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りさこちづ
5 years ago
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1 遺伝外来開設のお知らせ ~ 遺伝診療とは ~ 和歌山県立医科大学附属病院総合周産期母子医療センター准教授南佐和子

2 遺伝医学ヒトには個体差多様性が観られますそれを決定しているのが遺伝子です

3 遺伝医学発症に遺伝子がかかわっている疾患を総称して遺伝性疾患と呼び表のように分類されます遺伝性疾患の分類単一遺伝子疾患ミトコンドリア遺伝病多因子疾患染色体疾患体細胞遺伝病

4 遺伝医学単一遺伝子病疾患遺伝性疾患の分類ミトコンドリア遺伝病多因子疾患染色体疾患体細胞遺伝病遺伝性疾患の原因解明や診断治療予防などを研究するのが遺伝医学です

5 遺伝外来では医療情報を基にして現在罹患している疾患が遺伝性疾患であるかどうかの検討を行います遺伝性疾患が疑わしい場合には診断のために遺伝学的検査を行うかどうかを検討しますその結果を基にクライエントに対して遺伝カウンセリングを行います

6 遺伝カウンセリングとは家族のニーズに対応する遺伝学的およびすべての関連情報を提供すること家族や個人がそのニーズ価値予想などを理解した上で意思決定ができるように補助すること Werts DC. Guildlines on Ethical Issues in Medical Genetics and the Provision of Genetic Services. WHO, 1995.

7 当院の遺伝外来での対象疾患遺伝性疾患の分類単一遺伝子疾患ミトコンドリア遺伝病多因子疾患染色体疾患体細胞遺伝病

8 当院の遺伝外来での対象疾患染色体疾患の出生前診断遺伝性乳がん卵巣がん

9 胎児異常の要因環境催奇形因子性染色体数的 5% 異常 21トリソミー 13% 53% 染色体疾患 25% その他の染色体異常 16% 13 トリソミー 5% 18 トリソミー 13% 多因子遺伝 50% 単一遺伝子疾患 20%

10 胎児異常の要因 ~ 染色体疾患

11 胎児異常の要因 ~ 染色体疾患

12 染色体疾患の出生前診断出生前診断 1) 非確定的遺伝学検査超音波検査母体血清マーカー無侵襲的出生前遺伝学的検査 (NIPT) 2) 確定的遺伝学検査羊水検査絨毛検査

13 染色体疾患の出生前診断検査施行前のカウンセリング該当疾患に対する情報提供胎児が罹患している可能性検査をすることでどこまで正確な診断が可能か診断ができた場合の結果の意義児が罹患している場合の妊娠中の胎児の健康状態出生した後に要する医療ケアー

14 無侵襲的出生前遺伝学的検査 (NIPT) 母体血中の胎盤由来の胎児 cell-free DNA が含まれている約 10% は胎児由来次世代シークエンサーで網羅的に塩基配列を決定して計算する胎児の染色体の数的異常 ( 異数性 ) を診断する遺伝学的非確定検査である ( 現在対象となっているのは 13,18, 21 番染色体である ) 妊娠 10~14 週で行われる

15 無侵襲的出生前遺伝学的検査 (NIPT)

16 NIPT の実施要件母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針 H25 年 3 月日本産科婦人科学会

17 NIPT の結果判定陰性適中率の高い検査である検査を受ける年齢で陽性適中率は変化する胎児のDNAが少ないと保留となる保留と出る確率は0.9%

18 NIPT の結果判定 21 トリソミー検査を受ける時の妊婦さんの年齢その時点でダウンの赤ちゃんを妊娠している一般頻度陽性適中率 PPV(%) 陰性適中率 NPV(%) 30 1/ / / /

19 NIPT の結果判定 18 トリソミー検査を受ける時の妊婦さんの年齢その時点で18トリソミーの赤ちゃんを妊娠している一般頻度 * 陽性適中率 PPV(%) 陰性適中率 NPV(%) 30 1/ / /

20 NIPT の結果判定 13 トリソミー検査を受ける時の妊婦さんの年齢その時点で 13 トリソミーの赤ちゃんを妊娠している一般頻度 * 陽性適中率 PPV(%) 陰性適中率 NPV(%) 30 1/ / /

21 NIPT の結果判定陽性であれば遺伝カウンセリングを行い確定検査を行う遺伝カウンセリングとは遺伝性疾患の患者あるいはその可能性を持つ者家族に対してその後の選択を自らの意思で決定し行動できるように臨床遺伝学的診断医学的判断に基づき適切な情報を提供し支援する診療行為である遺伝カウンセリングにあたって遺伝子の変化に基づく疾患病態や遺伝型を人の多様性として理解しその多様性と独自性を尊重する姿勢で臨む

22 染色体疾患の出生前診断出生前診断 1) 非確定的遺伝学検査超音波検査母体血清マーカー無侵襲的出生前遺伝学的検査 (NIPT) 2) 確定的遺伝学検査羊水検査絨毛検査

23 羊水検査遺伝学的確定検査胎児の細胞を培養し染色体を調べる G-band: 異数性 ( 数 ) 転座欠失重複 FISH: 異数性 1/300 で流産のリスク

24 羊水検査の実施要件 1. 夫婦のいずれかが染色体異常の保因者である場合 2. 染色体異常症に罹患した児を妊娠分娩した既往を有する場合 3. 高齢妊娠の場合 4. 妊婦が新生児期もしくは小児期に発症する重篤なX 連鎖遺伝病のヘテロ接合体の場合 5. 夫婦の両者が新生児期もしくは小児期に発症する重篤な常染色体劣性遺伝病のヘテロ接合体の場合 6. 夫婦の一方もしくは両者が新生児期もしくは小児期に発症する重篤な常染色体優性遺伝病のヘテロ接合体の場合 7. その他胎児が重篤な疾患に罹患する可能性がある場合出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解 H25 年 6 月日本産科婦人科学会

25 遺伝外来でカウンセリングを行う結果について説明を行う診断ができた場合の結果の意義児が罹患している場合の妊娠中の胎児の健康状態出生した後に要する医療ケアー妊婦さんおよびそのご家族が結果を理解しその後の判断に対して支援し適切なカウンセリングを行う

26 遺伝性乳がん卵巣がん HBOC 遺伝性乳がん乳がん全乳がんの 5~10%

27 細胞の癌化に関係する因子がん遺伝子癌抑制遺伝子 DNA 修復関連遺伝子車のアクセルに例えられる異常が起こると細胞増殖のアクセルを踏みっぱなしの状態になり細胞が癌化する車のブレーキに例えられる異常が起こると細胞の増殖のブレーキが利かなくなり細胞が癌化する異常がおこると様々な遺伝子に生じた変異が修復されずに細胞が癌化する

家族性腫瘍症候群名原因遺伝子主な腫瘍症状家族性大腸ポリポーシス Lynch 症候群遺伝性非ポリポーシス大腸癌 APC MYH(AR) MLH1, MSH2 MLH6, PMS2 大腸癌十二指腸乳頭癌デスモイド腫瘍大腸癌子宮体癌卵巣癌遺伝性乳がん卵巣がん BRCA1, BRCA2 乳がん卵巣癌すい臓癌多発性内分泌腫瘍症 1 型 (MEN1) MEN1 副甲状腺腫瘍

28 家族性腫瘍症候群名原因遺伝子主な腫瘍症状家族性大腸ポリポーシス Lynch 症候群遺伝性非ポリポーシス大腸癌 APC MYH(AR) MLH1, MSH2 MLH6, PMS2 大腸癌十二指腸乳頭癌デスモイド腫瘍大腸癌子宮体癌卵巣癌遺伝性乳がん卵巣がん BRCA1, BRCA2 乳がん卵巣癌すい臓癌多発性内分泌腫瘍症 1 型 (MEN1) MEN1 副甲状腺腫瘍膵頭細胞腫脳下垂体腫瘍多発性内分泌腫瘍症 1 型 (MEN2) RET 甲状腺髄様癌副腎褐色細胞腫網膜芽細胞腫 RB1 網膜芽細胞腫骨肉腫 Li-Fraumeni 病 Von-Heppel-Lindau 病 TP53 VHL 骨肉腫乳癌脳腫瘍副腎皮質癌網膜や中枢神経の血管芽腫腎癌 Cowden 病 PTEN 乳癌甲状腺腫多発性毛鞘腫 Peutz-Jeghers 症候群 STK11 小腸過誤腫乳癌大腸癌口唇色素沈着

29 遺伝性乳がん卵巣がん HBOC DNA 修復関連遺伝子のひとつの BRCA1 あるいは BRCA2 の変異が原因とされる乳がん家系内発生の乳がんのうち約 10% 遺伝性乳がんのうちの 50~80% [ 分類名 ] [ 分類名 ] [ 分類名 ] [ 分類名 ] [ 分類名 ] [ 分類名 ]

30 遺伝性乳がん卵巣がん HBOC Q:BRCA1 / 2 遺伝子に変異があるとき生涯でどのくらい癌になりやすいか? 一般 ( 日本人 ) 乳がんの家族歴のある方遺伝性乳がん卵巣がん ( 遺伝子変異あり ) 乳がん卵巣がん 8% (1/12 人 ) 1 倍 1.1% (1/82 人 ) 15~30% 41~90% 2~4 倍 ( 一般集団と比較して ) 6~12 倍 3~11% 8~62% 1 倍 3~10 倍 8~60 倍

31 遺伝性乳がん卵巣がん HBOC Q:BRCA1 遺伝子に変異があるとき生涯でどのくらい癌になりやすいか ( 累積 ) % 乳がん卵巣がん年齢

32 遺伝性乳がん卵巣癌症候群 HBOC Q:BRCA2 遺伝子に変異があるとき生涯でどのくらい癌になりやすいか ( 累積 ) % 乳がん卵巣がん年齢

33 遺伝性乳がん卵巣癌症候群 HBOC Q: 乳房温存手術後の同側乳がんにかかる可能性 % BRCA1/2 変異あり BRCA1/2 変異なし

34 遺伝性乳がん卵巣がん HBOC Q: 乳がん手術後に対側乳がんにかかる可能性 % BRCA1/2 変異あり BRCA1/2 変異なし

35 HBOC の特徴 BRCA1 BRCA2に変異を認める若年発症 (50 歳未満でしばしば発症 ) 家系内集積トリプルネガティブ (ER PR HER2いずれも発現なし ) 両方の乳房に癌が発症する片側の乳房に複数回癌を発症する乳がんと卵巣がんの両方を発症する漿液性腺癌 > 類内膜腺癌 > 明細胞腺癌保因者の20~40% 男性で乳癌の発生と前立腺がんの発症がある膵臓がんのリスクも高い

36 遺伝性乳がん卵巣がんを疑うとき ( 患者 ) 乳がん既往歴 + 次に当てはまる場合 50 歳以下で乳がんを発症した血縁者がいる (1 人以上 ) 浸潤性卵巣がんを発症した血縁者がいる (1 人以上 ) 乳がん / 膵がんを発症した血縁者がいる (2 人以上 ) リスクの高い集団の出身である (Ashkenazi Jewish など ) 男性乳がん家系内に既にがん発症に関与する遺伝子変異が見つかっている

37 遺伝性乳がん卵巣がんを疑うとき ( 未発症者 ) 家系内にすでにがん発症に関する遺伝子変異が見つかっている (1 人の方に )2 つ以上の原発性癌 ( 父方 / 母方どちらか片方の家系内で )2 人以上の乳がん原発性の浸潤性卵巣がん患者 (1 人以上 ) ( 第一度 / 第二度近親者に )45 歳以下で乳がん以下の既往歴あるいは家族歴が 3 っ以上ある場合膵がん前立腺がん (Gleason score 7) 肉腫副腎皮質がん子宮体癌脳腫瘍甲状腺がん腎がん消化管過誤腫性腺腫びまん性胃がん etc

38 乳がんで遺伝学的検査をする意義 HBOC と診断されると今後も癌発症のハイリスク発症者には癌の二次予防術式の決定乳房温存可能か? サーベイランスーーー早期発見リスク低減手術ーー発症しないために家族のサーベイランス常染色体優性遺伝のため遺伝子変異は子供には 50% の確率で受け継がれる

39 HBOC 患者のサーベイランス女性乳がんに対して 18 歳から乳房を意識する ( 自己検診 ) 25 歳から医療機関での乳房検診 (6~12 か月に 1 回 ) 25~29 歳では年に 1 回も乳房 MRI(MRI が利用できないときはマンモグラフィー ) 30~75 歳では年に 1 回の乳房 MRI とマンモグラフィー 75 歳以上では個別に対応卵巣がんに対して経腟超音波検査 6 か月毎腫瘍マーカー (CA-125 の測定 ) 35 歳から開始あるいは血縁者が最初に卵巣がんと診断された年齢の 5~10 年若い年齢から

40 HBOC 患者のサーベイランス男性自己乳房検診と教育 (35 歳から ) 医療機関での乳房検診 (35 歳から6~12か月毎 ) 40 歳でベースラインマンモグラフィーを検討する 40 歳から前立腺がんスクリーニングについて BRCA2 遺伝子の変異では推奨 BRCA1 遺伝子の変異では検討

41 HBOC の医学管理術式の選択抗がん剤の選択 :PARP 阻害剤の使用がん予防タモキシフェン ( 乳がん ) 49%? 予防的乳房切除 90% 経口避妊薬 ( 卵巣がん ) 60% 予防的卵管卵巣切除 RRSO 96%? stage 1 の卵管癌や卵巣癌が見つかっている

42 遺伝外来概要 H28 年 1 月より開設毎週 1 回水曜日の午前中完全予約制診療担当医臨床遺伝専門医 3 名総合周産期母子医療センター准教授南佐和子講師熊谷健助教太田菜美備考 : 自費診療となります個人からの予約は受けておりません診療所あるいは病院からの予約のみ予約電話番号 : 遺伝診療部平日 9:00~17:00

43 最後に誰しも遺伝性疾患の原因となりうる遺伝子の変化を持っているといわれています遺伝性疾患は決して珍しいものではありません遺伝カウンセリングは遺伝性疾患の患者さんや遺伝について不安などを抱えている方のための医療ですまだ私どもの対応できる分野は限られておりますが必要に応じて遺伝学的検査やその他の検査を行い正確な診断をした上で適切なカウンセリングを行なっていきます

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PowerPoint プレゼンテーション NIPT の概要この検査は臨床研究の一環として行われ研究参加には一定の条件があります妊婦さんから 20mL の血液を採取し血液中を浮遊している DNA 断片を分析することで赤ちゃんが 3 つの染色体疾患かどうかを検査します赤ちゃんの染色体疾患を確定診断する検査ではありません ( 非確定的検査という位置づけの検査です ) 妊娠 10 週以降の妊婦さんが対象です検査結果はおよそ 2~3