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1 平成 28 年度診療報酬改定の概要今回改定について, 平成 28 年 2 月 10 日, 厚生労働省中央社会保険医療協議会 ( 以下, 中医協 ) にて答申されました その内容はいわば 超メリハリ 改定です 在宅医療や歯科医師との連携による口腔ケア, 認知症対策に手厚い点数となっています これらは医療政策で推進したいものであり, 点数を手厚くすることによって各医療機関に実行させたいからです 厚生労働省は7 対 1および10 対 1 入院基本料の病床を 急性期を担う病床 と位置付けています そして, 急性期に特化した病床とするため, 一定程度の重症患者を受け入れ, 早く退院させたい意向があります このため, 今回改定 では7 対 1だけでなく,10 対 1にも厳格化の波が押し寄せました 具体的には,1データ提出加算を要件化し,2 急性期看護補助体制加算, 看護職員夜間配置加算の算定に必要な重症患者割合を5% 以上から6% 以上に引き上げました こちらは看護必要度の要件変更に伴うものとされています 超メリハリ改定の背景背景には, 超高齢社会 (65 歳以上の人口割合が21% を超えた状態 ) に伴う医療費の高騰があります これを抑えるため, 全体で-0.84% の改定率となりました 内訳は薬価 -1.33%, 本体 +0.49% です 医療費高騰で抑制が叫ばれる中, 本体がプラスなのは給与費の上昇への対策 PROFILE ほし たえこ 中小企業診断士 医療機関での受付 レセプト点検から一般企業経理 社会福祉法人の内部統制を経て医療 介護 福祉コンサルタントへ 医療機関の医事課にて, 診療報酬請求業務に携わる中で, 診療報酬が医療政策の影響を色濃く反映する法則に気づく 以来, 厚生労働省の資料読み込みと中医協傍聴により, 医療政策の流れを読み解いている 特技は資料からその背景 意図を探り当てる 医療政策のプロファイリング ( 推理 ) 次の 3 点をメインに, 医療看護雑誌への執筆や経営セミナー講師など幅広く活躍中 1 お金の出入り見える化,2 経営者と現場の意識ギャップ埋め,3 ワクワクする次の目標設定 2015 年 10 月より仁 ( をもって ) 誠 ( を尽くし ) 楽 ( をともに創り上げる ) を理念として医療 介護 福祉経営の支援とお金の流れを見える化するサービスを提供するため, メニースターズを立ち上げ代表に就任 1

2 とされています 平成 28 年夏の参議院選挙に向けての政治的配慮とも言われています 今回も, 前回の平成 26 年度改定に引き続き, 7 対 1 入院基本料に大きくメスが入りました ( 後述 ) 7 対 1の病床数が増え続けているため,2025 年に向けて削減したい厚生労働省の意向が強く反映されています ( 図 1) 次項では, 具体的な改定の内容を解説します 改定内容と解説 ( 抜粋 ) 改定点はとても多いのですが, 本稿では大切な5 点に絞り, 追加ポイントとして外来と小児についても解説します キーワードは 重症患者割合 と 退院支援 です 17 対 1 入院基本料における看護必要度の内容厳格化 7 対 1で使う一般病棟用の看護必要度の内容が, がらりと変わります ( 表 ) 看護必要度そのものの変更 A 項目 無菌治療室での治療 救急搬送 (2 日間 ) 以上 2 点が追加されました 急性期医療をA 項目で評価し, よりカウントしやすくする趣旨です B 項目 起き上がり 座位保持以上 2 点が削除されます 寝返りができれば, 起き上がりと座位保持もできるからです この相関関係により, 起き上がりと座位保持は寝返りでまとめてカウントしてはどうかとの議論が行われてきました したがって, 従来どおりの付け方では,B 項目の得点をアップすることが難しくなります 危険行動 診療 療養上の指示が通じる以上 2 点が追加されました つまり, 認知症, せん妄の患者を受け入れることでB 項目がカウントしやすくなります C 項目 ( 新設 ) ( 手術等の医学的状況 ) 開頭の手術 (7 日間 ) 開胸の手術 (7 日間 ) 開腹の手術 (5 日間 ) 骨の観血的手術 (5 日間 ) 2

3 胸腔鏡 腹腔鏡手術 (3 日間 ) 全身麻酔 脊椎麻酔の手術 ( 上記を除く ) (2 日間 ) 救命等に係る内科的治療 (2 日間 ) C 項目として項目そのものが新設されました 先述の7 点がその内容です これによって, 麻酔 手術をしている急性期病院がC 項目のカウントで看護必要度を満たしやすくなります どちらかと言えば外科系で手術を多く行う病院に有利です しかし, 内科的治療であっても, 救命救急治療についてはC 項目でカウントできます C 項目はすべてに日数の制限があるため,C 項目のカウントから外れたら,A 項目と B 項目で重症患者かどうかを判断することになります 重症患者基準の見直し従来, 重症患者は看護必要度でA 得点 2 点以上かつB 得点 3 点以上だけでした しかし, 今回改定からは, こちらに加え,A 得点 3 点以上, C 得点 1 点以上の3つのうちいずれかに該当すれば, 重症患者として扱われます ( 表 ) A 得点 3 点以上の患者と,A 得点 2 点以上かつB 得点 3 点以上の患者では, 医師の指示の見直しや看護師による頻回の見回りが必要な割合はほぼ同じか,A 項目のみの患者の方がやや高かったとのデータが示されたからです 1) C 項目 (C 得点 ) は, 今までの議論でM 項目 (M 得点 ) と言われていたものです 開胸 開腹手術や全身麻酔など大がかりな麻酔 手術をしていれば, 急性期医療そのものとして評価されます 外科系の診療科を持つ病院は, カウントしやすい項目です 27 対 1 入院基本料における 重症患者割合の厳格化 従来,15% 必要とされた重症患者割合を, 今回改定で25% まで引き上げました ただし, 200 床未満で7 対 1 入院基本料のみの病棟の場合 (4で説明する10 対 1 病棟を持たない場合 ), 平成 30 年 3 月 31 日までは23% を満たすことでクリアできます なぜ,200 床未満と200 床以上で基準が違うのでしょうか これは, 中医協にて重症患者割合を決める際, 委員から 基準値を一律に設定するのではなく, 状況を見て 病床規模別の設定 や 内科系 外科系に分けた設定 などの配慮をし, 現場の混乱を避ける必要がある という意見が出されたことによります 7 対 1の中小病院では, 外科手術や救急医療を積極的に行わないと25% をクリアできない可能性が高いからです ただし,23% の基準は期限を区切られているので, 将来を見越して中小病院であっても25% をクリアするよう努めた方がよいでしょう もともと厚生労働省は,7 対 1の病床を 急性期医療を担う病床 として位置付けたいとの意向を示しています 病床数を多く抱える7 対 1の病院は, 重症患者をどこからどれだけ確保できるかが今後の経営課題です 37 対 1 入院基本料における 在宅復帰率の厳格化 従来,7 対 1 入院基本料を算定するためには, 在宅復帰率が75% 以上でなければなりませんでした 今回改定では, 在宅復帰率が80% 以上でなければ7 対 1を算定できません ただし, 分子となる 在宅 の範囲が広がります 従来からの, 自宅及び居住系介護施設等, 地域包括ケア病棟 ( 病床 ), 回復期リハビリテーション病棟, 療養病棟入院基本料 1( 在宅復帰機能強化加算を算定するものに限る ) だけでなく, 有床診療所入院基本料 ( 在宅復帰機能強化加算を算定するものに限る ), 有床診療所療養病床入院基本料 ( 在宅復帰機能強化加算を算定するものに限る ) も加わります つまり, 有床診療所への転院であっても, 在宅復帰機能が強化されたと認められる診療所であれば, 在宅 と同様の扱いをするということです 3

4 7 対 1 の病床では治療が済んだら, 患者の症状に合わせて, 次の転院先に つなぐことが必要です 次の転院先も できるだけ在宅復帰機能を強化してい る医療機関であることが求められます 4 病棟群単位における届け出 こちらは,7 対 1 から 10 対 1 に引き 下げる場合の届け出です 本来, 同じ 病院内で 7 対 1 の病棟と 10 対 1 の病棟 を混在させることはできません しか し, 今回改定では,7 対 1 を算定する ことが基準の厳格化によって難しく なった場合,10 対 1 を病棟単位で混在させてよ いことになります 全病棟を 10 対 1 に移行すれ ば, 今まで必要だった看護師が多く余ります 余った看護師分を解雇するのは非常に難しく, 病院の収入もガタ落ちしてしまいます この激 変緩和措置として, 一時的に 7 対 1 と 10 対 1 の 病棟の混在を認めるというものです ( 図 2) 混在が認められるのは, 平成 28 年 4 月 1 日か ら 2 年間です 病棟群単位の新たな届け出は 1 回に限り, 平成 28 年 4 月 1 日から平成 29 年 3 月 31 日の期間に行われることになっています 平成 29 年 4 月 1 日以降,7 対 1 入院基本料の 病床数は, 届け出をした病院の一般病棟入院基 本料の病床数の 100 分の 60 以下としなければな らないとされています ( 特定機能病院は除く ) つまり, 病棟を混在させたら,7 対 1 は病院全 体の病床数の 60% 以下まで減らさなければな らなくなります また, こちらの届け出をした場合, 原則とし て 7 対 1 の病棟と 10 対 1 の病棟との間での転 棟はできません 厚生労働省の 7 対 1 を減らしたいという強い 意向が垣間見えます 7 対 1 は今後も真冬の状 態が続きます 5 退院調整加算から退院支援加算へ 従来の退院調整加算は, 今回改定で退院支援 加算に変わります こちらは 7 対 1 や 10 対 1 に 限りません 退院支援をスムーズに行うことで, 医療費を抑制できるだけでなく, 院内感染の リスクを軽減する ADL の低下を防止する など, 患者にとってもメリットがあります 従来の退院調整加算 1 一般病棟の場合 イ ロ ハ 14 日以内の期間 340 点 15 日以上 30 日以内の期間 150 点 31 日以上の期間 50 点 今回改定の退院支援加算 2 イ一般病棟入院基本料等の場合 190 点 ( 新 ) このように, 日数による区分がなくなってい ます そして, 従来の退院調整加算が退院支援 加算 2 になったということは, 上位ランクの退 院支援加算 1 が新設されたということです 退院調整加算は施設基準が緩かったため, 多 くの病院で算定されていました これを厳格化 し, 点数を引き上げることで早期退院を促した いという厚生労働省の意向が反映されています イ 退院支援加算 1( 新 ) 一般病棟入院基本料等の場合 600 点 ( 退院 時 1 回 ) 点数が高く設定されていますが, 要件も厳しい です 算定には, 従来の退院調整加算での退院調 整に加えて, 次の要件を満たす必要があります 4

5 退院支援職員が, 他の医療機関や介護サービス事業所等の担当者と面会し, 転院 退院体制に関する情報の共有等を行う 各病棟に専任で配置された退院支援職員が, 入院後 3 日以内に新入院患者の把握及び退院困難な患者の抽出を行う 退院困難な患者について, 入院後 7 日以内に患者及び家族と病状や退院後の生活も含めた話し合いを行う 入院後 7 日以内に, 病棟の看護師, 病棟専任の退院支援職員, 退院調整部門の看護師, 社会福祉士が共同してカンファレンスを行い退院調整する つまり, 病棟で退院支援職員を専任で配置して, 退院支援について院内 院外で積極的に活動していれば, 高い方の点数を取れます 従来から退院支援職員を病棟に置いていた病院は, 収入が純増します 今後 7 対 1として継続するには, 新入院患者を多く集め, 充実した治療を行った上で, 退院支援を積極的に行うことが必要です 病床の回転が速ければ,7 対 1として生き残ることができます ( 図 3) 地域での自院の役割を病院全体で見直す改定になっています 追加ポイント 外来 紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入特定機能病院と一般病床 500 床以上の地域医療支援病院は, 現行の選定療養に加え, 初診 5,000 円以上, 再診 2,500 円以上の定額負担を患者からもらうことが義務となります ただし, 救急, 公費負担, 無料定額,HIV 感染の患者のほか, 地域にその大病院しかない場合などやむを得ない事情がある場合は, 対象外となります かかりつけ医の推進算定の難しかった地域包括診療料の施設基準を緩和します 従来は, 救急告示病院等であり, かつ在宅療養支援病院でなければ届け出はできませんでした しかし, 今回改定で, 救急告示病院等の要件が外れました 厚生労働省は大病院の外来縮小によって医師の負担軽減を行い, 外来機能は診療所や中小病院がかかりつけ医を担うことで役割分担と連携をさせたい意向があります これは, 大病院に患者が集中し, 本来大病院で診るべき重症患者への対応が遅れることが問題視されているためです 追加ポイント 小児医療 小児がん拠点病院の体制を評価 がん拠点病院加算 ( 入院初日 ) 小児がん拠点病院加算 750 点 ( 新 ) 5

6 がん治療連携管理料 (1 人につき 1 回限り ) 小児がん拠点病院の場合 750 点 ( 新 ) 小児の病死原因の第 1 位はがんであり, 年間 発症患者数は 2,000 人から 2,500 人であるのに 対し, 小児がんを扱う施設は約 200 程度と推定 され, 診療機能が拡散し, 小児がん患者が適切 な医療を受けられていないことが懸念されるこ とを理由にしています NICU 在院日数上限の延長, 小児慢性期医療の拡充, 小児在宅医療の充実 背景には,NICU での治療を必要とする小児 患者が増えている現状があります 後方支援と して, 慢性期医療や在宅医療が機能していれ ば,NICU の長期入院患者を減らして,NICU の 受け入れをしやすくするねらいがあります 訪問看護 : 医療ニーズの高い小児の受け入れは増点 従来, 機能強化型訪問看護は看取りを基本と していました しかし, 小児の患者は看取りに 至らないので, 重症患者を看ても強化型の届け 2 処方せんを交付しない場合イ初診時 712 点ロ再診時 523 点なお, 小児救急への参加など地域に根差した活動を行う小児科医でなければ, 届け出ができません まとめ今回も 超メリハリ改定 となりました 7 対 1を算定している病院は急性期医療を行い, 新入院患者を増やして病床を高速回転させないと経営が成り立たなくなります 看護師を集めるだけでは算定できない 真冬の時代 に入りました 7 対 1を維持するかどうかは, 看護部だけではなく, 経営にもかかわる課題です 病院全体でよく話し合われてはいかがでしょうか 今回改定のキーワードは 重症患者割合 と 退院支援 です 退院後の患者の行く先に配慮し, 院内だけでなく院外とも連携することが, 今後の病院経営に求められます 本稿の説明で分かりにくい点はございません 出ができませんでした これを是正するため, でしたか? ご質問は下記までどうぞ 超重症児等の小児を受け入れている実績を評価し, 届け出ができるようになりました 要件としては, 次のいずれかに該当することです ターミナルケア件数を合計した数が年に15 以上, かつ, 超 準超重症児の利用者数を合計した数が常時 4 人以上 超 準超重症児の利用者数を合計した数が常時 6 人以上小児科かかりつけ医 ( 新設 ) 乳幼児も病医院の外来受診率が高く, 重複受診も多いため新設されました 包括 ( まるめ ) の点数です 小児かかりつけ診療料 1 処方せんを交付する場合イ初診時 602 点ロ再診時 413 点 メニースターズ代表星多絵子 ( 中小企業診断士 ) 東京都中央区日本橋 3 丁目 2 番 14 号新槇町ビル別館第 1 1F TEL: FAX: URL: t.hoshi@manystars.jp Facebook: Twitter:

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