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1 障害部位によって症状は決まる シグナルメント + 病歴 + 病変部位 = 鑑別診断 画像異常 機能異常 埼玉動物医療センター Shinichi Kanazono, DVM, DACVIM (Neurology) Saitama Animal Medical Center Synergy Animal General Hospital Rostral coliculli Periaquadactal grey matter 動眼神経核 赤核 黒質 Rostral & Caudal Colliculi 視覚および聴覚を基にした反射の中枢 Metathalmus の LGN, MGN と連動 鳥類など - 視覚情報は Rostral colliculi で処理される 大脳脚 Canine Brain transection atlas 1

2 CN I: 嗅球 CN II: 視交差 CN III-IV: 中脳 CN V-VI: 橋 その他 : 延髄 不随意 Input: 視神経 Output: 動眼神経 ( 副交感神経 ) 交感神経が調節 環境 + 感情 = 瞳孔径 Courtesy of Dr. JR Coates Courtesy of Dr. DP O Brien 副交感神経 - 散瞳 PS 3 視覚は正常 / PLR 消失 (internal ophthalmoplegia) 外傷 眼窩病変 Short ciliary N - FeLV など Dysautonomia 対光反射感覚系 -CN II; 運動系 -CN III 交感神経 縮瞳 間接的 PLR Ciliary ganglia 直接的 PLR 消失 Courtesy of Dr. DP O Brien コリン作動薬 Ach-R の除神経性過敏症 0.1% ピロカルピン 正常な眼と比較 急速 (20-30 分 ) な縮瞳 Handbook of Veterinary Neurology, 5 th ed. 2

3 縮瞳 眼瞼下垂 眼瞼裂 瞬膜突出 結膜血管拡張 フェニレフリン点眼 3

4 いつ変化を始める? 瞳孔に変化が認められた時点では 既に ICP は非常に上昇している 重度の頭部外傷 191 症例 12 時間毎の ICP を 180 時間後まで測定 ICP 上昇のタイミング : 均等に分布 時間後により上昇 : 予後に相関 Chen et al 片眼散瞳 PLR 消失 49% CT で片側性異常無し 両眼散瞳 PLR 消失 88% 死亡 4

5 脳神経 3-4 RAS UMN 経路 赤核 プロプリオセプション経路 上行性平衡感覚伝達路 大脳脚 黒質 脳神経 3-4 RAS UMN 経路 プロプリオセプション経路 平衡感覚上行路 大脳脚 黒質 各種脳神経障害 意識レベル異常 UMN 性不全麻痺 姿勢反応異常 前庭機能障害 眼球筋群 :7つ CN III, IV, VI 検査 : 生理的眼振 (CN-VIII, III/IV/VI) 固定性の斜視 Lateral Rectus Dorsal Rectus Dorsal Oblique Medial Rectus 動眼神経 (III) 滑車神経 (IV) Ventral Rectus Ventral Oblique 外転神経 (VI) Courtesy of Dr. J Pearce 中脳 大部分の外眼筋 & 瞳孔 Internal (=pupilomotor) & External (=Extraocular) ophthalmoplegia 外傷 眼窩病変 中脳病変 Dorsal rectus 3 3 Dorsal oblique m. 交差する唯一の脳神経 視神経も部分的に交差 固定性背外側斜視 通常は CN3 も一緒に障害 犬は網膜血管の評価が必要 4 Dorsal oblique 4 中脳 Medial rectus Ventral rectus & oblique Courtesy of Dr. DP O Brien Courtesy of Dr. DP O Brien 5

6 Lateral rectus & retractor bulbi mm. 固定性内側斜視 中枢性前庭疾患 眼窩病変 6 延髄 中脳以下の障害 = 歩行障害が生じる UMN 経路の機能障害 = UMN 性麻痺 Retractor bulbi 6 Unconscious プロプリオセプション障害 = 運動失調 Lateral rectus Conscious プロプリオセプション障害 = 姿勢反応 (CP) 消失 Courtesy of Dr. DP O Brien 脊髄反射弓の一部を構成 筋肉を収縮 : 足を動かす 演奏家不在 / 楽器故障 筋肉の緊張度が低下 体重を支えられない 重力に対する姿勢の維持 随意運動の開始 LMN 緊張度 (γ 運動神経 ) の調節 歩幅の短縮 ウサギ跳び歩行 頸部下垂 ( 猫 ) 錐体外路 錐体路 Courtesy of Dr. J Coates 6

7 霊長類で重要 反対側へ交差 Corticospinal tract Corticobulbar tract LMN 繊細な動きに重要 馬の舌 & 口唇 アライグマの手 Rubrospinal tract Medullary reticulospinal tract Pontine reticulospinal tract Vestibulospinal tract 指揮者不在 : 雑音 協調性無し 歩幅拡大 筋緊張性増大 脊髄反射正常 / 亢進 LMN UMN 目的を持った動き 脳幹の UMN 中枢を指揮 運動失調 麻痺 ( 虚弱 ) 跛行 7

8 正常? 異常? 異常 どの足? 跛行 : 有無 麻痺 : 有無 運動失調 : 有無 Regularly irregular foot placement 殆どが整形外科疾患 神経筋疾患でも認められる 麻痺 運動失調と共在? いつ症状が良い / 悪い? 両後肢 歩幅短縮 運動失調? 麻痺? 跛行? 運動失調 = 感覚系異常 固有位置受容感覚 足の位置がバラバラ Irregularly irregular rhythm プロプリオセプション性 前庭性 小脳性 8

9 古典的概念 :Conscious vs. Unconscious Unconscious proprioception の障害 運動失調 Unconscious Proprioception: 運動失調 Conscious Proprioception: 姿勢反応 Conscious proprioception の障害 CP 消失 = 姿勢反応の消失 Unconscious Proprioception: 運動失調 Conscious Proprioception: 姿勢反応 運動失調 +CP 消失 脳幹 脊髄 末梢感覚神経 CP 消失のみ 大脳 間脳 運動失調のみ 小脳 運動神経系異常 UMN 錘体路 錘体外路 LMN 運動神経細胞 軸策 / 髄鞘 神経筋接合部 筋肉 UMN: LMN: 指揮者演奏者 Unconscious Proprioception: 運動失調 Conscious Proprioception: 姿勢反応 UMN 経路 LMN 経路 9

10 Unconscious Proprioception: 運動失調 Conscious Proprioception: 姿勢反応 UMN: 指揮者不在 LMN: 演奏者不在 運動失調 +CP 消失 + 不全麻痺 脳幹 ( 中脳 橋 延髄 ) 脊髄 CP 消失のみ 大脳 間脳 運動失調のみ 小脳 不全麻痺のみ 全身性 LMN 10 歳齢雄 YT 急性四肢不全麻痺 ( 起立不能 ) 右 : 筋緊張度亢進 左 : 筋緊張度低下 左側 Head tilt & Head turn 四肢不全麻痺 ( 右側に強いUMN 徴候 ) 左側前庭障害 左側前脳障害 L 脳神経 :5-12 RAS 上行性感覚路 下降性 UMN 運動路 呼吸中枢 血圧維持中枢 顔面 頬などの知覚 そしゃく筋群への LMN 顎を閉じる 副交感神経性 : 涙腺 nasal gland, palatine gland Veterinary Neuroanatomy: A clinical approach 10

11 そしゃく筋の麻痺 ( 両側性 ) 両側三叉神経炎 側頭筋萎縮 : 発症時は無し ホーナー症候群 狂犬病!! 3 つの分枝 上顎神経 眼神経 下顎神経 顔面知覚 そしゃく筋の運動 涙腺 両側性 咀嚼筋炎 : 開口障害 多発性筋炎 慢性三叉神経障害 閉口障害 薬物 悪液質 内分泌 片側性 三叉神経腫瘍 筋炎 ( 稀 ) 片側性三叉神経炎 ( 稀 ) 11

12 Courtesy of Dr. DP O Brien 膿瘍 炎症 腫瘍 II 視神経 III 動眼神経 IV 滑車神経 V 三叉 ( 眼 ) 神経 V 三叉 ( 上顎 ) 神経 VI 外転神経 V 三叉 ( 下顎 ) 神経 顔面筋の運動 耳道内の感覚 涙腺等 ( 副交感神経 ) 慢性の顔面神経麻痺 顔面筋の線維化 振戦 Handbook of Veterinary Neurology, 5 th ed. Courtesy of Dr. JR Coates 三叉ー顔面反射 S-CN V ( 眼神経 ); M- CN VII 顔面の対称性 M- CN VII 耳介内側の感覚 S- CN VII 眼瞼反射 S-CN V ( 上顎 眼 ); M- CN VII 12

13 重力方向に対する頭部の位置 動き ( 方向および速度 ) を感知 頭の位置を保持 体幹 四肢の姿勢保持 目の動きを調節 : 視界の確保 防御機構 : startle response Vestibulospinal tracts 補正 : プロプリオセプション 視覚 Courtesy of Dr. DP O Brien 三半規管 : 前庭機能 蝸牛 : 聴覚 Hair Cells Perilymph Endolymph Perilymph III, IV, VI III, IV, VI (-) (-) (-) (-) 伸筋 (+) 屈筋 (-) 伸筋 (+) 屈筋 (-) 13

14 III, IV, VI III, IV, VI (-) (-) (-) (-) 伸筋 (+) 屈筋 (-) 伸筋 (+) (++) 屈筋 (-) 生理的眼振 : 眼を正面に! 頭の回転方向に急速相 片側性前庭障害 正常な側のみが眼の動きを刺激 急速相は正常な側 (= 病変と反対側 ) Video courtesy of Dr. FA Wininger 病変部位の特定!!! 末梢性 vs. 中枢性 中枢性にしか無い症状がある = 中枢性 中枢性にしか無い症状が無い 末梢性 14

15 垂直性眼振 = 中枢性 Medial Longitudinal Fasciculus (MLF) Pierrot-Deseilligny_2005_Brain 水平 回転性眼振 = 末梢性 or 中枢性 姿勢による眼振の方向変化 = 中枢性 1.5 歳齢雄雑種犬 後方にひっくり返る 起立歩行困難 背湾姿勢 意識 : 困惑 やや低下 両眼散瞳 姿勢性垂直眼振 四肢の姿勢反応低下 姿勢反応異常 意識レベル 散瞳気味 垂直性眼振 典型例 : > 60mg/kg/day, 3-14 日間 両側性中枢性前庭障害 (+ 前脳症状など ) 鑑別診断? 検査? 治療 : ジアゼパム mg/kg q8h 3days 改善徴候 : 約 4 日間 vs. 13 時間 Evans et al._2003_jvim Case courtesy of Dr M Troxel 1ヶ月間進行性歩様異常 48 時間前よりHead tilt 意識レベル :QAR/disoriented 歩様 : 右斜頸 右側 walk walking 右側前庭障害 脳神経 : 異常なし 姿勢反応 : 左前後肢 CP 消失 その他異常なし 15

16 (-) (-) 放射線 Bean Hardening アーティファクト 軟部組織が見づらい (-) (-) 伸筋 (+) 屈筋 (-) 伸筋 (+) (++) 屈筋 (-) Slide courtesy of Dr. FA Wininger 10 歳齢雄 F. ブルドッグ 急性右側前庭障害 いつもより大人しい 慢性外耳炎 ( 外耳道線維化 ) 顔面神経麻痺無し 右顔面筋れん縮 姿勢反応 : 正常 両側の聴覚をテスト 電気的活動を記録 前庭神経 ~ 脳幹 All or None 脳死判定にも有用 16

17 嚥下 :3 相複雑なシステム 脳神経異常 (CN IX, X) 構造異常 先天性 - 輪状咽頭アカラジア 後天性ー炎症 腫瘍 舌骨装置の損傷 口腔相 食塊を舌根に溜める 口咽頭に運ぶ (pharyngeal dysphagia) 輪状咽頭相 輪状咽頭筋の弛緩 & 食道筋の収縮 輪状咽頭アカラジア 食道相 巨大食道症 脳幹後部 非常に遠回り 咽喉頭の筋群 心拍数 血圧の維持 嚥下困難 喉頭麻痺 舌筋群の萎縮 運動異常 食塊を口腔の奥へ運べない 舌の固有筋 : 舌を出す その他の筋群 : 舌を引き込む 外傷 炎症 腫瘍 声の変化? 舌の動き? 咀嚼筋? 痛み? 逆流? 肺炎? 疲れ易い? 喉頭麻痺? 舌下神経麻痺? 筋炎? 多発性筋炎? 顎骨異常? 巨大食道症? 四肢の骨格筋異常も? 17

18 機能不全 = 死 大きな脈絡叢 様々な感染症が好む RMSF FIP CDV 脈絡叢腫 嘔吐中枢 area postrema 18

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