設問1 子宮頚部擦過(TACAS)

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1 2017 年度青森県臨床検査技師会精度管理調査 病理細胞検査部門報告書 精度管理委員青森市民病院八木橋祐弥協力細胞診専門医青森市民病院楠美智巳 はじめに 細胞検査は全身のあらゆる臓器に発生する疾患が対象となり 幅広い知識が要求される 過去 3 年間では 甲状腺 (2014 年度 ) 体腔液(2015 年度 ) 乳腺(2016 年度 ) と特定の分野に限定して出題してきたが 今年度は総合分野として 女性生殖器 呼吸器 泌尿器 消化器について合計 10 題出題した また 教育問題として脳神経領域と歯科口腔領域から 1 題ずつ出題した なお 今年度より日本臨床検査技師会精度管理システムを用い出題と解答を行い 日臨技フォトサーベイ評価指針に基づき評価した また 出題 評価に関しては 細胞診専門医 ( 病理専門医 )1 名と 細胞検査士 ( 認定病理検査技師 )1 名の計 2 名で行った 設問と解答 設問 1 部位, 採取法 : 子宮頚部擦過 (TACAS), サーベックスブラシ年齢 :64 歳性別 : 女臨床所見 : 検診選択肢 1.NILM( 正常 / 良性 ) 2.LSIL( 軽度異形成 ) 3.HSIL( 中等度異形成 ) 4.HSIL( 上皮内癌 ) 5.SCC( 扁平上皮癌 ) 1 NILM( 正常 / 良性 ) LSIL( 軽度異形成 ) HSIL( 中等度異形成 ) 許容正解 4 HSIL( 上皮内癌 ) 正解 5 SCC( 扁平上皮癌 ) 0 0

2 解説 : 傍基底型の異型扁平上皮細胞の重積性集塊を認める 核 細胞質比は約 80% と高く 核は類円形で濃染し クロマチンは細 ~ 微細顆粒状である 細胞質は淡く 細胞境界は不明瞭である HSIL(high-grade squamous intraepithelial lesion) のうち 上皮内癌 (carcinoma in situ) が最も考えられる なお HSIL( 中等度異形成 ) を選択したものが 6 名 (37.5%) みられたが The Bethesda System 2014 ではいずれも同一の診断カテゴリーに分類されるため 許容正解とした 中等度異形成と比較して 上皮内癌では核 細胞質比が高いこと 核形不整が目立たず類円形核が主体であること 細胞境界が不明瞭であることなどが鑑別点としてあげられる 組織診断 : 上皮内癌 免疫染色 (Ki-67) 免疫染色 (p16) 設問 2 部位, 採取法 : 子宮頚部擦過 ( 従来法 ), サーベックスブラシ年齢 :50 歳性別 : 女臨床所見 : 子宮筋腫選択肢 1.NILM( 正常 / 良性 ) 2.LSIL( 軽度異形成 ) 3.HSIL( 中等度異形成 ) 4.HSIL( 上皮内癌 ) 5.SCC( 扁平上皮癌 ) 1 NILM( 正常 / 良性 ) LSIL( 軽度異形成 ) 正解 3 HSIL( 中等度異形成 ) HSIL( 上皮内癌 ) SCC( 扁平上皮癌 ) 0 0

3 解説 : 核周囲明庭 核の軽度腫大 2 核化を示す表層型の異型扁平上皮細胞がみられ HPV 感 染所見を伴う LSIL(low-grade squamous intraepithelial lesion) 軽度異形成の所見である 組織診断 : 軽度異形成 設問 3 部位, 採取法 : 子宮頚部擦過 ( 従来法 ), サーベックスブラシ年齢 :44 歳性別 : 女臨床所見 : 卵巣嚢腫選択肢 1.NILM( 正常 ) 2.NILM( カンジダ ) 3.NILM( トリコモナス ) 4.LSIL( 軽度異形成 ) 5.HSIL( 上皮内癌 ) 1 NILM( 正常 / 良性 ) NILM( カンジダ ) NILM( トリコモナス ) 正解 4 LSIL( 軽度異形成 ) HSIL( 上皮内癌 ) 0 0 解説 : 好中球とともにライト緑好染性の洋梨状構造物が 扁平上皮細胞に群がるように出現して おり 所謂虫食い像を示す トリコモナス感染の所見である

4 設問 4 部位, 採取法 : 子宮内膜擦過 ( 従来法 ), ソフトサイト年齢 :52 歳性別 : 女臨床所見 : 卵巣腫瘍選択肢 1. 萎縮性内膜 2. 増殖期内膜 3. 異型内膜増殖症 4. 類内膜腺癌 5. 扁平上皮癌 1 萎縮性内膜 増殖期内膜 異型内膜増殖症 類内膜腺癌 正解 5 扁平上皮癌 0 0 解説 : 変性赤血球や少数の好中球を背景に 核異型を伴う腺上皮細胞の不規則重積性集塊を認 める 集塊辺縁からは細胞のほつれがみられ 結合性の低下が示唆される 類内膜腺癌を考え る所見である 組織診断 : 類内膜腺癌, Grade 1

5 設問 5 部位, 採取法 : 気管支擦過年齢 :78 歳性別 : 男臨床所見 : 肺癌の疑い選択肢 1. 基底細胞増生 2. 杯細胞増生 3. 扁平上皮癌 4. 粘液産生性腺癌 5. 粘液非産生性腺癌 1 基底細胞増生 杯細胞増生 扁平上皮癌 粘液産生性腺癌 正解 5 粘液非産生性腺癌 許容正解 解説 : 核 細胞質比の高い腺上皮細胞の乳頭状集塊を認める 線毛細胞の介在は明らかでない 個々の細胞は小型であるが クロマチンは微細で 一部に核の切れ込みを有し 極性は乱れている 粘液産生を呈する細胞もみられ 粘液産生性腺癌の所見である 粘液非産生性腺癌を選択したものが 2 名 (12.5%) みられたが 粘液産生の有無に関わらず 悪性 腺癌 の診断カテゴリーに分類されるため 許容正解とした 出題症例は浸潤性粘液癌の組織診断が得られている 浸潤性粘液癌は WHO 分類第 3 版における粘液産生性細気管支肺胞上皮癌 (mucinous bronchioloalveolar carcinoma ; mucinous BAC) の大部分に相当し 本組織型は K-RAS 遺伝子変異が高頻度に認められ 多くが浸潤巣を有し 広範に肺内転移を起こしやすいことから 非粘液産生性細気管支肺胞上皮癌とは予後を含む臨床病理学的な背景が異なるため 特殊型として分類されている

6 組織診断 : 浸潤性粘液癌 設問 6 部位, 採取法 : 喀痰年齢 :91 歳性別 : 男臨床所見 : 膿胸,CYFRA 異常高値選択肢 1. 基底細胞増生 2. 中等度異型扁平上皮細胞 3. 扁平上皮癌 4. 腺癌 5. 小細胞癌 1 基底細胞増生 中等度異型扁平上皮細胞 扁平上皮癌 正解 4 腺癌 小細胞癌 0 0 解説 : 壊死性の汚い背景に 多辺形 ~ 有尾状の異型角化扁平上皮細胞が出現している 核は類 円形 ~ 濃縮状で濃染し クロマチンは顆粒状で不規則な凝集がみられる 角化型扁平上皮癌の 所見である

7 設問 7 部位, 採取法 : 自然尿 (SurePath) 年齢 :66 歳性別 : 女臨床所見 : 血尿選択肢 1. 正常 2. ウイルス感染細胞 (Decoy cell) 3. 尿路上皮乳頭腫 4. 尿路上皮癌 5. 腺癌 1 正常 ウイルス感染細胞 (Decoy cell) 尿路上皮乳頭腫 尿路上皮癌 正解 5 腺癌 0 0 解説 : 壊死性の汚い背景に 濃染核を有する核 細胞質比の高い異型尿路上皮細胞が散在性に 出現している 相互封入像が散見される 高異型度尿路上皮癌の所見である 組織診断 : 高異型度尿路上皮癌

8 設問 8 部位, 採取法 : 腎盂カテーテル尿 (SurePath) 年齢 :75 歳性別 : 男臨床所見 : 膀胱癌術後フォロー中選択肢 1. 正常 / 良性 2. 低異型度尿路上皮癌 3. 高異型度尿路上皮癌 4. 扁平上皮癌 5. 腺癌 1 正常 / 良性 正解 2 低異型度尿路上皮癌 高異型度尿路上皮癌 扁平上皮癌 腺癌 0 0 解説 : 尿路上皮細胞が散在性 ~ 重積性集塊で出現している 集塊の結合性は良好で 辺縁には 被蓋細胞 (umbrella cell) の介在がみられ カテーテル操作に伴う反応性変化を考える所見であ る 設問 9 部位, 採取法 : 胆管擦過年齢 :44 歳性別 : 女臨床所見 : 閉塞性黄疸選択肢 1. 正常 / 良性 2. 腺癌 3. 扁平上皮癌 4. 未分化癌 5. 悪性リンパ腫

9 1 正常 / 良性 腺癌 正解 3 扁平上皮癌 未分化癌 悪性リンパ腫 0 0 解説 : 変性赤血球や壊死性様物質を背景に 異型上皮細胞の不規則重積性集塊が認められる 核は腫大し核形不整を伴い クロマチンは微細で不規則な凝集がみられる 細胞質は淡く 核の 突出がみられ 腺癌の所見である 組織診断 : 腺癌 設問 10 部位, 採取法 : 胃粘膜下腫瘍超音波内視鏡下穿刺吸引 (EUS-FNA) 年齢 :67 歳性別 : 女臨床所見 : 胃食道接合部粘膜下腫瘍. 甲状腺癌術後. 選択肢 1. 非腫瘍性胃粘膜上皮 2. 腺癌 3. カルチノイド腫瘍 4. 脂肪腫 5. 紡錘形細胞腫瘍 (GIST)

10 1 非腫瘍性胃粘膜上皮 腺癌 カルチノイド腫瘍 脂肪腫 紡錘形細胞腫瘍 (GIST) 正解 解説 : 胃の粘膜下腫瘍に対する穿刺により 紡錘形細胞の組織塊が採取されている 特定の配列を示さず 非上皮性細胞の所見である 核は腫大していることから 腫瘍細胞と考えられる 胃粘膜下に発生する紡錘形細胞腫瘍としては 消化管間質腫瘍 (GIST: gastrointestinal stromal tumor) や神経鞘腫 平滑筋腫が鑑別にあげられるが 細胞学的には鑑別が困難である 本例は 免疫組織化学染色で c-kit と DOG-1 が陽性であり GIST と診断された 組織診断 : 消化管間質腫瘍 (GIST) c-kit DOG-1 教育 1 ( 評価対象外 ) 部位, 採取法 : 脳腫瘍術中迅速圧挫標本,年齢 :58 歳性別 : 女臨床所見 : 特に症状はないが脳ドックを受診し, 多発脳腫瘍疑いとして当科を紹介受診した. 大脳鎌と左頭頂部に髄膜腫か血管腫を疑う mass あり. 選択肢 1. 星状膠細胞腫 2. 膠芽腫 3. 髄膜腫 4. 神経鞘腫 5. 血管腫

11 1 星状膠細胞腫 膠芽腫 髄膜腫 正解 4 神経鞘腫 血管腫 0 0 解説 : 脳腫瘍の圧挫標本では 類円形 ~ 紡錘形核を有する扁平 ~ 紡錘形細胞が組織塊として塗抹されている 渦巻き状配列 (whorl formation) や石灰化 核内細胞質封入体がみられ 髄膜腫の所見である 核の柵状配列や Verocay body など 神経鞘腫に特徴的な所見は明らかでない また 髄膜腫では細胞集塊とともに散在性細胞を認めるが 神経鞘腫では細胞集塊のみで 細胞個々に出現することはまれである 脳腫瘍の術中迅速診断において 凍結切片では膠原繊維が均質に染色され 核の特徴の差が出にくいため 髄膜腫と神経鞘腫の鑑別が問題となることがある 両者の鑑別には圧挫細胞標本での が有用とされている 組織診断 : 髄膜腫 ( 凍結切片 ) ( 凍結切片 )

12 教育 2 ( 評価対象外 ) 部位, 採取法 : 上顎骨嚢胞穿刺吸引 (SurePath) 年齢 :52 歳性別 : 女臨床所見 :X-p 上, 左上顎骨内に楕円形で境界明瞭な透過像あり, 左上 123 の根尖を含む. 壁は菲薄で主に左上 2 根尖と舌側 ( 口蓋粘膜の内側 ) との癒着が強かった. 内容液は茶褐色で粘稠大だった. 選択肢 1. 粘液嚢胞 2. 単純性骨嚢胞 3. エナメル上皮腫 4. 角化嚢胞性歯原性腫瘍 5. 扁平上皮癌 1 粘液嚢胞 単純性骨嚢胞 エナメル上皮腫 角化嚢胞性歯原性腫瘍 正解 5 扁平上皮癌 0 0 解説 : 無核鱗片状の扁平上皮細胞や濃縮核を有する角化扁平上皮細胞が散在性に出現している 核異型はみられず扁平上皮癌は否定的である 顎骨内の嚢胞性病変であり 角化嚢胞性歯原性腫瘍が最も考えられる 角化嚢胞性歯原性腫瘍は 10~20 歳代の男性に好発し 下顎臼歯部が好発部位である 1992 年の WHO 分類では歯原性角化嚢胞と呼ばれ嚢胞として扱われてきたが 組織侵襲性が強く 術後再発が多いことなどから嚢胞よりも腫瘍の性格が強いとされ 2005 年の改定では良性腫瘍とし

13 て分類された 良性の歯原性腫瘍の中では エナメル上皮腫に次ぐ発生頻度 (24.4%) である 組織学的には 錯角化を伴う扁平上皮に裏打ちされた顎骨内の嚢胞性病変であり炎症細胞は目立たない 嚢胞内には角化物を伴う 穿刺吸引細胞診では 角質片や少量の炎症細胞を背景に 小型円形の濃縮核を伴うオレンジ G 好染性の類円形 立方ないし扁平上皮細胞が散在性に出現する 顎骨内から角化した扁平上皮細胞が採取された場合には 扁平上皮癌との鑑別が最も重要である 角化嚢胞性歯原性腫瘍では 角化細胞の核は濃縮性であるが 粗造クロマチンや核異型がみられないことが重要な所見である なお エナメル上皮腫では 裸核様小型細胞が集塊状 ~ 散在性に 広い細胞質を有する紡錘形 ~ 多角形細胞がシート状に出現する 2 相性の細胞像を示す 組織診断 : 角化嚢胞性歯原性腫瘍 各設問の正解率 正解 正解数 正解率 (%) 設問 1 4. HSIL( 上皮内癌 ) 許容正解 3. HSIL( 中等度異形成 ) 設問 2 2. LSIL( 軽度異形成 ) 設問 3 3. NILM( トリコモナス ) 設問 4 4. 類内膜腺癌 設問 5 5. 粘液産生性腺癌 許容正解 4. 粘液非産生性腺癌 設問 6 3. 扁平上皮癌 設問 7 4. 尿路上皮癌 設問 8 1. 正常 / 良性 設問 9 2. 腺癌 設問 紡錘形細胞腫瘍 (GIST) 教育 1 3. 髄膜腫 教育 2 4. 角化嚢胞性歯原性腫瘍

14 施設別正解率 施設番号 評価 A 評価 C 評価 D 正解数 正解率 (%) 平均 97.5% 講評 各設問の正解率は 許容正解を含めると全設問で 80% 以上であり すべての設問を評価対象問題とした 施設別の正解率は平均 97.5% と良好な成績であった ただし 1 施設では正解率 80% で D 評価解答が 2 問あり 細胞像について再確認していただきたい 教育症例 1 は脳腫瘍圧挫標本の に関する設問であり 普段脳腫瘍を経験することのない施設にとっては難しい設問であるかと思われたが 正解率は 100% と良好な成績であった 教育症例 2 は歯科口腔領域の穿刺吸引細胞診に関する設問である 多くの施設で経験することの少ない症例と思われるが 93.8% と高い正解率を示した 口腔粘膜あるいは歯原性腫瘍など歯科口腔領域の細胞診は普及しているとは言いがたい しかし 歯原性腫瘍のうち角化嚢胞性歯原性腫瘍やエナメル上皮腫に対する穿刺吸引細胞診の正診率は非常に高く 徐々に需要が増加してきているとされており 教育症例として今回出題させていただいた 精度管理へのご協力ありがとうございました

15 文献 平井康夫監訳. ベセスダシステム 2014 アトラス子宮頸部細胞診報告様式. 東京 : 丸善出版 ; 日本臨床細胞学会編. 細胞診ガイドライン 4 呼吸器 胸腺 体腔液 リンパ節 2015 年版. 東京 : 金原出版 ; 久山佳代, 山本浩嗣. 歯原性腫瘍の細胞診. 病理と臨床 2013; 31(5): 坂本啓, 山口朗. 病理診断 A. 角化嚢胞性歯原性腫瘍. 病理と臨床 2013; 31(5): 田中陽一. 細胞診の実際とトピックス 15. 歯科口腔領域. 病理と臨床臨時増刊号 2013; 31: 平戸順子. 脳 脊髄腫瘍の術中迅速診断におけるポイント. 病理と臨床 2007; 25(10): 問い合わせ先八木橋祐弥青森市民病院病理検査室 ( 内線 6120) yyagi84@gmail.com

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