HP掲載用(A包括)申込書(長期＆短期).xls

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わんどふじした
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1 2012 年度留学および海外授業参加者のみなさんへ 2011 年 12 月早稲田大学 1 補償内容 2 保険料留学および海外授業参加時の海外旅行保険の手配について本学は留学および海外授業参加時における海外旅行保険についてキャンパス保険センターを通じ東京海上日動火災保険と海外旅行保険企業包括契約を締結しております留学および海外授業参加者に対しましては全員が本包括契約に加入することを義務づけております本包括契約は参加者が一般に加入する場合と比較して半額以下の保険料で加入することができ加えて留学生賠償責任危険保険特約および留学生生活用動産損害担保特約を付帯していますので一般に加入する海外旅行保険とは異なり借家人賠償責任家財の損害 ( 居住内の盗難など ) も補償する留学生専用の保険となっております記傷害 ( 死亡後遺障害 ) 3,000 万円航空機遅延費用 2 万円疾病 ( 死亡 ) 3,000 万円緊急時一時帰国費用( ) 100 万円治療救援費用 1 億円航空機寄託手荷物遅延等費用 10 万円留学生賠償責任 1 億円 ( ) 3ヶ月未満の場合は留学生生活用動産 30 万円補償対象となりませんたとえば 1 年間は 2012 年 3 月 10 日を開始日とした場合 2013 年 3 月 9 日までとなります保険料は各自保険料表で確認してください 3 加入手続き 1 各プログラムごと上記の保険料を指定された期日までにお振込みくださいみずほ銀行早稲田支店普通口座名義ワセタタイカクハケンリュウカクセイホショウセイト早稲田大学派遣留学生補償制度注意 ) 研修費用の振込み先と海外旅行保険の振込み先は異なりますのでくれぐれも間違えないようにしてくださいお振込みが遅れると補償開始が留学海外授業開始時に間に合わなくなりますので忘れずにお振込みください必ず学生本人のお名前でお振込みください ( 名前の前に誕生日を入力して下さい ) ( 例 :1208ワセタタロウ 12 月 8 日生まれの早稲田太郎さんの場合 ) 2 申込書の裏面に振込明細 (ATMのお客様控えやその他振込が確認できる資料) を貼り付けた上で申込書を各箇所学部事務所に提出してください 4 書類一式の発行書類一式 ( 早稲田大学サポートデスクカード英文付保証明書等 ) については保険料振込明細を添付した申込書が各箇所学部事務所等に提出された後 2~3 週間後を目処に送付されます (* 申込書記載の書類一式送付先指定された住所に送付されます ) 取扱代理店保険内容に関する問い合わせ先株式会社キャンパス保険センター新宿区戸塚町早稲田関口ビル2 階 TEL / FAX ( 土日曜日定休営業時間 9 時 00 分 ~17 時 30 分 ) hoken@waseda-campus.co.jp 引受保険会社東京海上日動火災保険株式会社公務第二部公務第一課 TEL 以上

2 い早稲田大学留学生海外旅行保険保険料表 (2011 年 12 月 22 日 ~) 総合計保険料総合計保険料 1 日まで 2,050 2か月まで 15,770 2 日まで 2,290 3か月まで 25,310 3 日まで 2,650 4か月まで 34,770 4 日まで 2,850 5か月まで 43,940 5 日まで 3,320 6か月まで 53,040 6 日まで 3,810 7か月まで 62,190 7 日まで 4,120 8か月まで 71,340 8 日まで 4,270 9か月まで 80,750 9 日まで 4,540 10か月まで 90, 日まで 4,700 11か月まで 98, 日まで 5,000 1 年まで 108, 日まで 5, 日まで 5, 日まで 5, 日まで 5, 日まで 19 日まで 21 日まで 23 日まで 25 日まで 27 日まで 29 日まで 6,060 6,510 6,940 7,250 7,420 7,780 8,000 い 11,480 キャ 1 ンご年パ照超ス会 2 保下年険さまセいでンはターへ 31 日まで 8, 日まで 8, 日まで 9, 日まで 53 日まで 13,490

3 キャンパス保険センター御中早稲田大学御中留学および海外授業参加時の海外旅行保険につき下記内容で加入申込みを致します申込日 20 年月日学籍番号学部研究科学年学部研究科年 ( 出発時 ) フリガナ性別 ( 早稲田大学サホートテスクカート英文付保照明等 ) 海外旅行保険申込書 ~ 20 年月日まで 2012 年度 A 包括用意上 ( 印 ) 氏名 ( 漢字 ) ご契約内容の確認印兼用フルネームサイン ( 氏名とフルネームサイン両方必要 ) 拇印も可男女注 20 年月日さい氏名 ( ローマ字 ) ( ハスホートと同じ表記で ) 必ず生年月日 19 年月日年齢歳 ( 出発時 ) 両面印刷自宅 TEL: 現住所で携帯 TEL: 印刷ご加入時の確認事項同意印メールアトレス ( 早稲田ネットの緊急時連絡先住所 : 住所氏名 ( 漢字 ) 氏名 : TEL: ご書類一式送付先の指定提現住所緊急時連絡先出くだ派遣先 ( 国大学名等 ) 補足 : の開始日は日本出発日となります注意 : この申込書は 3 ヶ月以上の場合のみ使用可能です ( 国名 ) ( 大学名等 ) 保険会社補償項目と保険金額保険料東京海上日動火災保険株式会社傷害( 死亡後遺障害 ) 3,000 万円航空機遅延費用 2 万円疾病( 死亡 ) 3,000 万円航空機寄託手荷物遅延等費用 10 万円治療救援費用 1 億円緊急時一時帰国費用 100 万円留学生賠償責任 1 億円留学生生活用動産 30 万円円ご加入時の確認事項事故時に保険会社に報告いただいた個人情報 ( 氏名事故の内容病気ケガの状況治療内容など ) につきましては事故対応のサポートの目的のために保険会社から早稲田大学 ( 所属学部研究科事務所等 ) および必要に応じて国内の保証人の方に提供されることに同意いたしますまた加入依頼者は裏面記載の個人情報の取り扱いに関するご案内の内容について被保険者全員の同意を確認の上同意いたします以上書類一式 ( 早稲田大学サポートデスクカード英文付保証明等 ) の送付スケジュール保険料振込明細を添付した申込書が各箇所学部事務所等に提出された後 2~3 週間後を目処に送付されます A 包括申込書 ( 長期 /3 ヶ月以上 ~1 年用 )

4 保険料振込明細添付欄 ( インターネットハンキンクの場合は振込内容がわかる書類を添付してください ) 個人情報の取扱いに関するご案内保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本加入依頼書に関する個人情報を提供いたします引受保険会社および引受保険会社のグループ会社は本契約に関する個人情報 ( 過去に取得したものを含みます ) を保険引受の判断本契約の管理履行付帯サービスの提供他の保険金融商品等の各種商品サービスの案内提供アンケート等を行うために利用する他下記 1 から 5 の利用提供を行うことがあります 1 本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で業務委託先 ( 保険代理店を含みます ) 保険仲立人医療機関保険金の請求支払いに関する関係先金融機関等に対して個人情報を提供すること 2 契約締結契約内容変更保険金 < または保険金給付金と記載 > 支払い等の判断をするうえでの参考とするために個人情報を他の損害保険会社引受保険会社のグループ会社内の他の保険会社社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること 3 引受保険会社と引受保険会社のグループ会社各社との間または引受保険会社と同社の提携先企業等との間で商品サービス等の提供案内のために個人情報を共同して利用すること 4 再保険引受会社等における再保険契約の締結継続維持管理再保険金支払等に利用するために個人情報を再保険引受会社等に提供すること 5 質権抵当権譲渡担保権所有権留保等の担保権者における担保権の設定変更移転等に係る事務手続き担保権の維持管理行使のために個人情報を当該担保権者に提供すること引受保険会社のグループ会社各社の範囲および提携先企業等の一覧引受保険会社のグループ会社内における個人情報利用の管理責任者各種商品やサービスの一覧引受保険会社 ( および引受保険会社のグループ会社各社 ) における個人情報の取扱いについては引受保険会社のホームページをご覧ください以下大学使用欄箇所担当者名 : 内線 : 1 受付箇所受領 2 キャンハス保険センター受領 3 東海日動受領 Date 印 Date 印 Date 印 A 包括申込書 ( 長期 /3 ヶ月以上 ~1 年用 )

5 早稲田大学留学生海外旅行保険保険料表 (2011 年 12 月 22 日 ~) 基本補償傷害死亡死亡特別なし 3,000 万円傷害後遺障害 3,000 万円治療救援費用 10,000 万円疾病死亡 3,000 万円留学生賠償責任 10,000 万円留学生生活用動産 30 万円その他特約航空機寄託手荷物遅延等費用 ( 保険金額 10 万円 ) 担保航空機遅延費用 ( 保険金額 2 万円 ) 担保基本 100 万円緊急一時帰国費用建物火災不担保家族追加不担保総合計総合計保険料保険料 1 日まで 2,050 2か月まで 15,770 2 日まで 2,290 3か月まで 25,310 3 日まで 2,650 4か月まで 34,770 4 日まで 2,850 5か月まで 43,940 5 日まで 3,320 6か月まで 53,040 6 日まで 3,810 7か月まで 62,190 7 日まで 4,120 8か月まで 71,340 8 日まで 4,270 9か月まで 80,750 9 日まで 4,540 10か月まで 90, 日まで 4,700 11か月まで 98, 日まで 5,000 1 年まで 108, 日まで 5, 日まで 5,470 キ 14 日まで 5, 日まで 5,770 ャい ( 17 日まで 6, 日まで 6, 日まで 6, 日まで 7, 日まで 7, 日まで 7, 日まで 8, 日まで 8, 日まで 8, 日まで 9, 日まで 11, 日まで 13,490 大学提出用 ) 保険料表 1 ンご年パ照超ス会 2 保下年険さまセでンはターへ

早稲田大学留学生海外旅行保険保険料表 (2013 年 12 月 22 日 ~) 保険期間総合計保険料保険期間総合計保険料 1 日まで 2,140 2 か月まで 15,770 2 日まで 2,420 2 か月超 3 か月未満 21,650 3 日まで 2,830 3 か月 25,310 4 日まで

早稲田大学留学生海外旅行保険保険料表 (2013 年 12 月 22 日 ~) 保険期間総合計保険料保険期間総合計保険料 1 日まで 2,140 2 か月まで 15,770 2 日まで 2,420 2 か月超 3 か月未満 21,650 3 日まで 2,830 3 か月 25,310 4 日まで 2013 年 12 月 ~2014 年 12 月留学および海外授業参加者のみなさんへ 2013 年 12 月早稲田大学留学および海外授業参加時の海外旅行保険の手配について本学は留学および海外授業参加時における海外旅行保険についてキャンパス保険センターを通じ東京海上日動火災保険と海外旅行保険企業包括契約を締結しております留学および海外授業参加者に対しましては全員が本包括契約に加入することを義務づけております