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かずただみおか
5 years ago
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1 HIV 感染症の基礎知識平成 24 年 9 月現在

2 地域の医療機関の皆様にお願いしたいこと長期間の療養を必要とする方々の受け入れについて近年 HIV 感染者エイズ患者の方々は長期生存が可能になってきていることにより新たに合併症等の問題が生じています HIV 感染者エイズ患者の方々がそれぞれの住み慣れた地域において安心して医療を受けることができるようエイズ治療拠点病院のみならず地域の医療機関においても HIV 感染者エイズ患者の方々の一般的感染症や慢性疾患 ( 高血圧など ) の医療を行っていただくことが重要です精査が必要と判断される場合に専門医療機関に患者さんを速やかにご紹介いただく役割も期待されています新たな HIV 感染症の診断について HIV 感染者エイズ患者の方々は年間約 1500 件が新規に報告されており多くは医療機関を受診されて発見されています HIV 感染症の早期発見は個人においては早期治療社会においては感染の拡大防止に結びつくものです地域の医療機関で早期にHIV 感染を診断し専門医療機関へご紹介していただくことが重要です本講習会の目的本講習会は地域の医療機関において長期間の療養を必要とする方々の受け入れ新たな HIV 感染症の診断を進めて頂くために必要な知識などを共有して頂くことを目的としています HIV 感染者エイズ患者さんへの適切な医療の提供に向け地域の医療機関の皆様にはエイズ治療拠点病院との連携のもとご協力をお願いいたします 1

3 目次独立行政法人国立国際医療研究センターポイント 1 HIV 感染者エイズ患者の現状についてポイント 2 HIV の診断検査についてポイント 3 HIV 感染症の告知についてポイント 4 HIV 感染症の治療についてポイント 5 針刺し事故などの暴露後対応についてポイント 6 HIV 感染からエイズ発症までの期間についてまとめポイント 1~6 のまとめ 2

4 ポイント 1 HIV 患者は着実に増加している日本では年間 1500 人以上の新規患者が発見され累計患者数は2 万人を超えた報告者の3 割はエイズ発症後にしか診断されていない診断が遅い! エイズ報告例の25% は50 歳以上である 80 歳以上の患者も存在する若年者の病気ではない 3

5 HIV / AIDS 患者の報告状況 (~2011 年 12 月 31 日 ) 日本国籍男女合計 ( 構成比 ) 異性間性的接触 (29.5%) 同性間性的接触 (55.6%) 静注薬物 (0.3%) 母子感染 (0.2%) その他 (2.6%) 不明 (11.7%) 合計凝固因子製剤外国国籍人出典 : 厚生労働省エイズ動向委員会平成 23 年エイズ発生動向年報 4

6 独立行政法人国立国際医療研究センター日本国籍 HIV / AIDS 報告数の年次推移同性間性交渉による感染が急増している合計同性間異性間その他 5

7 独立行政法人国立国際医療研究センター日本国籍 HIV / AIDS 報告数の累計報告数の 3 割強が AIDS 発症者である累計数 AIDS 累計数 6

8 先進諸国の HIV 感染者数は歯止めかからず米国の感染報告者数は推定で毎年 56,000 人日本の 2009 年の報告者数は 1452 人 38.6 倍予防戦略としての感染者の治療 = Treatment as prevention という方向へ HAARTが1996 年に導入されて以来カナダブリティッシュコロンビア州における年間の新規 HIV 診断数は半減新規 HIV 報告は,HAART 実施が100 人増加するごとに3% 減少する (Lancet 2010, 376, 532) HAARTを行うことにより夫婦間のHIV 伝播が92% 減少した (Lancet 2010, 375, 2092) 7 注 )HAART: Highly Active Anti Retroviral Therapy の略抗 HIV 薬による多剤併用療法 ART ともいう

9 報告数に対する AIDS 患者の割合の推移 ( 日本国籍 ) % 31.1% 診断は少しずつではあるが早まっている? 26.7%

10 沖縄県におけるいきなりエイズの激減 (J Natl Inst Public Health 2007, 56, 250) 検査を積極的に行うことにより報告数におけるエイズ発症者の割合は減少する 9

11 独立行政法人国立国際医療研究センター日本国籍 HIV/AIDS 報告数感染地域別の年次推移国内感染感染爆発は国内で起こっている不明海外感染

12 独立行政法人国立国際医療研究センター日本国籍 HIV/AIDS 報告者数の年次推移 ( 男性 ) 同性間男性同性間性交渉による感染の急増異性間その他 11

13 独立行政法人国立国際医療研究センター日本国籍 HIV/AIDS 報告者数の年次推移 ( 女性 ) 女性患者はこの 15 年増加率にあまり変化はないその他異性間 12

14 若年者だけの病気ではない! AIDS 発症患者の 23% は 50 歳以上東京都エイズニューズレター No. 140( 平成 23 年報 ) 13

15 ポイント 2 HIV 感染者はどのような形で診断されているのか? 患者は保健所ではなく主に病院で診断されている医療機関における積極的な検査が早期発見につながる可能性 HIV 検査は性病の既往だけでも実施可能となった ( 平成 24 年度 ~) 第四世代の抗原抗体検査では 3 ヶ月時点でも十分判定が可能 14

16 ACC における新規登録患者の診断契機 ( 年 ACC data) 保健所 33% 献血 2.3% 術前検査前スクリーニング 18% 疾患精査中 46%

17 2012 年 3 月 5 日付厚生労働省通知 ( 平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第 1 号 ) 16

18 HIV 検査の実施について ( 通知 ) 平成 5 年 7 月 13 日 2 医療機関におけるHIV 検査実施について患者に対する検査実施に当たっては以下の点に十分配慮すること (1) 患者本人の同意を得ること観血的処置を行う場合において医療機関内感染防止を主たる目的として HIV 検査を実施する場合にも患者の同意が必要であること患者本人が意識不明である等により同意がとれない状況においては医師の判断によってHIV 検査を実施することも認められる小児患者に対して HIV 検査を実施する場合には保護者の同意を得て行うなお HIV 検査の実施に当たって患者の同意が得られない場合には HIV に感染している可能性があることを前提として対応する (2) 検査前及び検査後の保健指導あるいはカウンセリングがなされること 17

19 米国の状況 :MMWR September 22, 2006 / 55(RR14);1 17 医療機関では 13 才から 64 才までの人すべてにその人のリスクにかかわらず自発的な抗体検査を行う明らかな感染リスクがある人は少なくとも年 1 回実施する検査に関する質問の機会検査を辞退する機会を設けた上で辞退しない限り検査を実施する (Opt out) HIV に関する同意は一般診療に関するものに含む独立した同意書は推奨しない予防に関するカウンセリングは医療機関における HIV スクリーニングには不要である 18

20 英国のガイドライン ---- 第 4 世代検査について感染後 4 週後には大部分の感染者が陽性となる 12 週後に再度検査を行うべきである 19

21 ポイント 3 告知や病状説明はどのように行われているのか? 陽性告知は比較的単刀直入に行われることが多いかつてに比べて告知自体は容易なものになっている CD4 数および HIV ウイルス量の検査データの意味日常生活と Safer Sex に関する説明が重要 20

22 一般的状況下での告知 ( 陽性告知後の患者の反応 ) 2000 年以前は HIV の陽性告知により動揺する患者が多かった最近は HIV 陽性告知で動揺する患者は少ない以前よりは HIV 検査および陽性告知は容易になってきている印象ただし個人差があるので注意 21

23 ( 説明の内容 ) 治療可能な疾患であり致死的な病気ではないただし定期的な外来通院が必要適切な時期に治療を開始しない場合には日和見疾患で死ぬことがある HIV の病気に関する説明 * 陽性告知は単刀直入に行う * ほとんどの場合は患者が結果を覚悟している場合が多く混乱なく説明が行える精神的ショックの有無を観察 22

24 CD4 数 = 現在の抵抗力 HIV の病気に関する説明正常値免疫正常だんだん弱くなる HIV 治療を開始する 200 免疫不全状態 23

25 HIV の病気に関する説明ウイルス量 = 現在の HIV ウイルスの勢い 10 の 5 乗台多い = 進行が速いかもしれない 10 の 4 乗台普通 10 の 3 乗台少ない = 進行が遅いかもしれない 24

26 HIV の病気に関する説明日常生活における注意点生水は飲まないこと生ものは注意日常生活では他者に感染しない血液にはウイルスが含まれるので取り扱いは注意すること歯ブラシやカミソリは共有しないこと性行為で感染する適切なコンドーム着用により感染リスクは大きく減少する 25

27 ポイント 4 HIV の治療について 1996 年以降に行われるようになった多剤併用治療が患者の生命予後を劇的に改善したただし診断が遅れた場合では現在でも致死的となりうる内服治療中で経過良好の患者でも長期副作用のリスクは未知その他にも心理的にさまざまな問題を抱えている 26

28 HIV 治療の歴史 1981 年に最初のHIV 感染者が報告されてから1987 年まで臨床で使用できる抗 HIV 薬は全くなく患者はAIDSを発症すると約 1-2 年で死亡していた 1987 年からAZTなどの核酸系逆転写酵素阻害剤が登場したが有効な治療にはならなかった 1996 年以降プロテアーゼ阻害剤と2 種の核酸系逆転写酵素阻害剤を組み合わせた3 剤のHAARTが導入され HIV 患者の死亡率が激減した注 )HAART: Highly Active Anti Retroviral Therapy の略抗 HIV 薬による多剤併用療法 ART ともいう 27

29 HIV の病態について分かっている事 100 億個のウイルスが一日に複製される 1 回のRNA DNA 逆転写の段階で平均 1 個の変異 (error) が発生するどんな単剤治療も速やかな耐性化が起こり最終的な予後の改善がもたらされなかった 3 剤以上の併用療法によるHAARTはウイルスを検出限界以下に抑制し患者の予後を改善した 28

30 HIV の治療戦略有効な治療には3 剤以上の薬剤による多剤併用療法が必要である変異の蓄積による多剤耐性を防ぐ方法は強力な抗 HIV 療法によりウイルス量を検出限界以下まで抑制し増殖を抑えることであるこれが極めて重要 29

31 HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy) の効果初回治療の場合 90% 以上が6ヶ月以内に検出限界以下となる CD4 数は1 年で平均 200 個程度増加する飲み続ける限りおそらく効果は一生持続 30

32 現在使用可能な抗 HIV 薬下線 : 初回治療薬としてガイドラインで推奨されている薬剤核酸系逆転写酵素阻害剤 (NRTI) d4t ABC/3TC NFV IDV SQV ddi-ec AZT FTC TDF/FTC RTV プロテアーゼ阻害剤 (PI) FPV ABC TDF 3TC AZT/3TC LPV/r ATV DRV 非核酸系逆転写酵素阻害剤 (NNRTI) ETR インテグラーゼ阻害剤 (INSTI) RAL DLV EFV NVP RPV CCR5 阻害剤 (EI) MVC 31

33 ( 参考 ) 抗 HIV 薬の一般名商品名について出典 : 抗 HIV 治療ガイドライン (2012 年 3 月 ) 平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業 HIV 感染症及びその合併症の課題を克服する研究班 32

34 初回治療成功率は 8 割程度 (ACC データ LPV/r の初回治療例 ) 33

35 治療が成功するとほぼ 1 年で危険域を脱する (ACC データ LPV/r の初回治療例 ) 34

36 治療導入に成功すれば生命予後は良好 35

37 HIV(-) HIV 患者 : 2267 人非 HIV: 9068 人 Group 1: コホート導入時点で 1) 抗 HIV 治療に良好な反応 (CD4>200/μl かつ HIV-RNA<50copies/ml) 2) AIDS 指標疾患や C 型肝炎などの合併症なし 3) アルコールや薬物依存なし (PLoS ONE 2011, 6, e22698) 治療に成功すれば HIV 患者の予後は非 HIV 患者と同じ 36

38 図. ACC における新規登録患者の初診時 CD4 数 (2009 年 1 月 ~7 月末 ) 20% 16% 37% n = % 8% 4% 0% < >500 37

39 図. ACC における新規登録患者のいきなりエイズの割合 (2009 年 1 月 ~7 月末 ) 28% AIDS 発症未発症 72% n =

40 (%) 図. AIDS 発症例と非発症例の生存率の推移 (2007 年 ACC データ ) 99% AC 症例 (136 例 ) AIDS 症例 (65 例 ) 80% p< ( 週 ) 無症候性キャリア (Asymptomatic carrier) 39

41 内服開始早期の副作用かなり改善されたが副作用の問題はまだ残っている 1 吐き気 2 下痢 3しびれ 4 鬱イライラ不眠 5 顔面体幹のニキビのような皮疹それぞれ吐き気止め下痢止め眠剤ステロイド軟膏などを使いながら内服を継続している 40

42 内服後の長期的副作用厳密にはこれから徐々に判明していくと考えるべき ( すでに判明 ) 1 頬のこけ四肢のやせ d4t 2 乳酸アシドーシス ( 突然下肢麻痺 ) d4t 3 突然発症の重症貧血 AZT 4 心筋梗塞のリスク上昇 ABC プロテアーゼ阻害剤 ( 懸念されている ) 1 骨粗鬆症腎障害 TDF 2 免疫不全骨粗鬆症 MVC 41

43 ( 参考 ) 主な抗 HIV 薬の副作用について出典 : 抗 HIV 治療ガイドライン (2012 年 3 月 ) 平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業 HIV 感染症及びその合併症の課題を克服する研究班 42

44 TDF による腎機能障害導入時は腎機能良好例が選ばれることが多いにも関わらず腎機能悪化が見られている 43

45 TDF による腎機能障害腎機能障害をおこすと中止して半年経過しても完全な回復は確認されていない 44

( 参考 ) 併用禁忌注意薬リスト ACC http://www.acc.go.

46 抗 HIV 薬と他薬剤との相互作用他の薬剤と併用すると重篤な副作用を起こしうる他院で処方された薬剤を安易に服用してはならない吸入ステロイドで起こった骨合併症 ( 参考 ) 併用禁忌注意薬リスト ACC 大腿骨頭壊死椎体圧迫骨折 45 45

47 患者の苦しみは消えたのか? No 慢性疾患と位置づけられながらも 1) 未知の長期的副作用 2) 服薬忘れは耐性化治療失敗のリスクがあるという不安持続的治療成功は患者の強い意志と努力を必要としている心理的苦悩は変わらない 1) 現時点で完治はしないという現実 2) 根強い社会の偏見医療機関ですら受診拒否のある現状 3) 家族や友人にも打ち明けられない心理的苦悩プライバシーに関する十分な配慮偏見や差別を感じさせないプロとしての対応ができなければならない 46

48 ポイント 5 針刺し事故などの曝露後対応 HIV は感染力が弱い HBV の方が感染力が強く注意が必要曝露後予防内服により感染は 100% 阻止できると考えられる 47

49 針刺し事故から自分を守る血液媒介感染症 1. HIV 感染率は低いがゼロではない現時点では治癒しない 2. HBV 感染率が高い慢性化率は低かったが最近高くなってきた慢性化すると肝硬変肝癌のリスク 3. HCV 感染率が低いしかし感染すると高率に慢性化慢性化すると肝硬変肝癌のリスク 48

50 暴露 1 回あたりの感染リスク (%) 50 感染確率を考えると HIV を特別に恐れるのは的外れ 50% % % 2% HIV HCV HBsAg+ HBeAg- HBsAg+ HBeAg+ CDC. MMWR 2001;50 (RR11):

51 体液別の感染リスク血液精液膣分泌物血性体液髄液胸水腹水心嚢水羊水膿尿便痰唾液汗涙 50

52 予防内服決定の前に認識すべき前提通常感染リスクはとても低い (<0.3%) AZT の予防内服で感染リスクを 80% 低下できる 2 剤以上の予防内服はそれ以上の効果が期待できる感染リスクを低減できる可能性があるのは暴露後数時間以内のみである内服開始後でも副作用によっては内服中断を検討して良い 51

53 HIV 曝露後の予防内服に関するガイドライン推奨 (ACC HP より ) 曝露源の状況と曝露タイプの評価 52

54 53

55 54

56 12 時間以内に責任者と相談12 時間以内に責任者と相談独立行政法人国立国際医療研究センター針刺し事故後の対応ー国立国際医療研究センター事故発生妊娠反応検査陰性陽性 Yes 30 分以内に責任者と相談責任者の指示に従う No Yes Yes できるだけ早く服用する TVD 1 錠 Lopinavir 400mg No 12 時間後に内服 Lopinavir 400mg No 繰り返す55

57 職業上暴露事故における HIV-PEP のエビデンスはほとんどない ( 確かな事 ) 感染リスクはとても低い (<0.3%) AZT の予防内服で感染リスクを 80% 低下できる ( 一報のみ ) ( 推測される事 ) 2 剤以上の予防内服はそれ以上の効果が期待できる感染リスクを低減できる可能性があるのは暴露後の限られた時間以内であろう可能な限り速やかに初回内服を開始すべき 56

米国では 2000 年以降 HIV 感染例の報告なし ( http://www.cdc.

58 米国では 2000 年以降 HIV 感染例の報告なし ( 米国で年までに57 例の確定例と143 例の可能性例 1999 年確定例は 1999 年以降はなし 57

59 イギリスでも 2000 年以降 HIV 感染例の報告なし 2000 年 ~2007 年までに HIV 汚染体液による針刺し事故が 889 例そのうち 79% が PEP を実施した 37% が 1 時間以内 89% が 24 時間以内に PEP が開始された 1999 年以降確定例は確認されていない 1998 年以前に以前に 5 例の確定例あり 58

60 PEP の予防効果はどれだけ期待できるか? 現行のガイドラインで推奨されているTVD/LPV/rによる暴露後予防失敗例はまだ報告されていない米国および英国ともに 2000 年以降は職業的暴露によるHIV 感染の確定例は1 例も報告されていない以上より間接的データからの推論であるが現行の多剤併用によるPEPにより職業的暴露によるHIV 感染はほぼ100% 阻止できると考えられる 59

61 ポイント 6 感染からエイズ発症までの期間 ( 潜伏期間 ) が短くなっている? かつては感染から8-12 年の潜伏期間を経てエイズを発症すると考えられていた当科の経験からは感染からエイズ発症までの期間はそんなに長くなく感染から 1-2 年のうちに治療が必要になるケースも多い海外からも同様の報告が出てきている 60

62 病期の進行は従来考えられていたよりも速い 61

63 感染後 4 年で半数が治療適応となる 62

64 ポイント 1 ポイント 2 ポイント 3 HIV の基礎知識 ( まとめ ) 患者数は爆発的に増えている診断の遅れが目立つ高年齢の患者も多い患者は保健所ではなく医療機関で見つかることが多い医療機関での積極的な検査実施が望ましい治療法の確立により陽性告知はかつてに比べ容易になっているポイント 4 ポイント 5 HIV は適切な時期に治療することで致死的ではなくなったただし診断が遅れると現在でも致死的である長期副作用の問題など患者の抱える苦しみは現在も続いている針刺し事故であっても予防内服により感染を 100% 阻止できるポイント 6 HIV 感染からエイズ発症までの期間が短くなってきている可能性今後さらに検討が必要 63

2017 年 3 月臨時増刊号 [No.165] 平成 28 年のトピックス 1 新たに報告された HIV 感染者 AIDS 患者を合わせた数は 464 件で前年から 29 件増加した HIV 感染者は前年から 3 件 AIDS 患者は前年から 26 件増加した ( 図 -1) 2 HIV 感染者

2017 年 3 月臨時増刊号 [No.165] 平成 28 年のトピックス 1 新たに報告された HIV 感染者 AIDS 患者を合わせた数は 464 件で前年から 29 件増加した HIV 感染者は前年から 3 件 AIDS 患者は前年から 26 件増加した ( 図 -1) 2 HIV 感染者 217 年 3 月臨時増刊号 [No.165] 平成 28 年のトピックス 1 新たに報告された HIV 感染者 AIDS 患者を合わせた数は 464 で前年から 29 増加した HIV 感染者は前年から 3 AIDS 患者は前年から 26 増加した図 -1 2 HIV 感染者 AIDS 患者を合わせた報告数の概要として主に以下のことが挙げられる図 -2 3 4 外国籍男性は前年から 11