これは大脳? 間脳? 前脳 : 重要な機能 臨床上 大脳症状と間脳症状は共通する部分が多い 意識レベルの維持 まとめて 前脳 症状として捉える 意識 : 外界とのコンタクト 電球 & スイッチ 電球 = 大脳半球 スイッチ=RAS: Reticular Activating System 間脳 橋に

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1 神経病の原則 S H I N I C H I K A N A Z O N O, D V M, D A C V I M ( N E U R O L O G Y ) 症状で診る神経疾患ー大脳 間脳病変 D I S O R D E R S A F F E C T I N G P R O S E N C E P H A L O N 障害部位によって症状は決まる シグナルメント + 病歴 + 病変部位 = 鑑別診断 画像異常 機能異常 発生学 大脳 T E L E N C E P H A L O N 間脳 D I E N C E P H A L O N 中脳 M E S E N C E P H A L O N 小脳 橋 M E T E N C E P H A L O N 延髄 M Y E L O N C E P H A L O N L A M I N A T E R M I N A L I S 前脳 P R O S E N C E P H A L O N 大脳の基本構造 前脳 : 大脳 + 間脳 解剖学者による分類 必ずしも機能上の分類ではない! 実際の神経回路 : No boundary Neopallium: 表層の大脳皮質 Archipallium: 海馬など 内層の大脳皮質 Paleopallium: 嗅覚系 辺縁系 ( 最も原始的 ) 1

2 これは大脳? 間脳? 前脳 : 重要な機能 臨床上 大脳症状と間脳症状は共通する部分が多い 意識レベルの維持 まとめて 前脳 症状として捉える 意識 : 外界とのコンタクト 電球 & スイッチ 電球 = 大脳半球 スイッチ=RAS: Reticular Activating System 間脳 橋に分布 意識レベル 前脳 : 重要な機能 脳死 昏睡 混迷 意識レベルの維持 抑鬱 認知障害 過度興奮 2

3 前脳 : 重要な機能 歩行 =L M N ( 運動 ) + U M N ( 協調 ) + 目的 意識レベルの維持 目的を伴う行動 歩行に必要な機能 意識と目的のある行動 四肢 : 筋骨格系 LMN UMN 高次中枢 意識低下 : 目的の無い行動 Head Press 徘徊行動 RASの機能不全 : 大脳と脳幹の交通遮断 直進は可能 : 中脳以下の機能 前脳 : 重要な機能 前脳 : 重要な機能 意識レベルの維持 目的を伴う行動 意識レベルの維持 目的を伴う行動 体性感覚 : 間脳で中継 大脳皮質へ投射 認識 特殊感覚 : 間脳で中継 大脳皮質へ投射 認識 3

4 体性感覚 固有位置受容感覚 : C P " 身体内部の感覚 感覚受容器は身体内部に分布 痛覚 圧覚 触覚 温覚 冷覚 固有位置受容感覚など 古典的概念 :Conscious vs. Unconscious Unconscious proprioceptionの障害 運動失調 Conscious proprioceptionの障害 姿勢反応の消失 U N C O N S C I O U S V S. C O N S C I O U S U N C O N S C I O U S : 運動失調 C O N S C I O U S : 姿勢反応異常 体性感覚異常 行動異常 左側旋回 右側の感覚異常 H E M I N E G L E C T S Y N D R O M E H E A D T U R N 病変側への情報は処理されない 典型的な感覚は残存 随意的な反応は困難 4

5 C I R C L I N G 姿勢異常 特殊感覚異常 : 中枢性失明 眼と前脳 対光反射 視交差よりも後方 視覚 威嚇反応の消失 瞳孔径 対光反射は正常 対光反射 威嚇反応 大脳皮質特有の症状 視神経 視索 LGN 視放線 大脳皮質視覚野 小脳 顔面神経 5

6 痙攣患者 の紹介 けいれん?? 痙攣患者が来たんだけど どんな痙攣ですか? 痙攣は痙攣だよ 失神 急性前庭疾患 振戦 疼痛 ナルコレプシー カタプレキシー 行動異常 睡眠中の不随意運動 その他の虚脱 : 重症筋無力症 運動誘発性虚脱 paroxismal dyskinesia, etc. けいれん? けいれん? いつ起こる? 休息時 Courtesy of Dr. Yoko Fujii 持続時間は? <2 分間 不随意運動? 自律神経系症状? 通常有り 通常有り けいれん : 定義 原因疾患分類 反応性 (Reactive) 頭蓋腔外に原因 大脳皮質における神経細胞の一時的な異常かつ集合的な活動 毒物 代謝性 器質性 (Structural) 頭蓋腔内の疾患 腫瘍 脳炎 外傷 梗塞等 てんかん :( 大脳原発性の ) 反復的なけいれん発作 原因不明 (Unknown): UE 特発性 idiopathic = 遺伝性 6

7 反応性 R E A C T I V E 器質性 S T R U C T U R A L 頭蓋腔外に原因 大脳はそれに反応 毒物 代謝性 栄養性 10-20% Courtesy of Dr. Hirotaka Kondo 頭蓋腔内の疾患 腫瘍性 炎症性 外傷性 血管障害性 変性性 特発性 U N K N O W N まずは 大脳以外 を除外 遺伝的要因 発症年齢 : 通常は6ヶ月齢ー 5 歳齢 発作時以外は正常! 大脳の機能的障害 = 構造 は正常 CBC 血液生化学 尿検査 肝機能検査 ( 胆汁酸 /NH3) 甲状腺機能 血圧測定 レントゲン? 毒物? その他特殊検査 ( インスリン値 アミノ酸測定 代謝機能検査 ) 大脳をチェック! 神経学的検査は正常 = 脳は正常? 神経学的検査のポイント 発作後異常が消失するまで待つ 非対称性 = 器質性疾患 急いでMRI? 7

8 年寄り + けいれん = 脳腫瘍? 間脳の解剖 7 歳以上 脳腫瘍の犬 vs. 猫 間脳の解剖 間脳 D I E N C E P H A L O N Epithalamus Thalamus Metathalamus Subthalamus Hypothalamus Veterinary Neuroanatomy, 3rd ed. 視床の生理学 H E A D P R E S S I N G 緑色 : 上行性赤色 : 下行性 感覚系経路のリレー ゲートポイント 大脳皮質への投射 : 特定経路 (VCL, VCM) vs. びまん性 Internal Capsule: 視床と大脳皮質をつなぐ神経線維の塊 大脳 - 橋 - 小脳 - 視床 - 大脳ループの一部 8

9 体性感覚の異常 マロ 体性感覚 : 感覚受容器が臓器内に埋め込まれている プロプリオセプション 触覚 温度覚 痒覚 痛覚 内臓感覚 身体 VentroCaudal Lateral (VCL) Nucleus 頭 VentroCaudal Medial (VCM) Nucleus 12 歳齢雄ダックスフント 右頭部回旋 右旋回 左半身姿勢反応消失 左眼威嚇反応消失 左眼姿勢性斜視 左捻転斜頸 軽度の前庭性運動失調 右前脳 + 左側前庭 =? 右前脳 + 左側前庭 = 右視床 G L I O M A? 脳梗塞? FLAIR T1WI T1-C Glioma (n=17) vs. CVA (n=21; 暫定 17, 確定 4) 10-47% の CVAはGliomaと誤診 12% の Glioma はCVAと誤診 リングエンハンスメント : 両者で同程度 GREの使用によってより正確な診断が可能 3 ヶ月後 1st FLAIR 2nd FLAIR T H A L A M I C I N F A R C T I O N D O G S 内側障害 反対側の前庭症状 外側 腹側障害 旋回行動 反対側の CP 異常 背側および中間 Goncalves_2010_Vet J 前庭症状 反対側威嚇反応消失 不全麻痺 旋回行動 9

10 髄膜脳炎 頭部外傷 : 交通事故 特殊感覚 中枢性失明 視覚 聴覚 平衡感覚 後頭葉 視放線 LGN 視索 M E T A T H A L A M U S : 視覚と聴覚 網膜 - L G N への投射分布異常 外側膝状核 : 視覚 内側膝状核 : 聴覚 Pretectal Nucleus: 視覚 congenital converge nystagmus video here 10

11 チアミン欠乏症 視床下部 H Y P O T H A L A M U S video representing loss of menace 視床下部 - 下垂体系 : 神経内分泌系 食欲 飲水 睡眠 副交感神経系 ( 頭側 ) 交感神経系( 尾側 ) 体温調節 性格 怒り 感情など : 辺縁系の一部として 視床下部 H Y P O T H A L A M U S N A R C O L E P S Y / C A T A P L E X Y 単独で障害を受ける事は稀 神経内分泌系障害 : 外傷後 CDI 睡眠障害 : ナルコレプシー / カタプレキシー 食欲 態度の変化 :Lateral hypothalamic syndrome 体温調節異常 辺縁系への影響 : 性格の変化 Ventral hypothalamic nucleus ー Hypocretin-1,2 遺伝性 : Doberman, Labrador, ミニチュアホース 後天性 髄液中の Hypo-1 を測定 Hypo-1 は Hypo-2 より化学的に安定 犬はカタプレキシーが強く出やすい傾向 神経内分泌機能 頭部外傷とバソプレッシン 様々な機能障害が起こりうる 前向き研究 GCS 3-13/15 頭部外傷 Agha_2005_Euro J Endocrinol ACTH TSH GH FSH LH など ; ADH 頭部外傷後に多い機能障害 急性 CDI - 13/50 (26%) SIADH - 7/50 (14%) 9/13 6 ヶ月以内に回復 7/7 6 ヶ月以内に回復 中枢性尿崩症 CDI ADH 過剰分泌 SIADH:Negative feedback の機能不全 前向き研究 436 症例 (AIS > 3): 急性 CDI 15.4% (1.2 日後 ) Hadjizacharia_2008_J Am Coll Surg 11

12 体温調節の異常 しかし 最も多いのは 放熱 ( 吻側 ) or 保温 ( 尾側 ) 牛の下垂体膿瘍 : 視床下部尾側部に及ぶと低体温 Nose ring 嗅球脳腫瘍摘出術の深追い : 術後体温上昇 下垂体巨大腺腫 臨床症状 : 元気低下 食欲不振 意識レベルの低下 対称性四肢不全麻痺 昏睡 旋回行動 痙攣 失明は稀 Wood FD, et al._2007_javma 下垂体腫瘍 猫の糖尿病 プロミクロス web site より 犬は非常に多く 症状も知られている 猫は? Type II 糖尿病 人間と類似 : 運動不足 加齢 肥満 膵臓アミロイド沈着など インスリン抵抗性 : 本当に Type II? 猫のインスリン抵抗性糖尿病 Niessen_2007_JVIM 先端巨大症と糖尿病 Niessen_2007_JVIM, Niessen_2010_JFMS 59/184 症例 (32%) - IGF-1 値上昇 (> 1000ng/mL) IGF-1 測定 : 人間用 RadioImmunoAssay 17/18 (94%) - 猫 GH 上昇, CT/MRIにて確定診断 尿コルチゾールクレアチニン比 / T4: 正常 / 低値 大規模研究 : 334/1222 (26.4%) でIGF-1 値上昇 GH, IGF-1 インスリン受容体障害 GH - インスリン抵抗性 IGF-1 - 成長過剰 顔貌 軟部組織 下顎骨 四肢先端 Prognathia inferior, resp stridor 心筋 腎臓 12

13 先端巨大症 : いつ疑う? 猫のクッシング症候群 稀と報告 80% の症例 : インスリン抵抗性糖尿病 皮膚症状 : fragile skin syndrome, 脱毛 感染など 尿比重の低下は稀 猫は ADH 分泌 作用に対する糖質コルチコイドの影響が少ない G H? A C T H? 猫の下垂体腫瘍 : 治療 内科療法 : 成績不良 放射線治療 : 犬と同様 内分泌異常の改善はやや不透明 外科療法? Neissen_2013_VCNA L I M B I C S Y S T E M 辺縁系 まとめ 大脳 間脳 中脳にわたる ループ状ネットワーク 感情的な行動 反応に関与 狂犬病患者の行動変化 同じ 部位に損傷 様々な症状 大脳 間脳は他の部位と密接に関連 CNS は無数のループを形成 臨床症状をよく見て! でも読み過ぎないで 前頭葉が密接に関与 13

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