世-妊婦健康診査等費用助成制度のご案内-H30.indd
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- たかとし こうだ
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1 平成 30 年 4 月版 世田谷区妊婦健康診査等費用助成制度のご案内 世田谷区では 妊婦健康診査受診票を使用することができない 助産所 や 都外または国外の医療機関 で妊婦健康診査を受診した方に 妊婦健康診査等に要した費用を助成します 1 助成対象者 妊婦健康診査を受診された日に区内に住民登録がある方で 次のいずれかに該当する方 (1) 助産所で受診した方 (2) 里帰り等により都外または国外の医療機関で受診した方 2 申請期限 出産した日から 1 年以内 ( お子さんが 1 歳のお誕生日を迎える前日まで ) 必着 世田谷区から転出した場合 出産前でも申請ができます 可能な限り まとめて申請してください 3 助成の対象内容 妊婦健康診査 超音波検査 子宮頸がん検診それぞれの受診票に記載されている項目です 実際に受診した回数分の助成となります 未使用の受診票の枚数 ( 回数 ) を超えての助成はできません 次に該当する場合は 助成対象になりません 1 受診票を使用せずに 都内の妊婦健康診査委託医療機関で受診した費用 2 保険が適用された費用 3 母子健康手帳の交付日より前に医療機関で受診した費用 4 分娩 出産にかかる費用 5 産後の健康診査にかかる費用 4 助成上限額 助成上限額 妊婦健康診査 1 回目 ( 水色の受診票 ) 妊婦健康診査 2~14 回目 ( 黄色の受診票 ) 超音波検査 1 回分 ( 白色の受診票 ) 10,850 円 1 回あたり 5,070 円 5,300 円 子宮頸がん検診 1 回分 ( 桃色の受診票 ) 3,400 円 受診する年度によって単価が変更になる場合があります 単価については 世田谷区ホームページ 妊婦健康診査について からご確認いただけます このマークは目の不自由な方のための音声コード Uni-Voice です 音声コード 専用の読み取り装置で読み取ると 記載内容を音声で聞くことができます
2 5 手続きに必要な書類 のチェック欄でご確認後 ご提出をお願いいたします チェック欄 (1) 世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼請求書 申請者及び請求者は妊産婦の方になります 申請書兼請求書は記入例を参考にご本人が自筆してください スタンプは使用できません 訂正する場合は 修正液 修正テープは使用せず 二重線で消して訂正を押してください なお 申請者及び請求者 申請金額 欄は訂正できません 間違えた場合はお手数ですが新しい 申請書兼請求書 に書き直してください ( 申請書兼請求書 は世田谷区ホームページ 妊婦健康診査について からも刷できます ) 申請者と振込先の口座義人が異なる場合は委任欄を記入してください 消えるボールペンは使用できません (2) 未使用の 妊婦健康診査受診票 (1 回目 : 水色 2~14 回目 : 黄色 ) 超音波検査受診票 ( 白色 ) 子宮頸がん検診受診票 ( 桃色 ) 妊婦健康診査 1 回分につき 甲 乙 丙 3 枚の受診票を必ず送付してください 医療機関等は未記入でも 記入済みでも構いません (3) 医療機関の領収書 ( 原本とコピーそれぞれ 1 部 ) 原本は提出後 1~2 か月程度で 決定通知書とともにご返却いたします 診療費明細書がある場合は 原本のみ同封してください 国外の医療機関で妊婦健康診査を受診した場合 申請者があらかじめ当該領収書のすべての記載内容を日本語に翻訳した資料を同封の上 申請してください 妊婦健康診査等費用助成金額は申請書を受け付けた時点の為替レートで換算します (4) 母子健康手帳の 妊娠中の経過 欄のコピー ( 当区で交付している母子健康手帳の場合 :P8~9) 領収書の診察月日と母子健康手帳に記載されている診察月日を照合しますので 領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピーを添付してください 確定申告する場合は 確定申告する金額は上記の妊婦健康診査等費用助成金額を控除した金額で行う必要があります 先に妊婦健康診査等費用助成金を申請し 金額が確定した後 確定申告を行ってください 確定申告まで日程に余裕がない場合は 先に領収書のみ返却いたしますので 確定申告を行うため 先に領収書を返却してください と記載したメモを添付してください ただし 先に領収書のみ返却する場合も 返却まで 2 週間程度 日数を要します やむを得ず妊婦健康診査等費用助成を申請する前に確定申告をする場合は 領収書の金額から妊婦健康診査等費用助成金額 ( 見込み額 ) を控除した上で申告し 税務署から領収書原本を必ず返却してもらってください 返却後 妊婦健康診査等費用助成金を申請する際に 確定申告した内容及び金額のメモを添付してください ご注意 妊婦健康診査の費用全額を税務署に申告した場合 本助成は受けられません 6 提出 ( 郵送 ) 先 問い合わせ先 以下の窓口に持参 または郵送で提出してください 世田谷区世田谷 世田谷保健所健康推進課妊婦健康診査担当 ( 世田谷区役所第 2 庁舎 1 階 2 番窓口 ) TEL FAX
3 第 1 号様式 ( 第 5 条関係 ) 記入例 消えるボールペン 修正テープ 修正液 スタンプは使用しないでください 平成 30 年 11 月 日 世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼請求書 関係書類を添えて 下記のとおり世田谷区妊婦健康診査等費用助成金 ( 以下 助成金 という ) を申請します なお 審査の結果 助成金の支給を決定した場合は 助成金を下記の口座に振り込みしてください 字と前の間は 1マス空けてください 申請者及び請求者 は妊産婦の方になります 訂正は不可 ( フリガナ ) 申請者及び請求者 セタカ ヤ 世田谷 花子 ハナコ 記 郵便番号 住所地の電話 03(3333) 3333 住所 ( 1) 世田谷区世田谷 昼間の連絡先 090(9999)9999 郵便番号申請者の現住所以外に書類の送付を希望する場合電話 ( ) 住所 ( 2) は記入してください 昼間の連絡先を必ず記入ご実家等で字が異なる場合は 様方 と滞在 ( 様方 ) してください 先の字も記入してください 申請金額 ( 請求額 ) 田 母子健康手帳の表紙に記入されています スタンプは不可 認で構いません 母子健康手帳交付日平成 29 年 10 月 21 日生年月日 世 谷 昭和 60 年 4 月 4 日 (32 歳 ) 決定通知書の金額になりますので 空欄にしておいてください 金 円 ゆうちょ銀行の場合は 漢数字 3 桁の支店番号を記入してください 振 込 先 金融機関 種別 住所 等々力 ( フリガナ ) 必ずフリガナを振ってください 私は以下の者に妊婦健康診査等費用助成金を受領する権限を委任いたします は 申請者及び請求者 欄と ( 受任者 ) 住所同じものを使用してください セタガヤ 銀行 信用金庫 農協 信用組合 労働金庫 世田谷支店番号 (111) ハナコ 普通口座義人世田谷花子口座義人が旧姓の場合は チェックを入れてください 口座番号 ( 左詰め記入 ) 口座義を旧姓使用している場合のチェック欄 ( 注 ) 1 1には 申請者の現住所を記入してください 2 2には 帰郷や引越し予定のため 申請者の現住所以外に書類の送付を希望する場合に記入してください 3 以下の書類を添付してください (1) 未使用の 妊婦健康診査受診票 (1 回目水色 2~14 回目黄色 ) 超音波検査受診票( 白色 ) 又は 子宮頸がん検診受診票( 桃色 ) のうち 該当するもの (2) 医療機関の領収書 ( 原本とコピーそれぞれ1 部 ) (3) 母子健康手帳の 妊娠中の経過 欄のコピー申請者 ( 妊産婦の方 ) と振込先の口座義人 ( 領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピー ) が異なる場合は この欄に 申請者の住所 受任者の住所 を記入してくださ その他書類審査の結果 区長が必要と認める書類の提出をお願いすることがあります い 委任状 本店支店出張所
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5 第 1 号様式 ( 第 5 条関係 ) 年月日 世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼請求書 関係書類を添えて 下記のとおり世田谷区妊婦健康診査等費用助成金 ( 以下 助成金 という ) を申請します なお 審査の結果 助成金の支給を決定した場合は 助成金を下記の口座に振り込みしてください 記 母子健康手帳交付日平成年月日 生年月日 ( フリガナ ) 申請者及び請求者 住所 ( 1) 住所 ( 2) 郵便番号 郵便番号 ( 朱肉を使った ) 住所地の電話 ( ) 昼間の連絡先 ( ) 電話 ( ) 年月日 ( 歳 ) ( 様方 ) 申請金額 ( 請求額 ) 金 円 振 金融機関 銀行 信用金庫農協 信用組合労働金庫 支店番号 ( ) 本店支店出張所 込 種別 普通 ( フリガナ ) 必ずフリガナを振ってください. 口座義人 先口座番号 ( 左詰め記入 ) 口座義を旧姓使用している場合のチェック欄 ( 注 ) 1 1 には 申請者の現住所を記入してください 2 2 には 帰郷や引越し予定のため 申請者の現住所以外に書類の送付を希望する場合に記入してください 3 以下の書類を添付してください (1) 未使用の 妊婦健康診査受診票 (1 回目水色 2~14 回目黄色 ) 超音波検査受診票 ( 白色 ) 又は 子宮頸がん検診受診票 ( 桃色 ) のうち 該当するもの (2) 医療機関の領収書 ( 原本とコピーそれぞれ 1 部 ) (3) 母子健康手帳の 妊娠中の経過 欄のコピー ( 領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピー ) その他書類審査の結果 区長が必要と認める書類の提出をお願いすることがあります 委任状 住所 私は以下の者に妊婦健康診査等費用助成金を受領する権限を委任します ( 受任者 ) 住所
Microsoft Word - 本文-例規集
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様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1
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健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します
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記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人
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平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので
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