1 改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節のインターハイ大規模調査の結果から考えるまだまだわかっていない理解されていないことが多い現状中山修一公財日本バスケットボール協会スポーツ医科学委員公財日本オリンピック委員会強化部医学サポート部門員 JR 東京総合病院主任医長ルの試合を

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かずまさじゅふく
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1 June Special 2 CAI 2 CAI P.2 2 P.15 3 P.30

1 改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節のインターハイ大規模調査の結果から考えるまだまだわかっていない理解されていないことが多い現状中山修一公財日本バスケットボール協会スポーツ医科学委員公財日本オリンピック委員会強化部医学サポート部門員 JR 東京総合病院主任医長ルの試合を見に行くことも会場の救護に入ることも多いです自分もプレーをしたこともあるので

4 億 5 千万人サッカーは 2 億 5 を続けておられる中山先生にその調査結果千万人日本バスケットボール協会ではとそこから見えてくることを語っていただい登録者で約 63 万人です登録していなくた膨大なスライドからその一部とともに紹てもバスケットボールで楽しむという人た介するちは日本に 400 万人近くいるということがわかっています図 1 調査の背景中山修一なかやま

2 1 改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節のインターハイ大規模調査の結果から考えるまだまだわかっていない理解されていないことが多い現状中山修一公財日本バスケットボール協会スポーツ医科学委員公財日本オリンピック委員会強化部医学サポート部門員 JR 東京総合病院主任医長ルの試合を見に行くことも会場の救護に入ることも多いです自分もプレーをしたこともあるのでスポーツ医学の世界の入り口がバスケットボールでした競技人口で言えばバスケットボールは確か最大足関節捻挫というとバスケットボールでは日中山各競技団体の登録者に限って言うと常茶飯事とされる日本バスケットボール協バスケットボールの競技人口は世界最大の会のスポーツ医科学委員としてバスケットようです国際バスケットボール連盟登録ボール選手の足関節捻挫に関する大規模調査者は約 4 億 5 千万人サッカーは 2 億 5 を続けておられる中山先生にその調査結果千万人日本バスケットボール協会ではとそこから見えてくることを語っていただい登録者で約 63 万人です登録していなくた膨大なスライドからその一部とともに紹てもバスケットボールで楽しむという人た介するちは日本に 400 万人近くいるということがわかっています図 1 調査の背景中山修一なかやましゅういち先生アメリカンフットボールやラグビーなどが競技人口が多ければ当然ケガをする人数とくに多い競技ということは理解されますまずこの調査の背景をお聞かせくださも増えますでは頻度はどうでしょうかがバスケットボールも少なくはありませいスポーツ安全協会のデータ平成 26 年度ん中山背景にあるのはまずは私がバスケッこれはクラブチームや社会人のチームなど身体接触はアメリカンフットボールやラトボールの医科学委員会に所属しているとのスポーツ団体が入る保険請求を統計にしグビーに比べたらそんなにはないいうことですバスケットボールの選手にたものですがバスケットボールは頻度的中山男子のトップリーグである B リーグ携わることが多いですしバスケットボーには第 7 位上位 40 種のうちの 7 競技めででは接触外傷の頻度は高いのですが全体図1 2 図2

足関節のインターハイ大規模調査の結果から考える図3 図4 ① ② ① ④ ③ ③ 以下略 ④ ② 足関節①を筆頭に時計回りに続く図5 図6 でみると多くないですこのグラフではノても発生頻度図

スポーツ振興センすターのデータもあります学校保健の中でそういうこともあケガした人で請求があった人つまり病院り私も足関節捻挫に行った人が治療費を請求するのに書類をは何回も経験してお出す

傷ということです多いのですがケガも多い 2014 年時のエコー検診 B リーグは昨シーそのなかから 2016 年に奥脇透国立ズンから始まったのですがその手前のンのデータ図 5 では下肢 63% 足関節

3 足関節のインターハイ大規模調査の結果から考える図3 図4 ① ② ① ④ ③ ③ 以下略 ④ ② 足関節①を筆頭に時計回りに続く図5 図6 でみると多くないですこのグラフではノても発生頻度図ンコンタクトスポーツとしてドッジボール 4 を見てもバスが 2 位に入っています突き指などが多いケットボールは非常ようです硬式野球に続いてバスケットに多くなっていまボールが入っていますスポーツ振興センすターのデータもあります学校保健の中でそういうこともあケガした人で請求があった人つまり病院り私も足関節捻挫に行った人が治療費を請求するのに書類をは何回も経験してお出すそれを統計に集める要するに学校り足関節捻挫はバ保健のなかでケガをした人の集計ですがスケットボールにお 8 割方は球技でしたその球技のなかのいては聞き慣れた損 1/4 がバスケットボールです競技人口も傷ということです多いのですがケガも多い 2014 年時のエコー検診 B リーグは昨シーそのなかから 2016 年に奥脇透国立ズンから始まったのですがその手前のンのデータ図 5 では下肢 63% 足関節スポーツ科学センター先生がまとめられトップリーグであった NBL では外傷障 25 B リーグでも継続的して外傷障害た 4 年間の足関節捻挫の件数図 3 を見害調査を行っていましたが過去 2 シーズ調査を行っていますが昨シーズンは下肢 3

図7 図8 図9 図 10 6 割足関節 2 割 5 分そういう状況ですて受診する人がいますあるいは受傷後るのでしょうけれど放置してはいけない女子ではどうか図6は女子のトップリー何年かたって足が痛いと言って外来に来る人もいるではそういった人たちはどんグである WJBL の 7

ばきちんと治療を要するものもあるはずです足関節は損傷頻度としては最大と言に何回か捻挫をしたことがあるというのでで最近やはりそういった論文が出てきてえます海外でも同じようなデータが出てすが受診時は足を引きずってこられましいますいて下肢 6 割でそのなかでも足首が最もた

今はもうスポーツは全然やっていな安定症と言いますが何度も捻挫を繰り返もみな競技復帰してくるので重症度やそいということなのですが拡大した図 8 のしついには関節の老化変形性関節症にういったものを度外視して捻挫というレントゲン写真には骨棘がたくさんできて

4 図7 図8 図9 図 10 6 割足関節 2 割 5 分そういう状況ですて受診する人がいますあるいは受傷後るのでしょうけれど放置してはいけない女子ではどうか図6は女子のトップリー何年かたって足が痛いと言って外来に来る人もいるではそういった人たちはどんグである WJBL の 7 シーズンの部位別傷人のなかに関節の老化が始まっている人な人なのかそういったことも実はわかっ害発生頻度を示したものです下肢が 8 割がいます図 7 は 35 歳の人の足関節のレてないだろう放置してもよいものもあれくらいで足関節はそのなかの 3 割くらいントゲン写真です野球をやっていたときばきちんと治療を要するものもあるはずです足関節は損傷頻度としては最大と言に何回か捻挫をしたことがあるというのでで最近やはりそういった論文が出てきてえます海外でも同じようなデータが出てすが受診時は足を引きずってこられましいますいて下肢 6 割でそのなかでも足首が最もた多いというのが一般的ですこのようにバスケットボールでは足関プレーをやめて 10 年くらいという感じ図 9 は 2013 年と 2015 年の論文からの引用ですがいわゆるグラつきが多い足関ですね節は慢性的な痛みがあったり反復性の不節捻挫はあまりにもありふれていてしか中山今はもうスポーツは全然やっていな安定症と言いますが何度も捻挫を繰り返もみな競技復帰してくるので重症度やそいということなのですが拡大した図 8 のしついには関節の老化変形性関節症にういったものを度外視して捻挫というレントゲン写真には骨棘がたくさんできて至ると報告されることが多くなってきまし一括りにして適正な治療などが行われていいるのがわかりますこうした骨棘だらけたつまり捻挫は一般に考えられていたない可能性があるだろうと考えられますの足になって受診する人がいるということものよりも深刻なケガだろうと言われていそういった選手たちのなかで時々悪化しです足関節捻挫を放置してもいい人もいます加えてアスリートは受傷後 1 年以 4

足関節のインターハイ大規模調査の結果から考える図 11 図 12 内に再受傷する危険が高いという強いエビ海外では医療経済に関する話があり足関 Race 人種という要因もあるデンスがあるという報告もあります活動節捻挫が 1 年間で何十万人何百万人に起中山あるのではないでしょうかただ性が高いほうが再受傷しやすいということこっていてそのうちの何人くらいが救急

5 足関節のインターハイ大規模調査の結果から考える図 11 図 12 内に再受傷する危険が高いという強いエビ海外では医療経済に関する話があり足関 Race 人種という要因もあるデンスがあるという報告もあります活動節捻挫が 1 年間で何十万人何百万人に起中山あるのではないでしょうかただ性が高いほうが再受傷しやすいということこっていてそのうちの何人くらいが救急どの文献を見ても捻挫をする頻度はヨーだと思いますが従来考えられていたよりの外来にかかっていてその人たちにかかロッパもアメリカも日本もそうあまり変もしっかり対処する必要性があるというかるお金がこれくらいだから予防しなけれわりないかなという印象ではありますそういう人たちがどんな人たちなのかといばならないそういう論法ですうのを知るところからまず始めないといけ海外は固有受容器のトレーニングを行うがありますいわゆる予防に至るまでのスないだろうと思いますことが多いですねキームがあります図 12 このように調図 9 にあるように軽症のほうが再受傷中山足関節捻挫の予防に関しても変え査をしてリスクを抽出してそれに対しての危険が高いというのは興味深いられないリスクもあるだろうけれど変え予防して減ったかどうか検証してまた中山軽い捻挫なら大丈夫だという私たられるリスクもけっこうあるだろうという調査するということが大事だろうと思ってちが考えていたいわゆる足首の捻挫といことでいろいろなリスクを探していこういて今回そのなかの調査の段階を行ったうものとは違う状況があるということなのという試みがあります図 11 たとえばということですですそれを知るためには日本で調査する必要図 11 の右段にある体重体脂肪率などそ捻挫を予防するという試みはいくつかういったものはコントロールできるそれ京都インターハイでの調査あってたとえばレースアップアンクルブから先ほどの装具とか靴インソールな中山その調査は元々図 13 に示すよレースと言って編み上げのサポーターをつども同様ですそしてバランス訓練姿うに大阪府と京都府のバスケットボールけさせると受傷率が減ったという報告があ勢の改善筋力の強化スポーツへの曝露協会が独自にやっていました私が全国大りますこれはサッカー選手の場合ですガードとかセンターといったプレーヤーの会に視察に行ったときに彼らに会ってそまたこれは 2010 年の報告ですがバラポジションサーフェスあとは技術的なれを日本協会で是非ともやりましょうといンスのトレーニング片脚立ちとか不安定問題変えられる modify できる risk う話をして日本協会でやるようになったと板の上に乗るといったバランスのトレーニ factor も数えればこのくらいあるというこいうのが 2015 年の冬ですングをすると捻挫の頻度も減るし全体にとですかかる医療費も下がったという研究があり反対に図 11 の左段にあるように足部図 13 の下にある 4 項目を実施されているます図 10 や足関節の解剖や下肢のアライメント捻中山はいアンケートをとって足これは予防のためのバランストレーニン挫の既往などは変えられない私たちが何関節超音波エコー検診をやって柔グですかをしなければならないかというとこうい軟性評価をして最終的に選手にフィー中山そうですとくに難しいことをしなうリスクをもった人に対して予防をするアドバックしていますエコーでは骨の境くても簡単なバランスのトレーニングをプローチがそれぞれあるのではないかとい界図 14 靭帯の走行図 15 やその様教えるだけで効果があるという報告ですうことです子がよく見えるし裂離骨折の跡図 16 5

2 改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節捻挫の治療スポーツ現場の実態調査から浦辺幸夫広島大学大学院医歯薬保健学研究院スポーツリハビリテーション学研究室 Professor, PT, PhD, MA, JASA-AT もありますがやはり骨折の有無の鑑別が必要になるでしょうそういう意味では逆に少し痛くても我慢できるから医療機関に行かないこともあるでしょう大きく腫れ

6 2 改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節捻挫の治療スポーツ現場の実態調査から浦辺幸夫広島大学大学院医歯薬保健学研究院スポーツリハビリテーション学研究室 Professor, PT, PhD, MA, JASA-AT もありますがやはり骨折の有無の鑑別が必要になるでしょうそういう意味では逆に少し痛くても我慢できるから医療機関に行かないこともあるでしょう大きく腫れたりすると周りも医療機関を受診すること中山先生同様スポーツ選手のためのリハビを勧めますが医療機関に行ったらどうすリテーション研究会第 35 回研修会 2018 るかといえばレントゲンを撮って診断を年 3 月 11 日で指定演題として発表されたしてもらうという流れがあります足関節捻挫スポーツ現場の実態調査足昔に比べたら足関節捻挫でも医療機関関節捻挫の治療は今浦辺幸夫鈴木雄太を受診したほうがよいということは認識され酒井章吾小宮諒をベースにインタビューているした内容足関節捻挫の治療がどうなってい浦辺そうだと思います問題はその後るか改めて見詰めたものです診断がついた後にどうしているかと浦辺もちろんそうですアスレティックいうのが今回の大きな疑問というか課トレーナーなので現場で診ているでしょう診断がついたあと題と考えて調査を行いましたし医療に関する知識を有する方です足関節捻挫に関する調査実施についてはどういう調査を調査を実施されたのは昨年スポーツ選手のためのリハビリテーション研浦辺まずこれは対象にバイアスがあり浦辺はいおもに 2017 年 12 月に集中究会以下スポリハ研のなかから出てきますというのはスポーツとは限りませして調査を行いましたその結果をまとめたんがいろいろな講習会や研修会で知りて今年の 3 月 11 日開催のスポリハ研の浦辺スポリハ研では何年間か足関節捻挫合ったなかでアドレスがわかる方々に研修会で発表しましたスポリハ研が年一を取り上げていました今回は足関節を重メールをしましたそれが約 350 人で回発行している学術誌 JAR Journal of 点的に勉強しようということで研究会で注約人から回答がありました Athletic Rehabilitation に発表する予定目しました足関節捻挫はスポーツ損傷とですから測定者バイアスというのでしょうです調査にはたくさんの方が答えてくだして最も多いけれどあまり重要視されてか回答者の属性に偏りがありますさっておりみなさん結果を知りたがっいないというか古くて新しい問題ですスポーツでトレーナー的なことをしていていて一人ひとりにお知らせするよりもせっかくやるなら実際にどうなっているのる人だけではなくてとくにスポーツ分野にきちんとまとめて論文という形でお見せしか見てみたいということと私たちがもっ関わっていない人も含むたほうがいいと考えてのことですまたているイメージというものがある程度明確浦辺はい普段スポーツを見ていない方実はそのなかからいくつか問題が出てきたにならないとそれが実態に即したものかでも自分の知り合いのスポーツを見ていのである問題についてはもう少し絞り込わからないということでまずはアンケーる理学療法士 PT やトレーナーに紹介んでそれを答えていただいた方にさらにト調査をしようということになりましたしてくれましたそれで回答が集まったと詳しく調査をしようと考えていますそして研修会の日程に合わせて準備し始いうケースもありました資格的にはめました PT かアスレティックトレーナーのどちら足関節捻挫の現状足関節捻挫は頻繁に起こるケガですがかになります今回の調査では 1 つの成果としては医療機関に行くかというとよほど痛くないアスレティックトレーナーということたぶんこうであろうと予測されたことがと行かないケガは柔道整復師や鍼灸指圧マッサージ師の人データ的にも示された浦辺痛いから医療機関に行くということも含まれる浦辺そうですそしてわからなかったこ浦辺幸夫うらべゆきお先生 15

図1 図2 とが明らかになったこともあります予測が覆されたということではなくてやっぱりそうかということとかつそれが数字で表されたということが今回の調査でよかったことだと思っていますではまずこの調査の背景からうかがいましょう浦辺最初になぜこの研究をしないといけないかを整理しておく必要がありますたとえば ACL 前十字靭帯損傷などは

ちゃんと診られていなれないということがあるかもしれません浦辺図 4 に足関節捻挫に対する疑問いのではないかという疑問が生じるという図 2 図 3 ということでこちらで考えたことを挙げきっかけを提示しています突き指と少し似ているていますまずこれが疑問として正しいかデータ的にも最も頻繁に発生するス浦辺そうですねしかしながら何回も

医療機関で捻挫を治療する機 1 つめ浦辺それはわかりませんというのはいるところもあります我々の研究領域で会が減っている ACL 損傷であれば半数の方が手術しても CAI Chronic Ankle Instability 浦辺増えていないというかあまり診ているようにスポーツを行うためにはどう慢性足関節不安定症という言葉が一人歩

7 図1 図2 とが明らかになったこともあります予測が覆されたということではなくてやっぱりそうかということとかつそれが数字で表されたということが今回の調査でよかったことだと思っていますではまずこの調査の背景からうかがいましょう浦辺最初になぜこの研究をしないといけないかを整理しておく必要がありますたとえば ACL 前十字靭帯損傷などは受傷した人の半数が手術をしますから発生頻度が低くても重大視されています足関節捻挫は発生頻度図 1 がその何倍も高いのにもかかわらずちゃんとした治療というか圧倒的に保存療法が多いそうい図3 う意味では私たちトレーナーや PT が一番診ることができる疾患であるにもかかわれてきますしたがってさほど重要視さ足関節捻挫に対する疑問らずどうも昨今ちゃんと診られていなれないということがあるかもしれません浦辺図 4 に足関節捻挫に対する疑問いのではないかという疑問が生じるという図 2 図 3 ということでこちらで考えたことを挙げきっかけを提示しています突き指と少し似ているていますまずこれが疑問として正しいかデータ的にも最も頻繁に発生するス浦辺そうですねしかしながら何回もどうかということは吟味しないといけませポーツ外傷である捻挫するとひどいことになるよとか歩いんがここに挙げた 6 つくらいのことを考浦辺そうですているだけでも足がグラグラしてイヤだとえてそれに合わせてアンケート調査紙をその割に軽視されていると逆に多いかいうことはみなさんが知っているのだけれ作りましたら軽視されているどもそれは自分のことじゃないと思って医療機関で捻挫を治療する機 1 つめ浦辺それはわかりませんというのはいるところもあります我々の研究領域で会が減っている ACL 損傷であれば半数の方が手術しても CAI Chronic Ankle Instability 浦辺増えていないというかあまり診ているようにスポーツを行うためにはどう慢性足関節不安定症という言葉が一人歩いないのではないかということですしても保存療法だけでは限界がありますきしているのですが非常に重大な疾患だ治療レベルが低下しているの 2 つめところが足関節捻挫は手術をする人があというわりにはどうもだからどうなのではないかまりいないしどんな形であれ復帰していかでとどまりそれ以上には進んでい浦辺そうですこれはかなりはっきりしるので復帰の困難さが低いものに挙げらかないという面があると思いますているように思われます 16

図4 図 5-1 図 5-2 図6 以下選手にどのような治療をしているように対象者バイアスと言うか回答者ので急性期病院にはほとんど足関節捻挫ののか競技復帰の基準はなにか予属性が偏っている可能性は十分にありま患者さんはきませんもっと重大な疾患で防できるのか捻挫のもつ課題や問題点す 2

一番多かったのが外来やクリニックに回答者の勤務先ンケートを送ってこの調査への回答をお勤務されている方でした次がスポーツの浦辺そうです偏りはあるけれど整形願いしました直接答えてくれた人と回現場に携わっておられる方次に多いのが外科の外来やクリニックが多いというこ

らそういうところの外来も含まれるかもしないが知っている人に紹介回答していあると半年間はそこで治療できますですれませんがおもにこの 2 つですただいたこのように回答してくれた人はから回復期の人たちでもたとえば自分のテーマ 1 は治療頻度と勤務形態の関係 2 種類ありました

8 図4 図 5-1 図 5-2 図6 以下選手にどのような治療をしているように対象者バイアスと言うか回答者ので急性期病院にはほとんど足関節捻挫ののか競技復帰の基準はなにか予属性が偏っている可能性は十分にありま患者さんはきませんもっと重大な疾患で防できるのか捻挫のもつ課題や問題点す 2 週間くらいしか病院にいないので外来はなにか非常に興味深い疑問 6 点です図 5-1 には勤務先内訳があるで足関節捻挫は診ていないと思われますね浦辺まず答えられた方の属性を調べましがそれでも 17 件の回答がありました浦辺図 5-1 に示すように 316 人にアた一番多かったのが外来やクリニックに回答者の勤務先ンケートを送ってこの調査への回答をお勤務されている方でした次がスポーツの浦辺そうです偏りはあるけれど整形願いしました直接答えてくれた人と回現場に携わっておられる方次に多いのが外科の外来やクリニックが多いというこ答が来なかった人がいました届かなかっ意外にも回復期病院に勤務されている方と次にスポーツ現場ですから回復期た人がいるという可能性もありますもう回復期と言いましたが整形外科の回復期だった 1 つ先ほど述べたように自分は回答でき浦辺リハビリテーションは大きな病気がらそういうところの外来も含まれるかもしないが知っている人に紹介回答していあると半年間はそこで治療できますですれませんがおもにこの 2 つですただいたこのように回答してくれた人はから回復期の人たちでもたとえば自分のテーマ 1 は治療頻度と勤務形態の関係 2 種類ありました仕事以外にトレーナー活動をしている人も図 5-2 になると思いますが治療する機半数以上 52 の回答率ということでいれば回復期病院で専門にやっていてそ会が減っているのではないかという疑問回答率としてはいいほうですねこの外来にきているかもしれません次には浦辺そう思いますただ冒頭に述べた急性期の病院ですが入院期間が短いだけ浦辺あまり診ていないのではないかとい 17

9 図 7 図 8 うことです疾患数としては全体的に減っているのですか? 浦辺 : 絶対に減ってはいないと思いますにもかかわらず治療機会が減っているのではないか? というのは? 浦辺 : 図 5-2 にあるように今回の回答者の 38.3% は比較的診る機会があるという回答でしたが逆に言うと残りの方々は診ていないということですだから現場なりそれぞれの医療機関で診ているけれども場所によってはあまり診ていないということでした月に数例程度が 19.9% 年間 10 例以下は 34.2% でした次に治療の頻度とレベルの関係これはレベルが低下しているのではないかということに関して浦辺 : ちゃんとレベル高く診られているのか? ということですやはりよく診ている人が一定のレベルでやってくれればいいということで図 5-2 の頻繁に治療すると回答されえた 38.3% の人について調べてみましたそうすると自分はレベル高く診ているという人が 31.3% 普通の人は 40.6% 低いという人が 28.1% という分布になりました ( 図 6) これは自分で判断しての回答? 浦辺 : そうです自己評価ですしかしそれはそれとしてだいたい当たっていると思いますというのは自分でも熱心にやっているし患者もそれに対応してくれているという人が治療レベルが高いで 3 割でも最低限やっているという人を合わせると 7 割くらい一方で診ている割にはあまり深くは考えないでやっているという人も 3 割近くいるということです次に治療内容 ( 図 7) 一番多いのが炎症と疼痛のコントロールこれが 3 割少しを占めている浦辺 : はい次が関節可動域を確保することでこれが約 2 割そのほかには足関節の筋力トレーニング動作練習バランストレーニングそして捻挫に関する教育と足部外トレーニング重複回答ありですけれど比率をとると図 7 のようになります外国では固有感覚やバランストレーニングについてよく言及されますしかし今回の調査では 8.2% 私も固有感覚やバランストレーニングは本当はどうなのか常日頃疑問を感じていますそれも大事なのですがもっと大事なことをまずちゃんとやりましょうと思っていました今回の調査結果ではちゃんとやろうということがちゃんとできているこれはよかったと率直に思いましたただ諸外国では図 7 の上から 4 つぐらいのことができたうえでたとえば ACL と同じような扱いでバランス感覚や固有感覚のトレーニングを熱心に行っているのでそのあたりが欠けているのかとも思いますそれについても今後調査していこうと考えているところです一般的な医療機関だとそこまでやらなくてもという感じはします保険を使ってそこまでやる必要はあるのか浦辺 : そのとおりだと思います実際にやりたくてもできないほうの理由を探していけばその問題のほうが多いでしょうね図 7 に挙げた項目を 1 つずつ見ていくとどれもなるほどと思えます図 8 ~ 11 に示したように固定方法を工夫していたり関節可動域に関しても距骨と下腿の関係を考えながら可動域練習をしているとかそういうことをたくさん書いてくれていましたそういう意味では素晴らしいと思いました筋力トレーニング ( 図 10) も外がえし足部内在筋固有感覚の促通などの反応トレーニングなどやっている人はちゃんとやっているということです行くところに行けばかなりレベルの高いことをやっているということ浦辺 : そうです逆に患者さんは行くべきところにちゃんと行くということがわかってきますし反対にちゃんとそこに行く気がある患者さんはどれくらいいるか患者さん全体でどういうところを受診されているか今回の調査ではよくわかりま 18

3 P.23 からつづく改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節捻挫と慢性足関節不安定症異常キネマティクスとその修正方法越野裕太理学療法士博士保健科学 NTT 東日本札幌病院リハビリテーションセンター北海道大学大学院保健科学研究院客員研究員ますこれらの機能障害は日常生活やスポーツ動作時の異常キネマティクスを導きその結果足関節の捻挫再発や不安定

10 3 P.23 からつづく改めて問うべき疾患足関節捻挫足関節捻挫と慢性足関節不安定症異常キネマティクスとその修正方法越野裕太理学療法士博士保健科学 NTT 東日本札幌病院リハビリテーションセンター北海道大学大学院保健科学研究院客員研究員ますこれらの機能障害は日常生活やスポーツ動作時の異常キネマティクスを導きその結果足関節の捻挫再発や不安定性が生じると考えられます本稿では足関節捻挫および CAI に関与する異常キネマティクスとその修正方法に焦点を当て近年のエビデンスとその臨床的意義を説明近年注目されている CAI 慢性足関節不安定します症について異常キネマティクスとその修正方法に焦点を当てて執筆していただいた論考 2. 足関節捻挫とキネマティクス今後さらに発展させるべき CAI への取り組み 2.1. 足関節捻挫と足関節キネマティクスに関して多くの研究者臨床家に投げかけ足関節内がえし捻挫の発生場面の動画解る内容であり前出 2 つの調査結果とも関連析や実験室で偶発的に発生した受傷場面して解決すべき問題の理解の整理を助けるの 3 次元動作解析により内がえし捻挫内容でもあるの受傷メカニズムが明らかになってきました受傷時には足関節の内がえしおよび内 1. はじめに旋の角度角速度外部モーメントの急増越野裕太こしのゆうた先生 2.2. 足関節捻挫と下肢近位関節のキネマティクス我々は足部が内方に向く toe-in 足関節捻挫は最も多いスポーツ傷害の一を認めた一方で底屈ではなく背屈してい position での片脚着地動作の解析を行いつであり現在までさまざまな研究が行た症例も存在することが明らかとなりま股関節から生じる下肢内旋による toe-in 27,31 われてきました近年足関節捻挫としたしたがって内がえしおよび内 position での着地は足関節内がえしの角くにその後遺症である慢性足関節不安定旋の増大を制御することが足関節捻挫の予度角速度外部モーメントを増大させる症 chronic ankle instability CAI に防にとって不可欠であると考えられていまことを明らかにしました23 したがって関する研究が増えており国際的に関心す 4 例の受傷場面の動画を model-based 足関節内旋による toe-in だけでなく股が高まっているように思われます足関 image matching 法を用いてキネマティク関節内旋による toe-in も避けるような動節外側靭帯が損傷する足関節内がえし捻スを解析しさらに靭帯の歪みを算出した作指導や介入を行う必要があると考えてい挫の受傷メカニズムは受傷場面のキネマ研究によると受傷メカニズムは底屈はます図 1 実際の受傷場面では近位関ティクス解析により明らかになりつつあ少なく内がえし内旋は急増する第 1 のメ節の運動も逸脱しており走行からの 180 また CAI に関する研究カニズムこれと同様のメカニズムだが内方向転換動作時に左足関節を受傷した例ででは CAI の定義が統一されていなかっ旋増大を伴わない第 2 のメカニズムのは非損傷施行に比し骨盤の右回旋が少なたことが大きな限界でしたが 2013 年に 2 つに分類されることが明らかになりましく足部接地時には股関節屈曲が増大傾向ります 15,27,31,32 32 International Ankle Consortium が CAI た第 1 のメカニズムでは前距腓靭帯おでありまたこれらの運動パターンの変の推奨基準を公表し16 それ以降は概ね統よび踵腓靭帯の両方の歪みが増大し第 2 化は足部接地前から認められました15 足一された基準を用いた研究が増えていまのメカニズムでは踵腓靭帯のみ歪みが増大関節捻挫と近位関節運動との関係に関するす足関節捻挫や CAI の病態にはバランス障害固有受容感覚障害神経筋制御の障害筋力低下など種々の因子が関与していしましたこれらの結果から内旋の増エビデンスはまだ不十分ですが足部足大を防ぐことは前距腓靭帯損傷の予防に関節だけでなく近位関節に対する評価や治とって重要であるとされています療アプローチも足関節捻挫の予防や治療にとって必要であると考えています

足関節捻挫と慢性足関節不安定症図 2 Multi-segment foot model の反射マーカー配置 a と骨モデルセグメント座標系 b 28 発生に関与していると考えられています図 1 足関節内旋による toe-in position a と股関節からの下肢内旋による toe-in position b 近年の興味深い研究では前方への最大垂直ジャンプから片脚着地した瞬間に

CAI の定義一セグメントとして定義し下腿に対するでは足関節の内がえしおよび底屈が減少し CAI の定義の詳細は International 足部の運動を足関節のキネマティクスとていたことが報告されました33 この研究 Ankle Consortiumのposition statement して算出していましたが multi-segment の著者らは high-demand

11 足関節捻挫と慢性足関節不安定症図 2 Multi-segment foot model の反射マーカー配置 a と骨モデルセグメント座標系 b 28 発生に関与していると考えられています図 1 足関節内旋による toe-in position a と股関節からの下肢内旋による toe-in position b 近年の興味深い研究では前方への最大垂直ジャンプから片脚着地した瞬間に 90 方 3. CAI とキネマティクスれています従来の動作解析では足部を単向転換する動作課題において CAI 症例 3.1. CAI の定義一セグメントとして定義し下腿に対するでは足関節の内がえしおよび底屈が減少し CAI の定義の詳細は International 足部の運動を足関節のキネマティクスとていたことが報告されました33 この研究 Ankle Consortiumのposition statement して算出していましたが multi-segment の著者らは high-demand な動作課題の場を参照いただきたいのですが重要な基 foot model による動作解析では足部を合 CAI 症例は保護的な動作戦略を用い準は 1 最低1回以上の足関節捻挫の既往後足部中足部前足部などの複数セグメると考察していますこのような CAI 症 2 損傷歴のある足関節に giving way 定ントに分割しそれぞれ下腿に対する後足例の保護的な戦略を支持する研究は他にも期的に発生する制御不能かつ予測不能な後部後足部に対する中足部中足部に対すあり17 足関節捻挫にとっての危険度動足部の過度な内がえしのこと再発性る前足部の角度を算出するなど近位セグ作の難易度によって CAI の動作戦略捻挫不安定感があることとされてメントに対する遠位セグメントのキネマが変化すると考えられます 16 いますまた足関節不安定性の評価に特化したいずれかの質問紙調査とそのカット 28 ティクスを評価しています図 2 CAI 症例のキネマティクスに関するシ 3.3. CAI と下肢近位関節のキネマティクスオフ値を用いることも重要ですつまりステマティックレビューでは一致した見 CAI 症例では足関節のみならず膝股問診や質問紙調査のみで慢性足関節不安定解は得られていないものの CAI 症例は関節の機能変化も認めとくに股関節を中症の有無を決定することができますこの健常例に比し歩行および走行において足心とした運動戦略を用いることが示唆され推奨基準には機械的不安定性の有無は含ま関節や後足部の内がえし増大足関節底屈ています我々はサイドカッティング動れておらずいわゆる機能的不安定性主の増大背屈の減少を認めると結論づ作クロスカッティング動作を解析したと観的不安定性によって CAI が決定されま 30 けていますまた下腿外旋の増大や前ころ両方の動作において CAI 症例の股足部内がえしの増大も認めています一関節の屈曲角度の増大を認め低重心化に方で CAI 症例は歩行および走行時に足よる安定性向上を目的とした保護的な動作関節や後足部の外がえしが増大していたと戦略を用いていると考察しました22,24 前する研究もあることに注意が必要です5 方への最大垂直ジャンプから片脚着地した究は多く存在しますここ数年では健常例着地動作やサイドカッティング動作などの瞬間に 90 方向転換する動作課題においてだけでなく coper と呼ばれる足関スポーツ動作においても CAI 症例の足も着地時の股関節の屈曲増大内部伸展節捻挫の既往はあるものの CAI に進展し関節や中足部の内がえしが増大していたこモーメント増大遠心性および求心性パす 3.2. CAI と足部足関節キネマティクス CAI 症例のキネマティクスに関する研 30 なかった症例との比較検討もされていまとが明らかとなっていますこのようワーの増大などを認め着地動作時のエネす CAI のキネマティクス評価は主に体な動作時の足部足関節の内がえし角度のルギー吸収は足関節では減少し股関節で表マーカーを用いた三次元動作解析が行わ増大は足関節の捻挫再発や giving way のは増大していることが明らかとなってい 6,8,22 31

図3 CAI 症例に認める片脚着地動作時の下肢関節生体力学的特徴 CAI 症例は健常例と比較した際に股関節の伸展モーメント Nm/kg 遠心性パワー W/kg スティフネス Nm/kg deg の増大を示す 21 21,33 ます図 3 これらのことから CAI 我々は健常者を対による足関節の機能低下を近位関節とく象として歩行およびに股関節で代償する運動戦略を用いている

股関節と足関節の時系列角度データの重相関係数が健常例より足関節捻挫症例において高いことから足関節捻挫後には股関節を優位とした姿勢制御を行っていることが示唆された 12 股関節キネマティク 3.4.

12 図3 CAI 症例に認める片脚着地動作時の下肢関節生体力学的特徴 CAI 症例は健常例と比較した際に股関節の伸展モーメント Nm/kg 遠心性パワー W/kg スティフネス Nm/kg deg の増大を示す 21 21,33 ます図 3 これらのことから CAI 我々は健常者を対による足関節の機能低下を近位関節とく象として歩行およびに股関節で代償する運動戦略を用いている片脚着地動作時の後と考えられますまた足関節キネマティ足部と膝股関節のクスと同様に動作課題の難易度が股関節キネマティクスの相による保護的運動戦略に関与しているとさ関性解析を行ったと 22 れており臨床において種々の動作を評ころ後足部キネマ価すべきであると考えられますティクスは膝よりも図4 足関節捻挫後に認める片脚立位中の姿勢制御戦略股関節と足関節の時系列角度データの重相関係数が健常例より足関節捻挫症例において高いことから足関節捻挫後には股関節を優位とした姿勢制御を行っていることが示唆された 12 股関節キネマティク 3.4. 足関節捻挫の急性期からスと強く相関し後 CAI 進行までのキネマティクス足部と膝関節のキネ Doherty らは初回足関節捻挫症例の急マティクスには強い性期から慢性期まで縦断的に種々の動作解相関を認めず比較的析を行い健常者と比較しました 9-11 片大きな個人差を認脚着地動作では受傷後 2 週から足関節キ 25 めました図 5 ネマティクスの変化だけでなく股関節屈曲足部と股関節のキネの増大を認めこれは受傷後 6 カ月にも認マティクスは相互相められました 9,10 図 5 歩行立脚相の後足部運動と股膝関節運動の相互相関係数の箱ひげ図左から股関節内転と後足部外がえし股関節内転と後足部外旋膝関節内反と後足部外がえし膝関節内反と後足部外旋の相関係数を示す 25 箱内の中央の線は中央値箱の上端は第三四分位数下端は第一四分位数を示す後足部と股膝関節との間における時系列角度データが同期している場合強い相関を示す 0.6 以上 0.6 以下 4. 異常キネマティクスの修正さらには受傷後 1 年に関しているため足関節捻挫や CAI によっ CAI に進展した症例は coper となった症て股関節運動の変化を認めるのではないか歩行やスポーツ動作時に足部足関節が例に比し片脚着地動作時の股関節屈曲のと考えています相互相関しているという通常から逸脱した肢位であることは内が増大を認めましたまた下肢関節間のことは足関節の機能が改善すれば股関節えしが大きいなど足関節捻挫や giving 運動学的相関性解析を用いて片脚立位時のを中心とした運動戦略も修正される可能性 way の原因の一つと考えられるため異姿勢制御を調べた結果初回足関節捻挫症があると推測していますしかしながら常キネマティクスを修正することは重要と例は健常例より足関節と股関節の運動がこの運動戦略を長期間使用している場合は考えます CAI に認める足部足関節の同期していたことから股関節を優位とし足関節の機能改善のみでは動作修正は難し異常キネマティクスの原因は明らかではあた姿勢制御を行っていたと結論づけていまい可能性があり近位関節へのアプローチりませんがアライメント異常関節可動を考慮すべきと考えています域制限腓骨筋群をはじめとした足関節周す図 4 これは受傷 1 年後に CAI に 13 進展した場合でも認められています 32 囲筋の機能不全関節位置覚の障害機

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー PT OT ビジュアルテキスト姿勢動作歩行分析 contents 序ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー畠中泰彦 3 本書の使い方ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー