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1 疾患と治療 IV 1. 感覚器疾患 眩暈 : めまい 2. 耳鼻科領域の主要疾患 扁桃炎 アデノイド 副鼻腔炎 1 平成 21 年 12 月 18 日

2 1. 感覚器疾患 眩暈 : めまい 2

3 眩暈 高齢者における三大愁訴 ( めまい 頭痛 しびれ ) の1つであり その頻度は約 20% である 生理学的には 前庭障害による二次的な運動の幻覚と定義されるが 多くに異なった病態によって生じる症候群である めまい症候群は 平衡感覚の障害により発現するが 平衡感覚は前庭機能と聴覚 視覚 深部感覚 小脳系 自律神経系などと関連していることから 最近では多感覚症候群として位置づけられている 3

4 耳介 外耳道 耳小骨 ( ツチ骨 キヌタ骨 アブミ骨 ) 半規管鼓膜前庭蝸牛蝸牛窓 ( 正円窓 ) 鼓室 耳管 茎状突起 4

5 眩暈 めまいには 色々な治療法が奏効せずに訴えの取れにくい症例がある 一方で めまいそのものはめまいそのものは一過性で自然に消失しても 背後に重篤な疾患が潜んでいる場合もあり 単純な疾患として片付けられない 心身症の訴えとしても多い 以上のことから 先入観にとらわれてめまいに対応すると 重大な疾患を見逃しかねないことに注意する必要がある 5

6 高血圧貧血 6

7 薬物による眩暈 特定の抗生物質 利尿薬 ( 特にフロセミド ) アス ピリン キニーネなどの薬物が 耳に損傷を与え 聴力と平衡感覚の両方に影響を与える可能性がある こうした薬物のほとんどが 腎臓を通して排出されるが 何らかの腎臓機能低下が起こると 薬物が血液 中に蓄積して 損傷を起こしうるレベルに達する可能しうるレ性が高まる 中でも抗生物質のストレプトマイシンは 聴覚よりも平衡感覚に影響を与える ストレプトマイシン の投与により生じる めまい と平衡感覚の損失はたいてい一時的なものではあるが 深刻で恒久的になる場合もある 7

8 眩暈の鑑別診断と留意すべき点 めまいの症状と起こり方 その後の経過 随伴する自覚症状の有無と消長 他覚的所見 特に聴力低下や眼振 神経学的異常や循環系の所見などの有無や程度 既往歴や生活歴 中でも耳鼻科疾患をはじめ頭部外傷や高血圧 さらに服用薬物のチェック 反復して起こる場合には その誘因の有無 眩暈の症状からの分類 回転性めまい 回転性めまい 非回転性めまい ( 動揺性めまい ) 8

9 回転性めまい 自分自身または外界 ( 特に天井や壁など ) がぐるぐると回っていると感じる場合 ( 物が左右や上下に流れるように感じることもある ) 内耳障害や前庭神経炎などの末梢性前庭神経障害 椎骨脳底動脈不全症をはじめとする脳幹部前庭神経核障害などにより急性発作のものが多く しばしば耳鳴り 聴力障害 悪心 嘔吐などを伴う とくに高齢者では脳血管障害の可能性を考慮し 脳神経症状随伴の有無に注意する 9

10 回転性めまいを伴う代表的な疾患 メニエール病 : 耳鳴りや難聴を伴い 発作を 繰り返す 突発性難聴 : 急に聞こえが極端に悪くなる 前庭神経炎 : 激しいめまいが起こり その後 もふらつきが続いている 中耳炎によるめまい : 昔から中耳炎があり 耳だれが時々ある 椎骨脳底動脈循環不全 : 高血圧症や動脈硬化症がある 小脳や脳幹の出血 10

11 非回転性めまい 身体の動揺感 足元のふらつき感 船上のような浮動感 エレベータ内のような昇降感 身体が傾斜したり転倒しそうな不安定感などの動揺性めまい 眼前が真っ暗になる感じ 頭から血が引く感じ 立ちくらみなどと表現される失神性めまいなどに分類することができる 動揺性めまい 浮動性めまい 立ちくらみ ( 眼前暗黒感 ) 11

12 動揺性めまい 頭やからだがグラグラ揺れている またはフラフラする感覚をいう ( 実際に歩くとふらつく感覚も含める ) 回転性めまいを起こす病気でも このような症状を示すこのような症状を示す場合がある この症状は 平行器官がある程度広い範囲で侵された場合に多く 歩行中にフラフラする時には 小脳の障害が原因であることもある 動揺性めまいを伴う代表的な疾患 上記の回転性めまいを起こす病気の慢性期 薬物によるめまい ( 暗闇でフラフラが強く 歩行中に物が揺れて見える ) 聴神経腫瘍 ( いつとはなしに片側の聞こえが悪く 歩くとフラフラする ) 脳幹 小脳梗塞 脊髄小脳変性症 12

13 浮動性めまい からだがフワフワする感覚 からだが宙に浮いからだが宙に浮いたような感覚 船に乗っているような あるいは雲の上を歩いているような感覚 また なんとなく頭がフワーッとする感覚などをいう 病状が軽い場合にはこの様な症状を示すことがあるが これらの症状だけでは実際の疾患の有無や程度は判断できない このような感覚が長く続く場合には 専門医を受診する 13

14 立ちくらみ ( 眼前暗黒感 ) 失神型めまい 立ち上がった瞬間にクラクラッとしたり 長くたっていて目の前が暗くなる感覚をいう 子供では時々みられる 低血圧ぎみの場合もこの症状に陥りやすい 最近注意が必要なのは 高血圧症や脳動脈硬化症の患者であり このような患者の血圧が急に低下した場合には 脳梗塞を誘発する危険がある 立ちくらみ ( 眼前暗黒感 ) 失神型めまいを伴う代表的な疾患 起立性調節障害 起立性低血圧症 14

15 眩暈 ( めまい ) の病変部位からの分類 前庭性めまい 末梢性前庭性めまい 中枢性前庭性めまい 非前庭性めまい 15

16 前庭性めまい : 末梢性前庭性めまい 典型的な回転性めまいが間欠的に出現し 症状は頭位により増悪する 方向性 左右差のある眼振や耳鳴り 聴力障害を伴うことが多い めまいの程度は激しく 悪心 嘔吐を伴う 原因 1 聴神経 ( 第 Ⅷ 脳神経 ) 障害 前庭神経炎( 全めまい症例の2~3%) 聴神経腫瘍など 2 内耳疾患 メニエール病 ( 全めまい症例の数 %~10%) 突発性難聴( 全めまい症例の数 %) 炎症 ( 中耳炎など ) 薬物( アミノ配糖体系抗生物質 シスプラチン等 )16

17 前庭性めまい : 中枢性前庭性めまい 頭位の影響を受けない非回転性の動揺感が持続的に出現する 眼振や耳鳴り 難聴を伴わないことが多いが しばしば脳幹症状 ( 嚥下困難 複視など ) や小脳障害 ( 体躯 四肢の失調 歩行困難など ) を伴う 原因 椎骨脳底動脈循環不全 脳幹の脳血管障害 ( 脳梗塞 脳出血など ) 薬物中毒( 抗けいれん薬 : フェニトイン カルバマゼピンなど ) 17

18 非前庭性めまい 種々の全身疾患が原因で起こるもので 回転感を伴わない身体の動揺感や眼前暗黒感や立ちくらみ 時には動悸などの胸部症状を伴って失神に至る場合もある 低血圧 貧血 低血糖 酸素欠乏 心因性 ( 心身症 うつ病など ) 18

19 前庭性神経炎 ( 全めまい症例の 2~3%) 上気道感染などに続発して前庭機能の急激で高度な障害によって 激しい回転性めまい 平衡障害 悪心 嘔吐をきたす めまいの程度は メニエール病より強いことが多く 数日間は動けない程の場合がある 症状は徐々に改善するが 体位変換時のめまいや体のふらつきが数週から数ヶ月持続する 大きなめまい発作は単回であるが 軽いめまいが残る場合がある めまいに 難聴や耳鳴りなどの蝸牛症状は伴わない 19

20 メニエール病 末梢性めまいをきたす代表的疾患 ( 全めまい症例の数 ~10%) 原因 内耳膜迷路内への過剰な内リンパの貯留 ( 内リンパ水腫 ) といわれ 耳鳴りや難聴を伴った回転性のめまい発作を繰り返す またメニエール病の 20-40% は左右両側で生じる ストレスや過労が発作の誘引となる メニエール病の内リンパ水腫の発症機序については不明な点が多い 20

21 メニエール病 耳の内耳は 骨と膜の二重構造で 膜の内側はリンパ液膜の内側はリンパ液 ( 内リンパ液 ) で満たされているが この内リンパ液がなんらかの原因で過剰になると 内リンパ水腫をつくり 神経を圧迫し めまい 耳鳴り 難聴などのさまざまな症状が現れる 内耳の中には 音を感じる蝸牛や回転運動を感知する三半規管 直線加速度や位置感を感じる耳石など さまざまな器官があり それぞれがリンパ液でつながっているため 多様な症状が現れる 突然 周囲がぐるぐると回転するような激しいめまいとともに吐き気や嘔吐を伴うこともある 初期は めまいの発作時に耳の閉塞感や圧迫感など 耳が詰まったような感じを受けるが 繰り返すうちに耳鳴りや難聴を伴うようになり 発作時以外にも症状が残るようになる 21

22 メニエール病 : 症状 誘引のない 主に回転性の激しいめまい発作が 20~30 分から長い時は半日程度持続する ( その後 1~2 日間浮動感がある ) めまい発作と前後して耳がつまった感じや 耳鳴り まった感じや 耳鳴り 難聴が一緒に出現する また初期には発作がない場合には聴力が回復するが めまい発作を何回も再発するうちに 聴力は次第に低下し 耳鳴りも持続するようになる めまい発作時には 悪心や嘔吐 冷汗 心悸高進 血圧の変動などの自律神経症状も呈する めまい発作の間隔は患者によって様々で 毎週のように発作を起こす場合も 何年かに 1 回という場合もある 22

23 耳介 外耳道 耳小骨 ( ツチ骨 キヌタ骨 アブミ骨 ) 半規管鼓膜前庭蝸牛蝸牛窓 ( 正円窓 ) 鼓室 耳管 茎状突起 23

24 2. 耳鼻科領域の主要疾患 扁桃炎 アデノイド 副鼻腔炎 24

25 扁桃炎 アデノイド 扁桃 : 口蓋扁桃 咽頭扁桃 舌扁桃 耳管扁桃と 咽頭側索 咽頭後壁に 点在するリンパ小節の咽頭部のリン パ組織を総称して扁桃という 咽頭の入口を取り囲んでいること から咽頭リンパ輪またはワルダイ ヤー輪とも呼ばれる 25

26 扁桃の種類と位置 咽頭扁桃 ( アデノイド発生部位 ) 鼻中隔 のどからの縦断面からみた扁桃 ( 軟口蓋ワルダイヤー輪 ) ( 咽頭リンパ輪 ) 舌口蓋垂 ( 口蓋扁桃 ) ( 喉頭蓋扁桃炎の好発部位 ) 喉頭声帯気管 咽頭扁桃 ( アデノイド発生部位 ) 耳管扁桃 ( ワルダイヤー輪 ) ( 咽頭リンパ輪 ) 咽頭側索咽頭 ( 口蓋扁桃 ) ( 扁桃炎の好発部位 ) リンパ小節 舌扁桃 食道 軟口蓋 口蓋垂 舌 前方からみる 26

27 扁桃炎 原因 : かぜに伴って急性扁桃炎が発症する 症状 : 咽頭痛 嚥下痛 頸部リンパ節腫脹などと共に倦怠感 発熱などの全身症状が認められる 扁桃周辺に膿が蓄積し 激しい痛みと嚥下困難を伴う場合は扁桃周囲膿瘍である 慢性口蓋扁桃炎から扁桃以外の場所に二次的疾患が発生する場合を扁桃病巣感染症という 27

28 原因 溶血レンサ球菌 黄色ブドウ球菌 肺炎球菌 インフルエンザ菌などによる感染 合併症 扁桃炎の種類と合併症 ( 急性扁桃炎 ) ( 慢性扁桃炎 ) 扁桃は赤く腫れ 白や濁った黄色の分泌物がつく 倦怠感 発熱などの全身症状が強い 小児では ( 急性糸球体腎炎 ) を起こすことがある 繰り返しかかる 扁桃表面が不整になり くぼみ ( 陰窩 ) に 膿がつまり 押すと濃汁がでる 肥大するとは限らず 病巣感染症ではむしろ小さいことが多い 扁桃病巣感染症 病巣となっている口蓋扁桃炎 胸肋鎖骨過形成症 IgA 腎症 掌蹠膿疱症 28 関節リウマチ

29 アデノイドアデノイド ( アデノイド増殖症 ) 原因 : アデノイド ( 咽頭扁桃 ) は3~5 歳で生理的な肥大があり 思春期以降は自然に縮小する 咽頭扁桃は鼻腔の奥にあり 大気中のほこりや微生物にさらされやすい 炎症を反復すると次第に肥大して 耳や鼻に悪影響を及ぼす 症状 : 鼻閉 アデノイド顔貌と呼ばれる特徴的な呼吸が認められる 耳に悪影響を及ぼすと 耳管狭窄症や滲出性中耳管狭窄症や滲出性中耳炎を誘発し 難聴に至る場合がある 29

30 アデノイド顔貌 鼻がつまるのでいつも口をあけて息をしているため いつもポカンと口をあけている独特の アデノイド顔貌 とよばれる顔つきになる 歯並びが悪くなり 鼻と口の溝がなくなり 顔の緊張がなくなる 呼吸がしにくいので 活発でなくなり集中力が低 下する 30

31 アデノイド ( アデノイド増殖症 ) とその症状 咽頭扁桃の肥大がアデノイドであるが 単なる肥大は病気でない 図のように種々の症状が現れてはじめて 治療の対象となる 耳管狭窄伝音難聴 鼻づまり 口呼吸いびき アデノイド 31

32 咽頭扁桃と口蓋扁桃の大きさと年齢 大きさ 咽頭扁桃 口蓋扁桃 咽頭扁桃と口蓋扁桃は ( 歳年齢 ) 咽頭扁桃と口蓋扁桃は 病気でなくても年齢とともに肥大し 咽頭扁桃は3~4 歳ごろ 口蓋扁桃は6 ~7 歳ごろ最大となる 肥大はその後 どちらも次第に小さくなり 思春期にはほぼ消失する 32

33 口蓋扁桃の肥大とアデノイドでおこる睡眠時無呼吸症候群 正常な睡眠状態 睡眠時無呼吸の状態 口を開く 7 時間の夜間睡眠時に 時 100 秒以上の無呼吸状態が30 回以上起こる 場合を睡眠時無呼吸症候群 アデノイド 口蓋扁桃の肥大 舌根部の沈下 という 33

34 副鼻腔炎 耳鼻科領域の主要疾患の中でも特に患者が多い 病状により急性炎症と慢性炎症に分類されるが 慢性副鼻腔炎患者が圧倒的に多いといわれる 34

35 副鼻腔の構造 前頭洞 蝶形骨洞トルコ鞍 ( 下垂体が入るところ ) 鼻中隔鼻腔上鼻甲介中鼻甲介下鼻甲介 篩骨蜂巣 上顎洞の自然口眼窩の位置 上顎洞 35

36 急性副鼻腔炎 (1) 原因 : 感冒 急性鼻炎 外傷 歯牙の疾患などからおこるが 大部分は感染疾患を主体とした急性上気道炎に合併して発症する 副鼻腔は鼻腔 ( 鼻の穴 鼻息の通り道 ) の周囲にある空気の部 屋で 上顎洞 篩骨洞 前頭洞 蝶形骨洞の 4 つに分かれ ている 細菌感染などにより鼻腔粘膜に炎症が生じるのが始まりで この副鼻腔に急性の炎症が生じた状態が急性副鼻腔炎 炎症が副鼻腔に広がると鼻腔粘膜から分泌された粘液や膿汁がたまり 鼻腔内にあふれてくる 副鼻腔の鼻腔への開口部分である自然口は狭く 粘膜腫脹が強いと自然口が閉鎖される 自然口が閉鎖されると副鼻腔の換気が悪化し 分泌物もたまり やすくなるため さらに自然口はつまりやすくなるという 悪循環を生じる また 鼻アレルギーも副鼻腔炎の原因となるも副鼻腔炎の原因となる 鼻腔の粘膜が鼻腔の粘膜がはれたり 副鼻腔粘膜にアレルギーが波及すると同様の症状を 36 呈する

37 急性副鼻腔炎 (2) 治療 : 急性上気道炎に続発することが多いため 抗生物質の内服 ネブライザー 洞内注入などによる局所化学療法が行われる また 消炎酵素剤 非ステロイド性抗炎症剤が併用される 症状 : 鼻閉と粘液性または粘液膿性の鼻漏が二大症状 また 頭痛 37~38 38 の発熱 嗅覚障害 あるいは頬部 前頭部 鼻根部に鈍痛を訴える 鼻漏がのどにまわる場合を後鼻漏といい せきや 咳払いの原因となる 37

38 慢性副鼻腔炎 (1) 原因 : 左右の上顎洞を中心として篩骨蜂巣 前頭洞 蝶形骨洞の洞粘膜の慢性炎症で 上顎洞炎と篩骨洞炎を合併していることが多いといわれている 上顎洞は開孔が洞の上部にあるので 膿が排出されにくく 蓄膿型となる また篩骨蜂巣の鼻腔への開孔部は洞底にあって膿はたまりにくいが 多くの蜂巣が個々に開孔しているのではなく 蜂巣群に一つの開孔があるので炎症が慢性化し 粘膜が浮腫状腫脹してポリーププ型となる 慢性副鼻腔炎の原因は急性鼻炎 急性副鼻腔炎か らの移行によるもの 慢性カタル性鼻炎 特に幼少時の腺様増殖症に基づく慢性カタル性鼻炎がそのまま成人した場合 周囲組織の炎症の波及によるもの ( 歯性上顎洞炎 ) など複雑である 38

39 慢性副鼻腔炎 (2) 症状 : 鼻閉 鼻汁過多 嗅覚減退 頭痛 頭重感 後鼻鼻漏 注意力散漫 記憶力減退などの自覚症状がある 特に後鼻漏は慢性副鼻腔炎の特徴である 慢性副鼻腔炎のある場合は目では弱視 眼精疲労 耳では耳管炎炎 耳管狭窄症 慢性カタル性中耳炎 上気道では慢性咽頭炎 慢性喉頭炎になりやすい 咽頭に流入した膿汁が気管に達すると気管支拡張症の原因となり 気管支拡張症さらに心内膜症 腎炎を起こすこともあるといわれている 治療 : 全身療法と局所療法がある 全身療法 : 抗生物質に加えて 消炎酵素剤 抗アレル抗アレルギー剤などが投与される 局所療法 : ネブライザーを用いて抗生物質を用いて抗生物質 副腎皮質ホルモン剤 消炎酵素剤を投与する 39

40 副鼻腔炎の経過 原因鼻腔と副鼻腔の条件 ウイルス感染( カゼなど ) 鼻中隔湾曲などの鼻腔 細菌感染の形に異常がある 虫歯 副鼻腔事態の構造の複雑さ 副鼻腔の自然口が小さくて換気しにくい 急性副鼻腔炎 治癒 全身的条件 免疫力の低下( カゼをひきやすいなど ) アレルギー体質 ストレス生活的条件 大気汚染 室内の換気不良 栄養のアンバランス 炎症の持続 反復 慢性副鼻腔炎 症状 鼻漏 鼻汁がのどに流れる後鼻漏鼻汁が 鼻づまり 嗅覚障害 頬部 鼻根部の鈍痛 頭痛 頭重 40

41 頭蓋内合併症中耳 耳管に影響耳管に影響 副鼻腔炎の合併症と影響 眼窩内合併症鼻茸咽頭 喉頭に影響 副鼻腔気管支症候群 ( びまん性汎呼吸細気管支炎 ) 41

42 疾患と治療 IV 1. 骨粗鬆症 2. 変形性関節症 骨軟化症 42 平成 21 年 12 月 24 日

43 骨粗鬆症 (1) 骨粗鬆症は 万人が罹患 閉経後の女性に多い : 男性にもみられる 骨粗鬆症はなぜ 大きな社会問題なのか? 高齢者の自立を喪失させる重要な疾患( 日本が高齢者社会 ) 日本では 5 人に 1 人は 65 歳以上の高齢者現在 高齢者といえども寝たきりは望まない 健康で自立した生活を送ることを本人 家族 社会も望んでいる 高齢者の自立性 活動性を障害する病気として骨粗鬆症 骨粗鬆症を早期発見し 骨折を予防し あるいは将来の骨折防止のための治療を行い 患者さんの QOLの維持 向上を図ることが大 切 43

44 骨粗鬆症 (2) 骨量が減って また骨の微細構造も変化してしまい 骨折を起こしやすくなった状態 骨強度 (2000 年 NIH コンセンサス会議にて定義 ) 44

45 骨粗鬆症の分類 原発性骨粗鬆症閉経後骨粗鬆症老人性骨粗鬆症突発性骨粗鬆症 ( 妊娠後骨粗鬆症を含む ) 続 続発性骨粗鬆症 内分泌性 : 甲状腺機能亢進症 性腺機能不全 Cushing 症候群栄養性 : 壊血病 たんぱく質欠乏 薬物性 : ステロイド剤 ヘパリン 不動性 : 全身性 局所性先天性 : 骨形成不全症 Marfan 症候群その他 : 関節リウマチ 糖尿病 肝疾患 45

46 診断の進め方 日本骨代謝学会の診断基準に沿って診断 Ⅰ. 脆弱性骨折あり Ⅱ. 脆弱性骨折なし ⅰ. 骨粗鬆症 : 骨密度値が YAM の 70% 未満 脊椎 X 線での骨粗鬆症化あり ⅱ. 骨量減少 : 骨密度値が YAM の 70%-80% 脊椎 X 線での骨粗鬆症化疑いあり ⅲ. 正常 : 骨密度値が YAM の 80% 以上 脊椎 X 線での骨粗鬆症化なし * YAM (young adult mean):20-44 歳の若年成人平均値 ** 骨密度は原則として腰椎骨密度とする 高齢者において脊椎変形などで測定が困難では大腿骨頚部あるいは他の部位の骨密度を用いる *** 骨密度の値は測定部位 測定方法 測定機器別で異なる 基準値も異なる 46

47 検査の進め方 X 線検査 骨密度検査に加えて 血液 尿検査を行う 骨粗鬆症は血液 尿所見に異常はないが 他の疾患と鑑別するために行い その結果を総合的に判断して診断 骨折のリスク因子 低骨量 過去の骨折歴 年齢 過去の骨折歴 年齢 (70 歳以上の高齢 ) 骨吸収マーカーの高値 基礎疾患( ステロイド服用 肝 腎疾患 ) * 同じ骨密度で 同じ年齢でも骨折発生率は異なり 高齢ほど骨折を起こしやすい ** ステロイドは有用な治療薬であるが その副作用として骨粗鬆症がある ステロイドを服用患者は注意が必要 骨代謝マーカー 1. 骨吸収マーカー [ 尿 血清 :NTX 尿 :DPD( デオキシピリジノリン )] 2. 骨形成マーカー ( 血清 :BAP( 骨型アルカリホスファターゼ )) 骨代謝カは将来の骨量減少骨折リ骨代謝マーカーは将来の骨量減少 骨折リスク さらに治療効果の評価 判定に有用 47

48 I 型コラーゲン架橋 N- テロペプチド :NTX(1) 骨基質の主要構成蛋白である Ⅰ 型コラーゲンの分解産物 骨の I 型コラーゲン分子間は両端のテロペプチド領域を 中心に ピリジノリンあるいはデオキシピリジノリンを介し て安定な架橋構造を形成 骨吸収により分解生成する I 型コラーゲンのペプチド断片 にはこの架橋構造部分が含まれ 骨組織から血中を経て 最終的に尿中に排泄されるコラーゲン分子 N- 末端側由来 の産物が NTX である 48

49 I 型コラーゲン架橋 N- テロペプチド :NTX(2) ピリジノリン架橋構造は成熟コラーゲン線維にのみ存在し その量は骨基質量に相関することから NTX の尿中排泄 量は骨吸収状態の有用な指標となる 骨粗鬆症における骨吸収抑制剤投与後の尿中 NTX 排泄 量の経時的変化は薬剤の治療効果を反映し 骨塩量増 加群では有意に低下する 骨吸収抑制剤に対する反応性は他の骨吸収マーカーに比べても鋭敏であり NTXのモニタリングマーカーとしての意義が高い 骨格の発育を受けて代謝回転が活発な 20 歳未満の成長期 骨吸収が亢進する閉経後女性ではNTXが高値となる 49

50 DPD( デオキシピリジノリン ) DPD は 骨のコラーゲンのみに含まれているため 骨吸収マーカーとしては有用 骨コラーゲンの破壊を反映し 骨吸収に特異的な指標 食事で摂取したコラーゲンはゲンは 腸管からは吸収されないため 検査が食事による影響を受けることはない DPD の値は 閉経後の女性で上昇 男性は 30~60 歳では ほぼ一定の値を示し 60 歳以降で上昇 BAP: 骨型アルカリホスファターゼ 骨形成を担う骨芽細胞の活性度を反映する指標 他の尿中骨形成マーカーより日内変動が小さくより日内変動が小さく 骨吸収抑制剤の治療効果判定に有用 50

51 治療 治療目標 : 骨折を予防し QOL を高める ( 骨粗鬆症では骨折が最も問題 ) 治療 : 栄養 運動療法が基本 必要に応じて薬物療法 手術 ( 疼痛が続く 骨の癒合が不良 神経が圧迫されて障害がある場合など ) カルシウムの 1 日所要量 :600mg( 日本では不足がち ) 特に高齢者 ( 中でも施設入居者 ) はカルシウム不足 ビタミン D 不足 また 若い女性でも数回にわたる不適切なダイエットや極端な偏食で不足している例では栄養不足 運動: 歩行 ( 歩行習慣が大腿骨頚部骨折発生率を低減する ) 51

52 薬物治療 骨粗鬆症薬剤 : 作用別分類 骨吸収抑制剤 骨調整剤 骨密度の増加効果骨折防止効果 特に 脊椎圧迫骨折大腿骨頚部骨折 疼痛対策 ( 除痛 ) 骨吸収促進剤 補充 ( ホルモン ビタミンなど ) ビタミン D: 日本人高齢者の半数は不足 骨密度の増加効果は軽度だが 骨折予防効果がある 52

53 治療効果の評価 愁訴: 痛みが取れているか 骨密度値 骨折予防効果 QOL 転倒防止 環境整備 : 高齢者では骨がもろく 骨折しやすい 家の中を整理整頓 階段など足元を明るくする 53

54 変形性関節症 (1) 定義 : 関節軟骨の変性 摩耗とその後の軟骨 骨の新生増殖および二次性滑膜などに基づく進行性の変性関節疾患 1 何らかの原因で関節の軟骨が傷み すり減る 2 人間の体はそれを修復しようとする 3 しかし 正常な状態に修復することはできず 周囲の負担のかかっていない部位に 異常軟骨や骨棘 ( こっきょく ) として増殖 4 こうして関節の変形が進行し 変化に伴い 関節内の滑膜という組織が炎症を起こし異常 に増殖して 関節内に水が貯まる 54

55 変形性関節症 (2) 関節の変形は 全身のどの関節にも発生し 加齢とともに発生頻度は増加 しかし関節の変形があっても 特に体重のかからない関節では傷みなどの症状が全くない場合も多く 関節の変形に症状が伴った状態を 変形性関節症 と呼ぶ 体重がかかり酷使される機会が多い膝関節や股関節に発症しやすい傾向にあり スポーツ選手や重労働者 中年以降の肥満女性などに多く発症する 日本では畳日本では畳 布団という下肢の関節に負担がかかりやすい生活様式も関与している 55

56 変形性関節症 (3) 形性関節症は 一次性 と 二次性 に分類 一次性関節症 : 関節にもともと既存障害や形の異常がなく 加齢変化に体重や運動などの負荷がかかり発症する 二次性関節症 : 骨折や靭帯 半月板損傷などの外傷や股関節の形態異常 化膿性関節炎 痛風 リウマチなどの病気の後に発症 56

57 変形性関節症 (4) 膝関節では一次性の割合が多く 中年以降の女性に多い病気 股関節の場合日本では 先天性股関節脱臼や関節の屋根の作りが足りない臼蓋形成不全という病態に基づく二次性の割合が多い ほとんどが女性で 膝関節の場合よりも若い年齢で発症 その他変形性肩関節症変形性指関節症も比較その他 変形性肩関節症 変形性指関節症も比較的多い病気 57

58 骨軟化症 (1) 骨粗鬆症が骨の量が不足したために起こる病気 骨軟化症は骨の質の異常によって生じる代表的な病気 骨におけるカルシウムやリンなどのミネラルの沈着が減少した状態で 石灰化していない骨組織 ( 類骨という ) が多量にみられる 小児に生じたものをくる病 成人に起こったものを骨軟化症 骨は病名のように硬さが減少して骨は病名のように硬さが減少して 荷重に対してたわんだり変形する 0 58

59 骨軟化症 (2) 原因 : 体液中のカルシウムとリンの減少によって生じ 特にビタミン Dの働きが損なわれている場合に多くみられる ビタミンDは紫外線にあたることで皮膚で合成されるが 食事からも摂取できる ビタミン D が体内で正常に働くには肝臓や腎臓で活性化される必要がある 日光不足 食事摂取不良 消化管疾患による吸収不良 肝臓 腎臓疾患 長期間の抗けいれん薬の服用などが原因になる 59

60 骨軟化症 (3) 症状 : 疲労感や腰背部の痛み 筋肉痛や筋力の低下など 自覚症状のない場合もある 時に 外傷がなくても骨折を生じる場合もある 60

61 骨軟化症 (4) 検査と診断注意 : 一般に般に 骨粗鬆症と混同されやすい 血液中や尿中のカルシウムやリン : 低値血液中のアルカリフォスファターゼ (ALP): 高値 ( 骨粗鬆症 : 血液検査では正常 ) 恥骨や大腿骨 肋骨などのX 線写真特徴 : 骨表面に垂直な病的な骨折 治療 日光浴とビタミンDの投与 原因となる病気があれば その治療も必要 時にはリン製剤の併用も有効 61

62 骨軟化症 ( およびくる病 ) の分類 (1) 1. 活性型ビタミン D 代謝産物欠乏原性 (1) ビタミン D 欠乏 1. ビタミンD 欠乏性 ( 低栄養 偏食 過度のダイエットなど ) 2. 吸収不良症候群 : 腸疾患 ( 限局性腸炎など ) 胃切除 腸切除 膵疾患 3. 肝 胆道疾患 (2) ビタミンD 活性化障害 1. ビタミンD 依存性 I 型 2. 肝硬変 ( ビタミンD25 位水酸化障害 ) 3. 慢性腎不全 (25 水酸化ビタミンD1 位水酸化障害 ) 4. 抗痙攣薬長期投与 (3) ビタミンD 受容機構異常 1. ビタミンD 依存性 Ⅱ 型 62

63 骨軟化症 ( およびくる病 ) の分類 (2) 2. 腎尿細管性疾患原性 (1) 低 P 血症 ( 尿細管リン再吸収障害など ) 1. 家族性低リン血症性ビタミン D 抵抗性 ( 原発性低リン血症性 ) 2.Fanconi 症候群 3. 尿細管性アシドーシス (2) 石灰化障害物質 1. アルミニウム カドミウムなど 2. フッ素剤 (3) 腫瘍性骨軟化症 (4) アルカリホスファターゼ欠乏 : 低アルカリホスファターゼ血症 63

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