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1 地域ケア会議の開催に向けて 日本化薬メディカルケア株式会社

2 出展 : 平成 25 年度東京都介護支援専門員研究協議会調査研究委員会調査報告東京都内各保険者の平成 27 年度介護保険制度改正等に関する調査報告 ( 速報 ) より Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 1

3 地域ケア会議イメージの共有化研修 概要 2 講義 3 実践模擬会議 地域包括支援センター 3 時間程度 単独開催 1 講義 ケアマネジャー 2 時間程度 地域包括支援センター自治体職員 ( 合同 ) 2 時間程度 1 時間程度 4 実践模擬会議 自治体職員 3 時間程度 単独開催 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 2

4 ケアマネジャー向け研修概要 地域包括ケアシステム の構築はなぜ必要なのか 地域ケア会議 におけるケマネジャーの役割 地域ケア会議 の目的 地域ケア会議 の 5 つの機能 地域ケア会議 とその他の会議との相違点 個別ケースの検討を行う 地域ケア会議 について 地域課題の検討を行う 地域ケア会議 について など Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 3

5 なぜケアマネジャーにケース ( 書類 ) 提出を求めるのか 理由 地域は 個 の集合体である 個別のケースの課題の集積が地域課題となる 個をスタートとして全体の課題を探るため 留意点 書類 ( アセスメント ケアプラン等 ) を見る ( 分析する ) 視点の相違 1) 運営基準の遵守状況 実地指導 2) 適切なサービス提供か ケアプラン点検 3) 問題解決 地域課題抽出政策提言 地域ケア会議 地域ケア会議ではここに焦点を当てない 焦点を当ててしまうとケアマネは委縮してしまう Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 4

6 個別ケース 分析の重要性 注意点 地域ケア会議の始まりは 個別課題の解決機能 である 一つのケースの課題の分析が正しくなければ その後に続く地域ケア会議の効果は薄れ 誤った政策提言となる恐れがある ポイント ケースの課題を適切に抽出できることが前提である 留意点 ケース固有の課題 一般化される課題を整理すること Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 5

7 個別ケースの検討を行う 地域ケア会議について - 多職種協働による自立支援に資するケアマネジメント支援 - 地域ケア会議が有効と考えられる事例 1 支援者が困難を感じているケース 2 支援が自立を阻害していると考えられるケース 3 必要な支援につながっていないケース 4 権利擁護が必要なケース 5 地域課題に関するケース 地域ケア会議運営マニュアル P42~P60 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 6

8 地域包括支援センター 自治体職員向け研修概要 地域包括ケアシステムと 地域ケア会議 の全体像 厚生労働省による講演 地域包括ケア とは 地域ケア会議 の設置 構築について 地域ケア会議 の目的 地域ケア会議 の5つの機能 地域ケア会議 の設置方法 地域ケア会議 の構築例 地域ケア会議 とその他の会議との相違点 地域ケア会議 の名称 個別ケースの検討を行う 地域ケア会議 について 個別ケース検討を行う 地域ケア会議 ケース選定の流れ 地域ケア会議 における個人情報の取り扱い 地域ケア会議 の運営( 事前準備 当日 終了後 ) 地域課題の検討を行う 地域ケア会議 など Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 7

9 地域課題の検討を行う 地域ケア会議 地域課題の検討を行う地域ケア会議では 次の 2 つの機能を果たすことを目指す 1 地域づくり 資源開発機能インフォーマルサービスや地域見守りネットワーク等 地域に必要と考えられる資源を開発する 2 政策形成機能地域に必要な取り組みを明らかにして 施策や政策を立案 提言する 専門職だけが集まると 専門職だけの考えで物事が進んでしまう傾向がある 地域ケア会議運営マニュアル P60~P62 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 8

10 地域包括支援センター 自治体職員向け模擬会議研修概要 既存の会議の振り返り 整理 地域ケア会議 の取組み例 なぜケアマネジャーにケース ( 書類 ) 提出を求めるのか 個別ケース分析の重要性 個別ケースの検討を行う 地域ケア会議 について 地域包括支援センターの業務から選定するケース 市町村が選定するケース 個別課題解決の 地域ケア会議 ( 個人ワーク ) 個別課題解決の 地域ケア会議 ( グループワーク ) 地域課題の検討を行う 地域ケア会議 参加者の選定 参加者への依頼とその配慮 会議の詳細を決める 市区町村への提言 地域課題発見の 地域ケア会議 ( 個人ワーク ) 個別課題解決の 地域ケア会議 ( グループワーク ) 地域課題解決の 地域ケア会議 ( グループワーク ) など Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 9

11 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 10

12 個別課題から地域課題を発掘 個別課題 A 圏域 ケアマネジャー 個別 地域包括支援センター主催地域ケア会議 区市町村主催地域ケア会議 政策形成 社会基盤整備 介護保険事業計画等の行政計画への位置づけなど 資源開発 ( 例 ) マンモス団地の住民が買い物に行けない デイサービスに通いたいが エレベーターのない団地で通所に支障をきたしている ( 例 ) 圏域ごと 地域で見たらそんな団地がかなりあり 困っている高齢者が沢山存在した 地域課題 A 圏域 G 圏域 B 圏域 F 圏域 一般化される課題 C 圏域 ( 例 ) 圏域で見たら そんな団地が実は沢山あった E 圏域 D 圏域 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 11

13 その人らし 個別ケース会議 ア ) 個別ケースの支援内容の検討 地域ケア会議 の 的 (ⅰ) (ⅱ) (ⅲ) 介護支援専門員による自立支援に資するケアマネジメントの支援 地域包括支援ネットワークの構築 地域課題の把握 イ ) 地域の実情に応じて必要と認められる事項 政策形成会議 高齢者個人に対する+支社援会の充基実盤の整備的課題を抽出する事が目的ではない 手段目い生活の継続 地域ケア会議運営マニュアル P22 より 地域での尊厳のあるNipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 12

14 実際に地域で課題となっていること 1 < 地域社会での孤立化 > コミュニケーションが上手く出来ないことから起こる人間関係のトラブル 誤解 地域と馴染めず阻害感が大きい 地域の人々の理解促進 受け皿づくりと地域社会への参加支援 < 時々 ちょっとしたことの手助けに困る人々 > 一人暮らし高齢者や障害者には ゴミだし 電球の交換のような 時々 ちょっとしたこと の手伝いを頼める相手がなく困っている人々がいる 制度の外にあるニーズへの対応が必要 < 軽度者や一時的な要支援者 > 要支援 要介護にならない軽度障害 病気や怪我による一時的な要支援状態等直ちに制度の対象にならないため 買物や外出支援などのニーズ充足が困難 制度の谷間にある者への対応が必要 < 孤立死の防止 > 死亡後長期間発見されない孤立死が各地で発生し 社会問題化 単身高齢者や高齢者夫婦のみの世帯の増加 支援を望まない単身者の増加等 様々な要因が考えられる 単身者の地域からの孤立の防止 < 徘徊死 不明者 > 認知症高齢者等が徘徊し 行方不明や死亡に至るケースがみられる 地域の理解不足などもあり 発見 保護に時間がかかることが原因の一つと考えられる 地域の人々による認知症の理解と早期発見 出展 : 厚生労働省 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 13

15 実際に地域で課題となっていること 2 < 高齢者虐待の発見 > 市町村等が対応する高齢者虐待件数は増加 (H20 年度 14,959 件 H21 年度 15,615 件 (+4.9%)) 被虐待者自ら訴えることは少なく また 虐待されている自覚がない者も少なくない 孤立している介護世帯等の早期発見と支援 < 消費者被害 > 近年 高齢者 障害者の消費者被害が増加 特に 一人暮らしの高齢者が格好の標的になっている 被害にあった自覚のない人も多い 身近な相談者 生活変化を察知できる関係が必要 < 災害時要援護者 > 近年の風水害や地震では犠牲者の多くを高齢者が占めており 高齢者 障害者更には 日本語のわからない外国人などの災害時要援護者の避難支援等が課題となっている 災害時に力を発揮する日常的なつながりや支えあう活動の必要 < 重なり合う問題 > 要介護の親と障害のある子の世帯など ひとつの世帯に問題が重なる場合に 必要なサービスを組み合わせてひとつの世帯に責任をもって関われていない 他職種協働ネットワーク 包括ケアシステムの構築 出展 : 厚生労働省 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 14

16 地域ケア会議 開催日時 事前準備 平成年月 No 日 ( 司会進行が行うこと ) 時間 ~ 留意点確認欄 場所 1 ご本人や家族を迎える 予約者 事例提供者に同行してもらう x 介護者参加者に対する不安を和らげる 事例提出者 氏名 2 参加者を迎える 所属事業所 参加への感謝を示す 事例提供者が会議に臨みやすいようにサポートする 世間話等で話しやすいムードをつくる CMへの説明 選定理由 未 済 会議機能 未 済同意書整備未 済 提出期限 未 済 3 個人情報保護の確認 同意の有無 利用者 済 未 必要なし 会議出席者事前 参加への感謝を示す 当日 介護予防 CM 業務 主催者の自己紹介 4 開始の挨拶をする 遅刻者への対応を説明 総合相談支援業務 権利擁護業務 欠席者の報告 包括的 継続的 CM 支 事例選定元の区分 その他 ( 5 参加者の自己紹介 1 支援者が困難を感じているケース 自己紹介は関係津にすませる ケース選定の理由 ( にレ点チェック ) 複数選択可 6 会議の目的の確認参加者が方向性を持って会議に臨んれるよう 会議目標を明確に説明する 2 支援が自立を阻害していると考えられるケース 3 必要な支援につながっていないケース 7 全体の流れの説明 ( 事務局担当者が行うこと ) ご本人 ご家族を除く参加者に対して個人情報保護の同意書を説明し 署名をもらう 地域ケア会議 当日準備 ご本院や家族から自己紹介をしてもらう 自分から話はじめるのに抵抗がある場合には 事例提供者から紹介してもらう ケース概要および共有 問題および背景の明確化 目標設定 支援検討 決定事項の確認などおおまかな時間と終了予定時刻を示す 4 権利擁護が必要なケース8 個人情報保護の確認その日の会議で取り扱われる個人情報で 保護すべき事項について確認する No 会議開催事務局が行う当日準備実施事項確認欄 1 欠席連絡の確認当日までに入っている欠席者 参加者を再確認する 長寿社会開発センター 地域ケア会議運営マニュアル を改変 必要な資料 招集する参加者 5 地域課題に関するケース 9 配布資料の確認 10 事例提供者による概要の説明 氏名所属連絡者参加の可否 配布資料がそろっているか確認する 会議終了時に回収する資料がある場合の資料の種類と回収方法の説明 何分程度で説明するか時間を示す 必要に応じてご本院やご家族から説明してもらう 簡潔に報告できるよう支援する アセスメントシートやエコマップ等を活用して 各参加者が有する情報や理解を全体で 11 ケース概要の共有共有する ホワイトボード等を活用する 12 ケース当事者の課題を明確化する ご本人やご家族に確認しながら 問題と背景を明確にする ホワイトボードで明示する 13 長期 短期目標を決定する 14 優先順位を決定する 2 会議室の設定 同意 ご本人やご家族の意向を確認したうえで 目標を決定する ホワイトボードに明示する ご本人やご家族の意向 および問題の緊急性や現実可能性等の要因から どの目標から支援および対応していくのかを検討する ホワイトボードに明示する 会場を設定する 各自の座席を指定する 名前や役割の札を置く ( 配置図を配布する ) 3 資料の配布机上に 参加者に 1 部ずつ資料を配布する 4 室内の環境調整する 空調 直射日光など 寒暖 湿度に配慮する 特に利用者 家族が参加する場合 体力 体調に配慮した環境設定にする 15 優先順位の高いものから支援や対応および支援者や対応策を検討する ご本人やご家族の意向に基づいて 個人と環境の両方への支援や対応を検討する 誰が何をいつまでに行うのかを明確にする会議に参加していない環境者とどのように情個人情報保護の同意の状況 報共有するのか明確にする 5 ホワイトボードに明示する 方法を確認する 参加者に対する個人情報保護の同意について 説明と同意の状況を確認する当日 署名の場合には 同意書の書式を準備していおく 開催通知の発送 留意点 その他 なし あり作成 発送担当 16 会議をコントロールする 時間を管理する 発言がない場合に議論を活性化させる 全員が発言できるように配慮する 意見の共通点をまとめる 意見の相違点を整理し 議論できるようにする 一定方向に意見が集中した場合には 他視点の提示を行う 少数意見を確認する 会議の目的から議論がずれた場合には軌道修正する 6 最終事前打合せ会議開催に関わる事務局メンバーで本日の流れ 役割 留意事項等を再確認する 17 モニタリング方法を決定する 18 決定事項を確認する 支援や対応の状況や結果等に関して モニタリングの方法を確認する 必要に応じて次回の地域ケア会議の日程を調整する 何の目標を達成するために 誰がいつまでにどのように支援や対応するのかについて再確認する 必要に応じて次回の地域ケア会議の日程を調整する 19 必要に応じて個人情報保護の確認を行必要に応じて配布資料を回収する 20 会議を終了する会議の成果と労いを述べる Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 15

17 演習 2 個別課題解決機能個人ワークシート演習 2 個別課題解決機能グループワークシート ( ) グループ 不足する情報と情報の収集先 不足する情報と情報の収集先 演習 3 地域課題発見機能 ( ) グループ不足する情報誰から入手するか不足する情報誰から入手するか 課題 < 課題 > 演習 4 地域包括から保険者への提言の方法等について ( ) グループ 解決策 ( サービス ) 新たに必要な支援 ( サービス ) には 記をつける保険者に提言すべきこと 方法内容 < 課題をあげた人 > < 課題 > < 課題をあげた人 > 課題と原因 優先順位 課題と考えられる原因を書き出し それから課題解決の優先順位をつけてください 選択した課題 優先順位 < 課題 > 課題と原因 解決策 課題と原因 優先順位 3 課題と考えられる原因を書き出した後 課題解決の優先順位をつけてください < 課題をあげた人 > 3 優先順位 課題 考えられる原因 < 課題 > 4 < 課題をあげた人 > 4 < 課題 > グループワークでの意見交換メモ 5 5 < 課題をあげた人 > Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 16

18 地域ケア会議イメージの共有化研修 が終了したら次のステップへ 地域包括支援センター主催の地域ケア会議講師をオブザーバー参加 講師より地域ケア会議の説明 (45 分程度 ) 地域ケア会議開催 (90 分程度 ) 振り返り 講師より講評 (15 分程度 ) 市区町村職員対象研修 ( 高齢者に関わらない課の管理職対象 ) 厚生労働省から全体像の講演 (90 分程度 ) 高齢者を取り巻く環境 介護保険制度 地域包括ケアシステム 地域ケア会議 市区町村主催の地域ケア会議講師をオブザーバー参加 地域ケア会議開催 (105 分程度 ) 振り返り 講師より講評 (45 分程度 ) 地域住民向け講演会 (90 分程度 ) ( 圏域ごとも可能 ) 高齢者を取り巻く環境 介護保険制度 地域包括ケアシステム 地域ケア会議 Nipponkayaku Medicalcare Co.,Ltd. 17

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