江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱

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1 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊に悩む夫婦に対し 人工授精に要する費用の一部を助成することにより その経済的な負担の軽減を図り もって 少子化対策の充実を図るために実施する一般不妊治療費助成事業について必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 医療保険各法 とは 次に掲げる法律をいう (1) 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 7 0 号 ) (2) 船員保険法 ( 昭和 14 年法律第 7 3 号 ) (3) 私立学校教職員共済法 ( 昭和 2 8 年法律第 245 号 ) (4) 国家公務員共済組合法 ( 昭和 3 3 年法律第 128 号 ) (5) 地方公務員等共済組合法 ( 昭和 3 7 年法律第 1 52 号 ) (6) 国民健康保険法 ( 昭和 33 年法律第 1 92 号 ) 2 この要綱において 本人負担額 とは 医療保険各法の適用とはならない人工授精による医療の提供を受けた者が負担すべき額をいう ただし 文書料 個室料等の治療に直接関係のない費用を除くものとする ( 対象者 ) 第 3 条助成の対象者は 婚姻が確認できる法律上の夫婦であって 産科 婦人科若しくは産婦人科又は泌尿器科若しくは皮膚泌尿器科を標榜する医療機関において不妊症と診断され その治療を受けた者で 申請日において 次の要件をすべて満たすものとする (1) 民法 ( 明治 2 9 年法律第 8 9 号 ) でいう夫婦であること (2) 夫又は妻のいずれか又は両方が江南市内に住所を有すること ( 3 ) 医療保険各法の規定に基づく被保険者若しくは組合員又はその被扶養者であること ( 4 ) 人工授精の治療開始日時点で妻の年齢が 4 3 歳未満の夫婦であること ( 支給要件 ) 第 4 条夫及び妻の前年の所得 ( 1 月から 5 月までの間に申請をする場合は 前々年の所得 ) の合計額が 万円未満である場合に助成を行

2 う 2 前項に規定する所得の範囲及び所得の額の計算方法は それぞれ児童手当法施行令 ( 昭和 4 6 年政令第 号 ) 第 2 条及び第 3 条の規定を準用する ( 助成対象範囲 ) 第 5 条助成の対象とする治療は 夫又は妻のいずれか又は両方が江南市に住所を有している期間に 産科 婦人科若しくは産婦人科又は泌尿器科若しくは皮膚泌尿器科を標榜する医療機関において受けた人工授精とする なおA ID( 夫以外の男性からの精子による人工授精 ) も含む 2 前項の治療には 事前検査として実施する精子の細菌学検査費用及び男性の感染症管理として行う検査 ( HBS 抗原 HCV 抗体 梅毒 HIV 抗体など ) 費用 採精 ( 事前採取も含む ) 費用 精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料 ( 通常 人工授精施行当日に採取するが 夫の都合により人工授精当日に来院できない場合に限る ) 精子の濃縮 精子の洗浄等に要する費用 排卵日を特定するための検査費用 ( エコー検査 ) 排卵誘発のための HCG 注射等の費用 精子を子宮内に注入するための費用 人工授精後 感染予防するため服用する抗生剤等の費用を含む ( 助成額及び助成期間 ) 第 6 条助成額は 1 組の夫婦に対して 人工授精を受けた日の属する年度ごとに 前条の治療に要した本人負担額の 2 分の 1 以内の額とし 4 万 5 千円を限度に算出した額 ( 1 円未満の端数が生じた場合には これを切り捨てた額 ) とする ただし 医療保険各法に基づく保険者又は共済組合の規約の定めるところにより 人工授精に関する任意の給付 ( 付加給付 ) が行われる場合は その額を本人負担額から控除するものとする 2 助成期間は 助成を開始した診療日の属する月 ( 以下 助成開始月 という ) から継続する 2 年間までとし 県内の他市町村が行った助成期間もこれに含むものとする ただし 次の各号のいずれかに該当する場合は 当該各号に掲げる期間を延長又は再設置するものとする ( 1 ) 医師の判断に基づき やむを得ず治療を中断した場合当該中断期間のうち助成のなかった月数以内で助成期間を延長する ( 2 ) この要綱による助成を受けた夫婦が挙児を得て その後更に次の挙

3 児を得るために人工授精を行う場合は 2 年間の助成期間を再設置する 3 第 1 項の年度は 3 月診療分から翌年 2 月診療分までの 1 年間とする ただし 助成開始月が年度途中となった場合で 第 1 年度目の助成期間が 1 2 か月未満でかつ助成額が 4 万 5 千円未満の場合は 第 3 年度目の治療について 第 1 年度目の 1 2 か月に満たなかった残りの月数以内で 4 万 5 千円に満たなかった額を上限に助成することができるものとする ( 助成の申請 ) 第 7 条助成を受けようとする者 ( 以下 申請者 という ) は 江南市一般不妊治療費助成事業申請書 ( 様式第 1 号 ) に 次に掲げる書類を添えて 市長に提出しなければならない ただし 市長は 第 3 号から第 5 号までに掲げる書類については 江南市一般不妊治療費助成事業に関する同意書 ( 様式第 1-2 号 ) により申請者の同意を得たうえで 当該書類により証明すべき事実を公簿等によって確認することができるときは 当該書類を省略させることができる (1) 江南市一般不妊治療費助成事業受診等証明書 ( 様式第 2 号 ) (2) 人工授精治療に係る領収書 (3) 法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類 (4) 住所地を証明する書類 (5) 夫及び妻の所得額を証明する書類 2 前項に規定する申請は 原則として 3 月から翌年 2 月までの診療分について 4 月から翌年 3 月までの間に行うものとする ( 決定の通知 ) 第 8 条市長は 前条第 1 項の申請を受理した場合において その内容を審査し 助成の承認をしたときは 江南市一般不妊治療費助成事業承認決定通知書 ( 様式第 3 号 ) により 助成を承認しないときは 江南市一般不妊治療費助成事業不承認決定通知書 ( 様式第 4 号 ) により 申請者に通知するものとする ( 助成金の請求 ) 第 9 条前条の決定の通知を受けた者は 江南市一般不妊治療費助成事業請求書 ( 様式第 5 号 ) により 市長に請求するものとする ( 雑則 ) 第 10 条この要綱に定めるもののほか必要な事項は 市長が別に定める

4 附則この要綱は 平成 1 9 年 1 0 月 1 日から施行し 平成 1 9 年 7 月 1 日から適用する 附則この要綱は 平成 2 4 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 2 4 年 7 月 9 日から施行する 附則この要綱は 平成 2 8 年 1 月 1 日から施行する 附則 1 この要綱は 平成 2 8 年 4 月 1 日から施行する 2 平成 2 8 年 3 月に改正前の規定に基づき行われた一般不妊に係る治療は 改正後の規定にかかわらず助成対象とし 助成上限額を 5 千円とする 3 平成 28 年 3 月 31 日までに一般不妊治療を開始した夫婦のうち 治療開始時の妻の年齢が 43 歳以上の場合であっても その治療に係る助成期間 ( 2 年間 ) が終了するまでは 本事業の対象とするものとする 附則この要綱は 平成 2 9 年 4 月 1 日から施行する

5 様式第 1 号 江南市長 江南市一般不妊治療費助成事業申請書 年 月 日 申請者住 所 氏名 電話番号 関係書類を添えて下記のとおり一般不妊治療費の助成を申請します 記 ( ふりがな ) 氏名 < 自署 > 押 個人番号 生年月日 ( 年齢 ) 夫 年 月 日 ( 歳 ) 妻 年 月 日 ( 歳 ) 対住所 ( 1) - 電話 象 住所 ( 2) - 電話 者 加入医療保険 ( 夫 ) 種別 市町村国保 組合国保 健保 共済 その他 保険者番号 ( ) 区分 本人 被扶養者 加入医療保険 ( 妻 ) 種別 市町村国保 組合国保 健保 共済 その他 保険者番号 ( ) 区分 本人 被扶養者 申請額金円 ( 本人負担額の 1/2 で 1 年度上限 4 万 5 千円 ) 過去にこの助成金を受けたことがありますか ない ある 過去 回受けた 年 月頃助成金を受けた自治体は 申請受理年月日 受給者番号 ( 承認 不承認 ) 決定年月日 注 ) 太枠の中をご記入ください 1: 夫婦の住所を記入する 2: 単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合等夫婦の住所が異なる場合に記入する ( 添付書類 ) 1. 一般不妊治療費助成事業受診等証明書 2. 領収書 3. 戸籍謄本 4. 住民票 5. 夫及び妻の所得額を証明する書類 3 4 の書類は 江南市一般不妊治療助成事業に関する同意書 を提出の場合は不要 ( ただし 戸籍謄本の添付を求めることがあります ) 申請の際に鑑 健康保険証 マイナンバー ( 個人番号 ) の分かる物 身分証明ができる物をお持ちください

6 様式第 1-2 号 江南市一般不妊治療費助成事業に関する同意書 江南市長 年月日 対象者 住 所 夫の氏名 妻の氏名 私たちは 江南市一般不妊治療費助成申請にあたり 下記の事項を閲覧 確認されることに同意します 記住所要件住民基本台帳により住所を確認します 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第 3 条第 2 号 ( 夫又は妻のいずれか又は両方が江南市内に住所を有すること ) 所得要件支給要件に所得制限がありますので 地方税関係情報及び医療保険給付関係情報を確認します 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第 4 条第 1 項 ( 夫及び妻の前年の所得の合計額が730 万円未満である場合に助成を行う ) 婚姻確認 法律上の夫婦であることを戸籍により確認します 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第 3 条第 1 項 ( 助成の対象者は 婚姻が確認できる法律上の夫婦とする ) 受給歴確認県内の他市町村から転入された方は 以前にお住まいの自治体へ 受給状況を確認することがあります 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第 6 条第 2 項 ( 助成期間は 助成を開始した診療日の属する月から継続する 2 年間までとし 県内の他市町村が行った助成期間もこれに含むものとする ) 高額療養費支給に関する説明書医療費の自己負担額が高額となった場合 一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります この高額療養費の支給を受けたかどうかの確認を 加入されている健康保険組合等の保険者へ確認することがあります また 支給を受けたことが申請時以降に確認できた場合 助成金の返還を求めることがありますのでご承知ください なお 情報の取扱いには十分注意し プライバシーは厳守します

7 様式第 2 号 ( 第 7 条関係 ) 江南市一般不妊治療費助成事業受診等証明書 次の者については 次のとおり人工授精を実施し これに係る医療費 保険適用外分 を徴収したことを証明します 年月日 医療機関の名称及び所在地主治医氏名 ( ふりがな ) 受診者氏名 夫 医療機関記入欄 ( 主治医がご記入ください ) 妻 受診者生年月日 ( 年齢 ) 年月日 ( 歳 ) 年月日 ( 歳 ) 医療機関における治療開始年月日と治療開始時の妻の年齢年月日 ( 歳 ) 今回の治療期間年月日 ~ 年月日 人工授精実施回数 回 区 分 実費 ( 保険適用外 ) 負担額 医療機関徴収分 (1) 薬局徴収分 (2) 年 3 月分円円 年 4 月分円円 年 5 月分円円 本人負担額の内訳 年 6 月分 円 円 年 7 月分 円 円 年 8 月分 円 円 年 9 月分 円 円 年 10 月分 円 円 年 11 月分円円 年 12 月分円円 年 1 月分円円 年 2 月分円円 計円円 今回の治療にかかった金額合計 領収金額円 ( 上記実費負担額計 12 の合計額となります ) 注釈は裏面に記載

8 < 注釈 > 注 1 当該患者に関して行った人工授精に係るもののみご記入ください 2 人工授精に係る医療機関徴収分 1 人工授精に係る薬局徴収分 2 には事前検査として実施する精子の細菌学検査費用及び HIV などの感染症検査費用 採精 ( 事前採取も含む ) 費用 精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料 ( 通常 人工授精施行当日に採取するが 夫の都合により人工授精当日に来院できない場合に限る ) 精子の濃縮 洗浄等に要する費用 排卵日を特定するための検査費用 ( エコー検査 ) 排卵誘発のための HCG 注射等の費用 精子を子宮内に注入するための費用 人工授精後 感染予防のため服用する抗生剤等の費用が含まれます 3 院外処方がある場合 薬局徴収分 へ薬局の領収書から本人負担額を転記してください 4 文書料 食事療養費標準負担額 個室料等治療に直接関係のないものは含まないでください

9 様式第 3 号 番 年月日 号 様 江南市長 江南市一般不妊治療費助成事業承認決定通知書 年月日付けで申請のあった年度の一般不妊治療費の助成について 承認す ることとし 次の金額を助成することを決定したので通知します 助成することとした額金円 1 この処分について不服がある場合には この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3か月以内に江南市長に対して審査請求をすることができます ( なお この処分の日の翌日から起算して1 年を経過すると審査請求をすることができなくなります ) 2 この処分については この処分があったことを知った日の翌日から起算して 6か月以内に 江南市を被告として ( 訴訟において江南市を代表する者は江南市長となります ) 処分の取消しの訴えを提起することができます ( なお この処分の日の翌日から起算して 1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります ) ただし 上記 1の審査請求をした場合には 当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6か月以内に 処分の取消しの訴えを提起することができます

10 様式第 4 号 番 号 年月日 様 江南市長 江南市一般不妊治療費助成事業不承認決定通知書 年月日付けで申請のあった年度の一般不妊治療費の助成について 不承 認と決定したので通知します 不承認とした理由 のため 1 この処分について不服がある場合には この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3か月以内に江南市長に対して審査請求をすることができます ( なお この処分の日の翌日から起算して1 年を経過すると審査請求をすることができなくなります ) 2 この処分については この処分があったことを知った日の翌日から起算して 6か月以内に 江南市を被告として ( 訴訟において江南市を代表する者は江南市長となります ) 処分の取消しの訴えを提起することができます ( なお この処分の日の翌日から起算して 1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります ) ただし 上記 1の審査請求をした場合には 当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6か月以内に 処分の取消しの訴えを提起することができます

11 様式第 5 号 江南市一般不妊治療費助成事業請求書 江南市長 年月日 請求者 住 所 氏名 ( 口座名義人と同一 ) 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第 8 条の規定により 下記のとおり一般不妊治療費 の助成を請求します 請求額 円 金融機関名 銀行金庫農協 本店支店出張所 振込先 預金種別 普通 ( ふりがな ) 口座名義人 当座 ( 請求者と同一 ) 口座番号 ( 左詰記入 )

ウ精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料 ( 通常 人工授精施行当日に採取するが 夫の都合により人工授精当日に採取できない場合に限る ) エ精子の濃縮 精子の洗浄等に要する費用オ排卵誘発のためのHCG 注射に係る費用カ精子を子宮内に注入するために要する費用キ人工授精後 感染予防のため 服用す

ウ精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料 ( 通常 人工授精施行当日に採取するが 夫の都合により人工授精当日に採取できない場合に限る ) エ精子の濃縮 精子の洗浄等に要する費用オ排卵誘発のためのHCG 注射に係る費用カ精子を子宮内に注入するために要する費用キ人工授精後 感染予防のため 服用す 御殿場市不妊治療費用助成金支給要綱 平成 26 年 9 月 18 日告示第 216 号改正平成 26 年 11 月 14 日告示第 246 号平成 27 年 12 月 28 日告示第 328 号御殿場市不妊治療費用助成金支給要綱 ( 平成 19 年御殿場市告示第 17 号 ) の全部を改正する ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊に悩む夫婦に対し 不妊治療に要する費用の一部を助成することにより

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