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ときなたけはな
5 years ago
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1 関節リウマチ ( 問題編 ) 1. 関節リウマチの診断基準について以下に適切な言葉を埋めなさい 1.(a ) 時間以上の (b ) 2.(c ) 関節領域以上の (d ) 3.(e ) (f ) または (g ) の少なくとも一箇所に (d ) を認める 4.(h ) の (d ) 上記 4 項目については症状が (i ) 週間以上持続していること 5.(j ) を認める 6.(k ) 7.(l ) で典型的なリウマチ症状すなわち関節もしくはその周囲に (m ) または限局性の (n ) が認められること以上七項目を判定し少なくとも (o ) 項目を満たす症例を RA とする 2. 関節リウマチについて以下の文章に適切な語句を埋めなさい関節リウマチ (RA) は (a 性 ) (b 性 ) (c 性 ) の (d 性 ) 疾患である (e ) や (f ) の (g ) を伴う (b ) の関節 (h ) がみられる RA の罹患により腱や靭帯の損傷が起こりうるしまた生命予後を短縮させる要因となる有病率は (i )~(j )% で現在 (k ) 人の患者さんがいる患者さんの男女比は女性が男性の (l ) 倍で発症のピークは (m ~ ) 代である関節外の症状には (n ) や (o ) 皮膚潰瘍強膜炎 (p ) などがみられることもあり (c ) 性の疾患である 3. 関節リウマチの治療法について以下の文章に適切な語句を埋めなさい保存療法では薬物療法理学療法装具などが挙げられる薬物療法で用いられるのは (a ) (b ) や (c ) である加えて関節に (c ) を注射する方法も用いられる理学療法はリハビリとして行われるが装具も合わせて用いられる代表的な装具として手指に用いられる (d ) 矯正装具がある一方関節リウマチの手術療法には (e ) や (f ) のほか (g ) 重症の場合には(h ) を行う

2 骨原発性の悪性腫瘍骨肉腫年齢は (a ~ ) 歳に多く (b ) と (c ) が主訴である男女比は (d : ) で好発部位は骨の (e ) である身体の部位では (f ) (g ) (h ) に好発する X 線所見では (i ) (j ) (k ) コッドマン三角などの (l ) がみられる最も頻度の高い原発性悪性腫瘍であり (m ) を起こすことがある五年生存率は (n ) である Paget 病から本症が発症することもある治療は (o ) が第一選択で術後の化学療法 {(p ) (q )} を組み合わせる腫瘍が大きいときは (r ) および (s ) を行う Ewing 肉腫年齢は (a ~ ) 歳に多く性別は (b ) に多い好発部位は (c ) や (d ) などの (e ) (f ) (g ) などの扁平骨である (h ) や (i ) (j ) (k ) など全身症状が強い血液検査では (l ) が見られ X 線では (m ) 骨膜反応が特徴的である悪性度が高く手術のほかに (n ) (o ) を併用するものの予後は不良である軟骨肉腫年齢は (a ~ ) 歳に多くやや (b ) に多い好発部位は (c ) (d ) (e ) の (f ) であり (g ) や (h ) を主訴とする X 線では (i ) や輪状ポップコーン状斑紋状の (j ) 病変がみられる治療は (k ) が行われるがこれは放射線に対しての感受性が低いからである予後は比較的良好であるが再発転移があるので注意する骨髄腫年齢は (a ~ ) 代に多く性別は (b ) に多い X 線では (c ) がみられるのが特徴的である骨粗鬆症になるため予後は不良である

3 関節リウマチ解答改定版 1. a(1) b( 朝のこわばり ) c(3) d( 関節炎 ) e( 手関節 ) f(pip 関節 ) g(mcp 関節 ) h( 対称性 ) i(6) j( リウマトイド結節 ) k( 結成リウマトイド因子高値 ) l(x 線像 ) m( びらん ) n( 骨萎縮 ) o(4) 2. a( 慢性 ) b( 進行性 ) c( 全身性 ) d( 炎症性 ) e( 骨 ) f( 軟骨 ) g( びらん ) h( 変性 / 破壊 ) i(0.3) j(0.5) k(60 万 ) l(3) m(30~50) n( リウマトイド結節 = 皮下結節 ) o( 血管炎 ) p( 間質性肺炎 ) 3. a(dmards) b(nsaids) c( 副腎皮質ステロイド ) d( スワンネック変形 ) e( 関節形成術 ) f( 関節固定術 ) g( 滑膜切除術 ) h( 人工関節置換術 ) 骨原発性の悪性腫瘍解答骨肉腫 a(10~25) b( 運動痛 ) c( 腫脹 ) d(3:2) e( 骨幹端 ) f( 大腿骨遠位 ) g( 脛骨近位 ) h( 上腕骨近位 ) i( 骨形成 ) j( 骨破壊 ) k( 骨融解 ) l( 骨膜反応 ) m( 肺転移 ) n(50~70) o( 患部温存手術 ) pq( メトトレキサートアドリアマイシンシスプラチンなど ) r( 患部離断 ) s( 再建術 ) Ewing 肉腫 a(5~25) b( 男性 ) c( 大腿骨 ) d( 脛骨 ) e( 骨幹部 ) f( 骨盤 ) g( 肩甲骨 ) h( 疼痛 ) i( 腫脹 ) j( 発熱 ) k( 炎症反応 ) l( 血沈亢進 ) m( たまねぎの皮様 ) n( 放射線療法 ) o( 化学療法 ) 軟骨肉腫 a(20~40) b( 男性 ) c( 大腿骨 ) d( 肋骨 ) e( 上腕骨 ) f( 骨幹端部 ) g( 腫脹 ) h( 疼痛 ) i( 骨透亮像 ) j( 石灰化 ) k( 広範切除 ) 骨髄腫 a(40~60) b( 男性 ) c( 骨の抜き打ち像 ) ステロイドは炎症がひどくやむを得ない場合のみ最近は抗サイトカイン療法 ( インフリキシマブエタネルロプト ) が流行

4 運動器仕方ないからやりまっかプリント骨折 [ 総論 ] 1) 骨折の分類程度による分類完全骨折, 不完全骨折原因による分類外傷性骨折, 病的骨折, 疲労骨折外界への交通による分類単純骨折, 複雑骨折 2) 病的骨折とは骨が局所的に病的状態にあり骨脆弱性のため通常では考えられないような軽微な外力で生じる骨折である 3) 病的骨折をきたす疾患 (4) Paget 病, 大理石病, 骨形成不全症, 骨粗鬆症 4) 疲労骨折とは通常骨折を起こさない程度の小さな外力が健康な骨の一定部位に繰り返し加わった場合に生じる骨折である 5) 疲労骨折は若年者に多くスポーツなどにより脛骨, 腓骨に好発する走者骨折, 長時間の歩行により中足骨に好発する行軍骨折などがある 6) 単純骨折 ( 閉鎖骨折 ) とは骨折部と外界との交通がないものをいう 7) 複雑骨折 ( 開放骨折 ) とは骨折部と外界との交通があるものをいう 8) 複雑骨折では骨折部が汚染されているため受傷後 6 時間以内 (golden hour) にデブリドマンを行うその後に抗生物質投与や骨折の治療を開始する 9) 外傷に対する急性期の治療は RICE と呼ばれる 10) RICE の R は rest 安静 I は icing 冷却 C は compression 圧迫 E は elevation 挙上である 11) 開放骨折は Gustilo( ガステロ ) 分類によって分類される TypeⅠ 開放創 1cm 以下で清潔 TypeⅡ 開放創 1cm 以上 TypeⅢ-A 広範な軟部組織の剥離を伴う TypeⅢ-B 骨膜の剥離を伴う広範な軟部組織損傷と壊死 TypeⅢ-C 修正を要する動脈損傷を伴う 12) 血流の少ない大腿骨頚部内側, 手の舟状骨, 脛骨下 1/3 などの骨折は骨癒合が起こりにくい 13) 骨折部の癒合機転の異常には遷延癒合, 偽関節がある 14) 遷延癒合とは骨折治療に予測される期間を過ぎても骨癒合が見られないが骨折部の癒合機転は緩慢ではあるが少しは続いているものである 15) 偽関節とは骨折部の癒合機転が止まって異常可動性を示すことである 16) 骨折受傷後早期に見られやすい合併症 (8) 循環障害 ( 区画症候群 ), 血管損傷, 神経損傷, 臓器損傷, 脂肪塞栓, 感染, DIC, 外傷性ショック

5 17) 晩期に認めやすい合併症 (4) 関節拘縮, Sudeck 骨萎縮, 外傷性骨化性筋炎, 阻血性骨壊死 18) Sudeck 骨萎縮とは手関節, 足関節骨折後急速に自発痛, 運動痛, チアノーゼなどの自律神経症状を生じるとともに骨萎縮を生じる病態である 19) 外傷性骨化性筋炎とは骨折部周囲に血腫がたまりこの血腫に異所性骨化が起こる病態である 20) 急性期の外傷性骨化性筋炎では患部を安静に保ち消炎鎮痛薬の投与を行う 21) 高齢者に多い骨折 (5) 大腿骨頚部骨折, 橈骨遠位端骨折, 上腕骨近位部骨折, 脊椎圧迫骨折, 肋骨骨折 [ 大腿骨頚部骨折 ] 22) 大腿骨頚部骨折は骨粗鬆症を有した高齢女性に多い 23) 関節包内に生じた内側骨折は栄養血管損傷により血行が絶たれるため骨癒合しにくい 24) 股関節 X 線単純写真での診断が困難な場合 MRI が有用である 25) 手術では人工骨頭置換術を行い早期離床に努める [ 上腕骨顆上骨折 ] 26) 小児の骨折中最多でありほとんどが転倒の際に肘を伸展して手をついた場合に生じる 27) 転位のあるものは肘頭が後方に突出して見える 28) 合併症としては正中橈骨神経麻痺, Volkmann 拘縮, 内反肘変形などがある 29) Volkmann 拘縮とは上腕骨顆上骨折などが原因で腫脹による深部筋膜内圧上昇から肘部 ~ 前腕における上腕動脈の血流障害が生じ前腕屈筋群の虚血性壊死と神経の圧迫麻痺 ( 正中尺骨神経 ) がおき特有の拘縮をきたしたものである 30) 前腕に生じた区画症候群を Volkmann 拘縮と呼び下腿に生じた区画症候群を前脛骨区画症候群と呼ぶ 31) 症状は 5P 症状と言われ (5) 疼痛 pain, 蒼白 pale, 知覚異常 paresthesia, 運動麻痺 paralysis, 脈拍消失 pulselessness が認められる 32) 進行増悪した場合には皮膚, 筋膜切開を行う [ 橈骨遠位端骨折 ] 33) Colles 骨折は手掌をついて転倒した際に生じる骨折である ( 手背をついた際は Smith 骨折 ) 34) Colles 骨折ではフォーク状変形が認められる 35) 合併症には (3) 手根幹症候群, 長母指伸筋腱断裂, Sudeck 骨萎縮などがある

6 [ 骨折部位と合併症 / 後遺症 ] 上腕骨顆上骨折橈骨遠位端骨折大腿骨頚部骨折肋骨骨折鎖骨骨折正中橈骨神経麻痺, Volkmann 拘縮, 内反肘変形手根幹症候群, 長母指伸筋腱断裂, Sudeck 骨萎縮大腿骨頭壊死気胸, 血胸腕神経叢損傷頚椎疾患 / 腰椎疾患 ( 神のプリントの内容とほぼ同じ ) [ 頚椎椎間板ヘルニア ] 36) 才代の男性に多く好発部位は C5/6 である 37) 神経根障害には疼痛誘発試験を行う 38) Spurling test とは頭部を患側に傾斜したまま下方に圧迫を加えると患側上肢に疼痛や痺れを認めるという誘発試験である 39) Jackson test とは頚部を健側に他動的に倒しさらに患側の肩を押し下げると患側上肢に放散する疼痛や痺れを認めるという誘発試験である 40) 高位診断高位障害神経感覚障害運動障害反射異常根 C4/5 C5 上腕外側三角筋, 上腕二頭筋上腕二頭筋腱反射 C5/6 C6 前腕外側, (1~3 指 ) 上腕二頭筋, 手根伸腕橈骨筋腱反射筋 C6/7 C7 中指, (2~4 指 ) 手根屈筋, 指伸展上腕三頭筋腱反射 C7/Th1 C8 前腕内側, (4, 5 指 ) 指屈曲 Th1/2 Th1 上腕内側指屈曲 41) 治療は (3) 頚椎カラーによる頚椎の安静, Glisson 牽引, 前方固定術 42) 前方固定術ではヘルニア, 椎間板の除去後腸骨からの骨移植により固定を行う [ 腰椎椎間板ヘルニア ] 43) 歳代の男性に多く好発部位は L4/5(L5/S1) である 44) 高位診断高位障害神経根感覚障害運動障害反射異常

7 L3/4 L4 大腿 ~ 下側内足内反力 ( 大腿四頭筋 ) 膝蓋腱反射側 L4/5 L5 下腿外側 ~ 足足背屈力 ( 前脛骨筋 ) 背 L5/S1 S1 下腿 ~ 足部外側足外反, 足底屈力 ( 腓腹筋 ) アキレス腱反射 45) Lasegue sign とは仰臥位で膝関節を伸展位に保持させたまま下肢を挙上させていくと 70 未満の挙上で坐骨神経に沿った疼痛が誘発されることであり L4/5, L5/S1 ヘルニアで見られる 46) 大腿神経伸展テストでは伏臥位で膝を屈曲し股関節を伸展させて大腿神経を伸展させると痛みが誘発される 47) 中心性巨大ヘルニアを生じたとき稀に間欠性跛行, 膀胱直腸障害, 下肢麻痺などを呈するこれを馬尾神経症候群と呼び緊急手術を考慮する 48) 馬尾神経症状が出現したときには Love 法を行う ( 後方から部分的に椎弓を切除しヘルニア腫瘤と髄核を摘出するもの ) 絞扼性神経障害 [ 肘部管症候群 ] 49) 肘部管での尺骨神経の絞扼性神経障害 50) 尺骨神経領域の知覚障害によって小指と環指尺側の知覚が障害される 51) 尺骨神経の支配筋である (2) 小指球筋, 骨間筋の萎縮が起きる 52) 骨間筋と第 3, 4 虫様筋の麻痺により鷲指変形をきたす 53) 肘部での Tinel( ティネル ) 徴候 ( 尺骨神経を軽く叩くと知覚領域に放電痛が生じる ) が認められる 54) Froment( フロマン ) 徴候とは紙を母指と示指で狭めて引っ張ると母指 IP 関節が屈曲することである ( 母指内転筋の筋力低下を長母指屈筋で代償することによって生じる ) 55) 肘部管での運動神経, 知覚神経伝導速度の遅延が見られる [ 手根管症候群 ] 56) 手根管での正中神経の絞扼性神経障害 57) 正中神経領域の知覚障害によって母指から環指橈側までの知覚が障害される 58) 母指球筋の萎縮によって母指対立運動が不可能となり猿手となる 59) 母指と示指で 0 を作ること perfect 0 が困難となる 60) 手根部での Tinel( ティネル ) 徴候 ( 尺骨神経を軽く叩くと知覚領域に放電痛が生じる ) が認められる 61) Phalen( ファレン ) テスト陽性 ( 手関節の最大屈曲位を保たせるとしびれが増強する )

8 62) 知覚神経伝導速度の遅延と短母指外転筋の複合筋活動電位の終末潜時の延長が見られる上肢の疾患 [ 肩関節周囲炎 ( いわゆる五十肩 )] 63) 50 歳前後の男性に好発する 64) 肩関節周囲組織の退行変性を基盤として発症 65) 疼痛は特に夜間寝返り時に生じる 66) 運動制限では特に (2) 結髪動作 ( 外旋 ), 結帯動作 ( 内旋 ) が制限される 67) リハビリテーションとして温熱療法, 運動療法, 装具療法などがある 68) 運動療法としては Codman の振子運動が拘縮改善運動として行われている 69) インピンジメント症候群とは反復する挙上運動で腱板 ( 棘上筋腱 ) や肩峰下滑液包が烏口肩峰アーチに衝突して損傷や炎症を生じる病態である 70) インピンジメント症候群の StageⅢでは腱板の断裂が生じる 71) 腱板を構成するのは (4) 肩甲下筋腱, 棘上筋腱, 棘下筋腱, 小円筋腱である 72) 腱板の断裂の多くは棘上筋腱部分に生じる 73) 腱板断裂では運動痛, 夜間痛, 挙上筋力低下 ( 挙上は可能が多い ) を生じ肩関節周囲炎との鑑別が重要である 74) 腱板断裂の手術では (2)McLaughilin 法, パッチ法などの腱板修復術が行われる [ 上腕骨外上顆炎 ( テニス肘 )] 75) 上腕骨外側上顆に付着している (2) 回外筋, 手指伸筋腱などの骨膜や腱が炎症を起こした状態 76) テニスを始めとした手を使うスポーツで発症することが多い 77) 上腕骨外側上顆の圧痛, 肘屈伸運動での疼痛増強, 手関節背屈時の抵抗痛, 握力低下が見られる 78) 診断では疼痛誘発テスト (chair test, Thomsen 手技, 中指伸展テスト ) を行う 79) chair test では前腕を回内肘を伸展させて椅子などのものを持ち上げさせることで痛みを誘発させる 80) Thomsen 手技では握り拳にして手関節を背屈させている状態で検者が掌屈させようとすることで痛みを誘発させる 81) 中指伸展テストでは肘から中指を完全伸展させている状態で検者が中指を掌側に圧迫することで痛みを誘発させる 82) X 線写真は正常である 83) 原則的に保存療法を行う

9 [Dupuytren 拘縮 ] 84) 中年以降の男性に多く手掌腱膜の瘢痕化による指の屈曲拘縮をきたす原因不明の疾患 85) 中指, 環指, 小指などの MP, PIP 関節に屈曲拘縮を認める ( 進行性 ) 86) 糖尿病やアレビアチン服用に合併することがある 87) 両側に発症することが多い 88) 保存療法は無効で肥厚した手掌腱膜を切開する下肢の疾患 [ 大腿骨頭壊死 ] 89) 原因疾患が明らかな症候性大腿骨頭壊死と原因疾患が不明な特発性大腿骨頭壊死に分類される 90) 症候性の原因として大腿骨頚部骨折, 股関節脱臼, 塞栓症 ( 減圧症, 鎌状赤血球症, ゴーシェ病 ), 放射線照射後などがある 91) 特発性の原因として関連が示唆されているのはステロイド薬, アルコール多飲などである 92) 症状としては股関節痛, 大腿部痛, 坐骨神経痛様症状をきたす 93) X 線所見としては帯状硬化像, 関節面不整, 陥没変形, 骨頭変形, 臼蓋変形などが見られる 94) 手術療法としては (4) 内反骨切り術, 骨頭回転骨切り術, 人工骨頭置換術, 人工関節置換術などが用いられる

5 月 22 日 2 手関節の疾患と外傷 GIO: 手関節の疾患と外傷について学ぶ SBO: 1. 手関節の診察法を説明できる手関節の機能解剖を説明できる前腕遠位部骨折について説明できる 4. 手根管症候群について説明できる 5 月 29 日 2 肘関節の疾患と外傷 GIO: 肘関節の構成と外側

5 月 22 日 2 手関節の疾患と外傷 GIO: 手関節の疾患と外傷について学ぶ SBO: 1. 手関節の診察法を説明できる手関節の機能解剖を説明できる前腕遠位部骨折について説明できる 4. 手根管症候群について説明できる 5 月 29 日 2 肘関節の疾患と外傷 GIO: 肘関節の構成と外側日付時限 4 月 10 日 2 変形性関節症 ( 総論 ) GIO: 変形性関節症について学ぶ SBO: 1. 変形性関節症の病態について説明できる変形性関節症の成因について説明できる変形性関節症のX 線所見を説明できる 4. 変形性関節症の治療について説明できる 4 月 17 日 2 骨関節の炎症 (RA 感染症 ) GIO: 骨関節感染症および関節リウマチを理解する SBO: 1. 化膿性骨髄炎を説明できる