特別養護老人ホーム入所申込みから入所までの流れ申込み入所申込書兼調査書に介護保険被保険者証の写し等を添付して申込みをします ( 申込みの後状況が変化した時も変更の申込みをします ) 申込む施設 1 か所 ( 複数の施設に申込む場合は入所申込書の入所申込施設欄の施設にをつけてください ) 入

Size: px

Start display at page:

Download "特別養護老人ホーム入所申込みから入所までの流れ申込み入所申込書兼調査書に介護保険被保険者証の写し等を添付して申込みをします ( 申込みの後状況が変化した時も変更の申込みをします ) 申込む施設 1 か所 ( 複数の施設に申込む場合は入所申込書の入所申込施設欄の施設にをつけてください ) 入"

ひろとたなせ
5 years ago
Views:

1 要介護 3 以上の方専用平成 30 年 4 月 1 日以降はこちらの申込書をご使用ください飾区内施設用特別養護老人ホーム入所を希望される皆様へお申込をされる前によくお読み下さい特別養護老人ホームとは身体が不自由なため寝たきり状態の方認知症があり常時介護が必要な方などに日常生活に必要な身の回りの介護機能訓練療養上のお世話などのサービスを提供する入所施設ですお申込みの対象者介護保険の要介護認定の結果要介護度が 3 以上と認定された方で在宅で介護を受けることが困難な方ただし常時医療を必要とする方は入所できません申し込みの受付窓口飾区内の特別養護老人ホームに直接お申込み下さい入所申込書兼調査書を入所を希望する施設のうちの 1か所に郵送または FAXするか直接お持ちください 1 回の提出で複数の施設を申し込むことができます入所申込書兼調査書を提出する際は次のうちいずれかの写しを添付してください 1 介護保険被保険者証 2 介護保険資格者証 3 介護保険要介護認定結果通知書有効期限この入所申込書兼調査書は提出した日から 2 年間に限り有効です引き続き入所を希望される方は期限が到来する前に再度お申込み下さい今回の記載内容に変更が生じた場合は今回入所を申し込まれた施設のいずれかに入所申込書兼調査書を再提出してください再度優先度の判定を行います他の施設に入所された場合や亡くなられた場合など申し込みを取り消される場合は申し込まれた施設のいずれかにご連絡をお願いします入所申込書兼調査書に施設名のない施設 ( 飾区以外の施設 ) に入所を申し込まれる方はその施設の所在する市区町村か施設に直接申込方法をお問合せください

2 特別養護老人ホーム入所申込みから入所までの流れ申込み入所申込書兼調査書に介護保険被保険者証の写し等を添付して申込みをします ( 申込みの後状況が変化した時も変更の申込みをします ) 申込む施設 1 か所 ( 複数の施設に申込む場合は入所申込書の入所申込施設欄の施設にをつけてください ) 入所申込書兼調査書の提出を受けた施設は区内共通の優先入所基準 (3 ページ ) にそって優先度を判定します優先度は本人の要介護度区民歴在宅での生活状況介護者の状況お住まいの状況を点数化して判定します入所調整委員会区内の特別養護老人ホームで構成し各施設が行った優先度の判定を確認しています優先度が高い人の名簿のうち医療的ケア等が必要な方の名簿申込みを受けた施設 ( 申込日順に名簿を整理 ) 優先度の高い方の名簿一般の方の名簿 ( 申込み時の状況が変化した場合は変更の申込み ) 申込者 ( 申込書の連絡先 ) に優先度の判定の結果を通知施設が状況を把握し緊急性が著しく高いと判断した場合は優先度の判定に関わらず施設単独で入所を決定することもありますこの場合は直後に開催される入所調整委員会に経過を報告します名簿の順番が来た方から各施設で入所判定会議を行います各施設は各施設で定める入所判定基準に基づき入所者の決定を行います事前調査と面接のご案内は施設から申込者に直接連絡いたしますこの際診断書等別途資料が必要になる場合があります入所にあたっては施設から重要事項の説明を受け同意をいただいてから入所契約を結ぶことになります入所保留入所決定医療的ケア等が必要な方はその状態が改善されるか又は施設の受入れ能力に余力が生じるまでの間医療的ケア等が必要な方の名簿に登載して管理する旨を通知入所 2

3 優先入所基準基準とすべき項目内容配点最高点要介護度 (a) いずれか一つを選択要介護 5 要介護 4 要介護 3 5 点 4 点 3 点 5 点区民歴 (b) 飾区民となって 5 年以上である在宅での生活状況 (c) 入院又は入所されている方は在宅に戻られた際の状況についてお答えください介護者の状況 (d) 在宅で介護を受けている方主に介護をしている方についてお答えください入院又は入所されている方在宅に戻られた際主に介護をなさる方についてお答えください同居者がいない方のみ全ての方同居者がいない要介護の認定を受けてから引き続き 1 年以上である介護者は介護サービス事業者のみである介護者は病気 ( 注 1) や障害等 ( 注 2) があるため介護できない介護者は 1 人で 2 人以上の障害等 ( 注 2) がある方を介護している介護者は週平均 40 時間勤務している介護者は週平均 20 時間以上勤務している 6 点 6 点 6 点 6 点 5 点 2 点 6 点一番点数が高いものを選択介護者は 75 歳以上である介護者は 65 歳以上である 5 点 4 点介護者は中学校入学前の子どもを育児中である 4 点住居や施設から立ち退きを迫られている 2 点入院入所中であるが戻る家がない 2 点お住まいの状況 (e) 一番点数が高いものを選択病院施設等に引き続き 1 年以上入院入所している部屋又は家が 2 階以上 (1 階が店舗マンション等のため ) にあるがエレベーター等の昇降手段がない介護上の問題から住宅改修が必要だが家主の承諾が得られない又は敷地が狭小等の理由で改修できない介護上の問題から住宅改修が必要だが経済的理由で改修できない 2 点 ( 注 1) 病気とは長期の入院中であるか進行性慢性疾患のため定期的な通院を余儀なくされており介護ができない状態をいう ( 注 2) 障害等とは要支援 1 以上身体障害者手帳愛の手帳精神障害者保健福祉手帳特定疾病等の医療証の交付を受けている場合をいう ( 介護保険証手帳医療証のコピーを添付するか受付時にご提示ください ) 3

4 施設の居住費等一覧居住費食費の日額です利用者負担段階 1~3は負担限度額証をお持ちの方が該当します下表の金額のほかに介護保険サービスに対する自己負担額があります詳細については各施設にお問い合わせください 1 個室 1は従来型個室個室 2は新型個室 ( ユニットタイプ ) 多床室は主に4 人部屋です 2 申込みを希望される方の状況や施設の入所状況によっては受け入れができない場合がありますので希望する施設にご相談ください平成 30 年 4 月 1 日現在居住費 ( 日額 ) 状況によっては対応が施設名所在地電話番号中川園 ( 西水元 4-5-1) 電話水元ふれあいの家 ( 水元 ) 電話水元園 ( 西水元 4-6-1) 電話奥戸くつろぎの郷 ( 奥戸 ) 電話すずうらホーム ( 西新小岩 ) 電話東四つ木ほほえみの里 ( 東四つ木 ) 電話西水元あやめ園 ( 西水元 2-2-8) 電話西水元ナーシングホーム ( 西水元 ) 電話飾やすらぎの郷 ( 新宿 ) 電話癒しの里青戸 ( 青戸 ) 電話かつしか苑 ( 白鳥 ) 電話癒しの里亀有 ( 亀有 ) 電話ルソラリオン葛飾 ( 青戸 ) 電話利用者負担段階食費 ( 日額 ) 個室 1 1 個室 2 1 多床室 1 可能な医療的ケア 2 第 2 段階 420 円 370 円 390 円インシュリン注射第 3 段階 820 円 370 円 650 円経管栄養たん吸引第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円第 1 段階 320 円 0 円 300 円バルーン第 2 段階 420 円 370 円 390 円人工肛門第 3 段階 820 円 370 円 650 円経管栄養第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円たん吸引第 2 段階 420 円 370 円 390 円インシュリン注射第 3 段階 820 円 370 円 650 円経管栄養たん吸引第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円第 1 段階 320 円 0 円 300 円バルーン第 2 段階 420 円 370 円 390 円人工肛門第 3 段階 820 円 370 円 650 円経管栄養第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円たん吸引第 1 段階 320 円 0 円 300 円バルーン第 2 段階 420 円 370 円 390 円人工肛門第 3 段階 820 円 370 円 650 円胃ろう第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円たん吸引第 1 段階 320 円 0 円 300 円バルーン第 2 段階 420 円 370 円 390 円人工肛門第 3 段階 820 円 370 円 650 円インシュリン注射第 4 段階 1150 円 840 円 1520 円経管栄養第 2 段階 420 円 370 円 390 円インシュリン注射第 3 段階 820 円 370 円 650 円経管栄養たん吸引第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円第 2 段階 420 円 370 円 390 円在宅酸素経管栄養第 3 段階 820 円 370 円 650 円たん吸引第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円第 1 段階 320 円 0 円 300 円バルーン第 2 段階 420 円 370 円 390 円人工肛門第 3 段階 820 円 370 円 650 円在宅酸素第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円インシュリン注射第 2 段階 420 円 370 円 390 円在宅酸素第 3 段階 820 円 370 円 650 円インシュリン注射第 4 段階 1150 円 840 円 1600 円経管栄養たん吸引第 2 段階 420 円 370 円 390 円在宅酸素インシュリン注射第 3 段階 820 円 370 円 650 円人工透析経管栄養第 4 段階 1150 円 840 円 1700 円たん吸引第 1 段階 820 円 300 円バルーン第 2 段階 820 円 390 円人工肛門第 3 段階 1310 円 650 円インシュリン注射第 4 段階 2200 円 1600 円たん吸引第 1 段階 820 円 300 円バルーン人工肛門第 2 段階 820 円 390 円在宅酸素インシュリン注射第 3 段階 1310 円 650 円人工透析経管栄養第 4 段階 1970 円 1500 円たん吸引 4

5 施設名所在地電話番号エトワール ( 新宿 ) 電話東かなまち桜園 ( 東金町 ) 電話バタフライヒル細田 ( 細田 ) 電話かつしか苑亀有 ( 亀有 ) 電話アンブル宝町 ( 宝町 1-2-9) 電話第二奥戸くつろぎの郷 ( 奥戸 ) 電話第 2 サンシャインビラ ( 福生市福生 ) 電話利用者居住費 ( 日額 ) 状況によっては対応が食費 ( 日額 ) 負担段階個室 1 1 個室 2 1 多床室 1 可能な医療的ケア 2 第 1 段階 820 円 300 円バルーン人工肛門第 2 段階 820 円 390 円在宅酸素インシュリン注射第 3 段階 1310 円 650 円人工透析経管栄養第 4 段階 2330 円 1380 円たん吸引第 1 段階 820 円 300 円バルーン人工肛門第 2 段階 820 円 390 円在宅酸素第 3 段階 1310 円 650 円インシュリン注射第 4 段階 2500 円 1380 円人工透析経管栄養第 1 段階 820 円 300 円バルーン人工肛門第 2 段階 820 円 390 円在宅酸素第 3 段階 1310 円 650 円インシュリン注射第 4 段階 2650 円 1850 円人工透析経管栄養第 1 段階 820 円 300 円バルーン第 2 段階 820 円 390 円第 3 段階 1310 円 650 円第 4 段階 2150 円 1700 円第 1 段階 820 円 300 円バルーン第 2 段階 820 円 390 円人工透析第 3 段階 1310 円 650 円第 4 段階 2700 円 1700 円第 1 段階 820 円 300 円バルーン第 2 段階 820 円 390 円第 3 段階 1310 円 650 円第 4 段階 2300 円 1700 円第二奥戸くつろぎの郷は地域密着型サービスの特別養護老人ホームです地域密着型サービスとは住み慣れた地域での生活を支えるためのサービスで原則として飾区民となって3ヵ月以上経過した方が対象ですスマイルホーム西井堀 ( 奥戸 ) 電話あゆみえん ( 青梅市新町 ) 電話第 1 段階 820 円 300 円バルーン第 2 段階 820 円 390 円人工肛門第 3 段階 1310 円 650 円在宅酸素第 4 段階 2700 円 1700 円インシュリン注射第 2 段階 420 円 370 円 390 円在宅酸素第 3 段階 820 円 370 円 650 円経管栄養第 4 段階 1150 円 840 円 1380 円たん吸引第 1 段階 820 円 300 円バルーン人工肛門第 2 段階 820 円 390 円在宅酸素第 3 段階 1310 円 650 円経管栄養第 4 段階 3100 円 1600 円たん吸引 5

6 入所申込書兼調査書は下記の説明をお読みのうえ記入してください連絡者氏名住所連絡先電話携帯電話疾病等の状況介護サービスの利用状況入所申込書兼調査書の記入の方法優先度の判定の結果通知及び新規施設開設の際のお知らせ等はこちらの連絡先に送付いたしますなお連絡者の電話及び携帯電話は確実に連絡の取れる電話番号を記入してください医療機関名診断名 ( 病名 ) 主治医氏名現在通院入院している医療機関の名称診断名をわかる範囲で記入してください介護サービスの利用状況を記入してください介護サービスを利用している場合はできるだけケアプランや利用している居宅介護支援事業所や介護支援専門員に確認したうえで利用しているサービスを記入してくださいまた現在入所中の方は入所している施設等の種別名称を記入してください在宅での生活状況病院施設等に入院入所されている方は在宅に戻られた際の状況について記入してください要介護 1~5 の認定を受けてからの期間が引き続き 1 年以上か 1 年未満かを記入してください要支援 1 2 非該当の認定を受けていた期間は含まれません同居者がいないかいるかを記入してくださいなお同一の住宅 ( アパートマンション等の集合住宅を除く ) 内で玄関から出ることなく内部で行き来できる二世帯住宅の場合は同居者がいるになります住民票上の同居者がいても同居者が入院入所中である場合や同居の実態がない場合はいないになります介護者の状況在宅で介護を受けている方は主に介護をしている方についてお答えください入院又は入所されている方は在宅に戻られた際主に介護をする方についてお答えください介護者は介護サービス事業者のみである同居者がいない方のみお答えください一人暮らしで近隣に子どもなどの親族がいない場合です介護者は病気や障害等があるため介護できない介護者が長期の入院中であるか進行性慢性疾患等のため定期的な通院を余儀なくされており介護ができない場合や要支援 1 以上身体障害者手帳愛の手帳精神障害者保健福祉手帳特定疾病等の医療証の交付を受けている場合です ( 介護保険証手帳医療証のコピーを添付するか受付時にご提示ください ) 介護者は 1 人で 2 人以上の障害等がある方を介護している 1 人の方が今回の入所申込者以外に要支援 1 以上身体障害者手帳愛の手帳精神障害者保健福祉手帳特定疾病等の医療証の交付を受けている人を介護している場合です ( 介護保険証手帳医療証のコピーを添付するか受付時にご提示ください ) 介護者は週平均 ( ) 時間勤務している ( ) 内に 1 週間の平均勤務時間をご記入ください 6

7 お住まいの状況お住まいの状況に問題がない場合は記入する必要はありません現在病院施設等に入院入所している方は退院退所後に戻るお住まいの状況を記入してください住居や施設から立ち退きを迫られている申込み日から概ね 3 か月以内に住所や施設から立ち退きを迫られている場合です退院退所立ち退き予定日を必ずご記入ください立ち退き予定日が 4 か月以上先や未定特養への入所が決まり次第の場合は該当しません入院入所中であるが戻る家がない入院入所中であるが自宅を処分してしまい退院退所した場合に入所申込者が戻る家がない場合です ( 家の賃貸借契約の更新ができない場合や親族宅に住民票のみ置いてあり同居の実態がない場合を含みます ) サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームは家とみなします部屋又は家が 2 階以上 (1 階が店舗マンション等のため ) にあるがエレベーター等の昇降手段がない日頃入所申込者が生活する部屋又は家が 2 階以上にありその階までのエレベーター等の昇降設備がなく外に出ることができないなど生活に支障がある場合です介護上の問題から住宅改修が必要だが家主の承諾が得られない又は敷地が狭小等の理由で改修できない段差がある介護をする部屋が狭いなど介護をする上で支障があり住宅改修が必要だが賃貸住宅で家主の承諾が得られない又は敷地が狭いために改修ができない等の場合です介護上の問題から住宅改修が必要だが経済的理由で改修できない段差がある介護をする部屋が狭いなど介護をする上で支障がある住宅の老朽化が著しいなどの理由で住宅改修が必要だが経済的な理由で改修できない場合です自由記入欄経済状況介護者の就労状況等ご家庭でお困りの状況や特に特別養護老人ホームへの入所を希望される理由がありましたらご記入ください 7

8 空欄です

9 特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書要介護 3 以上の方専用新規申込届変更届該当する届に〇をつけてください特別養護老人ホーム施設長あて連絡者氏名申込日平成年月日入所申込者との間柄 ( ) 有効期限平成年月末日連絡および電話 ( ) 送付先住所携帯電話 ( ) ふりがな入所申込者氏名入所申込者住所介護保険被保険者番号要介護度 (a) 区内居住歴 (b) 疾病等の状況医療等の必要性問題行動の有無介護サービスの利用状況入所申込施設申し込む施設全てにをつけてください順位はつけられません性別男女丁目番号方書申込日で飾区民となって 5 年以上である 5 年未満である (b) かかりつけ診断名 ( 病名 ) 医療機関名入院先の医療機関名感染症ある ( ) ない医療的行為バルーン人工肛門在宅酸素インシュリン注射人工透析経管栄養 ( 胃ろう経鼻 ) 床ずれたん吸引その他 ( ) あるない異食行動徘徊不潔行為暴言暴力行為チェックしてください幻覚幻聴妄想昼夜逆転介護への抵抗火の不始末その他 ( ) 介護支援専門員氏名通所介護 ( デイサービス ) 短期入所介護 ( ショートステイ ) その他 ( ) 認知症高齢者グループホーム施設等の名称介護老人保健施設その他 ( ) 居宅介護支援事業所名利用しているサービス入所している施設等の種別名称中川園水元ふれあいの家水元園奥戸くつろぎの郷すずうらホーム東四つ木ほほえみの里西水元あやめ園西水元ナーシングホームバタフライヒル細田 ( 個室のみ ) 第二奥戸くつろぎの郷 ( 個室のみ ) 飾やすらぎの郷スマイルホーム西井堀 ( 個室のみ ) 癒しの里青戸生年月日要介護認定有効期間生活保護受給の有無明大昭平成年月癒しの里亀有 ( 個室のみ ) ルソラリオン飾 ( 個室のみ ) エトワール ( 個室のみ ) 東かなまち桜園 ( 個室のみ ) かつしか苑亀有 ( 個室のみ ) アンブル宝町 ( 個室のみ ) 年月日ありなし ( 福生市 ) 第 2 サンシャインビラ日までかつしか苑 ( 青梅市 ) あゆみえん ( 個室のみ ) 飾区民となってから3ヵ月以上経過した方のみお申込みいただけます 2/3 裏面にも記入する項目があります施設記入欄 (a)

10 現在病院施設等に入院入所されている方は在宅に戻られた際の状況についてお答えください (c) 在宅での生活状況 (c) 同居者がいない同居者がいる要介護認定を受けてからの期間引き続き 1 年以上 1 年未満 (d) 介護者の状況 (d) (c) で同居者がいないと答えた方にお聞きします介護者は介護サービス事業者のみである主な介護者の氏名 ( ) 間柄 ( ) 住所 ( ) (e) 在宅で介護を受けている方主に介護をしている方についてお答えください入院又は入所されている方在宅に戻られた際主に介護をする方についてお答えくださいあてはまる項目を全てチェック全ての方にお聞きしますお住まいの状況 (e) あてはまる項目を全てチェック介護者は病気 ( 注 1) や障害等 ( 注 2) があるため介護できない介護者は 1 人で 2 人以上の障害等 ( 注 2) がある方を介護している介護者は週平均 ( 介護者は 75 歳以上である介護者は 65 歳以上である ) 時間勤務 ( 注 3) している介護者は中学校入学前の子どもを育児中である ( 注 1) 病気とは長期の入院中であるか進行性慢性疾患等のため定期的な通院を余儀なくされており介護ができない状態をいう ( 注 2) 障害等とは要支援 1 以上身体障害者手帳愛の手帳精神障害者保健福祉手帳特定疾病等の医療証の交付を受けている場合をいう ( 介護保険証手帳医療証のコピーを添付するか受付時にご提示ください ) ( 注 3) 勤務先を確認させていただくことがあります住居や施設から立ち退きを迫られている ( 退院退所立ち退き予定日年月日 ) 入院入所中であるが戻る家がない病院施設等に引き続き 1 年以上入院入所している部屋又は家が 2 階以上 (1 階が店舗マンション等のため ) にあるがエレベーター等の昇降手段がない介護上の問題から住宅改修が必要だが家主の承諾が得られない又は合計敷地が狭小等の理由で改修できない介護上の問題から住宅改修が必要だが経済的理由で改修できない自由記入欄 ( 経済状況介護者の就労状況等ご家庭でお困りの状況をご記入ください ) この入所申込書兼調査書の有効期限は申込日から 2 年後の同一月の月末までです引き続き入所を希望される方は有効期限が到来する前に入所申込書兼調査書を再提出してください要介護度や住所介護者や住まいの状況など今回記入した内容と状況が変わった場合は入所申込書兼調査書を再提出してください他の施設への入所やお亡くなりになった場合など申込みを取消される場合は申込んだ施設へご連絡ください私はこの入所申込書兼調査書に記入された個人情報を入所を申し込んである全ての施設に提供することに同意しますまた同様に国東京都飾区介護保険課高齢者支援課高齢者総合相談センター ( 地域包括支援センター ) 及び入所申込者が契約している居宅介護支援事業所並びに入所申込者の介護保険の保険者に提供することに同意しますなお飾区介護保険課が要介護認定の結果等の情報を施設に提供することに同意します平成年月日本人氏名印この入所申込書兼調査書の記載内容に誤りがあった場合は入所申込書兼調査書を再提出していただくことがあります 3/3

至誠特別養護老人ホーム入所申込みにあたって

至誠特別養護老人ホーム入所申込みにあたって時下益々ご清祥のこととお喜び申し上げますこの度お問い合わせのございました至誠特別養護老人ホームへの入所につきまして入所申込書入所申込み調査書に必要事項をご記入の上ご返送くださいますようお願い申し上げますまたたいへんお手数だとは存じますが入所申込みに伴う意見書につきましては担当のケアマネージャーさんあるいは入院入所先の相談員さん等に