179：砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱

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1 砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱 平成 29 年 3 月 23 日 砥部町告示第 37 号 ( 目的 ) 第 1 条この告示は 少子化対策の一環として 不妊治療のうち体外受精及び顕微授精 ( 以下 特定不妊治療 という ) を行っている夫婦に対し 町が費用の一部を助成することにより経済的負担の軽減を図ることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条助成の対象となる者は 法律上の婚姻をしている夫婦であって 特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか 又は極めて低いと医師に診断された者で 次の各号のいずれにも該当する者とする (1) 愛媛県特定不妊治療費助成事業実施要綱 ( 平成 16 年 4 月 1 日付け健第 409 号愛媛県保健福祉部長通知 以下 県要綱 という ) の規定により 当該助成金の交付の決定を受けていること (2) 夫婦又は夫婦のうちいずれか一方が 住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号 ) に基づき本町の住民基本台帳に記載されており 第 5 条第 1 項に規定する助成の申請する日 ( 以下 申請日 という ) の1 年以上前から砥部町に住所を有していること (3) 町税等を滞納していないこと (4) 申請年度 ( 当該申請日が1 月から5 月までの場合は前年度 ) の夫婦の所得額の合計が730 万円未満であること ( 対象となる治療等 ) 第 3 条助成の対象となる特定不妊治療は 別表 1に定めるもののうち 都道府県知事 政令指定都市及び中核市の市長が指定する医療機関において 申請年度中に行われた特定不妊治療 ( 医師の判断に基づき やむを得ず治療を中止した場合についても 助成の対象とする ただし 卵胞が発育しない等により卵子採取以前に中止した場合を除く ) とする 2 前項の規定にかかわらず 次に掲げる治療法は 助成の対象とはしない

2 (1) 夫婦以外の第三者からの精子 卵子又は胚の提供による不妊治療 (2) 代理母 ( 妻が卵巣と子宮を摘出したことなどにより 妻の卵子が使用できず かつ 妻が妊娠できない場合に 夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して その第三者が妻の代わりに妊娠し出産するものをいう ) (3) 借り腹 ( 夫婦の精子と卵子は使用できるが 子宮摘出等により 妻が妊娠できない場合に 夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入して その第三者が妻の代わりに妊娠し出産するものをいう ) ( 助成の額 ) 第 4 条助成の額は 特定不妊治療に要した費用から県要綱による助成金を控除した額 ( 以下この項において 助成対象額 という ) とし 5 万円 ( 助成対象額が5 万円を超えないときは 当該助成対象額に相当する額 ) を限度とする ( 助成の申請 ) 第 5 条助成を受けようとする者 ( 以下 申請者 という ) は 砥部町特定不妊治療費助成金交付申請書 ( 様式第 1 号 ) に 必要な書類を添付して町長に申請しなければならない 2 申請は 1 回を限度とする ただし 助成額が5 万円に満たない場合は 年度内に行う複数回の特定不妊治療に要した費用分を合算して申請することができる 3 申請年度以前に本事業と同様の助成 ( 砥部町以外の地方公共団体から受けた助成を含む ) を受けたことがある者は 申請することができる期間は通算 5 年度を限度とする ( 助成の決定 ) 第 6 条町長は 前条第 1 項の規定による申請を受理した場合は 速やかにこれを審査し 助成の可否及び助成金額を決定し 砥部町特定不妊治療費助成金交付決定通知書 ( 様式第 2 号 ) 又は砥部町特定不妊治療費助成金交付却下決定通知書 ( 様式第 3 号 ) により 申請者に通知するものとする

3 ( 助成金の請求及び支給 ) 第 7 条前条の特定不妊治療費助成金交付決定の通知を受けた者 ( 以下 交付決定者 という ) は 速やかに 砥部町特定不妊治療費助成金交付請求書 ( 様式第 4 号 ) を町長に提出しなければならない 2 町長は 前項に規定する請求書の提出があった場合 その内容を適当と認めたときは その日から起算して 30 日以内に助成金を交付するものとする ( 助成金の返還 ) 第 8 条町長は 交付決定者が不正な手段により助成金の交付を受けたときは 助成金の交付決定を取り消し 既に助成金を交付しているときは 助成金の全部又は一部を返還させることができる 2 前項の規定により助成金の返還を求められた者は 速やかに町長に助成金を返還しなければならない ( 台帳の整備 ) 第 9 条町長は この事業の状況を明確にするため 砥部町特定不妊治療費助成事業台帳 ( 様式第 5 号 ) を整備するものとする ( その他 ) 第 10 条この告示に定めるもののほか 特定不妊治療費の助成に関し必要な事項は 町長が別に定める 附則この告示は 平成 29 年 4 月 1 日から施行する

4 別表 1( 第 3 条関係 ) A B C D E F G 新鮮胚移植 採卵から凍結胚移植に至る一連の治療 以前に凍結をした胚による胚移植 体調不良等により移植のめどが立たないため 終了した治療 受精できず 又は胚の分割停止 変性 多精子受精などの異常受精等により中止した治療 採卵したが卵が得られない 又は状態のよい卵が得られないため中止した治療 排卵準備前に精子を精巣又は精巣上体から採取するために行った手術 ( 男性不妊治療 ) その結果 精子が得られない 又は状態のよい精子が得られないため中止した治療も含む ( 注 ) 採卵に至らないケース ( 女性への侵襲的治療のないもの ) は助成対象 から除く

5 様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) 砥部町特定不妊治療費助成金交付申請書 砥部町長 様 申請者氏名 印 砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱第 5 条第 1 項の規定により 関係書類を添えて次のとおり特定不妊治療費の助成を申請します ( ふりがな ) 氏名 夫 妻 助 生 ( 歳 ) ( 歳 ) 成対象 住所 者 連絡先 ( ) ( 携帯電話 自宅電話 その他 : ) ( ) ( 携帯電話 自宅電話 その他 : ) 不妊治療費の助成を受けたことはない 不妊治療費の助成を受けたことがある ( 受けた回数回 ) 過去に自治体から受けた特定不妊治療費の助成 助成年度年度年度年度年度年度 助成を受けた都道府県等 愛媛県 松山市 他県 愛媛県 松山市 他県 愛媛県 松山市 他県 愛媛県 松山市 他県 愛媛県 松山市 他県 回数回回回回回 他県にチェックした場合はその自治体名 ( ) ( 注 ) 太枠の中を記入してください

6 ( 裏面 ) ( 町記載欄 ) 申請受理決定 受給者番号審査結果 算定額審査 費用額 (A) 円県助成金額 (B) 円助成金対象額 (A-B) 円助成金額円 住民票適 不適 ( 定住日 : ) 町税適 不適 ( ) 所得適 不適 ( ) ( 添付書類 ) 1 愛媛県特定不妊治療費助成事業受診等証明書又はその写し 2 特定不妊治療費助成事業承認決定通知書の写し ( 愛媛県発行のもの ) 3 特定不妊治療を受けた医療機関発行の領収書又はその写し 4 所得証明書 ( 砥部町で確認できない場合に限る )

7 様式第 1 号 -1 所得状況 納付状況調査並びに住民基本台帳情報の閲覧に係る同意書 私たち夫婦は 砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱第 5 条第 1 項に基づき 砥部町戸籍税務課が保有する夫婦の申請年度の合計所得額 ( 当該申請日が1 月から5 月までの場合は前年度 ) 及び町税等 ( 個人住民税 固定資産税 軽自動車税 国民健康保険税 介護保険料 ) の納付状況 ( 滞納の有無 ) 並びに住民基本台帳情報について 私たち夫婦に代わって砥部町保険健康課長が指定する者が照会することに同意します 砥部町長様 申請者住所 ( 砥部町記入欄 ) 保険健康課 氏名夫 課長センター長係長係下記事項について照会して 夫婦の合計所得額が 730 万円未満である ( 適 否 ) 妻 よいかお伺いします 印 印 町税等 ( 個人住民税 固定資産税 軽自動車税 国民健康保険税 介護保険料 ) の納付状況 戸籍税務課 滞納の有無 ( 有 無 ) 決裁日 : 課長課長補佐係長係上記のとおり回答して よいかお伺いします

8 様式第 2 号 ( 第 6 条関係 ) 第号 様 砥部町長 印 砥部町特定不妊治療費助成金交付決定通知書 付けで申請のありました砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱による特定不妊治療費の助成金額については 下記のとおり決定しましたので通知します 記 1 助成金額金円

9 様式第 3 号 ( 第 6 条関係 ) 第 号 年 月 日 様 砥部町長 印 砥部町特定不妊治療費助成金交付却下決定通知書 付けで申請のありました砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱による特定不妊治療費助成については 下記の理由により却下としましたので通知します 記 却下とした理由

10 様式第 4 号 ( 第 7 条関係 ) 砥部町特定不妊治療費助成金交付請求書 砥部町長 様 住所 請 求 者 ふりがな氏名 生昭 平 電話 ( ) 印 付け第号で交付決定通知のありました砥部町特定不妊治療費助成金について 次のとおり請求します 1 請求額金円 記 2 振込先金融機関名預金種別 普通当座 銀行農協信用金庫 ( ふりがな ) 口座名義人 ( ) 本店支店出張所 ( ) 口座番号 請求者 ( 交付決定者 ) と口座名義人が異なる場合は 下記の委任状欄に記入 押印してください 委任状 ( 宛先 ) 砥部町長 委任者 ( 交付決定者 ) 住所 氏名 印 下記の者に砥部町特定不妊治療費助成金の受領を委任します 受任者 ( 口座名義人 ) 住所 氏名

11 様式第 5 号 ( 第 9 条関係 ) 砥部町特定不妊治療費助成事業台帳 台帳 ふりがな氏名 夫 妻 生 住所 電話 ( ) 夫婦の住所が異なる場合に記入 ( 夫 妻の住所 ) 電話 ( ) 備考 申請受理 申請額 決定 助成額 医療機関名 治療期間開始終了 備考