1 度健保機関誌等でご案内健康保険料介護保険料の見直し連絡先等変更の場合保険料率は毎年見直しを実施標準報酬月額の算定方法被保険者本人の収入は反映されない前年度 9 月 30 日における特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を均した額の範囲内において規約で定める額とし当健保組合は 280,000 円とする被保険者本人の住所や連絡先および口座統廃合含むが変更になる場合速やかに健保組合に手続きを行うこと下記喪失条件以外の理由で脱退不可資格喪失条件 1 後期高齢者医療制度の対象となったとき 2 他の健康保険組合の被保険者になったとき就職したとき 3 亡くなったとき 4 他の被扶養者になったとき 5 海外居住したとき日本国内に住民登録がなくなったとき 6 生活保護法の適用を受けたとき 7 保険料を納付期限原則毎月 10 日までに納めなかったとき資格喪失後の被保険者証資格喪失後 5 日以内に被保険者証返却資格喪失後に被保険者証を使用した場合後日健保組合の負担分の請求に応じること提出日および被保険者氏名欄に自署し特例退職被保険者資格取得申請書等と一緒に提出してください日立健康保険組合殿成年月日被保険者氏名健保正美自署記健保記入欄番号号 T-222

日立健康保険組合御中特例退職被保険者資格取得申請時用承諾書 ( 本人控 ) 私は次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います承諾項目加入条件承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10

日立健康保険組合御中特例退職被保険者資格取得申請時用承諾書 ( 本人控 ) 私は次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います承諾項目加入条件承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10 T-221 P (P ) 日立健康保険組合御中健康保険特例退職被保険者資格取得申請書 * 太枠線内を記入してください ( 氏名欄の署名漏れがないかご確認ください ) 申請日成年月日備考被保険者証昭自宅記号番号記号番号 ( フリカナ ) 年月日才 - 都道府県被氏保険者名生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所 ( 会社 ) 名称郵便番号現住所電話番号氏名を自署された場合