（案）

Transcription

1 保発第 第 3 号 平成 30 年 3 月 29 日 都道府県知事殿 厚生労働省保険局長 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 ) 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 ) 及び国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 ) の改正について 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 ) ( 以下 事業月報 という ) 及び 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 ) ( 以下 退職者医療事業月報 という ) については昭和 59 年 1 0 月 1 日保発第 9 3 号により 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 ) ( 以下 事業年報 という ) 及び 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 ) ( 以下 退職者医療事業年報 という ) については昭和 60 年 4 月 30 日保発第 4 6 号により それぞれ取扱いを示しているところであるが 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 ( 平成 27 年法律第 31 号 ) が平成 30 年 4 月 1 日から全面施行されることに伴い 同報告書を別紙のとおり改正したので 貴管内市区町村及び国民健康保険組合に周知するとともに その報告に遺憾のないよう配慮されたい

2 別添 1 様式の改正別紙 事業月報 退職者医療事業月報 事業年報及び退職者医療事業年報の様式 のとおり 様式 1 様式 7 様式 1 3 様式 1 4 様式 1 7 様式 1 9 様式 2 0 及び 様式 2 3 を改める 2 適用時期 様式 1 及び 様式 7 は平成 30 年 4 月月報報告分より適用する 様式 13 様式 14 様式 17 様式 1 9 様式 2 0 及び 様式 2 3 は平成 3 0 年度報告分より適用する 3 提出期限国民健康保険法施行規則第 4 3 条に基づき 次のとおりとする 事業月報及び退職者医療事業月報については 市区町村及び国民健康保険組合から都道府県への提出期限は 翌月 2 0 日とする 都道府県から厚生労働省保険局への提出期限は翌々月 2 0 日とする 事業年報及び退職者医療事業年報については 市区町村及び国民健康保険組合から都道府県への提出期限は毎年度 7 月末日 都道府県から厚生労働省保険局への提出期限は毎年度 8 月末日とする 4 記載上の注意 別途通知する

3 別紙 事業月報 退職者医療事業月報 事業年報及び退職者医療事業年報の様式

4 様式 1 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )A 表 ( 平成年度 : 平成 年月 ) 保険者名 都道府県 保険者番号 - 一般状況 被保険者数 本月末現在 世帯数 A8 退職被保険者等 A20 A123 未就学児前期高齢者 70 歳以上一般 70 歳以上現役並み所得者 総数 A16 A120 A151 A121 一般被保険者 A36 A126 A152 A127 A128 A122 介護保険第 2 号世帯数 本月末現在 A172 本月末現在 特定世帯数 A174 特定継続世帯数 A176 本月末現在 介護保険第 2 号被保険者数 A113 標準負担額の減額状況 A170 本月中 世帯の継続性を認めた世帯数 ( 市町村内転居の場合を除く ) A178 被保険者増減内訳 本月中増 本月中減 後期高齢者転入 他県からの転入社保離脱生保廃止出生その他計離脱 A37 A179 A38 A39 A40 A171 A41 A42 後期高齢者転出 他県への転出社保加入生保開始死亡その他計加入 A43 A180 A44 A45 A46 A153 A47 A48 本月末現在事務職員数 専任兼任計 A56 A57 A58 備考

5 様式 7 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )A 表集計表 ( 平成年度 : 平成 年月 ) 都道府県番号 一般状況 被保険者数 本月末現在 保険者数 A150 世帯数 A8 総数 A16 退職被保険者等 A20 A123 未就学児 前期高齢者 70 歳以上一般 70 歳以上現役並み所得者 A120 A151 A121 A122 一般被保険者 A36 A126 A152 A127 A128 介護保険第 2 号世帯数 本月末現在 A172 本月末現在 特定世帯数 A174 特定継続世帯数 A176 本月末現在 介護保険第 2 号被保険者数 A113 標準負担額の減額状況 A170 本月中 世帯の継続性を認めた世帯数 ( 市町村内転居の場合を除く ) A178 被保険者増減内訳 本月中増 本月中減 後期高齢者転入 他県からの転入社保離脱生保廃止出生その他計離脱 A37 A179 A38 A39 A40 A171 A41 A42 後期高齢者転出 他県への転出社保加入生保開始死亡その他計加入 A43 A180 A44 A45 A46 A153 A47 A48 本月末現在事務職員数 専任 A56 市町村 国保組合計 都道府県 兼任 計 専任 兼任 計 A57 A58 A181 A182 A183 備考

6 様式 13 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )A 表 一般状況 その他保険給付 保 険 者 名 都道府県 保険者番号 - 事業開始年月日 平成年月日 出産育児 葬祭 傷病手当 出産手当 その他 A163 A164 A165 A166 A167 被保険者数 本年度末現在 世帯数 A8 退職被保険者等 A20 A123 未就学児 前期高齢者 70 歳以上一般 70 歳以上現役並み所得者 総数 A16 A120 A151 A121 A122 一般被保険者 A36 A126 A152 A127 A128 被保険者数 年度平均 世帯数 A60 総数 A62 A154 A155 A156 A157 退職被保険者等 A63 A158 未就学児 前期高齢者 一般被保険者 A67 A159 A160 A 歳以上一般 70 歳以上現役並み所得者 A162 介護保険第 2 号被保険者数 A113 A114 標準負担額の減額状況 A170 介護保険第 2 号世帯数 A172 A173 本年度末現在 年度平均 特定世帯数 A174 A175 特定継続世帯数 A176 A177 本年度末現在年度平均年度平均 本年度中 世帯の継続性を認めた世帯数 ( 市町村内転居の場合を除く ) A178 被保険者増減内訳 本年度中増 本年度中減 後期高齢者転入 他県からの転入社保離脱生保廃止出生その他計離脱 A37 A179 A38 A39 A40 A171 A41 A42 後期高齢者転出 他県への転出社保加入生保開始死亡その他計加入 A43 A180 A44 A45 A46 A153 A47 A48 本年度末現在事務職員数 専任兼任計法定割合その他一部負担割合 A56 A57 A58 A168 A169 備考

7 様式 19 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )A 表集計表 一般状況 都道府県番号 被保険者数 保険者数 世帯数 退職被保険者等 A20 A123 一般被保険者 本年度末現在 A150 A8 A36 総数 A16 A120 A151 A121 未就学児前期高齢者 70 歳以上一般 70 歳以上現役並み所得者 A122 A126 A152 A127 A128 被保険者数 世帯数 退職被保険者等 A63 A158 一般被保険者 介護保険第 2 号被保険者数 A113 A114 標準負担額の減額状況 A170 介護保険第 2 号世帯数 A172 A173 特定継続世帯数 A176 A177 被保険者増減内訳 本年度中増 本年度中減 年度平均 A60 総数 A62 A154 A155 A67 本年度末現在 未就学児 年度平均 特定世帯数 A174 A175 前期高齢者 70 歳以上一般 70 歳以上現役並み所得者 本年度末現在年度平均年度平均 本年度中 世帯の継続性を認めた世帯数 ( 市町村内転居の場合を除く ) A178 後期高齢者転入 他県からの転入社保離脱生保廃止出生その他計離脱 A37 A179 A38 A39 A40 A171 A41 A42 後期高齢者転出 他県への転出社保加入生保開始死亡その他計加入 A43 A180 A44 A45 A46 A153 A47 A48 A156 A157 A159 A160 A161 A162 本年度末現在事務職員数 市町村 国保組合計 都道府県 専任 兼任 計 専任 兼任 計 A56 A57 A58 A181 A182 A183 その他の保険給付実施保険者数 出産育児給付を実施葬祭給付を実施傷病手当金 A102 A69 A71 出産手当金 A72 その他の任意給付 A73 一部負担割合保険者数 法定割合 A74 その他 計 保険料 税別 保険料 保険税 A75 A76 保険者数 A77 A78 備考

8 金(特 様式 14( 市町村 ) 経理状況 1. 収支状況及び資産 負債等の状況 [1] 収入状況及び支出状況 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (1)( 市町村 ) 保険者名 都道府県 保険者番号 - 収 入 支 出 科 目 収入額 後期高齢者支援金等分 介護分 科 目 支出額 後期高齢者支援金等分 介護分 料(保 医 療 給 付 費 分 B174 総 務 費 B71 一般被保険者分計 B21 B232 B187 小計 B74 一医療給付費分 B176 高額療養費 B75 般 一 険 後期高齢者支援金分 B220 B231 療養給付費 B72 介護納付金分 B175 B186 療養費 B73 険 般 者 被 分 保 後期高齢者支援金分 B221 B233 被高額介護合算療養費 B246 険 退 者 職 介 護 納 付 金 分 B177 B188 保移 送 費 B152 等 被 分 保 税)退職被保険者等分計 B22 B234 B189 険保出産育児諸費 B154 者計 B23 B235 B190 葬祭諸費 B77 分国庫支出金 B30 険育児諸費 B78 保険給付費等交付金 ( 普通交付金 ) B293 給 そ の 他 B79 保険者努力支援分 B294 一般被保険者分計 B80 保 交 特別調整交付金分 B295 付 療 養 給 付 費 B305 険 別給都交付支都道府県繰入金 (2 号分 ) B296 療養費 B306 付道付出費険退費特定健康診査等負担金 B222 小計 B81 府金)金者職等県保険給付費等交付金 ( 特別交付金 ) 計 B297 高額療養費 B82 等被 財政安定化基金交付金 B298 分保高額介護合算療養費 B247 そ の 他 B207 移 送 費 B156 計 B299 退職被保険者等分計 B83 連 合 会 支 出 金 B33 審 査 支 払 手 数 料 B84 保険基盤安定 ( 保険税軽減分 ) B208 B301 B210 計 B85 一医保険基盤安定 ( 保険者支援分 ) B209 B302 B211 般国療一般被保険者分 B307 給会職員給与費等 YB4-2 民付退職被保険者等分 B308 計出産育児一時金等 YB5-2 健 医療給付費分計 B309 費 分繰財政安定化支援事業 YB6-2 納康後援期一般被保険者分 B310 B318 入付保金高その他 B35 金金険等齢退職被保険者等分 B311 B319 分者計 B300 B303 B304 事支後期高齢者支援金等分計 B312 B320 直 診 勘 定 繰 入 金 B37 業介 護 納 付 金 分 B313 B322 そ の 他 の 収 入 B39 費 計 B314 B321 B323 財政安定化基金拠出金 B315 保 保 健 事 業 費 B90 健特定健康診査等事業費 B254 事業健康管理センター事業費 B255 費 計 B316 保険給付費等交付金償還金 B317 直 診 勘 定 繰 出 金 B91 そ の 他 の 支 出 B93 B259 B201 小計 ( 単年度収入 ) A B226 B244 B229 小計 ( 単年度支出 ) B B256 B260 B257 単 年 度 収 支 差 (A-B) B227 B245 B230 基 金 繰 入 金 C B36 基 金 積 立 金 F B185 繰 越 金 D B38 前年度繰上充用金 G B94 市 町 村 債 E B261 公 債 費 H B92 うち財政安定化基金貸付金 B324 うち財政安定化基金償還金 B325 収 入 合 計 (A+C+D+E) B40 支 出 合 計 (B+F+G+H) B95 収支差引残 ( 収入合計 - 支出合計 ) B41 うち次年度への繰越金 I B203 うち基金積立金 J B204 [2] 基金保有額及び市町村債の状況 基金保有額 ( 前年度末 ) K B262 市 町 村 債 残 高 B43 基 金 繰 入 金 C B263 うち財政安定化基金貸付金残高 B326 基 金 積 立 金 F B264 収支差引残のうち基金積立金 J B265 そ の 他 増 加 額 L B266 そ の 他 減 少 額 M B267 基金 保有 額 (K-C+F+J+L-M) B42 [3] 資産 負債等の状況 ( 年度末現在 ) 資産負債及び純資産科目金額科目金額 基金保有額 a B268 繰上充用金 ( 当年度赤字額 ) e B273 次年度への繰越金 b B269 市町村債残高 f B274 貸付金等 c B270 うち財政安定化基金貸付金残高 B327 その他の資産 d B271 その他の負債 g B275 資産合計 (a+b+c+d) B272 負債合計 (e+f+g) B276 純資産 ( 資産合計 - 負債合計 ) B277

9 様式 14( 国保組合 ) 経理状況 1. 収支状況及び資産 負債等の状況 [1] 収入状況及び支出状況 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (1)( 国保組合 ) 保険者名 都道府県 保険者番号 - 収 入 支 出 科 目 収入額 後期高齢者支援金等分 介護分 科 目 支出額 後期高齢者支援金等分 介護分 保医 療 給 付 費 分 B174 総 務 費 B71 険後期高齢者支援金分 B220 B231 療 養 給 付 費 B72 介護納付金分 B175 B186 療養費 B73 料計 B23 B235 B190 小計 B74 事務費負担金 B24 B236 B191 保高額療養費 B75 国療養給付費等負担金 B25 B237 B192 高額介護合算療養費 B246 庫険高額医療費共同事業負担金 B205 移送費 B152 支特定健康診査等負担金 B222 給出 産 育 児 諸 費 B154 出出産育児一時金補助金 B28 葬祭諸費 B77 付その他 B328 B329 B331 育児諸費 B78 金計 B30 B241 B195 費その他 B79 前 期 高 齢 者 交 付 金 B223 小 計 B80 特定健康診査等負担金 B224 審査支払手数料 B84 都道府県その他 B207 B243 B228 計 B85 支出金計 B299 B330 B332 後支後期高齢者支援金 B248 B333 期 高額医療費共同事業交付金 B215 事 務 費 拠 出 金 B249 B334 援 高 金 齢 等 直 診 勘 定 繰 入 金 B37 計 B250 B258 者 そ の 他 の 収 入 B39 前前期高齢者納付金 B251 納 期 事 務 費 拠 出 金 B252 付 高 金 齢 等 計 B253 者 介 護 納 付 金 B179 B200 高額医療費共同事業拠出金 B217 保 保 健 事 業 費 B90 健特定健康診査等事業費 B254 事業健康管理センター事業費 B255 費 計 B316 直 診 勘 定 繰 出 金 B91 そ の 他 の 支 出 B93 B259 B201 小計 ( 単年度収入 ) A B226 B244 B229 小計 ( 単年度支出 ) B B256 B260 B257 単 年 度 収 支 差 (A-B) B227 B245 B230 準 備 金 繰 入 金 C B36 準 備 金 積 立 金 F B185 繰 越 金 D B38 前年度繰上充用金 G B94 組 合 債 E B261 組 合 債 費 H B92 収 入 合 計 (A+C+D+E) B40 支 出 合 計 (B+F+G+H) B95 収支差引残 ( 収入合計 - 支出合計 ) B41 うち次年度への繰越金 I B203 うち準備金積立金 J B204 [2] 準備金保有額及び組合債の状況 準備金保有額 ( 前年度末 ) K B262 組 合 債 残 高 B43 準 備 金 繰 入 金 C B263 準 備 金 積 立 金 F B264 収支差引残のうち準備金積立金 J B265 そ の 他 増 加 額 L B266 そ の 他 減 少 額 M B267 準備金保有額 (K-C+F+J+L-M) B42 [3] 資産 負債等の状況 ( 年度末現在 ) 資産負債及び純資産科目金額科目金額 準備金保有額 a B268 繰上充用金 ( 当年度赤字額 ) e B273 次年度への繰越金 b B269 組合債残高 f B274 貸付金等 c B270 その他の負債 g B275 その他の資産 d B271 負債合計 (e+f+g) B276 資産合計 (a+b+c+d) B272 純資産 ( 資産合計 - 負債合計 ) B277

10 様式 14( 都道府県 ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (1)( 都道府県 ) 都道府県番号 経理状況 1. 収支状況及び資産 負債等の状況 [1] 収入状況及び支出状況 収 入 支 出 科 目 収入額 後期高齢者支援金等分 介護分 科 目 支出額 医療給付費分 後期高齢者支援金等分 介護分 分 事 一般被保険者分 B335 総 務 費 B394 担 業 退職被保険者等分 B336 保険 普 通 交 付 金 B395 金 費 交給医療給付費分計 B337 付付特別交付金 B396 金費一般被保険者分 B338 B370 等計 B397 後 援期及金高納等齢退職被保険者等分 B339 B371 後後期高齢者支援金支 B398 B418 び 付 後期高齢者支援金等分計 B340 B372 事 務 費 拠 出 金 B399 B419 期 分 者 援 高 支 金 齢等者負介護納付金分 B341 B384 計 B400 B420 金担事業費納付金計 B342 B373 B385 前前期高齢者納付金 B401 納期付 財政安定化基金負担金 B343 事 務 費 拠 出 金 B402 高 金 金 計 B344 B374 B386 計 B403 齢 等 者 国療養給付費等負担金 B345 B375 B387 介 護 納 付 金 B404 B424 病国庫高額医療費負担金 B346 病床転換支援金 B405 床金転特別高額医療費共同事業負担金 B347 等換事務費拠出金 B406 負支特定健康診査等負担金 B348 援計 B407 庫 担財政安定化基金負担金 B349 事 業 費 拠 出 金 B408 特 費 別 金国 庫 負 担 金 計 B350 B376 B388 事 務 費 拠 出 金 B409 共 高 同 額 事 支 国普通調整交付金 B351 B377 B389 計 B410 医 業 療 庫特別調整交付金 B352 B378 財政安定化基金交付金 B411 出保険者努力支援制度交付金 B353 保健事業費 B412 補償財政安定化基金補助金 B354 還療養給付費等負担金償還金 B413 B421 B425 金 助金その他 B355 及療養給付費等交付金償還金 B414 金び金還国庫補助金計 B356 B379 B390 特定健康診査等負担金償還金 B415 付 B422 計 B357 B380 B391 計 B416 B423 B426 付 加 療養給付費等交付金 B358 B381 そ の 他 の 支 出 B417 前 期 高 齢 者 交 付 金 B359 特別高額医療費共同事業交付金 B360 一特定健康診査等負担金繰入金 B361 般都 道 府 県 繰 入 金 B362 B382 B392 会高額医療費負担金繰入金 B363 計職員給与等繰入金 B364 繰財政安定化基金支出金繰入金 B365 入そ の 他 B366 金 計 B367 B383 B393 保険給付費等交付金返還金 B368 そ の 他 の 収 入 B369 小計 ( 単年度収入 ) A B226 B244 B229 小計 ( 単年度支出 ) B B256 B260 B257 単 年 度 収 支 差 (A-B) B227 B245 B230 基 金 繰 入 金 C B36 基 金 積 立 金 F B185 うち財政安定化基金繰入金 C' B427 うち財政安定化基金積立金 F' B429 財政安定化基金貸付金返還金 N B428 財政安定化基金貸付金 O B430 繰 越 金 D B38 前年度繰上充用金 G B94 収 入 合 計 (A+C+N+D) B40 支 出 合 計 (B+F+O+G) B95 収支差引残 ( 収入合計 - 支出合計 ) B41 うち次年度への繰越金 I B203 うち基金積立金 J B204 [2] 基金保有額の状況 基金保有額 ( 前年度末 ) K B262 基 金 繰 入 金 C B263 基 金 積 立 金 F B264 収支差引残のうち基金積立金 J B265 そ の 他 増 加 額 L B266 そ の 他 減 少 額 M B267 基金 保有 額 (K-C+F+J+L-M) B42 財政安定化基金保有額 基金保有額 ( 前年度末 ) K' B431 基 金 繰 入 金 C' B432 基 金 積 立 金 F' B433 収支差引残のうち基金積立金 J' B434 そ の 他 増 加 額 L' B435 そ の 他 減 少 額 M' B436 基金保有額 (K'-C'+F'+J'+L'-M') B437 [3] 資産 負債等の状況 ( 年度末現在 ) 資産負債及び純資産科目金額科目金額 基金保有額 a B268 繰上充用金 ( 当年度赤字額 ) e B273 うち財政安定化基金分 B438 その他の負債 g B275 次年度への繰越金 b B269 負債合計 (e+g) B276 貸付金等 c B270 純資産 ( 資産合計 - 負債合計 ) B277 うち財政安定化基金分 B439 その他の資産 d B271 資産合計 (a+b+c+d) B272

11 金(特 様式 20( 市町村 ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表集計表 ( 市町村 ) 都道府県番号 1. 収支状況及び資産 負債等の状況 [1] 収入状況及び支出状況 収 入 支 出 科 目 収入額 後期高齢者支援金等分 介護分 科 目 支出額 後期高齢者支援金等分 介護分 料(保 医 療 給 付 費 分 B174 総 務 費 B71 一般被保険者分計 B21 B232 B187 小計 B74 一医療給付費分 B176 高額療養費 B75 般 一 険 後期高齢者支援金分 B220 B231 療養給付費 B72 介護納付金分 B175 B186 療養費 B73 険 般 者 被 分 保 後期高齢者支援金分 B221 B233 被高額介護合算療養費 B246 険 退 者 職 介 護 納 付 金 分 B177 B188 保移 送 費 B152 等 被 分 保 税)退職被保険者等分計 B22 B234 B189 険保出産育児諸費 B154 者計 B23 B235 B190 葬祭諸費 B77 分国庫支出金 B30 険育児諸費 B78 保険給付費等交付金 ( 普通交付金 ) B293 給 そ の 他 B79 保険者努力支援分 B294 一般被保険者分計 B80 保 交 特別調整交付金分 B295 付 療 養 給 付 費 B305 険 別給都交付支都道府県繰入金 (2 号分 ) B296 療養費 B306 付道付出特定健康診査等負担金 B222 費険退費小計 B81 府金)金者職等県保険給付費等交付金 ( 特別交付金 ) 計 B297 高額療養費 B82 等被 財政安定化基金交付金 B298 分保高額介護合算療養費 B247 そ の 他 B207 移 送 費 B156 計 B299 退職被保険者等分計 B83 連 合 会 支 出 金 B33 審 査 支 払 手 数 料 B84 保険基盤安定 ( 保険税軽減分 ) B208 B301 B210 計 B85 一医保険基盤安定 ( 保険者支援分 ) B209 B302 B211 般国療一般被保険者分 B307 給会職員給与費等 YB4-2 民付退職被保険者等分 B308 計出産育児一時金等 YB5-2 健 医療給付費分計 B309 費 分繰納康後財政安定化支援事業 YB6-2 援期一般被保険者分 B310 B318 入付保金高その他 B35 金金険等齢退職被保険者等分 B311 B319 分者計 B300 B303 B304 事支後期高齢者支援金等分計 B312 B320 直 診 勘 定 繰 入 金 B37 業介 護 納 付 金 分 B313 B322 そ の 他 の 収 入 B39 費 計 B314 B321 B323 財政安定化基金拠出金 B315 保 保 健 事 業 費 B90 健特定健康診査等事業費 B254 事業健康管理センター事業費 B255 費 計 B316 保険給付費等交付金償還金 B317 直 診 勘 定 繰 出 金 B91 そ の 他 の 支 出 B93 B259 B201 小計 ( 単年度収入 ) B226 B244 B229 小計 ( 単年度支出 ) B256 B260 B257 単 年 度 収 支 差 引 額 B227 B245 B230 単年度黒字額 ( B289 ) B291 単年度赤字額 ( B290 ) B292 基 金 繰 入 金 B36 基 金 積 立 金 B185 繰 越 金 B38 前 年 度 繰 上 充 用 金 B94 市 町 村 債 B261 公 債 費 B92 うち財政安定化基金貸付金 B324 うち財政安定化基金償還金 B325 収 入 合 計 B40 支 出 合 計 B95 収黒 字 額 ( YB011 ) YB021 支 うち次年度への繰越金 B203 うち基金積立金 B204 状赤 字 額 ( YB012 ) YB022 況収 支 差 引 額 B41 基 金 保 有 額 B42 市 町 村 債 残 高 B43 ( 注 ) 括弧内には保険者数を記入すること [2] 資産 負債等の状況 ( 年度末現在 ) 資産負債及び純資産科目金額科目金額 基金保有額 a B268 繰上充用金 ( 当年度赤字額 ) e B273 次年度への繰越金 b B269 市町村債残高 f B274 貸付金等 c B270 うち財政安定化基金貸付金残高 B327 その他の資産 d B271 その他の負債 g B275 資産合計 (a+b+c+d) B272 負債合計 (e+f+g) B276 純資産 ( 資産合計 - 負債合計 ) B277

12 様式 20( 国保組合 ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表集計表 ( 国保組合 ) 都道府県番号 1. 収支状況及び資産 負債等の状況 [1] 収入状況及び支出状況 収 入 支 出 科 目 収入額 後期高齢者支援金等分 介護分 科 目 支出額 後期高齢者支援金等分 介護分 保医 療 給 付 費 分 B174 総 務 費 B71 険後期高齢者支援金分 B220 B231 療 養 給 付 費 B72 介護納付金分 B175 B186 療養費 B73 料計 B23 B235 B190 小計 B74 事務費負担金 B24 B236 B191 保高額療養費 B75 国療養給付費等負担金 B25 B237 B192 高額介護合算療養費 B246 庫険高額医療費共同事業負担金 B205 移送費 B152 支特定健康診査等負担金 B222 給出 産 育 児 諸 費 B154 出出産育児一時金補助金 B28 葬祭諸費 B77 付その他 B328 B329 B331 育児諸費 B78 金計 B30 B241 B195 費その他 B79 前 期 高 齢 者 交 付 金 B223 小 計 B80 特定健康診査等負担金 B224 審査支払手数料 B84 都道府県その他 B207 B243 B228 計 B85 支出金計 B299 B330 B332 後支後期高齢者支援金 B248 B333 期 高額医療費共同事業交付金 B215 事 務 費 拠 出 金 B249 B334 援 高 金 齢 等 直 診 勘 定 繰 入 金 B37 計 B250 B258 者 そ の 他 の 収 入 B39 前前期高齢者納付金 B251 納 期 事 務 費 拠 出 金 B252 付 高 金 齢 等 計 B253 者 介 護 納 付 金 B179 B200 高額医療費共同事業拠出金 B217 保 保 健 事 業 費 B90 健特定健康診査等事業費 B254 事業健康管理センター事業費 B255 費 計 B316 直 診 勘 定 繰 出 金 B91 そ の 他 の 支 出 B93 B259 B201 小計 ( 単年度収入 ) B226 B244 B229 小計 ( 単年度支出 ) B256 B260 B257 単 年 度 収 支 差 引 額 B227 B245 B230 単年度黒字額 ( B289 ) B291 単年度赤字額 ( B290 ) B292 準 備 金 繰 入 金 B36 準 備 金 積 立 金 B185 繰 越 金 B38 前 年 度 繰 上 充 用 金 B94 組 合 債 B261 組 合 債 費 B92 収 入 合 計 B40 支 出 合 計 B95 収黒 字 額 ( YB011 ) YB021 支 うち次年度への繰越金 B203 うち準備金積立金 B204 状赤 字 額 ( YB012 ) YB022 況収 支 差 引 額 B41 準 備 金 保 有 額 B42 組 合 債 残 高 B43 ( 注 ) 括弧内には保険者数を記入すること [2] 資産 負債等の状況 ( 年度末現在 ) 資産負債及び純資産科目金額科目金額 準備金保有額 a B268 繰上充用金 ( 当年度赤字額 ) e B273 次年度への繰越金 b B269 組合債残高 f B274 貸付金等 c B270 その他の負債 g B275 その他の資産 d B271 負債合計 (e+f+g) B276 資産合計 (a+b+c+d) B272 純資産 ( 資産合計 - 負債合計 ) B277

13 様式 14( 市町村 )( つづき ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (1)( 続 )( 市町村 ) 保険者名都道府県 保険者番号 - 経理状況 2. 保険料 ( 税 ) 収納状況 ( 一般被保険者分 ) 保険料 ( 税 ) 調定額収納額還付未済額 ( 別掲 ) 不納欠損額未収額居所不明者分調定額 現 年 分 B96 B97 B98 B99 B100 B101 滞納繰越分 B102 B103 B104 B105 B106 B107 計 B108 B109 B110 B111 B112 B 保険給付費等支払状況 4. 市町村標準保険料 ( 税 ) 率 医療給付費分 分)保計 B114 B115 B116 B117 B118 療養給付費現年度分 B119 B120 B121 B122 B123 般険計 B124 B125 B126 B127 B128 被療養費保給現年度分 B129 B130 B131 B132 B133 移送 費 B159 B160 B161 B162 B163 険 高 額 療 養 費 B134 B135 B136 B137 B138 付者高額介護合算療養費 B278 B279 B280 B281 B282 その他の保険給付費 B139 B140 B141 B142 B143 費(一 支払義務額支払済額徴収金等戻入未済額未払額 後期高齢者支援金分 所得割資産割均等割平等割所得割資産割均等割 平等割 % % % % B440 B441 B442 B443 B444 B445 B446 B447 介護納付金分 所得割資産割均等割平等割 % % B448 B449 B450 B451

14 様式 14( 国保組合 )( つづき ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (1)( 続 )( 国保組合 ) 保険者名都道府県 保険者番号 - 経理状況 2. 保険料収納状況 保険料 調定額収納額還付未済額 ( 別掲 ) 不納欠損額未収額居所不明者分調定額 現 年 分 B96 B97 B98 B99 B100 B101 滞納繰越分 B102 B103 B104 B105 B106 B107 計 B108 B109 B110 B111 B112 B 保険給付費等支払状況 保計 B114 B115 B116 B117 B118 療養給付費現年度分 B119 B120 B121 B122 B123 般険計 B124 B125 B126 B127 B128 被療養費保給現年度分 B129 B130 B131 B132 B133 移送 費 B159 B160 B161 B162 B163 険 高 額 療 養 費 B134 B135 B136 B137 B138 付者高額介護合算療養費 B278 B279 B280 B281 B282 分)その他の保険給付費 B139 B140 B141 B142 B143 後期高齢者支援金等 B283 B284 B285 前期高齢者納付金等 B286 B287 B288 介 護 納 付 金 B180 B181 B182 費(一 支払義務額支払済額徴収金等戻入未済額未払額

15 様式 14( 都道府県 )( つづき ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 ( 続 )( 都道府県 ) 都道府県番号 経理状況 2. 国民健康保険事業費納付金収納状況 国民健康保険事業費納付金 3. 後期高齢者支援金等支払状況 4. 都道府県標準保険料 ( 税 ) 率 調定額収納額不納欠損額未収額 現 年 分 B452 B453 B454 B455 滞納繰越分 B456 B457 B458 B459 計 B460 B461 B462 B463 支払義務額支払済額徴収金等戻入未済額未払額 後期高齢者支援金等 B283 B284 B285 前期高齢者納付金等 B286 B287 B288 介 護 納 付 金 B180 B181 B182 病 床 転 換 支 援 金 等 B464 B465 B466 医療給付費分後期高齢者支援金分介護納付金分 所得割均等割所得割均等割所得割均等割 % % % B467 B468 B469 B470 B471 B472

16 様式 20( 市町村 )( つづき ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表集計表 ( 続 )( 市町村 ) 都道府県番号 経理状況 2. 保険料 ( 税 ) 収納状況 ( 一般被保険者分 ) 保険料 ( 税 ) 調定額 収納額還付未済額 ( 別掲 ) 不納欠損額 未収額 居所不明者分調定額 現 年 分 B96 B97 B98 B99 B100 B101 滞納繰越分 B102 B103 B104 B105 B106 B107 計 B108 B109 B110 B111 B112 B 保険給付費等支払状況 分)保計 B114 B115 B116 B117 B118 療養給付費現年度分 B119 B120 B121 B122 B123 般険計 B124 B125 B126 B127 B128 被療養費保給現年度分 B129 B130 B131 B132 B133 移送 費 B159 B160 B161 B162 B163 険 高 額 療 養 費 B134 B135 B136 B137 B138 付者高額介護合算療養費 B278 B279 B280 B281 B282 その他の保険給付費 B139 B140 B141 B142 B143 費(一 支払義務額支払済額徴収金等戻入未済額未払額

17 様式 20( 国保組合 )( つづき ) 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表集計表 ( 続 )( 国保組合 ) 都道府県番号 - 経理状況 2. 保険料収納状況 保険料 調定額 収納額還付未済額 ( 別掲 ) 不納欠損額 未収額 居所不明者分調定額 現 年 分 B96 B97 B98 B99 B100 B101 滞納繰越分 B102 B103 B104 B105 B106 B107 計 B108 B109 B110 B111 B112 B 保険給付費等支払状況 保計 B114 B115 B116 B117 B118 療養給付費現年度分 B119 B120 B121 B122 B123 般険計 B124 B125 B126 B127 B128 被療養費保給現年度分 B129 B130 B131 B132 B133 移送 費 B159 B160 B161 B162 B163 険 高 額 療 養 費 B134 B135 B136 B137 B138 付者高額介護合算療養費 B278 B279 B280 B281 B282 分)その他の保険給付費 B139 B140 B141 B142 B143 後期高齢者支援金等 B283 B284 B285 前期高齢者納付金等 B286 B287 B288 介 護 納 付 金 B180 B181 B182 費(一 支払義務額支払済額徴収金等戻入未済額未払額

18 様式 14-2 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (2) 保険者名都道府県 保険者番号 - 4. 保険料 ( 税 )( 医療給付費分 ) 賦課徴収状況 ( 一般被保険者分 ) 均一 不均一賦課の別 (1) 均一賦課 P56 (2) 不均一賦課 [ ] P57 保険料 (1) (2) (1) の別料税保険料 ( 税 ) 4 方式賦課方式保険税 P1 P2 P3 (2) 3 方式 (3) 2 方式 (4) その他 P4 P5 P6 保険料 ( 税 ) 徴収回数 P8 回 保険料 ( 税 ) 算定額 保険料 ( 税 ) 軽減額 災害等による減免額 その他の減免額 賦課限度額を超える額 符号 増減額 保険料 ( 税 ) 調定額 P18 P19 P20 P21 P22 % P23 % P24 % P25 % 所得割 課税対象額 1 増 2 減 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 保険料 ( 税 ) 算定額内訳 所得割資産割均等割平等割所得割資産割 資産割 課税対象世帯数 保険料 ( 税 ) 軽減世帯数 災害等による減免世帯数 その他の減免世帯数 賦課限度額を超える世帯数 課税対象被保険者数 賦課限度額 P32 P33 P34 P35 P36 P37 P30 P31 P38 P26 P27 料 ( 税 ) 率 均等割 P28 平等割 % % P16 P17 P29 所得割の算定基礎 資産割の算定基礎 1 課税総所得金額 ( 基礎控除 ) 2 課税総所得金額 ( 各種控除 ) 3 市町村民税の所得割額 4 市町村民税額等 5 その他 P39 P40 P41 P42 1 固定資産税額等 2 固定資産税のうち土地家屋に係る部分の額 3 その他 P44 P45 P46 P43 備考

19 様式 14-3 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (3) 保険者名都道府県 保険者番号 - 5. 保険料 ( 税 )( 後期高齢者支援金分 ) 賦課徴収状況 ( 一般被保険者分 ) 均一 不均一賦課の別 (1) 均一賦課 R56 (2) 不均一賦課 [ ] R57 保険料 (1) (2) (1) の別料税保険料 ( 税 ) 4 方式賦課方式保険税 R1 R2 R3 (2) 3 方式 (3) 2 方式 (4) その他 R4 R5 R6 保険料 ( 税 ) 徴収回数 R8 回 保険料 ( 税 ) 算定額 保険料 ( 税 ) 軽減額 災害等による減免額 その他の減免額 賦課限度額を超える額 符号 増減額 保険料 ( 税 ) 調定額 R18 R19 R20 R21 R22 % R23 % R24 % R25 % 所得割 課税対象額 1 増 2 減 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 保険料 ( 税 ) 算定額内訳 所得割資産割均等割平等割所得割資産割 資産割 課税対象世帯数 保険料 ( 税 ) 軽減世帯数 災害等による減免世帯数 その他の減免世帯数 賦課限度額を超える世帯数 課税対象被保険者数 賦課限度額 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R30 R31 R38 R26 R27 料 ( 税 ) 率 均等割 R28 平等割 % % R16 R17 R29 所得割の算定基礎 資産割の算定基礎 1 課税総所得金額 ( 基礎控除 ) 2 課税総所得金額 ( 各種控除 ) 3 市町村民税の所得割額 4 市町村民税額等 5 その他 R39 R40 R41 R42 1 固定資産税額等 2 固定資産税のうち土地家屋に係る部分の額 3 その他 R44 R45 R46 R43 備考

20 様式 14-4 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )B 表 (4) 保険者名都道府県 保険者番号 - 6. 保険料 ( 税 )( 介護納付金分 ) 賦課徴収状況 ( 介護保険第 2 号被保険者分 ) 均一 不均一賦課の別 (1) 均一賦課 Q56 (2) 不均一賦課 [ ] Q57 保険料 (1) (2) (1) の別料税保険料 ( 税 ) 4 方式賦課方式保険税 Q1 Q2 Q3 (2) 3 方式 (3) 2 方式 (4) その他 Q4 Q5 Q6 保険料 ( 税 ) 徴収回数 Q8 回 保険料 ( 税 ) 算定額 保険料 ( 税 ) 軽減額 災害等による減免額 その他の減免額 賦課限度額を超える額 符号 増減額 保険料 ( 税 ) 調定額 Q18 Q19 Q20 Q21 Q22 % Q23 % Q24 % Q25 % 所得割 課税対象額 1 増 2 減 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 保険料 ( 税 ) 算定額内訳 所得割資産割均等割平等割所得割資産割 資産割 課税対象世帯数 保険料 ( 税 ) 軽減世帯数 災害等による減免世帯数 その他の減免世帯数 賦課限度額を超える世帯数 課税対象被保険者数 賦課限度額 Q32 Q33 Q34 Q35 Q36 Q37 Q30 Q31 Q38 Q26 Q27 料 ( 税 ) 率 均等割 Q28 平等割 % % Q16 Q17 Q29 所得割の算定基礎 資産割の算定基礎 1 課税総所得金額 ( 基礎控除 ) 2 課税総所得金額 ( 各種控除 ) 3 市町村民税の所得割額 4 市町村民税額等 5 その他 Q39 Q40 Q41 Q42 1 固定資産税額等 2 固定資産税のうち土地家屋に係る部分の額 3 その他 Q44 Q45 Q46 Q43 備考

21 様式 3 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )C 表 (1) ( 平成年度 : 平成 年月 ) 月診療分 保険者名 保険給付状況都道府県 保険者番号 - 1. 医療給付の状況 (1) 全体 療養の給付等 C1 C2 C3 (2) 前期高齢者分再掲 C4 C6 食事療養 生活療養 C181 C182 C183 C184 C186 食事療養 生活療養 C94 C95 C96 C98 診療費 C7 C8 C9 C10 C12 療補装具 C510 C511 C512 C513 C514 療柔道整復師 C515 C516 C517 C518 C519 養アンマ マッサージ C520 C521 C522 C523 C524 養ハリ キュウ C525 C526 C527 C528 C529 費その他 C13 C14 C15 C16 C18 費小計 C19 C20 C21 C22 C24 等海外療養費 C144 C145 C146 C147 C150 移送費 C99 C100 C101 C102 C104 計 C25 C26 C27 C28 C30 療養費等 療養の給付等 C530 C531 C532 (3) 70 歳以上一般分再掲 食事療養 生活療養 C535 C536 C537 C538 C539 食事療養 生活療養 C540 C541 療養費 C544 C545 C546 C547 C548 海外療養費 C627 C628 C629 C630 C631 移送費 C549 C550 C551 C552 C553 C533 C542 計 C554 C555 C556 C557 C534 C543 C558 療養費等 食事療養 生活療養 C193 C194 C195 (4) 70 歳以上現役並み所得者分再掲 療養の給付等 C187 C188 C189 C190 C192 食事療養 生活療養 C199 C200 C201 C203 療養費 C216 C217 C218 C219 C221 海外療養費 C222 C223 C224 C225 C227 移送費 C228 C229 C230 C231 C233 計 C234 C235 C236 C237 C239 C196 C198 療養費等 (5) 未就学児分再掲 療養の給付等 C241 C242 C243 C244 食事療養 生活療養 C247 C248 C249 C250 食事療養 生活療養 C253 C254 C255 C257 療養費 C270 C271 C272 C273 C275 海外療養費 C276 C277 C278 C279 C281 移送費 C282 C283 C284 C285 C287 計 C288 C289 C290 C291 C293 C246 C252 療養費等 療養の給付等 C295 C296 C297 計 C342 C343 食事療養 C301 C302 C303 C304 C306 食事療養 C307 C308 C309 C311 療養費 C324 C325 C326 C327 C329 海外療養費 C330 C331 C332 C333 C335 移送費 C336 C337 C338 C339 C341 C344 C298 C345 C300 C347

22 様式 9 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )C 表集計表 (1) ( 平成年度 : 平成年月 ) 月診療分 都道府県番号 1. 公 2. 組 3. 計 保険給付状況 1. 医療給付の状況 (1) 全体 療養の給付等 (2) 前期高齢者分再掲 C1 C2 C3 C4 C6 食事療養 生活療養 C181 C182 C183 C184 C186 食事療養 生活療養 C94 C95 C96 C98 C9 C10 C12 療診療費 C7 C8 C510 C511 C512 C513 C514 療補装具柔道整復師 C515 C516 C517 C518 C519 養アンマ マッサージ C520 C521 C522 C523 C524 養ハリ キュウ C525 C526 C527 C528 C529 費その他 C13 C14 C15 C16 C18 費小計 C19 C20 C21 C22 C24 等海外療養費 C144 C145 C146 C147 C150 移送費 C99 C100 C101 C102 C104 計 C25 C26 C27 C28 C30 療養費等 療養の給付等 食事療養 生活療養 食事療養 生活療養 療養費 海外療養費 移送費 (3) 70 歳以上一般分再掲 C530 C531 C532 C533 C540 C544 C627 C545 C628 計 C554 C555 C556 C557 C534 C535 C536 C537 C538 C539 C541 C542 C543 C546 C547 C548 C629 C630 C631 C549 C550 C551 C552 C553 C558 件数 費用額 保険者負担分一部負担金 他法負担分 療養費等 療養の給付等 食事療養 生活療養 C193 C194 療養費 C216 C217 海外療養費 C222 C223 移送費 C228 C229 (4) 70 歳以上現役並み所得者分再掲 計 C187 C188 C189 C190 C192 C195 C196 C198 食事療養 生活療養 C199 C200 C201 C218 C224 C219 C225 C203 C221 C227 C230 C231 C233 C234 C235 C236 C237 C239 件数 費用額保険者負担分一部負担金他法負担分 療養費等 (5) 未就学児分再掲 療養の給付等 食事療養 生活療養 C247 C248 C249 C241 C242 C243 C244 C246 食事療養 生活療養 C253 C254 C255 C257 療養費 C270 C271 C272 C273 C275 海外療養費 C276 C277 C278 C279 C281 移送費 C282 C283 C284 C285 C287 計 C288 C289 C290 C291 C293 C250 C252 療養費等 療養の給付等 食事療養 療養費 海外療養費 移送費 C301 食事療養 C307 C324 C330 C336 計 C342 C343 C295 C296 C297 C298 C302 C325 C331 C303 C304 C306 C308 C309 C311 C326 C327 C329 C332 C333 C335 C337 C338 C339 C344 C345 C300 C341 C347

23 様式 15 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表 (1) 保険給付状況 1. 医療給付の状況 (1) 全体 保険者名 都道府県 保険者番号 - 療養の給付等 C1 C2 C3 (2) 前期高齢者分再掲 C4 C6 食事療養 生活療養 C181 C182 C183 C184 C186 食事療養 生活療養 C94 C95 C96 C98 診療費 C7 C8 C9 C10 C12 療補装具 C510 C511 C512 C513 C514 療柔道整復師 C515 C516 C517 C518 C519 養アンマ マッサージ C520 C521 C522 C523 C524 養ハリ キュウ C525 C526 C527 C528 C529 費その他 C13 C14 C15 C16 C18 費小計 C19 C20 C21 C22 C24 等海外療養費 C144 C145 C146 C147 C150 移送費 C99 C100 C101 C102 C104 計 C25 C26 C27 C28 C30 療養費等 療養の給付等 C530 C531 C532 (3) 70 歳以上一般分再掲 食事療養 生活療養 C535 C536 C537 C538 C539 食事療養 生活療養 C540 C541 療養費 C544 C545 C546 C547 C548 海外療養費 C627 C628 C629 C630 C631 移送費 C549 C550 C551 C552 C553 C533 C542 計 C554 C555 C556 C557 C534 C543 C558 療養費等 食事療養 生活療養 C193 C194 C195 (4) 70 歳以上現役並み所得者分再掲 療養の給付等 C187 C188 C189 C190 C192 食事療養 生活療養 C199 C200 C201 C203 療養費 C216 C217 C218 C219 C221 海外療養費 C222 C223 C224 C225 C227 移送費 C228 C229 C230 C231 C233 計 C234 C235 C236 C237 C239 C196 C198 療養費等 (5) 未就学児分再掲 療養の給付等 C241 C242 C243 C244 食事療養 生活療養 C247 C248 C249 C250 食事療養 生活療養 C253 C254 C255 C257 療養費 C270 C271 C272 C273 C275 海外療養費 C276 C277 C278 C279 C281 移送費 C282 C283 C284 C285 C287 計 C288 C289 C290 C291 C293 C246 C252 療養費等 療養の給付等 C295 C296 C297 食事療養 C307 C308 食事療養 C301 C302 C303 C304 C306 療養費 C324 C325 C326 C327 C329 海外療養費 C330 C331 C332 C333 C335 移送費 C336 C337 C338 C339 C341 C298 C309 計 C342 C343 C344 C345 C300 C311 C347

24 様式 21 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表集計表 (1) 都道府県番号 1. 公 2. 組 3. 計 保険給付状況 1. 医療給付の状況 (1) 全体 療養の給付等 (2) 前期高齢者分再掲 C1 C2 C3 C4 C6 食事療養 生活療養 C181 C182 C183 C184 C186 食事療養 生活療養 C94 C95 C96 C98 C9 C10 C12 療診療費 C7 C8 C510 C511 C512 C513 C514 療補装具柔道整復師 C515 C516 C517 C518 C519 養アンマ マッサージ C520 C521 C522 C523 C524 養ハリ キュウ C525 C526 C527 C528 C529 費その他 C13 C14 C15 C16 C18 費小計 C19 C20 C21 C22 C24 等海外療養費 C144 C145 C146 C147 C150 移送費 C99 C100 C101 C102 C104 計 C25 C26 C27 C28 C30 療養費等 療養の給付等 食事療養 生活療養 食事療養 生活療養 療養費 海外療養費 移送費 (3) 70 歳以上一般分再掲 C530 C531 C532 C533 C540 C544 C627 C545 C628 計 C554 C555 C556 C557 C534 C535 C536 C537 C538 C539 C541 C542 C543 C546 C547 C548 C629 C630 C631 C549 C550 C551 C552 C553 C558 件数 費用額 保険者負担分一部負担金 他法負担分 療養費等 療養の給付等 食事療養 生活療養 C193 C194 療養費 C216 C217 海外療養費 C222 C223 移送費 C228 C229 (4) 70 歳以上現役並み所得者分再掲 計 C187 C188 C189 C190 C192 C195 C196 C198 食事療養 生活療養 C199 C200 C201 C218 C224 C219 C225 C203 C221 C227 C230 C231 C233 C234 C235 C236 C237 C239 件数 費用額保険者負担分一部負担金他法負担分 療養費等 (5) 未就学児分再掲 療養の給付等 食事療養 生活療養 C247 C248 C249 C241 C242 C243 C244 C246 食事療養 生活療養 C253 C254 C255 C257 療養費 C270 C271 C272 C273 C275 海外療養費 C276 C277 C278 C279 C281 移送費 C282 C283 C284 C285 C287 計 C288 C289 C290 C291 C293 C250 C252 療養費等 療養の給付等 食事療養 食事療養 C307 療養費 海外療養費 移送費 C324 C330 C295 C296 C297 C298 C301 C302 C303 C304 C306 C325 C331 C308 C309 C311 C326 C327 C329 C332 C333 C335 C336 C337 C338 C339 C341 計 C342 C343 C344 C345 C300 C347

25 様式 3-2 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )C 表 (2) ( 平成年度 : 平成 年月 ) 月診療分 保険者名 都道府県 保険者番号 - 2. 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分その他多数該当分長期疾病分入院分その他 他法併用分合計現物給付分 総数 件数 C31 C32 C33 C34 C559 C35 C560 C36 C561 高額療養費 ( ) C43 C44 C45 C46 C562 C47 C563 C48 C564 前期高齢者分 件数 C565 C566 C567 C568 C569 C570 C571 C572 高額療養費 ( ) C573 C574 C575 C576 C577 C578 C579 C 歳以上一般分 件数 C375 C376 C581 C377 C582 C378 C583 C379 高額療養費 ( ) C391 C392 C584 C393 C585 C394 C586 C 歳以上現役並み所得者分 件数 C399 C400 C587 C401 C588 C402 C589 C403 高額療養費 ( ) C415 C416 C590 C417 C591 C418 C592 C419 未就学児分 件数 C420 C421 C422 C423 高額療養費 ( ) C432 C433 C434 C435 C595 C593 C424 C594 C425 C436 C596 C437 長期高額特定疾病該当者数 C64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) 給付額 ( ) C597 C その他の保険給付の状況 出産育児給付葬祭給付傷病手当金出産手当金その他任意給付計 件数 ( 件 ) C105 C66 C599 C600 C68 C69 給付額 ( ) C106 C71 C601 C602 C73 C74

26 様式 9-2 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )C 表集計表 (2) ( 平成年度 : 平成年月 ) 月診療分 都道府県番号 1. 公 2. 組 3. 計 2. 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分 その他 多数該当分 長期疾病分 入院分 その他 他法併用分 合計 現物給付分 総数 件数 高額療養費 ( ) C31 C43 C32 C33 C34 C559 C35 C560 C44 C45 C46 C562 C47 C563 C36 C48 C561 C564 前期高齢者分 件数 C565 C566 高額療養費 ( ) C573 C574 C567 C568 C569 C570 C571 C572 C575 C576 C577 C578 C579 C 歳以上一般分 件数 高額療養費 ( ) C375 C376 C581 C377 C582 C378 C391 C392 C584 C393 C585 C394 C583 C586 C379 C 歳以上現役並み所得者分 件数 C399 C400 高額療養費 ( ) C415 C416 C587 C401 C588 C402 C589 C403 C590 C417 C591 C418 C592 C419 未就学児分 件数 高額療養費 ( ) C420 C421 C422 C423 C593 C424 C432 C433 C434 C435 C595 C436 C594 C596 C425 C437 長期高額特定疾病該当者数 C64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) 給付額 ( ) C597 C その他の保険給付の状況 出産育児給付 葬祭給付傷病手当金出産手当金その他任意給付計 件数 ( 件 ) C105 C66 C599 C600 C68 C69 給付額 ( ) C106 C71 C601 C602 C73 C74

27 様式 15-2 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表 (2) 保険者名 都道府県 保険者番号 - 2. 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分その他多数該当分長期疾病分入院分その他 他法併用分合計現物給付分 総数 件数 C31 C32 C33 C34 C559 C35 C560 C36 C561 高額療養費 ( ) C43 C44 C45 C46 C562 C47 C563 C48 C564 前期高齢者分 件数 C565 C566 C567 C568 C569 C570 C571 C572 高額療養費 ( ) C573 C574 C575 C576 C577 C578 C579 C 歳以上一般分 件数 C375 C376 C581 C377 C582 C378 C583 C379 高額療養費 ( ) C391 C392 C584 C393 C585 C394 C586 C 歳以上現役並み所得者分 件数 C399 C400 C587 C401 C588 C402 C589 C403 高額療養費 ( ) C415 C416 C590 C417 C591 C418 C592 C419 未就学児分 件数 C420 C421 C422 C423 高額療養費 ( ) C432 C433 C434 C435 C595 C593 C424 C594 C425 C436 C596 C437 長期高額特定疾病該当者数 C64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) 給付額 ( ) C597 C その他の保険給付の状況 出産育児給付葬祭給付傷病手当金出産手当金その他任意給付計 件数 ( 件 ) C105 C66 C599 C600 C68 C69 給付額 ( ) C106 C71 C601 C602 C73 C74

28 様式 21-2 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表集計表 (2) 都道府県番号 1. 公 2. 組 3. 計 2. 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分 その他 多数該当分 長期疾病分 入院分 その他 他法併用分 合計 現物給付分 総数 件数 高額療養費 ( ) C31 C43 C32 C33 C34 C559 C35 C560 C44 C45 C46 C562 C47 C563 C36 C48 C561 C564 前期高齢者分 件数 C565 C566 高額療養費 ( ) C573 C574 C567 C568 C569 C570 C571 C572 C575 C576 C577 C578 C579 C 歳以上一般分 件数 高額療養費 ( ) C375 C376 C581 C377 C582 C378 C391 C392 C584 C393 C585 C394 C583 C586 C379 C 歳以上現役並み所得者分 件数 C399 C400 高額療養費 ( ) C415 C416 C587 C401 C588 C402 C589 C403 C590 C417 C591 C418 C592 C419 未就学児分 件数 高額療養費 ( ) C420 C421 C422 C423 C593 C424 C432 C433 C434 C435 C595 C436 C594 C596 C425 C437 長期高額特定疾病該当者数 C64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) 給付額 ( ) C597 C その他の保険給付の状況 出産育児給付 葬祭給付傷病手当金出産手当金その他任意給付計 件数 ( 件 ) C105 C66 C599 C600 C68 C69 給付額 ( ) C106 C71 C601 C602 C73 C74

29 様式 3-3 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )C 表 (3) ( 平成年度 : 平成 年月 ) 月診療分 5. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診入院 C75 C76 C77 入院外 C78 C79 C80 療歯科 C81 C82 C83 費小計 C84 C85 C86 調剤 C87 ( C88 枚 ) C89 食事療養 生活療養 ( C107 ) ( C108 回 ) C109 訪問看護 C110 C111 C112 合計 C90 C91 C92 (2) 前期高齢者分再掲 診入院 C603 C604 C605 入院外 C606 C607 C608 療歯科 C609 C610 C611 費小計 C612 C613 C614 調剤 C615 ( C616 枚 ) C617 食事療養 生活療養 ( C618 ) ( C619 回 ) C620 訪問看護 C621 C622 C623 合計 C624 C625 C626 (3)70 歳以上一般分再掲 診入院 C438 C439 C440 入院外 C441 C442 C443 療歯科 C444 C445 C446 費小計 C447 C448 C449 調剤 C450 ( C451 枚 ) C452 食事療養 生活療養 ( C453 ) ( C454 回 ) C455 訪問看護 C456 C457 C458 合計 C459 C460 C461 (4)70 歳以上現役並み所得者分再掲 診入院 C462 C463 C464 入院外 C465 C466 C467 療歯科 C468 C469 C470 費小計 C471 C472 C473 調剤 C474 ( C475 枚 ) C476 食事療養 生活療養 ( C477 ) ( C478 回 ) C479 訪問看護 C480 C481 C482 合計 C483 C484 C485 (5) 未就学児分再掲 保険者名 都道府県 保険者番号 - 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 診 入院 C486 C487 C488 入院外 C489 C490 C491 療歯科 C492 C493 C494 費小計 C495 C496 C497 調 剤 C498 ( C499 枚 ) C500 食 事 療 養 ( C501 ) ( C502 回 ) C503 訪 問 看 護 C504 C505 C506 合 計 C507 C508 C509

30 様式 9-3 国民健康保険毎月事業状況報告書 ( 事業月報 )C 表集計表 (3) ( 平成年度 : 平成年月 ) 月診療分 都道府県番号 1. 公 2. 組 3. 計 5. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診入院 C75 C76 C77 入院外 C78 C79 C80 療歯科 C81 C82 C83 費小計 C84 C85 C86 調剤 C87 ( C88 枚 ) C89 食事療養 生活療養 ( C107 ) ( C108 回 ) C109 訪問看護 C110 C111 C112 合計 C90 C91 C92 (2) 前期高齢者分再掲 診入院 C603 C604 C605 入院外 C606 C607 C608 療歯科 C609 C610 C611 費小計 C612 C613 C614 調剤 C615 ( C616 枚 ) C617 食事療養 生活療養 ( C618 ) ( C619 回 ) C620 訪問看護 C621 C622 C623 合計 C624 C625 C626 (3)70 歳以上一般分再掲 診 療歯科 C444 C445 C446 費小計 C447 C448 C449 調剤 C450 ( C451 枚 ) C452 食事療養 生活療養 ( C453 ) ( C454 回 ) C455 訪問看護 C456 C457 C458 合計 C459 C460 C461 (4)70 歳以上現役並み所得者分再掲 診 入院 入院 療歯科 C468 C469 C470 費小計 C471 C472 C473 調剤 C474 ( C475 枚 ) C476 食事療養 生活療養 ( C477 ) ( C478 回 ) C479 訪問看護 C480 C481 C482 合計 C483 C484 C485 (5) 未就学児分再掲 件数日数費用額 件数日数費用額 件 C438 C439 C440 入院外 C441 C442 C443 件 C462 C463 C464 入院外 C465 C466 C467 件数日数費用額 診 入院 C486 C487 C488 入院外 C489 C490 C491 療歯科 C492 C493 C494 費小計 C495 C496 C497 調 剤 C498 ( C499 枚 ) C500 食 事 療 養 ( C501 ) ( C502 回 ) C503 訪 問 看 護 C504 C505 C506 合 計 C507 C508 C509 数 数 件 件 件 日 日 日数費用額 件日 日数費用額 件日 日

31 様式 15-3 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表 (3) 5. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診入院 C75 C76 C77 入院外 C78 C79 C80 療歯科 C81 C82 C83 費小計 C84 C85 C86 調剤 C87 ( C88 枚 ) C89 食事療養 生活療養 ( C107 ) ( C108 回 ) C109 訪問看護 C110 C111 C112 合計 C90 C91 C92 (2) 前期高齢者分再掲 診入院 C603 C604 C605 入院外 C606 C607 C608 療歯科 C609 C610 C611 費小計 C612 C613 C614 調剤 C615 ( C616 枚 ) C617 食事療養 生活療養 ( C618 ) ( C619 回 ) C620 訪問看護 C621 C622 C623 合計 C624 C625 C626 (3)70 歳以上一般分再掲 診入院 C438 C439 C440 入院外 C441 C442 C443 療歯科 C444 C445 C446 費小計 C447 C448 C449 調剤 C450 ( C451 枚 ) C452 食事療養 生活療養 ( C453 ) ( C454 回 ) C455 訪問看護 C456 C457 C458 合計 C459 C460 C461 (4)70 歳以上現役並み所得者分再掲 診入院 C462 C463 C464 入院外 C465 C466 C467 療歯科 C468 C469 C470 費小計 C471 C472 C473 調剤 C474 ( C475 枚 ) C476 食事療養 生活療養 ( C477 ) ( C478 回 ) C479 訪問看護 C480 C481 C482 合計 C483 C484 C485 (5) 未就学児分再掲 保険者名 都道府県 保険者番号 - 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 件数日数費用額 件日 診 入院 C486 C487 C488 入院外 C489 C490 C491 療歯科 C492 C493 C494 費小計 C495 C496 C497 調 剤 C498 ( C499 枚 ) C500 食 事 療 養 ( C501 ) ( C502 回 ) C503 訪 問 看 護 C504 C505 C506 合 計 C507 C508 C509

32 様式 21-3 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表集計表 (3) 都道府県番号 1. 公 2. 組 3. 計 5. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診入院 C75 C76 C77 入院外 C78 C79 C80 療歯科 C81 C82 C83 費小計 C84 C85 C86 調剤 C87 ( C88 枚 ) C89 食事療養 生活療養 ( C107 ) ( C108 回 ) C109 訪問看護 C110 C111 C112 合計 C90 C91 C92 (2) 前期高齢者分再掲 診入院 C603 C604 C605 入院外 C606 C607 C608 療歯科 C609 C610 C611 費小計 C612 C613 C614 調剤 C615 ( C616 枚 ) C617 食事療養 生活療養 ( C618 ) ( C619 回 ) C620 訪問看護 C621 C622 C623 合計 C624 C625 C626 (3)70 歳以上一般分再掲 診 療歯科 C444 C445 C446 費小計 C447 C448 C449 調剤 C450 ( C451 枚 ) C452 食事療養 生活療養 ( C453 ) ( C454 回 ) C455 訪問看護 C456 C457 C458 合計 C459 C460 C461 (4)70 歳以上現役並み所得者分再掲 診 入院 入院 療歯科 C468 C469 C470 費小計 C471 C472 C473 調剤 C474 ( C475 枚 ) C476 食事療養 生活療養 ( C477 ) ( C478 回 ) C479 訪問看護 C480 C481 C482 合計 C483 C484 C485 (5) 未就学児分再掲 件数日数費用額 件数日数費用額 件 C438 C439 C440 入院外 C441 C442 C443 件 C462 C463 C464 入院外 C465 C466 C467 件数日数費用額 診 入院 C486 C487 C488 入院外 C489 C490 C491 療歯科 C492 C493 C494 費小計 C495 C496 C497 調 剤 C498 ( C499 枚 ) C500 食 事 療 養 ( C501 ) ( C502 回 ) C503 訪 問 看 護 C504 C505 C506 合 計 C507 C508 C509 数 数 件 件 件 日 日 日数費用額 件日 日数費用額 件日 日

33 様式 5 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 )E 表退職者医療にかかる一般状況 ( 平成年度 : 平成年月 ) 一般状況 保険者名都道府県 保険者番号 - 本月末現在 未就学児単独世帯 E4 世帯数混合世帯 E8 退職被保険者 E12 退職被保険者等数被扶養者 E16 E162 計 E20 E165 備 考

34 様式 11 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 )E 表集計表退職者医療にかかる一般状況 ( 平成年度 : 平成年月 ) 都道府県番号 一般状況 世帯数 退職被保険者等数 本月末現在 未就学児 単 独 世 帯 E4 混 合 世 帯 E8 退職被保険者 E12 被 扶 養 者 E16 E162 計 E20 E165 備 考

35 様式 17( 市町村 ) 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )E 表 (1)( 市町村 ) 退職者医療にかかる一般状況 経理状況 一般状況 保険者名都道府県 保険者番号本年度末現在 - 未就学児 世帯数 退職被保険者等数 単独世帯 E4 混合世帯 E8 退職被保険者 E12 被扶養者 E16 E162 計 E20 E165 年度平均 未就学児 世帯数 単独世帯 混合世帯 退職被保険者 E97 E98 E99 退職被保険者等数被扶養者 E100 E175 計 E101 E176 経理状況 1. 収入状況及び支出状況 保険料 ( 税 ) 保険給付費等交付金 ( 普通交付金 ) E183 療養費 E41 医その他の収入 E29 療小計 E42 合計 E30 給高額療養費 E43 付費高額介護合算療養費 E 保険料 ( 税 ) 収納状況 収入支出 科目収入額科目支出額 医療給付費分 E156 療養給付費 E40 移送費 E136 国民健康保健事業費納付金 ( 医療給付費分 ) 計 E44 E184 その他の支出 E45 前年度繰上充用金 E46 合計 E47 調定額 収納額 還付未済額 ( 別掲 ) 不納欠損額 未収額 居所不明者分調定額 現 年 分 E48 E49 E50 E51 E52 E137 滞 納 繰 越 分 E54 E55 E56 E57 E58 E138 計 E60 E61 E62 E63 E64 E 医療給付支払状況 支払義務額 支払済額 徴収金等 戻入未済額 未払額 療 養 計 E66 E67 E68 E69 E70 給 付 費 現年度分 E71 E72 E73 E74 E75 療 養 費 計 E76 E77 E78 E79 E80 現年度分 E81 E82 E83 E84 E85 高 額 療 養 費 E86 E87 E88 E89 E90 高 額 介 護 合 算 療 養 費 E178 E179 E180 E181 E182 移 送 費 E140 E141 E142 E143 E144 備 考

36 様式 23( 市町村 ) 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )E 表集計表 ( 市町村 ) 退職者医療にかかる一般状況 経理状況 都道府県番号 一般状況本年度末現在 未就学児 世帯数 退職被保険者等数 単 独 世 帯 E4 混 合 世 帯 E8 退職被保険者 E12 被 扶 養 者 E16 E162 計 E20 E165 年度平均 未就学児 世帯数 単独世帯 E97 混合世帯 E98 退職被保険者 E99 退職被保険者等数 被扶養者 E100 E175 計 E101 E176 経理状況 1. 収入状況及び支出状況 保険料 ( 税 ) 医療給付費分 E156 療養給付費 E40 保険給付費等交付金 ( 普通交付金 ) E183 療養費 E41 医その他の収入 E29 療小計 E42 合計 E30 給高額療養費 E43 付費高額介護合算療養費 E 保険料 ( 税 ) 収納状況 収入支出 科目収入額 科目支出額 移送費 E136 国民健康保健事業費納付金 ( 医療給付費分 ) 計 E44 E184 その他の支出 E45 前年度繰上充用金 E46 合計 E47 調定額 収納額 還付未済額 ( 別掲 ) 不納欠損額 未収額 居所不明者分調定額 現 年 分 E48 E49 E50 E51 E52 E137 滞 納 繰 越 分 E54 E55 E56 E57 E58 E138 計 E60 E61 E62 E63 E64 E 医療給付支払状況 支払義務額 支払済額 徴収金等 戻入未済額 未払額 療 養 計 E66 E67 E68 E69 E70 給 付 費 現年度分 E71 E72 E73 E74 E75 療 養 費 計 E76 E77 E78 E79 E80 現年度分 E81 E82 E83 E84 E85 高 額 療 養 費 E86 E87 E88 E89 E90 高 額 介 護 合 算 療 養 費 E178 E179 E180 E181 E182 移 送 費 E140 E141 E142 E143 E144 備 考

37 様式 17( 都道府県 ) 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )E 表 (1)( 都道府県 ) 退職者医療にかかる経理状況 都道府県番号 経理状況 1. 収入状況及び支出状況 収入支出 科目収入額科目支出額 事業費納付金医療給付費分 E185 保険給付費等交付金 ( 普通交付金 ) E189 療養給付費交付金 E186 療養給付費等交付金償還金 E190 繰越金 E187 保険給付費等交付金返還金 E188 合計 E30 前年度繰上充用金 E191 合計 E47 2. 国民健康保険事業費納付金収納状況調定額収納額不納欠損額未収額 現 年 分 E192 E193 E194 E195 国民健康保険事業費 納 付 金滞納繰越分 E196 E197 E198 E199 計 E200 E201 E202 E203

38 様式 17-2 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )E 表 (2) 保険者名 都道府県 保険者番号 - 4. 保険料 ( 税 )( 医療給付費分 ) 賦課徴収状況 均一 不均一賦課の別 (1) 均一賦課 E173 (2) 不均一賦課 [ ] E174 保険料 ( 税 ) 算定額 保険料 ( 税 ) 軽減額 災害等による減免額 その他の減免額 賦課限度額を超える額 符号 増減額 保険料 ( 税 ) 調定額 E113 % E114 % E115 % 所得割 E117 課税対象額 1 増 2 減 E102 E103 E104 E105 E106 E125 E126 保険料 ( 税 ) 算定額内訳 所得割資産割均等割平等割 資産割 E118 課税対象世帯数 E119 E109 E110 E111 E112 保険料 ( 税 ) 軽減世帯数 E120 E116 % 災害等による減免世帯数 その他の減免世帯数 賦課限度額を超える世帯数 E107 課税対象被保険者数 E121 E122 E123 E124 E108 備考

39 様式 17-3 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )E 表 (3) 保険者名 都道府県 保険者番号 - 5. 保険料 ( 税 )( 後期高齢者支援金分 ) 賦課徴収状況 均一 不均一賦課の別 (1) 均一賦課 E183 (2) 不均一賦課 [ ] E184 保険料 ( 税 ) 算定額 保険料 ( 税 ) 軽減額 災害等による減免額 その他の減免額 賦課限度額を超える額 符号 増減額 保険料 ( 税 ) 調定額 E198 % E199 % E200 % 所得割 E202 課税対象額 1 増 2 減 E185 E186 E187 E188 E189 E190 E191 保険料 ( 税 ) 算定額内訳 所得割資産割均等割平等割 資産割 E203 課税対象世帯数 E204 E194 E195 E196 E197 保険料 ( 税 ) 軽減世帯数 E205 E201 % 災害等による減免世帯数 その他の減免世帯数 賦課限度額を超える世帯数 E192 課税対象被保険者数 E206 E207 E208 E209 E193 備考

40 様式 6 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 )F 表 (1) 退職者医療にかかる医療給付状況 ( 平成年度 : 平成 年月 ) 月診療分 保険給付状況 1. 医療給付の状況 (1) 全体 保険者名 都道府県 保険者番号 - (2) 未就学児分再掲 療養の給付等 F1 F2 F3 療 養 費 等 食事療養 F211 F212 F213 F214 F216 療 養 費 食事療養 F109 F110 診療費 F7 F8 F9 F10 F12 補 装 具 F540 F541 F542 F543 F544 柔 道 整 復 師 F545 F546 F547 F548 F549 アンマ マッサージ F550 F551 F552 F553 F554 ハ リ キ ュ ウ F555 F556 F557 F558 F559 その他 F13 F14 F15 F16 小計 F19 F20 F21 F22 F24 海外療養費 F176 F177 F178 F179 F182 移送費 F114 F115 F116 F117 計 F25 F26 F27 F28 F30 F4 F111 F6 F113 F18 F119 療養の給付等 F325 F326 F327 F328 F330 療養費等 食事療養 F331 F332 F333 F334 F336 食事療養 F337 F338 療養費 F354 F355 F356 F357 F359 海外療養費 F360 F361 F362 F363 F365 移送費 F366 F367 F368 F369 F371 計 F372 F373 F374 F375 F339 F341 F 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分その他多数該当分長期疾病分入院分その他 他法併用分 合計 現物給付分 総数 件数 F31 F32 F33 F34 F560 F35 F561 F36 F562 高額療養費 ( ) F43 F44 F45 F46 F563 F47 F564 F48 F565 未就学児分 件数 F450 F451 F452 F453 F566 F454 F567 F455 高額療養費 ( ) F462 F463 F464 F465 F568 F466 F569 F467 長期高額特定疾病該当者数 F64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) 給付額 ( ) F570 F571

41 様式 12 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 )F 表集計表 (1) 退職者医療にかかる医療給付状況 ( 平成年度 : 平成年月 ) 月診療分 都道府県番号 保険給付状況 都 道 府 県 名 1. 医療給付の状況 (1) 全体 (2) 未就学児分再掲 療養の給付等 療 養 費 等 食事療養 療 養 費 食事療養 F109 診療費 F7 F8 小計 F19 F20 海外療養費 計 F25 F26 F1 F2 F3 F4 F211 F212 F213 F214 F216 補 装 具 F540 F541 F542 F543 F544 柔 道 整 復 師 F545 F546 F547 F548 F549 アンマ マッサージ F550 F551 F552 F553 F554 ハ リ キ ュ ウ F555 F556 F557 F558 F559 その他 F13 F14 F15 F16 F176 F177 F178 F179 F182 移送費 F114 F115 F116 F117 F6 F110 F111 F113 F9 F10 F12 F18 F21 F22 F24 F119 F27 F28 F30 療養の給付等 療養費等 食事療養 食事療養 F337 療養費 海外療養費 移送費 F354 F360 F325 F326 F327 F328 F331 F332 F333 F334 F336 F338 F339 F341 F356 F357 F359 F362 F363 F365 F366 F367 F368 F369 F371 計 F372 F373 F374 F375 F355 F361 F330 F 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分その他多数該当分長期疾病分入院分その他 他法併用分 合計 現物給付分 件数 F31 F32 F33 F34 F560 F35 F561 F36 F562 総数 高額療養費 ( ) F43 F44 F45 F46 F563 F47 F564 F48 F565 未就学児分 件数 高額療養費 ( ) F450 F462 F451 F452 F453 F566 F454 F567 F463 F464 F465 F568 F466 F569 F455 F467 長期高額特定疾病該当者数 F64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) F570 給付額 ( ) F571

42 様式 18 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )F 表 (1) 退職者医療にかかる医療給付状況 保険給付状況 1. 医療給付の状況 (1) 全体 保険者名 都道府県 保険者番号 - (2) 未就学児分再掲 療養の給付等 F1 F2 F3 療 養 費 等 食事療養 F211 F212 F213 F214 F216 療 養 費 食事療養 F109 F110 診 療 費 F7 F8 F9 F10 F12 補 装 具 F540 F541 F542 F543 F544 柔 道 整 復 師 F545 F546 F547 F548 F549 アンマ マッサージ F550 F551 F552 F553 F554 ハ リ キ ュ ウ F555 F556 F557 F558 F559 そ の 他 F13 F14 F15 F16 F18 小 計 F19 F20 F21 F22 F24 海外療養費 F176 F177 F178 F179 F182 移送費 F114 F115 F116 F117 計 F25 F26 F27 F28 F30 F4 F111 F6 F113 F119 療養の給付等 F325 F326 F327 F328 F330 療養費等 食事療養 F331 F332 F333 F334 F336 食事療養 F337 F338 療養費 F354 F355 F356 F357 F359 海外療養費 F360 F361 F362 F363 F365 移送費 F366 F367 F368 F369 F371 計 F372 F373 F374 F375 F339 F341 F 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分その他多数該当分長期疾病分入院分その他 他法併用分 合計 現物給付分 総数 件数 F31 F32 F33 F34 F560 F35 F561 F36 F562 高額療養費 ( ) F43 F44 F45 F46 F563 F47 F564 F48 F565 未就学児分 件数 F450 F451 F452 F453 F566 F454 F567 F455 高額療養費 ( ) F462 F463 F464 F465 F568 F466 F569 F467 長期高額特定疾病該当者数 F64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) 給付額 ( ) F570 F571

43 様式 24 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )F 表集計表 (1) 退職者医療にかかる医療給付状況 都道府県番号 保険給付状況 都 道 府 県 名 1. 医療給付の状況 (1) 全体 (2) 未就学児分再掲 療養の給付等 療 養 費 等 食事療養 療 養 費 食事療養 F109 計 F25 F26 F1 F2 F3 F4 F211 F212 F213 F214 F216 診 療 費 F7 F8 F9 F10 F12 補 装 具 F540 F541 F542 F543 F544 柔 道 整 復 師 F545 F546 F547 F548 F549 アンマ マッサージ F550 F551 F552 F553 F554 ハ リ キ ュ ウ F555 F556 F557 F558 F559 そ の 他 F13 F14 F15 F16 F18 小 計 F19 F20 F21 F22 F24 海外療養費 F176 F177 F178 F179 F182 移送費 F114 F115 F116 F117 F6 F110 F111 F113 F119 F27 F28 F30 療養の給付等 療養費等 食事療養 食事療養 F337 療養費 海外療養費 移送費 F354 F360 F325 F326 F327 F328 F331 F332 F333 F334 F336 F338 F339 F341 F356 F357 F359 F362 F363 F365 F366 F367 F368 F369 F371 計 F372 F373 F374 F375 F355 F361 F330 F 高額療養費の状況 合算分 単独分 多数該当分その他多数該当分長期疾病分入院分その他 他法併用分 合計 現物給付分 件数 F31 F32 F33 F34 F560 F35 F561 F36 F562 総数 高額療養費 ( ) F43 F44 F45 F46 F563 F47 F564 F48 F565 未就学児分 件数 高額療養費 ( ) F450 F462 F451 F452 F453 F566 F454 F567 F463 F464 F465 F568 F466 F569 F455 F467 長期高額特定疾病該当者数 F64 人 3. 高額介護合算療養費の状況 件数 ( 件 ) F570 給付額 ( ) F571

44 様式 6-2 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 )F 表 (2) 退職者医療にかかる医療給付状況 ( 平成年度 : 平成 年月 ) 月診療分 保険者名 4. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診 療 費 (2) 未就学児分再掲 診 療 費 退職被保険者分被扶養者分件数日数費用額件数日数費用額 件日件 入院 F65 F71 F77 F83 F90 F97 入院外 F66 F72 F78 F84 F91 F98 歯科 F67 F73 F79 F85 F92 F99 小計 F68 F74 F80 F86 F93 F100 調剤 F69 ( F75 枚 ) F81 F87 ( F94 枚 ) F101 食事療養 ( F120 ) ( F121 回 ) F122 ( F123 ) ( F124 回 ) F125 訪問看護 F126 F127 F128 F129 F130 F131 合計 F70 F76 F82 F88 F95 F102 被扶養者分件数日数費用額 件日 入院 F516 F524 F532 入院外 F517 F525 F533 歯科 F518 F526 F534 小計 F519 F527 F535 調剤 F520 ( F528 枚 ) F536 食事療養 ( F521 ) ( F529 回 ) F537 訪問看護 F522 F530 F538 合計 F523 F531 F539 都道府県 保険者番号 - 日

45 様式 12-2 国民健康保険退職者医療毎月事業状況報告書 ( 退職者医療事業月報 )F 表集計表 (2) 退職者医療にかかる医療給付状況 ( 平成年度 : 平成年月 ) 月診療分 4. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診 療 費 (2) 未就学児分再掲 診 療 費 都道府県番号 退職被保険者分 被扶養者分 件 数 日 数 費 用 額 件 数 日 数 費 用 額 件 日 件 日 入院 F65 F71 F77 F83 F90 F97 入院外 F66 F72 F78 F84 F91 F98 歯科 F67 F73 F79 F85 F92 F99 小計 F68 F74 F80 F86 F93 F100 調剤 F69 ( F75 枚 ) F81 F87 ( F94 枚 ) F101 食事療養 ( F120 ) ( F121 回 ) F122 ( F123 ) ( F124 回 ) F125 訪問看護 F126 F127 F128 F129 F130 F131 合計 F70 F76 F82 F88 F95 F102 被扶養者分件数日数費用額 件日 入院 F516 F524 F532 入院外 F517 F525 F533 歯科 F518 F526 F534 小計 F519 F527 F535 調剤 F520 ( F528 枚 ) F536 食事療養 ( F521 ) ( F529 回 ) F537 訪問看護 F522 F530 F538 合計 F523 F531 F539

46 様式 18-2 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )F 表 (2) 退職者医療にかかる医療給付状況 保険者名 4. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診 療 費 (2) 未就学児分再掲 診 療 費 退職被保険者分被扶養者分件数日数費用額件数日数費用額 件日件 入院 F65 F71 F77 F83 F90 F97 入院外 F66 F72 F78 F84 F91 F98 歯科 F67 F73 F79 F85 F92 F99 小計 F68 F74 F80 F86 F93 F100 調剤 F69 ( F75 枚 ) F81 F87 ( F94 枚 ) F101 食事療養 ( F120 ) ( F121 回 ) F122 ( F123 ) ( F124 回 ) F125 訪問看護 F126 F127 F128 F129 F130 F131 合計 F70 F76 F82 F88 F95 F102 被扶養者分件数日数費用額 件日 入院 F516 F524 F532 入院外 F517 F525 F533 歯科 F518 F526 F534 小計 F519 F527 F535 調剤 F520 ( F528 枚 ) F536 食事療養 ( F521 ) ( F529 回 ) F537 訪問看護 F522 F530 F538 合計 F523 F531 F539 都道府県 保険者番号 - 日

47 様式 24-2 国民健康保険退職者医療事業状況報告書 ( 退職者医療事業年報 )F 表集計表 (2) 退職者医療にかかる医療給付状況 4. 療養の給付等内訳 (1) 全体 診 療 費 (2) 未就学児分再掲 診 療 費 都道府県番号 退職被保険者分 被扶養者分 件 数 日 数 費 用 額 件 数 日 数 費 用 額 件 日 件 日 入院 F65 F71 F77 F83 F90 F97 入院外 F66 F72 F78 F84 F91 F98 歯科 F67 F73 F79 F85 F92 F99 小計 F68 F74 F80 F86 F93 F100 調剤 F69 ( F75 枚 ) F81 F87 ( F94 枚 ) F101 食事療養 ( F120 ) ( F121 回 ) F122 ( F123 ) ( F124 回 ) F125 訪問看護 F126 F127 F128 F129 F130 F131 合計 F70 F76 F82 F88 F95 F102 被扶養者分件数日数費用額 件日 入院 F516 F524 F532 入院外 F517 F525 F533 歯科 F518 F526 F534 小計 F519 F527 F535 調剤 F520 ( F528 枚 ) F536 食事療養 ( F521 ) ( F529 回 ) F537 訪問看護 F522 F530 F538 合計 F523 F531 F539