号外 (17) 岐阜県公報平成 22 年 4 月 1 日 第 1 号様式 ( 第 4 条関係 ) 岐阜県知事様 加入等申込書 ( 加入申込者 ) 氏名に加入岐阜県心身障害者扶養共済制度条例に基づき 岐阜県心身障害者扶養共済制度における口数の追加をで 関係書類を添えて申し込みます 加入等生申込者( ふ

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1 ( 1 ) 平成 22 年 4 月 1 日岐阜県公報号外 (1 岐阜県公報号外毎週発行平成二十二年四月一日火曜日金曜( ) 休日日に当たるときは翌日( ) 目次規則 岐阜県心身障害者扶養共済制度条例施行規則の一部を改正する規則(障害福祉課)一 岐阜県身体障害者福祉法施行細則の一部を改正する規則(同)八 岐阜県自立支援医療に関する規則の一部を改正する規則(同)九号外平成二十二年四月一日規則岐阜県心身障害者扶養共済制度条例施行規則の一部を改正する規則をここに公布する 平成二十二年四月一日岐阜県知事古田肇岐阜県規則第五十二号岐阜県心身障害者扶養共済制度条例施行規則の一部を改正する規則岐阜県心身障害者扶養共済制度条例施行規則(昭和四十五年岐阜県規則第四十三号)の一部を次のように改正する 第四条第一項第二号及び第二項中 申込者告知書 を 申込者(被保険者)告知書 に改める 別記第一号様式及び別記第二号様式を次のように改める ( ) ページ十七

2 号外 (17) 岐阜県公報平成 22 年 4 月 1 日 第 1 号様式 ( 第 4 条関係 ) 岐阜県知事様 加入等申込書 ( 加入申込者 ) 氏名に加入岐阜県心身障害者扶養共済制度条例に基づき 岐阜県心身障害者扶養共済制度における口数の追加をで 関係書類を添えて申し込みます 加入等生申込者( ふりがな ) 氏 名 住所心身障害者との続柄 男 女 男 大心身障害者の氏名生昭 女 口数の追加する しない 現在共済制度に加入の有無有 ( 加入番号 ) 無 明 大 昭 平 明 平 したいの 従前の地方公共団体名加入番号加入 ( 口数追加 ) 他制度からの転入者 の記載欄 ( ) ( ) ( 注 ) 本共済制度においては 心身障害者を事後的に変更できないものとします 添付書類 1 加入等申込者及びその扶養する心身障害者の住民票の写し 2 申込者告知書 3 障害の種類及び程度を証明する書類 4 年金管理者指定届書 口数追加のみの申込みの場合には 2 の書類だけを添付してください 確認印 重要事項のご説明 の内容を確認し 受領しました また この共済制度が加入目的に合致していることも確認しています 印

3 3 平成 22 年4月1日 第2号様式 第4条関係 表面 岐 阜 県 公 報 号 外 (17)

4 号 外 (裏面) (17) 岐 阜 県 公 報 平成 22 年4月1日 4

5 ( 5 ) 平成 22 年 4 月 1 日岐阜県公報号外 (1 別記第六号様式及び別記第六号様式の二を次のように改める

6 号外 (17) 岐阜県公報平成 22 年 4 月 1 日 第 6 号様式 ( 第 4 条関係 ) ( 表面 ) 加入番号 岐阜県心身障害者扶養共済制度加入証書 加入者 氏名 あなたは 岐阜県心身障害者扶養共済制度条例 ( 昭和 45 年岐阜県条例第 9 号 ) に 基づき 心身障害者扶養共済制度に加入していることを証します 岐阜県知事 加入者 ( ふりがな ) 氏名 生 心身障害者 ( ふりがな ) 氏名 生 加入日 ( 加入等の効力発生の日 ) 掛込払込期間 ( 裏面 ) 1 この加入証書は 大切に保管してください もし この証書を 破つたり よごし たり 又はなくしたときは新しい証書を渡しますから申請してください 2 掛金は 毎月期限までに必ず納付してください もし 掛金を 2 か月以上滞納しま すと 脱退として取り扱いますからご承知ください 3 加入者が死亡したり 重度障害となつたときは その月から心身障害者の生存中毎 月所定の年金を支給します 4 加入者がこの制度に加入の際提出した書類に不実の記載があつた場合 あるいは加 入者の死亡又は重度障害が加入者や心身障害者の故意又は重大な過失によるものであ る場合は 年金が支給されないこともありますのでご承知ください 5 心身障害者が加入者より早く 又は同時になくなつたときには 加入者に対して所 定の弔慰金を支給します 6 加入者がこの制度から脱退したときには 加入者に対して所定の脱退一時金を支給 します 7 加入者は 20 年以上継続して加入し かつ 加入者が 65 歳になつてから最初に到来 する加入月の応答月以後は 掛金を納める必要はありません 8 掛金や年金の額について 条例の改正があつたときは 改正後の条例の規定を適用 するものとします 9 次の場合には 速やかにお届ください ⑴ 加入者 心身障害者 年金管理者が氏名や住所を変更したとき ⑵ 心身障害者 年金管理者が死亡したとき ⑶ 年金管理者を指定したり 変更したとき ⑷ 掛金が納められなくなつたとき ⑸ その他 掛金の納付又は年金若しくは弔慰金若しくは脱退一時金の給付に影響を 及ぼす事実が生じたとき 10 この制度の内容については お申込みの際にご確認いただいた 心身障害者扶養共 済制度 ( 重要事項のご説明 ) をご確認ください 11 その他 この制度についてお尋ねのときは 住所地の市の福祉事務所若しくは市町 村役場又は県障害福祉課にお問い合わせください

7 ( 7 ) 平成 22 年 4 月 1 日岐阜県公報号外 (1 第 6 号様式の 2( 第 4 条関係 ) ( 表面 ) 加入番号 岐阜県心身障害者扶養共済制度口数追加証書 加入者 氏名 あなたは 岐阜県心身障害者扶養共済制度条例 ( 昭和 45 年岐阜県条例第 9 号 ) に基 づき 心身障害者扶養共済制度の口数が追加されていることを証します 岐阜県知事 加入者 ( ふりがな ) 氏名 生 心身障害者 ( ふりがな ) 氏名 生 加入日 ( 加入等の効力発生の日 ) 掛込払込期間 ( 裏面 ) 1 この証書は 加入証書と一緒に大切に保管してください もし この証書を 破つ たり よごしたり 又はなくしたときは 新しい証書を渡しますから申請してくださ い 2 掛金は 毎月期限までに必ず納付してください もし 掛金を 2 か月以上滞納しま すと 脱退として取り扱いますからご承知ください 3 加入者が死亡したり 重度障害となつたときは その月から心身障害者の生存中毎 月所定の年金を支給します 4 加入者が口数追加の際提出した書類に不実の記載があつた場合 あるいは加入者の 死亡又は重度障害が加入者や心身障害者の故意又は重大な過失によるものである場 合は 年金が支給されないこともありますのでご承知ください 5 心身障害者が加入者より早く 又は同時になくなつたときには 加入者に対して所 定の弔慰金を支給します 6 加入者がこの制度から脱退したときには 加入者に対して所定の脱退一時金を支給 します 7 口数追加が 20 年以上継続し かつ 加入者が 65 歳になつてから最初に到来する加 入月の応答月以後は 掛金を納める必要はありません 8 掛金や年金の額について 条例の改正があつたときは 改正後の条例の規定を適用 するものとします 9 次の場合には 速やかにお届ください ⑴ 加入者 心身障害者 年金管理者が氏名や住所を変更したとき ⑵ 心身障害者 年金管理者が死亡したとき ⑶ 年金管理者を指定したり 変更したとき ⑷ 掛金が納められなくなつたとき 10 この制度の内容については お申込みの際にご確認いただいた 心身障害者扶養共 済制度 ( 重要事項のご説明 ) をご確認ください 11 その他 この制度についてお尋ねのときは 住所地の市の福祉事務所若しくは市町 村役場又は県障害福祉課にお問い合わせください

8 阜県規則第五十三する 別成二十二年四月一五号様式中する 岐県知事古田肇岐る規則岐九十号) の一部を次のようにする 平概ね l 概ね l 腹水 なし 軽度中程度以上 なし 軽度中程度以上 肝性脳症 なし Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ なし Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 検査日 ( 第 1 回 ) 状態点数 検査日 ( 第 2 回 ) 状態点数 1 肝臓機能障害の重症度 号外 (17) 岐阜県公報平成 22 年 4 月 1 日附則こ 肝臓の機能障害の状態及び所見 を 注 7 臨床症例の数 の欄には 有 を で囲んだ合計数を記載すること 注 7 臨床症例の数 の欄には 有 を で囲んだ合計数を記載すること 記第改正阜県身体障害者福祉法施行細則平( 成五年岐阜県規則第阜県身体障害号岐者福祉法施行細則の一部を改正す日岐阜阜県身体障害者福祉法施行細則の一部を改正する規則をここに公布の規則は 平成二十二年四月一日から施行血清アルブミン値 プロトロンビン時間 血清総ビリルビン値 g/dl % mg/dl g/dl % mg/dl 合計点数 点 点 3 点項目の有無 ( 血清アルブミン値 プ ロトロンビン時間 血清 総ビリルビン値 ) 注 1 90 日以上 180 日以内の間隔をおいて実施した連続する 2 回の診断 検 査結果を記入すること 注 2 点数は Child-Pugh 分類による点数を記入すること Child-Pugh 分類 肝性脳症腹水血清アルブミン値プロトロンビン時間血清総ビリルビン値 注 3 肝性脳症の昏睡度分類は 犬山シンポジウム (1981 年 ) による 注 4 腹水は 原則として超音波検査 体重の増減 穿刺による排出量を勘 案して見込まれる量が概ね 1l 以上を軽度 3l 以上を中程度以上とする が 小児等の体重が概ね 40kg 以下の者については 薬剤によるコント ロールが可能なものを軽度 薬剤によってコントロールできないものを 中程度以上とする 1 点 2 点 3 点なし軽度 (Ⅰ Ⅱ) 昏睡 (Ⅲ 以上 ) なし軽度中程度以上 3.5/dl 超 2.8~3.5g/dl 2.8g/dl 未満 70% 超 40~70% 40% 未満 2.0mg/dl 未満 2.0~3.0mg/dl 3.0mg/dl 超 2 障害の変動に関する因子 第 1 回検査 第 2 回検査 180 日以上アルコー ルを摂取していない 改善の可能性のある 積極的治療を実施 に

9 ように改正する 別阜県規則第五十四める 附則こ成二十二年四月一式中する 岐県知事古田肇岐る規則岐第七十四号)の一部を次のする 平1 日に 2 回以上の嘔吐あるいは 30 労感が月 7 日以上ある とするほどの強い倦怠感及び易疲 1 日 1 時間以上の安静臥床を必要 ( 9 ) 平成 22 年 4 月 1 日岐阜県公報号外 (1 改最終確認日 現在の B 型肝炎又は C 型肝炎ウイルスの持続的感染 確定診断日 症状に影響する病歴 胃食道静脈瘤治療の既往 確定診断日 特発性細菌性腹膜炎治療の既往 確定診断日 原発性肝がん治療の既往 検査日 血小板数 50,000/mm 3 以下 検査日 補完的な肝機能診断 血中アンモニア濃度 150μg/dl 以上 検査日 血清総ビリルビン値 5.0mg/dl 以上 4 補完的な肝機能診断 症状に影響する病歴 日常生活活動の制限 注 5 肝臓移植を行った者であって 抗免疫療法を実施している者は の記載は省略可能である 抗免疫療法の実施 肝臓移植の実施 実施 3 肝臓移植 積極的治療を実施 改善の可能性のある 免疫機能障害 ⑽ 肝臓機能障害 腎臓機能障害 ⑺ 小腸機能障害 ⑻ その他内臓障害 音声 言語 そしゃく機能障害 ⑸ 心臓機能障害 肢体不自由 ⑵ 視覚障害 ⑶ 聴覚 平衡機能障害 ⑼ 免疫機能障害 ⑹ 腎臓機能障害 ⑺ 小腸機能障害 ⑻ その他内臓障害 ⑷ 音声 言語 そしゃく機能障害 ⑸ 心臓機能障害 ⑴ 肢体不自由 ⑵ 視覚障害 ⑶ 聴覚 平衡機能障害 を 記第三号様阜県自立支援医療に関する規則(平成十八年岐阜県規則阜県自立支援号岐医療に関する規則の一部を改正す日岐阜阜県自立支援医療に関する規則の一部を改正する規則をここに公布の規則は 公布の日から施行症状に影響する病歴の有無 個 補完的な肝機能診断又は 該当個数 とするほどの強い倦怠感及び易疲 1 労感が月日に 2 7 回以上の嘔吐あるいは日以上ある 30 日常生活活動の制限分以上の嘔気が月に 7 日以上ある有痛性筋けいれんが 1 日に 1 回以上ある ⑴ ⑷ ⑹ ⑼

10 記第九号様式別紙五の次に次の四様式を加える 号外 (17) 岐阜県公報平成 22 年 4 月 1 日別ること は ( 別紙 8) 又は ( 別紙 9) による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付す 5 肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合 ること は ( 別紙 6) 又は ( 別紙 7) による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付す 4 心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合 記第九号様式備考中第四号を第六号とし 第三号の次に次の二号を加える 別腎臓機能障害 ⑺ 小腸機能障害 ⑻ その他内臓障害 に免疫機能障害 ⑽ 肝臓機能障害 改める 音声 言語 そしゃく機能障害 ⑸ 心臓機能障害 肢体不自由 ⑵ 視覚障害 ⑶ 聴覚 平衡機能障害 ( 別紙 6) 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ( 主たる医師 ) 医療機関名 主たる担当医師名 期間症例数 実施医療機関名等備考 ( 国名等 ) 心臓移植後の抗免疫療法 心臓移植術 上記のとおり相違ないことを証明する 医療機関名氏名印

11 ( 11 ) 平成 22 年 4 月 1 日岐阜県公報号外 ( ( 別紙 7) 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ( 連携機関の医師 ) 連携する医療機関名 連携する医師名 期間症例数実施医療機関名等備考 ( 国名等 ) 心臓移植術 心臓移植術後の抗免疫療法 連携する医師の経歴書 生 学位 任免事項 師事した指導者名 学位論文名又は学会論文名 上記のとおり相違ないことを証明する 医療機関名氏名印 ( 別紙 8) 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ( 主たる医師 ) 医療機関名 主たる担当医師名 期間症例数 実施医療機関名等備考 ( 国名等 ) 肝臓移植後の抗免疫療法 肝臓移植術 上記のとおり相違ないことを証明する 医療機関名氏名印

12 発行発行者岐阜県編集各務原市テクノプラザ一 一ブイ アール テクノセンタ成二十二年四月一日号外 (17) 岐阜県公報平成 22 年 4 月 1 日岐阜市薮田南二丁目一番一号平連携する 医療機関名 連携する 医師名 期間 症例数 実施医療機関名等 備考 ( 国名等 ) 肝臓移植術 肝臓移植術後の抗免疫療法 連携する医師の経歴書 生 学位 任免事項 師事した指導者名 学位論文名又は学会論文名 上記のとおり相違ないことを証明する 医療機関名 氏名印 ー発行所岐阜県庁附則この規則は 公布の日から施行する ( 別紙 9) 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ( 連携機関の医師 )

第 12 肝臓機能障害 223

第 12 肝臓機能障害 223 第 12 肝臓機能障害 223 224 第 12 肝臓機能障害 1 障害程度等級表 等級 肝臓機能障害 1 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なもの 2 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動が極度に制限されるもの 3 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動が著しく制限されるもの ( 社会での日常生活活動が著しく制限されるものを除く ) 4 級 肝臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

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