第14回神奈川フラテ会総会　特別講演

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みちしげらぶり
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聖マリアンナ医科大学腎泌尿器外科 60 期力石辰也透析腎移植患者数の推移透析患者数 300,000 250,000 腎移植はもっと普及してよい治療法である全腎移植件数 ( 年間 ) 心停止下献腎移植透析患者数 200,000 良好な QOL 移植者数 1200

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 ( 年 ) 日本移植学会臓器移植ファクトブック 2008 より引用 http://www.asas.or.jp/jst/pdf/fct2008.

1 聖マリアンナ医科大学腎泌尿器外科 60 期力石辰也透析腎移植患者数の推移透析患者数 300, ,000 腎移植はもっと普及してよい治療法である全腎移植件数 ( 年間 ) 心停止下献腎移植透析患者数 200,000 良好な QOL 移植者数 1200 脳死下献腎移植 150, ,000 医療経済の観点からも有利 1000 移植希望登録者移植希望者年度 1224 生体腎献腎 163 脳死腎 ( 年 ) 日本移植学会臓器移植ファクトブック 2008 より引用 2) ドナーレシピエントソースの拡大 3) ドナーの負担軽減 ( 検査手術 ) 4) レシピエントの負担軽減 5) 献腎提供の増加を目指して 2) ドナーレシピエントソースの拡大 3) ドナーの負担軽減 ( 検査手術 ) 4) レシピエントの負担軽減 5) 献腎提供の増加を目指して

2%( 献腎 ) ファクトブック 2009 より作成ファクトブック 2009 より作成アザチオプリン

アールブリン ) シクロスポリン ( サンディミュンネオーラル ) 抗 CD3 モノクローナル抗体

ミコフェノール酸モフェティル ( セルセプト ) 抗 CD25 モノクローナル抗体 ( シムレクト )

スタチン系降圧薬 :ACE 阻害薬 ARBなど抗ウィルス薬 : ガンシクロビルフォスカビルなど抗真菌薬

) 感染症診断の迅速化 (CMV antigenemia 法など ) take home message

2 移植腎生着率 ( ) 移植腎生着率の向上 10 年 :65.6%( 生体腎 ) 10 年 :50.2%( 献腎 ) ファクトブック 2009 より作成ファクトブック 2009 より作成アザチオプリン ( イムラン ) ステロイド ( プレドニン ) すぐれた免疫抑制剤の開発抗リンパ球抗体 ( アールブリン ) シクロスポリン ( サンディミュンネオーラル ) 抗 CD3 モノクローナル抗体 (OKT3) グスペリムス ( スパニジン ) タクロリムス ( プログラフ ) ミコフェノール酸モフェティル ( セルセプト ) 抗 CD25 モノクローナル抗体 ( シムレクト ) 免疫抑制剤以外のすぐれた薬剤の開発抗潰瘍薬 :H2 遮断薬プロトンポンプ阻害薬高脂血症治療薬 : スタチン系降圧薬 :ACE 阻害薬 ARBなど抗ウィルス薬 : ガンシクロビルフォスカビルなど抗真菌薬 : キャンディン系などその他の周辺技術の向上超音波診断装置組織生検システム (biopty gun など ) 感染症診断の迅速化 (CMV antigenemia 法など ) take home message 1: 全国のデータから血液透析患者は全国で約 29 万人そのうち献腎移植希望者は 1 万 2000 人腎移植は年間生体腎 1000 例献腎 200 例施行されている生体腎移植の 10 年生着率は 90% 以上と予測される (2000 年以降に施行分について )

3 腎移植 : 年間症例数の推移 : 平成 23 年 6 月まで (n=103) 2) ドナーレシピエントソースの拡大 3) ドナーの負担軽減 ( 検査手術 ) 4) レシピエントの負担軽減 5) 献腎提供の増加を目指して聖マリアンナ医科大学のデータを紹介年 ( 平成 ) 対象平成 10 年 7 月平成 22 年 12 月当科で実施した腎移植 93 例のうち 1 年以上経過観察可能だった 80 例 ( 生体腎 74+ 献腎 6) 検討方法 1) 全症例での解析 2) 前半 40 例 ( 前期群 ) と後半 40 例 ( 後期群 ) でドナーレシピエントの臨床的特徴を比較全症例での解析ドナ- レシピエント年令性別年令性別レシピエントとの関係原疾患透析歴患者生存率移植腎生着率ドナーの年齢性別レシピエントとの関係数レシピエントの年齢性別年令ドナー数父親 18 母親 31 兄弟姉妹 9 祖父母 1 夫 6 妻 8 娘 1 献腎 6 合計 80 年令

レシピエントの原疾患透析期間透析期間 Preemptive 4 1 年未満 20 1 年 -3 年未満 21 3 年 -5 年未満 9 5 年 -10 年未満 13 10 年以上 13 生着率 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 移植腎生着率 5 1 年生着率 :97.5% 3 年生着率 :90.7% 5 年生着率 :87.8% 10 年生着率 :87.

8% 10 年ドナ- 年令性別レシピエントとの関係腎摘除の方法輸血前期 40 例後期 40 例の比較腎提供後に発症した疾患レシピエント年令性別 60 歳以上の割合透析期間 10 年以上の割合 Preemptive 例の割合糖尿病性腎症の割合血液型不適合の割合ドナーの臨床的特徴前期 (n=40) 後期 (n=40) 4-11 年 1 年 -3 年経過観察期間 ( 中央値

4 レシピエントの原疾患透析期間透析期間 Preemptive 4 1 年未満 20 1 年 -3 年未満 21 3 年 -5 年未満 9 5 年 -10 年未満年以上 13 生着率 % 移植腎生着率 5 1 年生着率 :97.5% 3 年生着率 :90.7% 5 年生着率 :87.8% 10 年生着率 :87.8% 10 年生存率 % 死亡 :3 例原因不明 1 交通事故死 1 感染性心内膜炎 1 患者生存率 5 1 年生存率 :97.5% 3 年生存率 :97.5% 5 年生存率 :93.8% 10 年生存率 :93.8% 10 年ドナ- 年令性別レシピエントとの関係腎摘除の方法輸血前期 40 例後期 40 例の比較腎提供後に発症した疾患レシピエント年令性別 60 歳以上の割合透析期間 10 年以上の割合 Preemptive 例の割合糖尿病性腎症の割合血液型不適合の割合ドナーの臨床的特徴前期 (n=40) 後期 (n=40) 4-11 年 1 年 -3 年経過観察期間 ( 中央値 6.4 年 ) 中央値 (2.6 年 ) 年齢 ( 才 ) 55.7± ± 歳以上 17(42.5%) 配偶者へ提供 4(10%) 10(25%) 腹腔鏡ミニマム創手術 0/37(0%) 32/37(86.5%) 提供後発症の疾患慢性関節リウマチ 1 リンパ腫 1 前立腺癌 1 糖尿病 1 脳梗塞 1 レシピエントの臨床的特徴前期 (n=40) 後期 (n=40) p 値年齢 ( 才 ) 30.7± ±12.2 < 歳以上 0(0%) 6(15%) 透析期間 ( 月 ) 48.8± ± 年以上の透析歴 4(10%) 8(20%) 0.35 Preemptive 例 1 (2.5%) 3(7.5%) 0.62 糖尿病性腎症 3(7.5%) 3(7.5%) 1.32 血液型不適合 8(20%) 5(12.5%) 0.55

5 免疫抑制法急性拒絶反応合併症前期 (n=40) 後期 (n=40) Basiliximab 使用 24(60%) 40(100%) CYA / TAC 6/34 3/37 急性拒絶反応 12(30%) 7(17.5%) 移植腎機能喪失 7(17.5%) 1(2.5%) 脾臓摘出回避 ( 血液型不適合 ) 4/8(50%) 0/5(0%) 尿管狭窄尿漏 6(15%) 3(7.5%) 重症感染症 0 1 移植時入院日数 38.1± ±9.4 予定外入院経験者生存率 % 移植腎生着率 ( 前期後期別 ) 前期後期 1 年生着率 : 92.5% 97.4% 3 年生着率 : 85.0% 97.4% 年まとめ 1) 当科における全症例の移植腎生着率は 1 年 :97.5% 5 年 :87.8% 10 年 :87.8% であった 2) 後期のレシピエントは前期に比して平均年令が高く 60 歳以上の症例が15% をしめた 3) 後期のレシピエントは透析期間が長い傾向にあり 10 年以上の長期透析例が増加する一方で preemptive 例も増加していた 4) 後期では尿路合併症の減少入院期間の短縮予定外入院の減少生着率の向上傾向がみられた 2) ドナーレシピエントソースの拡大 take home message 2: マリアンナのデータから移植腎の 10 年生着率は生体腎 90% と考えられる約 40% のドナーが 60 歳以上である腎移植患者の約 15% が 60 歳以上である最近では約 25% 夫婦間腎移植である ABO 血液型不適合腎移植では脾臓摘出は不要従来の移植用腎採取の側の決定腎動脈造影で腎動脈の本数を確認腎シンチグラフィで分腎機能を確認 CT angiography によるドナー腎動脈の評価 CT angiography, volumetry で代用腎動脈の本数正診率 :100%

拡大の早期化日常生活への早期復帰 take home message 3 ドナーの術前検査として腎動脈造影腎シンチグラフィは必要なくなった腹腔鏡下ドナー腎採取術の導入により手術創が大幅に小さくなった

CD20(B 細胞表面マーカー ) に対するモノクローナル抗体 B 細胞リンパ腫の治療薬 ( 腎移植には適応なし ) 4) レシピエントの負担の軽減リツキシマブを用いるプロトコール平成 18 年 4 月 28

6 y=1.3344x R=0.721 腎皮質の断面積を積分して体積を計算 : 左右の比較 CT volumetry と腎シンチは良好な相関を示した腹腔鏡下ドナー腎摘除術の導入手術創 :20cm 7cm 術後鎮痛剤投与量の減少 ADL 拡大の早期化日常生活への早期復帰 take home message 3 ドナーの術前検査として腎動脈造影腎シンチグラフィは必要なくなった腹腔鏡下ドナー腎採取術の導入により手術創が大幅に小さくなった (7cm+1cmポート 3) ドナーソースの拡大 4) レシピエントの負担の軽減 ABO 血液型不適合腎移植における脾臓摘出の回避脾臓摘出は侵襲がおおきい脾臓摘出回避の方法の模索リツキシマブ ( リツキサン ) CD20(B 細胞表面マーカー ) に対するモノクローナル抗体 B 細胞リンパ腫の治療薬 ( 腎移植には適応なし ) 4) レシピエントの負担の軽減リツキシマブを用いるプロトコール平成 18 年 4 月 28 日生命倫理委員会承認 : 第 1067 号 MMF 1000mg MP 4 8mg RTX 100mg DFPP 1 HD DFPP 2 HD (DFPP 3) HD RTX 100mg PEX HD Day 14 Day 8 Day 6 Day 3 Day 1 RTX: rituximab MMF: mycofenorate mofetil MP: methylprednisolone Kidney Transplant Day 0 抗 A 抗 B 抗体価 <8

4) レシピエントの負担の軽減 4) レシピエントの負担の軽減リツキシマブを用いるプロトコール TAC: target trough level =15ng/ml MMF 1000mg MP 500mg BAX 20mg 32mg 24mg 16mg 8mg BAX 20mg Day 0 Day 4 Day 7 Day 14 Day 21 Day 28 Kidney Transplant

O(+) 2 5 56/male brother AB(+) A(+) 0 6 63/male wife AB(+) O(+) 4 7 59/female husband A(+) B(+) 4 8 40/male sister B(+) O(+) 6 4) レシピエントの負担の軽減 case min. Cr 2w 4w 3m 6m 12m AMR ACR 1 1.09 1.31 1.42 1.

7 4) レシピエントの負担の軽減 4) レシピエントの負担の軽減リツキシマブを用いるプロトコール TAC: target trough level =15ng/ml MMF 1000mg MP 500mg BAX 20mg 32mg 24mg 16mg 8mg BAX 20mg Day 0 Day 4 Day 7 Day 14 Day 21 Day 28 Kidney Transplant BAX: basiliximab case age / sex donor Blood type donor recipient Number of HLA mismatch 1 53/male wife A(+) O(+) /male mother B(+) O(+) /female mother A(+) O(+) /male mother A(+) O(+) /male brother AB(+) A(+) /male wife AB(+) O(+) /female husband A(+) B(+) /male sister B(+) O(+) 6 4) レシピエントの負担の軽減 case min. Cr 2w 4w 3m 6m 12m AMR ACR none none loss 1 MP pulse none none none none MP pulse none none none none none none none none AMR: Antibody Mediated Rejection ACR: Acute Cellular Rejection take home message 4 リツキシマブを投与することにより ABO 血液型不適合腎移植においても脾臓摘出を回避できる T. Chikaraishi et al :ABO Blood Type Incompatible Kidney Transplantation Without Splenectomy Prepared With Plasma Exchange And Rituximab. Transplant Proc ; ) ドナーレシピエントソースの拡大 3) ドナーの負担軽減 ( 検査手術 ) 4) レシピエントの負担軽減 5) 献腎提供の増加を目指して平成 21 年 7 月 13 日臓器移植法改正案が参議院で可決成立脳死を人の死と認めるかどうか死後の臓器提供をどう考えるか

8 旧法 ( 平成 9 年施行 ) の問題点 1)15 歳未満の脳死を認めていないので体格の小さい小児の心臓移植などが不可能 2) 生前の書面による本人の意思確認が必要なためドナーの数が著しく不足している人口 100 万人当たりの心臓提供数スペイン :12.5 人韓国 :1.3 人日本 :0.05 人非合法的な渡航移植イスタンブール宣言 : 臓器ツーリズムの禁止 (2008 年国際移植学会 ) : 1) 脳死判定臓器提供の年齢制限を撤廃 2) 本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定を拒否できる 3) 本人が生前に臓器提供を拒否していないか提供の意思が不明な場合家族の書面による承諾で提供が可能 4) 親族への臓器の優先提供を認めた臓器提供が増加するための最低限の法整備が整った 1) 脳死判定臓器提供の年齢制限を撤廃家族の書面による承諾により 15 歳未満の方から脳死判定が可能になり小児の心臓移植などの道が開かれた小児の脳死判定の問題点成人と比較して遷延性 ( 長期 ) 脳死が多い小児の脳死判定を実施できる医師が不足している小児の意思と親の意思をどう考えるべきなのか? 小児の脳死判定臓器提供施設を当面は限定提供施設への脳死判定医の派遣など 2) 本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定を拒否できる実際の運用としては脳死と判定した後も保険診療は継続される脳死を人の死と考えない人や臓器提供を希望しない人への配慮と考えられる法的脳死判定を本人や家族が拒否できることはあまり知られていないこの項目により国民の選択肢の幅が拡がった 3) 本人が生前に臓器提供を拒否していないか提供の意思が不明な場合家族の書面による承諾で提供が可能この項目により脳死下での臓器提供数が増加する可能性が大幅に拡がった心停止後の臓器提供の増加には寄与しない臓器提供の経験のない施設に対する支援システムが必要 4) 親族への優先提供を認めた背景 ( 実話 ) ある病院で生体腎移植を行う予定で入院予約をしていた親子 ( 親 : ドナー子 : レシピエント ) 入院待機中にドナー予定者が交通事故で脳死となるこの時点でドナーの腎臓は社会全体のものに親の腎臓は 2 人の他人に移植された

4) 親族への優先提供を認めた旧ルール前提条件 ABO 式血液型の一致リンパ球直接交叉試験陰性の 2 条件さらに搬送時間 ( 阻血時間 ) HLA の適合度待機日数これらを点数化して優先順位が決まる優先すべき親族を優先順位の第一条件にする 4) 親族への優先提供を認めた臓器移植法の運用に関する指針 ( ガイドライン ) 優先すべき親族を親子と配偶者( 法律婚のみ )

本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定を拒否できる 3) 本人が生前に臓器提供を拒否していないか提供の意思が不明な場合家族の書面による承諾で提供が可能 4) 親族への優先提供を認めた特に 3) により脳死下の臓器提供が増加したしかし未整備な臓器提供の体制提供病院ドナー主治医の負担は?

9 4) 親族への優先提供を認めた旧ルール前提条件 ABO 式血液型の一致リンパ球直接交叉試験陰性の 2 条件さらに搬送時間 ( 阻血時間 ) HLA の適合度待機日数これらを点数化して優先順位が決まる優先すべき親族を優先順位の第一条件にする 4) 親族への優先提供を認めた臓器移植法の運用に関する指針 ( ガイドライン ) 優先すべき親族を親子と配偶者( 法律婚のみ ) 親族に優先提供する意思を生前に書面で表示している特定の親族の名前を書いた場合は親族全体として扱う親族以外への提供を拒否すると親族にも提供できない自殺を図った場合には親族優先提供は行われない親族の確認: 公的証明書で確認入手可能なその他の公的証明書の情報家族遺族からの証言でレシピエント選定開始は可能 1) 脳死判定臓器提供の年齢制限を撤廃 2) 本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定を拒否できる 3) 本人が生前に臓器提供を拒否していないか提供の意思が不明な場合家族の書面による承諾で提供が可能 4) 親族への優先提供を認めた特に 3) により脳死下の臓器提供が増加したしかし未整備な臓器提供の体制提供病院ドナー主治医の負担は?? 家族への説明( オプション提示 ) ネットワークコーディネーターへの連絡脳死判定ドナー管理/ 終末期医療やってられないよ摘出チームとの協力マスコミとの対応警察との対応( 事故外因死例 ) その他超過勤務時間:40 時間以上!! ひとりのスーパー提供医からシステムとしての臓器提供へ移植医療支援室室長: 眼科教授副室長: 脳外科医腎泌尿器外科医ドナーコーディネータ1 名 + 事務職員 1 名院内コーディネータ( 兼任 )12 名ポテンシャルドナー発生の際の第一連絡先適応の判断事務的な連絡や手続きドナー管理ドナー家族のサポート移植医療支援室左 : 武内さん右 : 中村さん

ドナー情報数オプション提示数と提示医数 2007 年 ~2009 年時間臓器提供時の時間外勤務の変化 (

脳死臓器提供管理料など聖マリアンナ医科大学病院 50% 30% 提供講座 ( 救命救急脳外科など ) 20%

将来は臓器提供が短期間に良好な患者医師関係を築いた証として医療の質の評価項目のひとつになるのでは?

10 ドナー情報数オプション提示数と提示医数 2007 年 ~2009 年時間臓器提供時の時間外勤務の変化 ( 移植医療支援室設置前後 ) 医師看護師の時間外勤務減少 ( 年 ) 日本臓器移植ネットワーク 100%: 脳死臓器提供管理料など聖マリアンナ医科大学病院 50% 30% 提供講座 ( 救命救急脳外科など ) 20% 協力講座 ( 麻酔学病理学など ) 0% 協力部門 ( 手術部看護部など ) 0% その他個人 ( 倫理委員会など ) かつての日本では医療の質 ( 良好な患者医師関係 ) の確立の証として病理解剖が重要視されていた画像診断技術の確立で病理解剖の必要性が低下? 将来は臓器提供が短期間に良好な患者医師関係を築いた証として医療の質の評価項目のひとつになるのでは? take home message 5 臓器提供はシステムとして対応すべきスーパー提供医への依存から脱却を図る提供医の負担の軽減が可能臓器提供にあたっては提供病院へ医療収入があるそれを関係部署に配分する院内ルールを各病院で確立することが望ましい剖検数より臓器提供数を病院評価の視点にすべきレシピエント選択基準 : 腎臓提供移植施設は多くの場合同一の県内地域格差待機日数の重視レシピエントの長期透析化高齢化

11 2010 年度 : 人口 10 万あたりの献腎提供数多い県 1 東京和歌山徳島北海道長崎愛知香川富山新潟福井神奈川 0.10 次第に明らかになる地域格差少ない県 1 青森 0 1 秋田 0 1 山形 0 1 栃木 0 1 山梨 0 1 三重 0 1 奈良 0 1 島根 0 1 鳥取 0 1 山口 0 1 高知 0 1 佐賀 0 1 熊本 0 1 大分 0 臓器提供移植を考える神奈川の会 HP 臓器提供医移植医コーディネーター看護師などが共に取り組む臓器提供の普及啓発の運動雪の 60 期 : デキが悪いといわれつづけていた寄付協賛後援をお願いします当時の医学部長恩村先生恩師 : 小柳知彦名誉教授ありがとうございました! 北大病院

Microsoft Word - 資料２　腎移植のレシピ選択基準等に関する検討事項 -.docx

Microsoft Word - 資料２　腎移植のレシピ選択基準等に関する検討事項 -.docx 腎臓作業班資料 2 2 8. 3. 9 腎臓移植のレシピエント選択基準等に関する検討事項平成 27 年 5 月 15 日に開催された第 7 回腎臓移植の基準等に関する作業班において腎臓移植希望者 ( レシピエント ) 選択基準に関し以下の検討事項について議論を行った本日の会議においては以下のとおり検討事項を整理し本邦の腎臓移植に関するデータを元に議論を行う必要があるとされた事項 ( 網掛け

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