1056 三 図2 Joule Thomson効 宅 敬 二 郎 表1 対 象症例 図3 凍 結 方法 果 フ レ オ ン,炭 酸 ガ ス,笑 気 ガ ス が用 い られ るが, 今 回 の 装 置 は 炭 酸 ガ ス を用 い た. Joule Thomson 効 果 に よ る冷 却 で は,そ
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- さゆり いしなみ
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1 凍結麻 酔 の臨床 的研 究 開 胸 術 に お け る新 しい 疼 痛 対 策 と して の 凍 結 麻 酔(Cryoanalgesia)に 関 す る研 究 第1編 臨 床 的 研 究 岡 山大 学 医学部 第二外 科学 教室(主 任:寺 本 三 宅 敬 二 滋 教授) 郎 (昭和63年8月19日 受稿) Key words:開 緒 胸術,凍 結麻 酔,肋 間神経,呼 吸機 能,術 後合併 症 言 凍 結 装 置 近年 開胸術 は,手 術 麻酔 の進 歩の み な らず, 凍 結 装 置 は そ の 冷 却 方 式 に よ り,直 接 冷 却 剤 手 術前 後 の呼吸管理 の向上 や理学 療法 の普 及 な を接 触 す る 直 接 脱 熱 方 式 と間 接 脱 熱 方 式 に 大 別 どに よ り,高 齢者 や低肺 機 能患者 に対 して も適 され る.間 接 脱 熱 方 式 は ま た 外 部 冷 却(冷 却 棒) 応 は拡 大 されて い る.従 って これ ら適 応 の拡大 と内 部 冷 却(凍 されつ つ あ る開胸 術 は,手 術 の安 全性 根 治性 た,凍 だけ では な く,術 後合併 症 の予 防及 び呼吸機 能 相 の 変 化 を 応 用 した もの, の温存 も重要 な課題 であ る.術 後 肺合 併症 の発 効 果 を応 用 し た もの, 生 や術 後肺機 能低 下 にかか わ る因子 は 多いが, 効 果)を 術 後疼 痛 もその重 要 な因子 で あ る. 結 装 置 はSpembly また,最 近 術後 のquality of lifeに対す る関 結 子 型 装 置)に 分 け ら れ る.ま 結 装 置 に 用 い られ る 冷 却 の 原 理 に は1) 3) 2) Joule Thomson 熱 電 子 冷 却(Peltier 応 用 した も の が あ る.今 回使 用 した 凍 142 Cryounit(図1)で この 装 置 は あ る一 定 温 度(逆 転 温 度)以 あ り, 下 で気 心 が深 まってお り,術 後疼 痛は 日常生 活 を制限 体 を高 圧 で 小 さ い 穴 か ち 噴 出 させ 膨 張 させ る と, した り,病 気 に対 す る不 安 を募 らせ る原 因 とな 気 体 の 温 度 が 急 速 に低 下 す る とい うJoule Thom りうるの で,こ の面か ら も十分 な疼痛 対策 が要 son効 果2)を 応 用 し た,間 接 脱 熱 方 式 の 内部 冷 却 求 され る. 一 般 に開胸術 後 の疼痛 は,開 腹 術 な どに比べ 型 で 外 排 気 方 式 で あ る(図2).冷 却 剤 と して は 強 く,長 く続 き,通 常 の術後 鎮痛 法 以外 に施設 に よ り特 殊 な方法 が いろ いろ工 夫 されて いる1). 従 来 われ われの施 設 では,術 中の肋 間神 経切 除, 術後 の持 続硬 膜外 ブ ロ ック(以 下,硬 膜外)や 種 々の薬 剤 に よる肋 間神 経 ブ ロ ックな どを用 い てい たが, 1986年7月 よ り肋 間神 経の 凍結 麻酔 を導 入 した. 今 回,こ の肋 間神 経 に対 す る凍 結麻 酔 の除痛 効果 お よび術後 合併 症や 術後 呼吸機 能 に対 す る 影響 を臨 床試験 に て評価 したの で報告 す る. 図 Spembly 142 cryounit
2 1056 三 図2 Joule Thomson効 宅 敬 二 郎 表1 対 象症例 図3 凍 結 方法 果 フ レ オ ン,炭 酸 ガ ス,笑 気 ガ ス が用 い られ るが, 今 回 の 装 置 は 炭 酸 ガ ス を用 い た. Joule Thomson 効 果 に よ る冷 却 で は,そ の最 低 温 度 は理 論 的 に は 冷 却 剤 の 沸 点 に 等 し く,炭 酸 ガ ス で は 約78.5 で あ る.凍 結 子(probe)は 気 密 構 造 とい う特 殊 性 か ら蛇 腹 管 を 含 め た 全 体 を本 体 か ら取 り外 して 交 換 す る構 造 に な って い るが,こ れは オ ー トク レ イブ に よ る 滅 菌 が 可 能 で あ る. 対 象 1) と 方 法 臨 床 検 討1(凍 結 麻 酔 の 除 痛 効 果) 対 象 は, 1986年7月 か ら1987年10月 までに 当 施 設 で 行 わ れ た後 側 方 切 開 に よ る開 胸 術 症 例100 例 で あ る.こ の 凍 結 麻 酔 群(以 下,凍 結 群)に 対 し,対 照 群 と して 凍 結 麻 酔 を行 う以 前 の 症 例 を100例 無 作 為 に選 択 した(表1).両 年 齢 は,凍 (男:女 結 群62.2歳,対 照 群1.9: 象 疾 患 は 凍 結 群 で は 肺 癌82例, 脈 が 隣 接 して お り,こ れ ら を 温 存 す る よ うに 行 肺 良 性 腫 瘍8例,縦 癌87例,肺 た.手 結 群1.7:1,対 隔 腫 瘍10例,対 良性 腫 瘍8例,縦 術 方 法 は,縦 照 群 で4例 別 照群 では肺 隔 腫 瘍5例 であっ 隔 腫 瘍 に 対 して は全 例 腫 瘍 摘 出術 が施 行 され,肺 3例,対 照 群61.7歳 で,性 凍 結 麻 酔 の 手 技 は,閉 胸 直 前 に 肋 骨 下 縁 で 背 側 正 中 寄 りの 壁 側 胸 膜 を数cm切 開 し肋 間 神 経 を 露 出 し,可 及 的椎 間 孔 寄 りで 直視 下 に 凍 結 プ ロ ー べ を 当 て凍 結 し た.神 経 剥 離 の 際,肋 間 動 静 比)は,凍 1で あ っ た.対 群 の平 均 疾 患 に 対 して は 凍 結 群 で 肺 全 摘 術 が,凍 結 群 で8例, っ た.神 経 操 作 は 愛 護 的 に 行 い,機 加 わ ら な い よ うに した.凍 械的 損傷 が 結 中 は,プ ローべ が 他 臓 器 に 接 触 し な い よ うに 配 慮 した.と 臓 へ 接 触 す れ ば肺 穿 孔 を起 こ し,air 因 に な る の で 注 意 した,凍 くに 肺 leakの 原 結 中 は 肺 臓 鈎 で十 分 対 照 群 で10例 肺 部 分 切 除術 が 行 わ れ た 以 外 は 肺 に 肺 臓 を圧 排 し,凍 結 す る神 経 に は 絹 糸 をか け, 葉 切 除 例 で あ る.肺 凍 結 の 際 に は こ れ を 少 し引 き 上 げ プ ロ ー べ を下 葉 切 除 例 中 凍 結 群 の8例, 対 照 群 の10例 は,二 葉 切 除 術 で あ っ た.手 術 は, か ら 当 て る よ うに した(図3, 全 例 気 管 内 挿 管 下 に よ るGOF(E)麻 酔 お よび 一 部N.L. A.麻 酔 の 併 用 で行 っ た.平 均 手 術 時 間 上 下2本 は 凍 結 群245.9分,対 照 群226.4分 で あ っ た. 凍 結 温 度 は 約-60 4). と し,開 胸 部 お よ び そ の ず つ の 肋 間神 経 を凍 結 した.な お胸 腔 ドレー ン は 凍 結 さ れ た 神 経 支 配 領 域 内 か ら体 外
3 凍 結麻酔 の 臨床 的研 究 1057 した.対 象 症 例 は肺 一 葉 切 除術 施 行 例 でair leak の 無 い もの に 限 っ た.測 定 は オー トス パ イ ロAS -300(ミ ナ ト医 科 学 株 式 会 社)を 用 い,ベ ッ トサ イ ドに て 坐 位 で 行 っ た.手 術 前 日あ る い は 前 々 日に 術 前 値 と し て 測 定 し,術 後 は 第3病 7病 日,第14病 日,第 日に 測 定 し た. 疼 痛 程 度 がnoneかslightで あ った20例 を凍 結 麻 酔 有 効 群 と し,疼 痛 程 度 がsevereかmildで あ っ た19例 を凍 結 麻 酔 無 効 群 と して こ の 二 群 を 比 較,検 図4 術 中写真 別 に は有 意 差 は な か っ た. b) に 誘 導 し た. 術 前 と術 後 一 か 月後 の呼 吸 機 能 を凍 結 群 と対 照 群 で 比 較 し た.対 象 は 凍 結 麻 酔 群40例,対 全 身 麻 酔 の 影 響 が 十 分 に な く な っ た と思 わ れ る術 後 第 一 病 日にpin-prick 低 下 域 を調 べ た.以 が,退 討 し た.両 群 の 年 齢,性 testに て皮 膚 感 覚 後 そ の 感 覚 の 回 復 を調 べ た 群40例 で あ り,両 群 の年 齢,性 か っ た.呼 吸 機 能 測 定 に はCollins社 術 後 の疼 痛 管 理 は,両 upし た. 製の総合 呼 吸 機 能 検 査 装 置 を用 い た. 院 後 は 外 来 通 院 時 や 郵 送 ア ン ケ ー トに よ る追 跡 調 査 に てfollow 照 別 に有 意差 は な 3) 臨 床 検 討3(凍 結 麻 酔 と術 後 合 併 症) 凍 結麻 酔の術 後呼 吸器合 併症 への影 響 につ き 群 と も患 者 の 要 求 お よ 検 討 し た.術 後 呼 吸 器 合 併 症 は,気 管支 フ ァイ び そ の 疼 痛 程 度 に 応 じて,坐 薬(主 にdiclofenac バ ー ス コー プ に よ る 吸 痰 を要 し た もの と胸 部X sodium 線 写 真 上 明 らか な無 気 肺 を呈 し た もの と定 義 し, 50mg),鎮 痛 剤 の 注 射(pentazocine mg, hydroxyzine な ど),硬 25mg, 膜 外(1% prenorphineな buprenorphire lidocaine単 mg 独 あ る い はbu どの 併 用)を 用 い た.術 後 の 患 者 の 訴 えや 鎮 痛 剤 の 使 用 量,使 用 期 間,鎮 痛効 果 対 象 は 臨 床 検 討1と な お,臨 の な い もの は, t検 定 で 行 いp 0.05を 結 4段 階 に 分 類 し た. 者 自 身 が 長 期 間 耐 え難 い 強 い 痛 み を訴 え,鎮 痛 剤 の 注 射 や 硬 膜 外 を頻 回 に ② 中 等 度(mild):患 者 自身 が 術 後 しば ら く中 等 度 の 痛 み を 訴 え るが,坐 薬 を頻 回 に使 うか1日 1回 程 度 の 鎮 痛 剤 の 注 射 あ る い は 硬 膜 外 の 併 用 間 訴 え るが, 臨 床 検 討1 術 後 調 べ たpin-prick testに よる皮 膚 感 覚 は凍 ほ ぼ一 致 した領 域 の 帯 状 の 痛 覚 の 消 失 が 見 ら れ た が,背 側 は全 例 正 常 感 覚 で あ っ た.こ 者 自 身 が 軽 度 の 痛 み を短 期 1日 数 回 の 坐 薬 の 使 用 程 度 で 除 痛 後 枝 が 温 存 さ れ た た め で あ る(図5). 両 群 の 平 均 使 用 回数(回)は(以 標 準 偏 差 値),凍 と計 算 す る と, 下:平 結 群 で6.2±6.1,対 22.8±12.3で ④ 無 痛(none):経 ま た,両 群 の 平 均 使 用 期 間(日)は,凍 痛 処 置 を全 く必 要 と し な い もの. 両 群 の,鎮 痛 剤 の 使 用 回 数 使 用 期 間 種 類 お よ び 疼 痛 程 度 に つ き比 較,検 2) a) 臨 床 検 討2(凍 討 し た. 結 麻 酔 と呼 吸 機 能) 凍 結 麻 酔 例 につ き術 後 早 期 の呼 吸 機 能 を測 定 6.0±5.4,対 均値 ± 照 群 では で き る 程 度 の 痛 み. 過 中 ほ とん ど痛 み が な く,除 部正中 れ は肋間神 経 の すべ て の 除 痛 方 法 を 同 等 に1回 で 除 痛 で き る程 度 の 痛 み. ③ 軽 度(slight):患 1) 果 結 した肋 間 神 経 のdermatomeに 要 す る ほ どの 痛 み. に断り もっ て 有 意 と した. な ど を総 合 的 に 評 価 し,術 後 疼 痛 程 度 を下 記 の ① 高 度(severe):患 同 一 の 二 群 と した. 床 検 討 の 統 計 学 的 検 討 は,特 あ り,凍 結 群 で 有 意 に 少 な か っ た. 照 群 で は12.5±7.2で 結群 で あ り,凍 結 群 で 有 意 に 短 か った.両 群 の 各 除 痛 方 法 の 硬 膜 外: 注 射:坐 2.6: 薬 は(回),凍 4.7±4.0,対 10.9±8.5で 結 群 で0.3±1.5: 照 群 で7.9±6.7: 1.2± 4.0±5.4: あ り,い ず れ も凍 結 群 で は 有 意 に 少
4 1058 三 図5 表2 術 後pin-prick 宅 敬 二 郎 図6 test 術 後鎮 痛 剤 の使 用 分 布 表3 術 後 鎮 痛 剤 の 使 用 回 数 お よ び使 用 期 間 術後 疼 痛程 度 で は 対 照 群 よ り有 意 に そ の 除 痛 は 良 好 で あ った (表3).凍 な か っ た(表2). 各 除 痛 法 を 総 使 用 回数 に 対 す る 比 率 で み る と 硬 膜 外:注 射:坐 5: 20: 75で,対 結 群 に お い て,十 分 な 除 痛 が で き な か っ た例 に お い て も凍 結 領 域 の 皮 膚 感 覚 は全 例 結群 で そ の 疼 痛 部 位 は ほ とん ど が 背 部 痛 で あ り,一 部 18: 47で あ っ た. ドレ ー ン挿 入 部 痛,ド レ ー ン先 端 部 痛 で あ っ た. 薬 の 比 率(%)は,凍 照 群 で は35: 無 痛 で あ っ た に もか か わ らず 強 い痛 み を訴 え た. 両 群 と も に坐 薬 の 占め る割 合 が 最 も 大 き い が, ドレー ン 抜 去 後,速 対 照 群 で は凍 結 群 に 比 べ 硬 膜 外 の 使 用 率 も高 か もあ っ た. っ た(図6). 凍 結 部 位 の 皮 膚 感 覚 の 回 復 は,全 例 追 跡 調 査 両 群 の 疼 痛 程 度 で のsevere: noneの 比 率(%)は,凍 mildを mild: 結 群 で4: で あ り,対 照 群 で は63: 32: severe, や か に疼痛 が消 失 した症例 5: slight: 23: 70: 3 0で あ っ た. 除 痛 不 良 群, slight, noneを 除 痛 良 好 群 と す る と カ イ ニ 乗 検 定 に よ り,凍 結 群 す る こ と は 不 可 能 で あ っ た が,ほ とん ど の 症 例 に お い て 術 後1 2か 月 よ り始 ま り,長 期 追 跡 調 査 し え た42例 は,全 例6か 感 覚 に 回復 し て い た.ま 月 後に はほぼ正 常 た皮 膚 感 覚 回復 の 過 程 に お い て,一 時 的 に 種 々 のdysesthesiaを 訴 える
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12 A study on cryoanalgesia after thoracotomy -A new approach to pain relief- Part 1. Clinical study Keijiro MIYAKE Second Department of Surgery, Okayama University Medical School, Okayama 700, Japan (Director: Prof. S.Teramoto) Thoracotomy is generally considered to give rise to very severe pain. Although the efficacy of several new procedures of postoperative pain relief has been emphasized, postoperative pain is still a difficult problem to solve. Since July 1986, cryoanalgesia has been used for the relief of pain after thoracotomy as a routine method of postoperative pain control in our unit. This study showed that the patients who received cryoanalgesia required significantly less nar cotics after operation than those who did not receive cryoanalgesia. The effectiveness of cryoanalgesia was verified not only by subjective parameters such as pain, but also by a definite improvement in spirometric parameters and additional benefits attributed to a decrease in the occurrence of postoperative pulmonary complications. These findings suggest that cryoanalgesia has a definite advantage over previous forms of control of postthoracotomy pain, and the additional time needed to apply cryoanalgesia is well justified.
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