医療安全管理指針

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1 医療に係る安全管理のための指針 ( 策定 2000 年 6 月 1 日 ) 改正 2005 年 8 月 1 日 2006 年 9 月 1 日 2007 年 7 月 1 日 2012 年 4 月 1 日 2017 年 12 月 1 日 以下の 8 項目は 医政発第 号 平成 19 年 3 月 30 日付で通知された 良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について ( 新省令第 1 条の 11 第 1 項第 1 号 ) により定める 1. 当院における安全管理に関する基本的な考え方私たち教職員は 全ての行為に対して常に適度な緊張感を持ち 危機管理意識を維持し 安全な医療サービスを提供できるよう努める 2. 医療に係る安全管理のための委員会及びその他医療機関内の組織に関する基本的事項に係る安全管理 1) 医療に係る医療安全管理体制の確保及び推進を図るため 医療安全管理委員会を設置し 医療安全管理委員会の総括の下に 特定な事項を検討するため 各種の委員会並びに分科会を置き 詳細な運用に関しては別に定める また 院内感染対策の体制の確保については 病院感染対策委員会と連携する 2) 医療に係る安全管理を行う部門として 医療安全対策室を置き 医療安全に係る企画立案 評価 職員の安全管理に関する意識の向上等職種横断的に指導するため専従又は専任医療安全管理者を医療安全対策室に配置する 3. 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針医療安全に係る研修を 医療安全 感染防止セミナー と位置づけ全教職員に対して 以下の研修を実施する なお 新規採用 異動 臨床研修医に対する研修は別途実施する 1) 医療安全に関する事項 2) 感染防止対策に関わる事項 3) 医薬品関連に関する事項 4) 医療機器関連に関する事項 5) その他重大な事象が発生した事項 4. 当院における事故報告等の安全確保を目的とした改善のための基本方針インシデントやアクシデントが発生した場合は 速やかに規定の様式により 医療安全対策室へレポートを提出する 重要と思われるレポートについては 医療安全推進委員会分科会で検証し 医療安全管理委員会に諮る さらに 対策が必要な事象については調査委員会で検証する 5. 医療事故発生時の対応に関する基本方針当該者の健康回復に全力を尽くすことを優先し 可及的速やかに上司に連絡し指導を仰ぎ 必要に応じて院内に緊急情報を発信し処置を行う十分な人員を確保する その後 当該者や家族に説明する際は 言い訳や憶測を避け 事故の事実関係をできるだけわか

2 りやすく 正確に説明する さらに 重要事象は 事故調査委員会を速やかに立ち上げ 事実関係をできるだけ正確かつ時系列に整理する 6. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針医療安全管理対策ハンドブックは 当院の病院情報システム端末に掲載し いつでも情報が取得できる環境を構築し 公開する また 患者からの医療の安全管理及び安全対策等についての質問等があれば積極的に情報を開示する 7. 患者からの相談への対応に関する基本方針患者 家族からの相談に適切に応じる体制を確保するために 患者支援センターに相談窓口を設置し 安全管理体制の確保について 関係部署に改善等の指導をする 8. その他医療安全の推進のために必要な基本方針各部署にリスクマネジャーを配置し 医療安全管理委員会で決定した医療安全に係る事項を所属員へ周知させる また 安全情報として MRM 警報 MRM info MRM 通信の発行並びに各種ガイドラインの策定を行い教職員に周知する

3 医療安全に対する基本理念 東海大学大磯病院 ( 以下, 当院 ) は 本学の建学の精神である 科学とヒューマニズムの調和 を基本理念に掲げ さらに 心温まる医療の実践 を病院理念として医療を行っている 本書は当院の基本理念にもとづいた医療の安全を確保するため 医療安全管理 感染対策 ( 予防 ) 医薬品安全管理 医療機器安全管理について 医療活動の包括的な管理体制を確立し 適切かつ安全で良質な医療の提供を図ることを目的に作成されたものである また 医療従事者全ての危機管理意識を高め, 患者の安全を確保することを意図している 医療現場では 医療従事者のちょっとした不注意が医療上予期しない状況や 望ましくない事態を引き起こし 患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある 我々医療従事者には 患者の安全 安心 信頼を確保するための不断の努力が求められている さらに 患者の生命を守ることが使命であり 本来どんな些細なことであっても患者に損害 ( 心身及び物理的な損害 ) を与えてはならない 日々日常の診療体制において 幾つかのチェックポイントを定め単独 或いは重複した過ちが 医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが重要である 本書ではこのような考えのもとに それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と 医療施設全体の組織的な事故防止策の二つの対策を推し進める事によって 医療事故の発生を未然に防ぎ 患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整える事を目標とする 病院長のリーダーシップのもと 全教職員がそれぞれの立場からこの問題を取り組み 患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし 全教職員の積極的な取り組みを要請する 大磯病院独自の視点に加えて 全国レベルでの医療安全推進と足並みを揃える必要もある そこで 厚生労働省医政局による 10 の要点を大磯病院の実情に即して改訂したものが 以下の基本方針である 1. 医療安全のシステムを構築し その維持と発展への努力を欠かさない 2. 医療安全に対する相互の理解を深めるために 患者との対話や参加を推進する 3. 全職員が医療安全に対する知識 経験を共有することに務める 4. 合理的な規則を作成して遵守するとともに 状況の変化に応じた改訂を怠らない 5. 部署間の垣根を除き 自由な意見交換のできる環境の育成に努める 6. 危険因子の分析を行い 事故を未然に防ぐための配慮を忘れない 7. 医療従事者自身の健康と安全に十分配慮する 8. 医療事故を防止するための知識 技術 工夫の導入を積極的に行う 9. 医療手技や薬物使用に於いては 順序や方法 使用量の確認を確実に行う 10. 健全な療養環境と就業環境の整備に努める

4 医療事故発生時の対応 1. 医療事故の対象および緊急連絡網医療事故の対象は診療 医療機器 感染 医薬品の全てに関する事象が含まれる 具体的には 以下の状況を指す 1) 人命に関わる重大事故 ( 急死 不審死 障害 ) の発生 2) 医療機器の故障 欠陥等により患者の生命に危険が予測される緊急事態 3) 感染症の発生 ( 集団的な発生が予測される事態 ) 4) 医薬品による患者の生命に危険が予測される緊急事態有事の際に用いる緊急連絡網を時間内と時間外 夜間 休日に分けて示す重大医療事故発生時の初期対応と対策について示す 2. 事故発生時における現場の対応と報告 2-1 事故発生時における現場処置如何なる医療事故においても 患者の生命および健康と安全を最優先する 現場に居合わせた医師は緊急処置を行うと同時に 直ちに上司 ( 主治医 診療科長など ) に連絡し 正確な状況の説明を行うと共に適切な処置についての指導を仰ぐ 更に決められた重大医療事故発生時の対応により速やかに必要な連絡をとる 2-2 重大医療事故発生時における緊急対応患者の生死に関わる医療事故や 健康に重大な影響を及ぼす可能性のある医療事故が発生した場合は 緊急事態に対する対応と以後の対応について 原則として病院長の判断を仰ぐ 病院長に連絡が取れない場合には副院長がこれを代行する 但し緊急事態でかつ上記のいずれにも連絡の取れない場合 ないしはその余裕がない場合は 診療科長などの上席医師に判断を仰ぐ これは夜間 休日においても同様である また 事故発生当初 状況が十分把握できない場合でも 重大医療事故の可能性が大きい場合には同様の対応を行うものとする 病院長は 副院長 医療安全対策室長 看護部長 事務部長 事務課長ならびに事故当事者の所属長 その他病院長が必要と認めた要員に対し 現場の情報収集 現場に対する適切な処置 対応の指示を行い 原則として 24 時間以内に事故対策委員会を開催する 事案によっては東海大学危機管理委員長 付属病院本部長 平塚保健福祉事務所 大磯警察署など関係行政機関への報告を行う 2-3 医療事故発生時における患者及び家族への対応現場の緊急事態が収拾した後 患者および家族には可能な限り速やかに事故の事実について説明する 但し 患者自身には過度の不安を与えないように配慮する 患者への説明や家族への連絡は できれば主治医が直接行う これができない場合は現場にいる当該科の医師ないしは看護師のうち なるべく上級のものがこれを行う 患者や家族に 先ずは事故の事実関係をできるだけわかりやすく説明する 説明は言い訳や憶測を避け 正確に事実関係のみを説明する 誤薬など明らかに医療ミスと判断される場合は 率直にお詫びするとともに 先ずは患者の健康回復に全力を尽くす旨 説明をする 患者および家族への対応は 誠意をもってこれを行う 説明は必ず他の医療従事者同席の下で行い 直ちに説明の相手 説明内容と時刻を診療録 看護記録に記載する

5 2-4 事故現場の保全医療事故が発生した場合は 可及的速やかに 事故に関連した物品等 ( 医療機器 : データの抽出 保存 薬剤など全て ) をビニール袋などに入れて確実に保管する これは後日の現場検証において 証拠物件として極めて大切である 絶対に関係物品を破棄しない 医療事故レベル 影響度分類 インシデント アクシデント レベル 0 レベル 1 障害の継続性 - なし レベル 2 一過性軽度 障害の程度 レベル 3a 一過性中程度 レベル 3b 一過性高度 レベル 4a レベル 4b 永続的 永続的 高度 ~ 中程度 中程度 ~ 高度 エラーや医薬品 医療用具の不具合が見られたが 患者さんには実施されなかった 患者さんへの実害はなかった ( 何らかの影響を与えた可能性は否定できない ) 処置や治療は行わなかった ( 患者観察の強化 バイタルサインの軽度変化 安全確認のための検査などの必要性を生じた ) 簡単な処置や治療を要した ( 消毒 湿布 皮膚の縫合 鎮静剤の投与など ) 濃厚な処置や処置を要した ( バイタルサインの高度変化 人工呼吸器の装着 手術 入院日数の延長 外来患者さんの入院 骨折など ) 永続的な障害や後遺症が残ったが 有意な機能障害や美容上の問題は伴わない 永続的な障害や後遺症が残り 有意な機能障害や美容上の問題は伴う レベル 5 死亡死亡 ( 原疾患の自然経過によるものを除く ) その他 医療に関する患者さんからの苦情 施設上の問題 医療機器の不具合 破損 麻薬 劇薬 毒薬の紛失

6 重大医療事故発生時の初期対応 緊急連絡網 初期対応 ( 平日日勤帯 ) < 救急蘇生 救命措置 > 他の医療スタッフを呼び患者の緊急処置を最優先する (CAC コール等 ) 事故発生 当事者 直ちに連絡 < 現場保全 > 事故に関連した医療機器や物品等をビニール袋などに入れて確実に保管する 医師 看護師リーダーあるいは部署リーダー ( 現場の調整 ) 医療技術職員 各方面への連絡 所属長 ご家族 主治医診療科医長 看護単位責任者 当該所属長 専従医療安全管理者 医療安全対策室長 看護部長看護部次長 医学部長 付属病院本部長 病院長副院長 事務部長事務課長 重大医療事故の対策 必要に応じて

7 重大医療事故発生時の初期対応 緊急連絡網 初期対応 夜間帯 休日 < 救急蘇生 救命措置 > 他の医療スタッフを呼び患者の緊急処置を最優先する (CAC コール等 ) 事故発生 当事者 直ちに連絡 < 現場保全 > 事故に関連した医療機器や物品等をビニール袋などに入れて確実に保管する 医師 看護師リーダーあるいは部署リーダー ( 現場の調整 ) 医療技術職員 各方面への連絡 ご家族 看護単位責任者 所属長 主任当直医夜勤師長事務日当直 主治医診療科医長 専従医療安全管理者 当該所属長 医療安全対策室長 看護部長看護部次長 事務課長事務部長 病院長副院長 医学部長 付属病院本部長 重大医療事故の対策 必要に応じて

8 重大医療事故の対策 重大医療事故発生 医療事故対策委員会 法人本部 付属病院本部長 医学部長 病院長 副院長医療安全対策室長事務部長診療部長診療協力部長教育研修部長看護部長事務課長委員長が必要とした者 * 病院長は現場責任者へ現場に対する対応指示を行う * 病院長は医療事故対策委員会設置の指示を行う 関係行政機関 1 平塚保健福祉事務所 2 大磯警察署 ( 必要に応じ ) その他の関係機関 医療事故調査委員会委員長 ( 診療部長 ) 診療協力部長診療部 1 名看護部 1 名事務部 1 名診療協力部 1 名委員長が必要と認める者 * 医療事故対策委員会より要請された時に開催 医療事故検証委員会 医療事故対策委 ( 医療事故対策委員会より要請された時 ) 事故外部評価委員会 ( 必要に応じ )