2000 五下 6 月 30 日図 1 A) 図 1 B) 図 1 C) 図 1 生殖可能年齢女性子宮体部 23 歳 A)T2 強調画像 B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像 T2 強調画像および造影後の商像において子宮体部には内側から順に内膜 ( 明瞭な高信号 ) ju

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わんどすみい
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断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号講座婦人科領域の MRI 富樫かおり京都大学医学部映像医療講座はじめに婦人科領域疾患の :MR 画像についてはすでに多数の報告があり画像所見はほぼ確立しているしかし子宮卵巣のユニークである点は機能によりこれらの画像が大きく変化することである本稿では婦人科領域 MRI の現況をまず簡単にまとめた後機能的な変化に伴う子宮

1 断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号講座婦人科領域の MRI 富樫かおり京都大学医学部映像医療講座はじめに婦人科領域疾患の :MR 画像についてはすでに多数の報告があり画像所見はほぼ確立しているしかし子宮卵巣のユニークである点は機能によりこれらの画像が大きく変化することである本稿では婦人科領域 MRI の現況をまず簡単にまとめた後機能的な変化に伴う子宮卵巣の画像の変化についてのべる. MRI の役割 l 婦人科領域 MR の現況一般的に MRI の役割はスクリーニングでなく精査である原則であるすなわち超音波にて同定された病変の精査がただ実際は MR は筋腫や腺筋症内膜症の診断能が非常に高くかつ非侵襲的であるためこれら疾患のスクリーニングに用いられることもある MRI は優れた方法であり腫療の良性悪性の判別や手術法の決定に際しての貢献も大きいしかし頚癌のスクリーニングはできない卵巣嚢胞と腫揚も特異的に鑑別できるのは一部にすぎないなど MRI の限界もある MRI の長所と限界を理解し他の診断法と組み合わせて適切に用いる事が何より重要である MRI は高価な検査である現在日本では比較的自由に各種画像検査が用いられてはいるが近年は徐々に検査費用効率の重要性が認識されつつある骨盤腫痛の鑑別子宮頚癌の進行期分類等に対し M R を用いることは cost e 妊 ec tj ve と考えられている (1-3 ) すなわち称 ~nu の検索に MRI を用いることで侵襲的検査をへらしかっ費用の節減に役立つしないという選択枝をも可能とする時には手術をこれは MRI が子宮筋腫デルモイド内膜症性嚢胞の特異的診断を可能とするためである 0. 撮像法骨盤領域の搬像法については数年前からあまりかわらない現在一般的な撮像方法はコイルは Phased Coil を使用し fast echo ì 法により矢状断および水平断 T2 強調像をスライス厚 5mm gap2.5mm 矢状断または水平断 T1 強調画像を spin ec ho にて搬像しこれに必要に応じて脂肪抑制 T1 強調画像ガドリニウムによる造影等を追加するというものである造影剤の使用は卵巣腫蕩の診断子宮体痛の評価に役立つ脂肪抑制は血液と脂肪の鑑別に有用である高速シーケンスを利用した dyn am ic の報告も散見されるがまだ一定のコンセンサスは得られていない ehoplanar ( EPI) di 妊 us lo n 画 multishot EPI などはまだ試行段階である (4 L 一方 HASTE を用いると胎児や )J 台盤の MR は短時間に良好な画像を得ることができ十分臨床に貢献しうる ( 5 ) 子宮卵巣の正常像生殖可能年齢女性の子宮体部は層構造を呈し内側から高信号の内膜低信号の junctional zone 外層の筋層の順に並ぶ頚部は内側から高信号の頚管上皮低信号の間質である ( 図 1) 最外層の筋層は見えることも見えないこともある Jzone は最内層の筋層に相当し水分含有量の少ないこと平滑筋細胞が密であること等が低信号の原因とされている ( ) 小児閉経後女性では Junctional は認めがたいことが多く又内膜筋層境界も不明瞭となるこれはこの時期には平滑筋細胞が変化し内膜間質細胞類似の細胞となることを考えると容易に理解しうる内膜の厚さの上限は一応 10mm とされているが若い女性では 15mm 前後の内膜を見ることも多く月経周期に相関して変化することが重要である junctional zo ne に関しては 12mm 以上であれば腺筋症を疑うとされているが月経終了直後 1-2 日目では junctional zo n e は厚く境界不明瞭である (9) 卵巣は最新の装置を用いかつ対象が生殖可能年齢女性であればほとんど全例で同定が可能である (1 0 ) ( 図 2 ) 0 T2 強調像において高信号を呈する多数の卵胞がやや低信号の間質中に見られる一方閉経後女性では卵胞を目安とできないため同定が困難である卵巣は嚢胞形成を周期的に繰り返すため常に卵胞機能性嚢胞嚢胞性腫蕩の鑑別が問題となるがこの鑑別に関しては MR は無力で超音波による経過観察が役立つ別刷請求先 : 干京都市左京区聖護院川原町 54 京都大学医学部附属病院映像医療講座富樫かおり

2000 五下 6 月 30 日図 1 A) 図 1 B) 図 1 C) 図 1 生殖可能年齢女性子宮体部 23 歳 A)T2 強調画像 B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像 T2 強調画像および造影後の商像において子宮体部には内側から順に内膜 ( 明瞭な高信号 ) junctional ( 低信号 ) 筋層 ( 比較的高信号 ) の 3 層が同定される

2 2000 五下 6 月 30 日図 1 A) 図 1 B) 図 1 C) 図 1 生殖可能年齢女性子宮体部 23 歳 A)T2 強調画像 B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像 T2 強調画像および造影後の商像において子宮体部には内側から順に内膜 ( 明瞭な高信号 ) junctional ( 低信号 ) 筋層 ( 比較的高信号 ) の 3 層が同定される頚部にも同様に頚管上皮 ( 明瞭な高信号 ) 頚部間質 ( 低信号 ) 筋層 ( 比較的高信号 ) の 3 層が同定される Tl 強調画像においては全体が中等度の信号を呈し区別し得なし図 2A) 図 2 B) 図 2 C) 図 2 生殖可能年齢の卵巣 31 歳 A)T2 強調画像 B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調函像 T2 強調像において高信号の卵胞 ( ) と比較的低信号の間質が同定される造影後は間質は良く染まる ( 矢頭 ) 11 機能性要因による画像の変化子宮卵巣の M RI 像はさまざまな機能性要因により著しく画像が変化するる特色であるこれは他の臓器と大きく異なまた子宮収縮も特有の現象であり zo neから連続する筋層内の局所的境界不明瞭な低信号域として描出される (5 ) との鑑別が問題となる腺筋症や筋腫これらの要因は互いに密接に関連を持つが大きく月経周期子宮収縮内分泌刺激に分けてのベる卵巣に関しては機能性護胞とその延長である複数の疾患について簡単にまとめる月経周期生殖可能年齢女性の子宮体部にみられる層構造は月経周期に伴い著しい変化を示す特に月経周期中はしばしば層構造が失われ筋層内に i 禰慢性の低信号が見られ腺筋症に類似した像を呈することがある ( 図 3 4 ) 一般こ 12mm 程度の厚さを i 禰慢性の腺筋症との鑑別点として用いるのが一般的であるが (9) zoneの厚さは機能と関連があり月経困難や過多月経に悩む不妊女性の 54% では ju n ctiona l zone が厚いという報告も見られる (1 J ). 子宮収縮子宮収縮はユニークな現象で近年これと子宮の機能の密接な関連が示唆されている ( J2 13 ) 超音波においては 2 種類の収縮が認められており一つは妊娠中等に著しい筋層全層の強い収縮でありこれは h 四でも明瞭に同定される ( )0 T2 強調画像において内 JJ 英に

3 断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号図 3A) 図 3 図 3 月経周期による変化 31 歳 A, B)T2 強調画像月経周期 16 日目 (A) では子宮体部は大きく明瞭な層構造が認められる月経開始 2 日目では (B) 体部は小さく層構造は失われている junctional zone は不明瞭で筋層内に漏慢性の低信号を認める図 4A) 図 4 図 4 月経周期による変化 19 歳 A, B)T2 強調画像月経周期 25 日目 (A) では juncional zone は細いか r ( ) 2 日目では (B) 厚く不均ーとなっている

2000 年 6 月 30 日図 5A) 図 5 B) 図 5 C) 図 5 子宮収縮 18 歳 A- C) 約 15 分間隔にて撮像された T2 強調画像それぞれの画像において内膜の形がかわり異なった部位に限局した筋層の膨隆と低信号を認める ( ) 子宮収縮は筋腫や腺筋症といった器質的疾患と類似した像を呈するため注意を要する ( 彦根市民病院放射線科

4 2000 年 6 月 30 日図 5A) 図 5 B) 図 5 C) 図 5 子宮収縮 18 歳 A- C) 約 15 分間隔にて撮像された T2 強調画像それぞれの画像において内膜の形がかわり異なった部位に限局した筋層の膨隆と低信号を認める ( ) 子宮収縮は筋腫や腺筋症といった器質的疾患と類似した像を呈するため注意を要する ( 彦根市民病院放射線科長浜市民病院放射線科津田先生のご好意による ) 図 6A) 図 6 図 6 子宮収縮 21 歳 A)T2 強調画像, 子宮体部は小さく全体が著明な低信号を呈する B)T1 強調画像頚管内にはやや高信号を呈する凝血塊が見られる体部の像はこの凝血塊を排出するための収縮と考えられる向かって限局した筋層の膨隆とこの部分の一過性の低信号としてとられられる ( ) ( 図 5 6) この所見は筋腫や ) 腺筋症とよく間違われる柴膜側の輪郭は常に平滑であることが一つの鑑別点ではあるが 1 回の撮像では判断困難であることも多いもう一つの収縮は筋層最内層 1 / 3の規則的かっかすかな収縮で子宮嬬動と呼ばれる ( ) 子宮嬬動は精子の輸送月経血の排出妊娠の保持などとの関連が認められ月経中は休部から頚部へ排卵前後は頭部から体部へと向かう子宮嬬動の MRI による描出の報告はないが超

86 ( 3 0) 断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号図 7 図 7 図 7 タモキシフェン投与に伴う内膜ポリープ 69 歳 A)T2 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像子宮内膜は著しく肥厚し内部に多数の嚢胞構造が認められるはポリープの茎を指す音波にてとらえらる臨動機能の異常と MRI にてみられる junctional の肥厚や不整との関連を示唆する意見もみられる

5 86 ( 3 0) 断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号図 7 図 7 図 7 タモキシフェン投与に伴う内膜ポリープ 69 歳 A)T2 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像子宮内膜は著しく肥厚し内部に多数の嚢胞構造が認められるはポリープの茎を指す音波にてとらえらる臨動機能の異常と MRI にてみられる junctional の肥厚や不整との関連を示唆する意見もみられる (1 6 ) zoneが厚い不妊女性ではこの嬬動が消失しけいれん性の不規則な収縮が見られると言うものであるこういったけいれん ' 性の収縮は内膜症不妊月経に閲する諸症状の原因と考えられている ( J 7 ) 前述のように妊娠時には筋層全層の収縮がつよく認められ筋腫や腺筋症と間違われやすい ( J 4 J 5 ) また外妊に際しでも同様に収縮が強いため筋層内に腫癒様の低信号を認めても invasive mole 等と混同しない必要がある Invasive は出血部分が低信号となることもあるが腫傷自体は T2 強調像において高信号を呈しのシグナルボイドを伴う内分泌刺激 hypervasucularity を反映して多数タモキシフェンは乳ガンの治療薬として用いられ基本的には抗エストロゲン作用を持つが更年期女性の子宮に対しては弱いエストロゲン効果をもっこのため更年期女性においては不整出血とともに年齢不相応に腫大した子宮著しい内膜の肥厚を認め体癌等との鑑別が問題となる ( J 8 ) ( 図 7 ) 病理的には内膜には萎縮性変化があるため掻胸によって組織を十分に得にくいことが多く病歴画像所見が重要となる ne; 厚した内膜の中に多数の嚢胞性変化を認めれば体痛との一つの鑑別点となるが確実ではない投薬中止による経過観察が必須となるまた卵巣エストロゲン産生腫蕩によっても著しい子宮の変化を認めるため年齢不相応な子宮を認めた場合器質的変化と同様に必ず機能的変化について考慮する必要がある ( 19)0 器質的疾患の変化機能性変化は必ずしも正常子宮だけに認められるのではなく筋腫や腺筋症といった器質性変化もまた多彩な機能の影響下にある一般に腺筋症内の異所性内膜は基底層であり通常の内分泌的影響は受けないとされているが月経出血を伴う例もあり又妊娠に伴い脱落膜変化を起こす例等も病理的に知られている画像的にも従来述べられている辺縁不明瞭な低信号病変に加え内膜の筋層への浸潤そのものをしめす高信号の "striat i on" や内膜の ps udowid e ning という所見も報告されている ( 2 0 ) これら画像所見の違いは異所性内膜の量の差に加え活動性の差異を反映している筋腫は一般にエストロゲン依存 f 生であるが特に peritoneal leiomyomatos i sは非常に興味深い病態を示すすなわち妊娠時あるいは長期にわたる経口避妊薬の使用に伴い播種と見まがう多数の筋腫結節を腹腔内に認めるにも係わらず妊娠の終了や投薬の中止とともにこれらが全く跡形もな

2000 年 6 月 30 日図 8A) 図 8 B) 図 8 C) 図 8 黄体 4 1) 義 A)T2 強調画像, T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像卵巣内部に厚い壁を有する嚢胞を認める ( ) 嚢胞内部の信号はT1 強調像で低信号 T2 強調像で高信号を示し水と同様である壁は強く造影されている図 9A) 図 9 図 9C) 図 9 出血性嚢胞 A)T2 強調画像,

6 2000 年 6 月 30 日図 8A) 図 8 B) 図 8 C) 図 8 黄体 4 1) 義 A)T2 強調画像, T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像卵巣内部に厚い壁を有する嚢胞を認める ( ) 嚢胞内部の信号はT1 強調像で低信号 T2 強調像で高信号を示し水と同様である壁は強く造影されている図 9A) 図 9 図 9C) 図 9 出血性嚢胞 A)T2 強調画像, B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像嚢胞壁は厚く造影効果が強く黄体を示唆する内部の出血は Tl 強調画像で高信号を呈しやや時聞がたった出血であることカずわかるく消失する ( 2 1 ) 卵巣機能性嚢胞卵巣では周期的に嚢胞形成が行われている主席卵胞は 20 ミリから 25 ミリとなり大きさだけでは機能性嚢胞や嚢胞性 j 匝蕩との鑑別はできないこの鑑別には超音波による経過観察が最も優れ MR の出番はほとんどない卵胞嚢胞は dom in a n t fo lli cle における排卵障害あるいは他の卵胞の退縮の障害に伴い発生する一般に内容液は水に近く壁は薄い一方黄体嚢胞の壁は厚くかつ強い造影効果を伴う ( 図 8) 内容は血性であることが多い黄体は機能性嚢胞の中で最も出血性である頻度が高くこの評価に MR は優れる血液の信号は出血よりの時期によって異なり急性期であれば T2 強調画像において低信号一方亜急性期慢性期であれば Tl 強調画像において著しい高信号を呈し容易に同定される ( ) ( 図 9-11 ) ごくまれに黄体そのものが強い造影効果を示す 1 センチ程度の結節として同定される事もある胆癌患者などにおいて転移性腫蕩と間違えないようにする必要がある経過観察により黄体は容易に消退を示す Theca cyst は血中 h cg レベルが高い時すなわち純毛性腫蕩などに伴う妊娠その他に伴う卵巣の腫大排卵誘発剤による刺激あるいは妊娠中のまれな合併症として著明な卵巣腫大を認めることがある前者は卵巣過剰刺激症候群として知られ多数の卵胞嚢胞

断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号図 10 A) 図 10 B) 図 10 図 10 出血黄体 33 歳 A)T2 強調画像, B) 脂肪抑制 T1 強調画像 Gd-DTPA 造影脂肪抑制 T1 強調画像正常卵巣の中に約 2 センチの嚢胞が見られる嚢胞壁は比較的薄いが造影効果は強く内部に T2 強調画像において著しい低信号を示す沈澱物を認める ( ) 急性期の出血を示す

7 断層映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号図 10 A) 図 10 B) 図 10 図 10 出血黄体 33 歳 A)T2 強調画像, B) 脂肪抑制 T1 強調画像 Gd-DTPA 造影脂肪抑制 T1 強調画像正常卵巣の中に約 2 センチの嚢胞が見られる嚢胞壁は比較的薄いが造影効果は強く内部に T2 強調画像において著しい低信号を示す沈澱物を認める ( ) 急性期の出血を示す骨盤腹膜炎による中等量の腹水肥厚した卵管が卵巣に隣接してみられる ( 矢頭 ) 図 11 A) 図 11 B) 図 11 図 11 出血性嚢胞の変化 34 歳 A)T2 強調画像, B) T1 強調画像, 経過観察中の嚢胞の増大が見られたため MR が施行された嚢胞の底部にT1 強調函像において中等度 T2 強調画像において低信号を示す debris を認め出血で- あることがわかる C ) l ヶ月後 T2 強調画像, 嚢胞の著しい縮小が見られるが低信号の debris はまだ見られる図 12 図 12 図 12 A)T2 強調画像, B) T1 強調画像, 両側卵巣は多数の卵胞嚢胞により著しい腫大を示し卵巣癌と見まがう像を呈する ( 福井赤十字病院放射線科のご好意による )

2000 年 6 月 30 日図 13A) 図 13 図 13 A)T2 強調画像, B) T1 強調画像, 両側卵巣は多数のtheca cystにより著しい腫大を示し卵巣癌と見まがう像を呈する鑑別のポイントはこれら機能性変化では病変は嚢胞の集合であるため mult i cyst i c であるが一方卵巣腫蕩は mult i loculated という点である

8 2000 年 6 月 30 日図 13A) 図 13 図 13 A)T2 強調画像, B) T1 強調画像, 両側卵巣は多数のtheca cystにより著しい腫大を示し卵巣癌と見まがう像を呈する鑑別のポイントはこれら機能性変化では病変は嚢胞の集合であるため mult i cyst i c であるが一方卵巣腫蕩は mult i loculated という点であるによりら卵巣は20センチ程度まで腫大し卵巣破裂循環障害などを合併しうる ( 図 ) 妊娠中の急速な卵巣の増大としては Hyperreactio luteinalisがあげられる旬 24 ) 卵巣は同様に著しく腫大し卵巣痛との鑑別が問題となるこれら機能性の卵巣腫大と卵巣嚢胞性腫蕩の鑑別点は多義胞性 ( multicystic ) であるか多房性 ( mul tiloculate ) であるかという点である機能性卵巣腫大においては多数の嚢胞の集合により卵巣が腫大するが一方卵巣腫蕩は基本的には嚢胞の中に多数の隔壁を認めるまとめ子宮卵巣の MR 画像は器質的疾患の描出に優れるのみならず多彩な機能的変化を反映しうるこれらの解明により従来は原因を明瞭にとらえることのできなかった様々な症状に関しでも画像による診断が貢献する可能性があるものと思われる文献 LB, E, F, Hri 回 k CB, Yu 阻 ( pre 田 atment LM, SM, M, YO, 1, of 出 e Y, T, Y, M, K, JK, DM, JL, D, G, specimens, S, G, S,

9 断府 l 映像研究会雑誌第 27 巻第 2 号 LM, SD, DJ, TR, C, S, PM, Di 丘 us e 1 卯 : EK, 加 d NM, T, JE, PJ, XH, G, CS, K, EA, G, CS, inner 出 ird K, S, 1, K, S, G, G, L, D, SM, JC, A, CJ, RH, 19. 富樫かおり婦人科 MRI の読み方. 医学書院 1997 年 C, F, L, M, Es, R, Blaustein ユ s Tract, ed., DA, BA, MO, DO, R, R, MA, JN, J], FG, di 丘 'e rentiation

平成14年度研究報告

平成14年度研究報告平成 14 年度研究報告研究テーマ多嚢胞性卵巣発症に関する遺伝性素因の解析 - PCO の解析 - 北海道大学大学院医学研究科助手菅原照夫現所属 : 北海道大学大学院医学研究科医学部連携研究センターサマリー多嚢胞性卵巣 (PCO) は生殖可能年齢の婦人の 5 10% に発症する内分泌疾患である臨床症状は月経不順多毛肥満排卵障害が主な特徴であり難治性の不妊症の主な原因である

2000 五下 6 月 30 日 図 1 A) 図 1 B) 図 1 C) 図 1 生殖可能年齢女性子宮体部 23 歳 A)T2 強調画像 B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像 T2 強調画像 および造影後の商像において 子宮体部には内側から順に内膜 ( 明瞭な高信号 ) ju

2000 五下 6 月 30 日図 1 A) 図 1 B) 図 1 C) 図 1 生殖可能年齢女性子宮体部 23 歳 A)T2 強調画像 B) T1 強調画像 Gd-DTPA 造影 T1 強調画像 T2 強調画像および造影後の商像において子宮体部には内側から順に内膜 ( 明瞭な高信号 ) ju