ICT medical accident preventability ICT HRM ICT ICT-based Disaster Management for Medical Accident Preventability Shigeo ATSUJI, Ryosuke FUJIMOTO, Big

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あつとしさだい
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Title [ 研究ノート ] 医療事故抑止の為の ICT 減災マネジメント Author(s) 阿辻, 茂夫, 藤本, 良介, 野崎, 篤志 Citation 情報研究 : 関西大学総合情報学部紀要, 45: 23-46 Issue Date 2017-03-25 URL

1 Title [ 研究ノート ] 医療事故抑止の為の ICT 減災マネジメント Author(s) 阿辻, 茂夫, 藤本, 良介, 野崎, 篤志 Citation 情報研究 : 関西大学総合情報学部紀要, 45: Issue Date URL Rights Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kansai University

2 ICT medical accident preventability ICT HRM ICT ICT-based Disaster Management for Medical Accident Preventability Shigeo ATSUJI, Ryosuke FUJIMOTO, Big-data collaboration: Atsushi NOZAKI

3 Abstract The informatics of medical accidents is evidence of medically advanced nations, accompanying the democratization of medical treatment. On the other hand, in countries with less developed medical treatment systems, there is a tendency for medical accidents not to be publicized. In Japan, programs of preventive mass immunization were carried out in the past, but as a result of using the same injection needle for a number of children, Japan now has an estimated 2 to 3 million people infected with hepatitis. In recent years, preventive medicines such as Tamiflu and preventative drugs against cervical cancer have come into widespread use, but the accompanying side effects have also become an urgent problem. The preparation of big data on medical accidents in Japan 2000 to 2016 allows inference of past trends and tendencies in accidents, which can be fed back into the medical treatment policies of central government and administrative institutions and the public health practice of local government. Information on medical accidents is already published by Japan Council for Quality Health Care, notably the Ministry of Health, Labour and Welfare. However, although detailed analysis has been undertaken of specific accident examples, it has been difficult to capture macro-trends across the range of accidents. The use of big data to socialize knowledge of failure for sharing by stakeholders, including medical treatment professionals and patients, will support accident reduction in medical treatment. It is to be hoped that this will now usher in an age of ICT-based disaster management for the medical accident preventability. Keywords co-occurrence mapping, governance / compliance / HRM, ICT medical innovation Lucian LLeape JReason ICT

4 LLeape negligence IOM Institute of Medicine IOM patient safety NHS National Health Service a

5 b preventable unpreventable LLeape

6 DHilfiker JBSexton RSimon ES ips

8 D

9 B C JReason

10 JReason D D D HRM Human Resource Management

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アンバランスなど組織的制度的なシステムエラーとして挙げられそこに医療事故抑止の為の減災マネジメント disaster management が不可欠 12 となっているまた地域医療にみる国と自治体の所管行政も課題があり

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11 関西大学総合情報学部紀要情報研究第45号年 3 月らに高齢化に伴う合併症などで生ずる院外多重診療による複数の電子カルテや医薬の多重処方による副作用患者自身がインフォームドコンセントによるセカンドオピニオンで多重診療の結果複数の病院で意図せざる多剤併用がみられ患者や家族が自己管理不能に陥るケースも含まれるこうした医療制度上の課題のほか高度医療に伴う医療チームの技術的連係不足や安全管理のスキルアンバランスなど組織的制度的なシステムエラーとして挙げられそこに医療事故抑止の為の減災マネジメント disaster management が不可欠 12 となっているまた地域医療にみる国と自治体の所管行政も課題があり急患救急車のたらい回しにみられる区割り行政や救急病院と地域医療の連携問題など医療政策全般の見直しや改善も含まれるこうした多重診療や複合医療機関による予期せざる弊害は高齢化につれ益々増大することが予測され 9 要因から増える可能性も指摘できようこれら事故の具体的な内容について新聞報道された医療事故をまとめたのが資料医療事故ビッグデータであるそこに記載した事故リストの記事内容をテキストマイニングにより分析し誰もが陥いる事故要因を関連付ける共起ネットワークマップを図 3 に示した図 3 医療事故過誤の小分類新聞記事マッピングとクラスター分類新聞記事に頻繁に記載される事故用語の連関強度をテキストマイニングし可視化注釈本図は439件の医療事故過誤の非定型データを野崎篤志氏がテキストマイニングし提供して下さった

12 HRM HRM ICT Virtual Reality Augmented Reality Mixed Reality ICT IoT Internet of Things IoM Internet of Medicine AI ICT

13 34 関西大学総合情報学部紀要情報研究第45号 2017年 3 月図 4 医療事故抑止の ICT 応用技術医療革新 ⅰ 検診バイオメトリックナノドローンを用いた検診再診システム体内の病巣を撮影し有機素材で消化排泄される超小型ドローンを用いて検査で陥りやすい見落としなどのミスを防ぐｆ群の事故抑止に対応 ⅱ 診断メディカル人工知能ディープラーニングビッグデータによる処方ミスの予防医療診断に人工知能 AI を用いて多様な可能性のある病種を探り診断ミスを予防するａ群の事故抑止に対応 ⅲ 処方 IoM Internet of Medicine メディカル最適化ネットワークインターネットやビッグデータを用いてバーチャル専門医療チームの知見を集め診断処方ミスを予防するｅ群の事故抑止に対応 ⅳ 試験病理医療シミュレータ仮想手術遠隔生検によるゲノム病理検査手術や処方前に模擬テストとしてシミュレーションを行い技術や医療器具操作のスキルを向上させ手術本番のミスを防ぐｇ群の事故抑止に対応 ⅴ 手術手術支援モーションキャプチャ生体模倣ニューラルロボティクス手術をスムーズに行うために細密な部分のロボット技術を用いて熟練者の動きをモーションキャプチャで再現することによって手術の精度を上げるｂｃ群の事故抑止に対応 ⅵ 人工臓器創薬バイオ 3 D プリンターによる人工臓器 ips 創薬スマートピル

14 D D ips ICT ICT AI IoT AI ICT AI AI IoT AI ICT ICT ICT D AI AI AI d be WIRED a

15 AI ae AI ae AI AI AI CT AI AI IoT IoT a ae be JB Press be a g be CG be AI IoT

16 AI D ICT malfunction

18 Brennan TA Leape LL Laird NM et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard Medical Practice Study I The New England Journal of Medicine Kohn LT Corrigan JMand Donaldson MS edsto Err is Human: Building a Safer Health System Committee on Quality of Health Care in AmericaInstitute of MedicineNational Academy Press Donaldson L An Organization with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Offi cernational Health ServiceThe Stationery Office Leape LL Brennan TA Laird NM et al The nature of adverse events and negligence in hospitalized

19 patients Results of the Harvard Medical Practice Study II The New England Journal of Medicine Hilfiker D Making medical mistakeshow doctors harm patients and themselves Harper s Magazine Harper s Sexton JB Thomas EJ Helmreich RL ErrorStressand teamwork in medicine and aviationcross sectional surveys BMJ, Simon R Salisbury M Wagner GMedTeam Teamwork advances emergency department effectiveness and reduces medical errors Ambul OutreachSpring Reason J Managing The Risks of Organizational AccidentsAshgate Publishing Reason J AtsujiS Unsafety: Disaster Management, Organizational Accidents, and Crisis Sciences for Sustainability Springer Barnard CI The Functions of the ExecutiveHarvard University Presspp A A ICU A A

20 A B B B A B A A ICU A B A A

21 A A B J

22 B B A B B A B

23 .... JReason A A A

24 A ICT D BAI AI C D LLeape

平成14年8月22日

平成14年8月22日 7 14 11 26 7 18 7 7 ( ) 2 7 5 3 1. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 2. 3. 4 4. 5. 6. 5 6 7 1. 8 2. 8 3. 12 4. 15 5. 19 6. 23 7. 26 8. 28 7 1. 2000 12 2 2000 12 6 7 2001 13 2 5 6 6 1) 2) 3) 4) 5) 6) 2. 2001 13 3 1) 8