(5) 生活歴及び現病歴 欄 1 推定発病年月と当時の精神症状について できる限り記載してください また 長期にわたる入院や入院歴が多い場合でも 初回入院時の症状をできる限り具体的に記載するとともに 今回の入院時の生活状況及び具体的な精神症状 病名に適合する入院時の症状等を記載してください * 今回

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1 医療保護入院者の入院届及び定期病状報告書の記載上の留意事項 宮崎県精神医療審査会 ( 平成 24 年 11 月 19 日改訂 ) 1 医療保護入院者の入院届 ( 法第 33 条第 1 項 第 2 項又は第 4 項後段 の規定による措置 ) 及び医療保護入院者定期病状報告書について ( 共通事項 )( 様式 13,14,15,16,21) (1) 管理者名 欄 理事長と病院長が違う場合は 医療法で届け出ている管理者の名前を記載してください (2) 医療保護入院者 欄 入院患者本人の特定にかかわる重要な事項ですので 記載漏れ 記載誤りに注意してください また 入院患者の住所は原則として住民票上の住所を記載してください (3) 今回の入院年月日 入院形態 欄 入院形態の途中経過の記載は必要なく 今回の入院時の入院形態のみ記載してください なお 第 33 条第 2 項又は特例措置による入院の場合は それぞれの入院形態を記載してください ( 第 33 条第 2 項入院 第 33 条第 1 項 第 4 項入院 第 33 条第 2 項 第 4 項入院 第 33 条の4 第 2 項入院 ) (4) 病名 欄 1 1. 主たる精神障害 及び 2. 従たる精神障害 欄について 法第 5 条の定義による精神障害の病名であって かつ医療及び保護のために一定期間の入院が必要であると認められるものとします 主たる精神障害 欄については アルコール依存症 のみでの診断名は原則としてこれに該当しません アルコール性離脱せん妄 や アルコール性精神病性障害 等の病名をつけてください 生活歴及び現病歴 欄 < 現在の精神症状 ><その他の重要な症状 >< 問題行動等 > < 現在の状態像 > 欄に記載されている内容 ( 症状や身体合併症等 ) との整合性が保たれていることが必要です 2ICDカテゴリーについて 英字と数字を含む分類コードにおいて 英字 + 数字 2 桁で記入してください 主たる精神障害 は F から始まるICDカテゴリーとします ( 例 :F00,F20) 入院届 を提出するまでに精神疾患の病名を確定できない場合は 病疑い または 状態像 での記載も可能ですが 生活歴及び現病歴 欄に 法 5 条に規定する精神障害にあたる症状について具体的な記載を行うとともに < 現在の精神症状 > 等 該当項目にチェックをしてください 定期病状報告 の場合は臨床診断名を記入してください 3 器質性精神障害 ( 症状性精神障害を含む ) の場合は 具体的な疾患名 ( 血管性認知症 アルツハイマー病型認知症など ) を記載するか その原因となった疾患がわかるように 生活歴及び現病歴 欄に記載してください - 1 -

2 (5) 生活歴及び現病歴 欄 1 推定発病年月と当時の精神症状について できる限り記載してください また 長期にわたる入院や入院歴が多い場合でも 初回入院時の症状をできる限り具体的に記載するとともに 今回の入院時の生活状況及び具体的な精神症状 病名に適合する入院時の症状等を記載してください * 今回入院時の状況については 医療保護入院を必要とした精神症状や それに付随する問題行動等に基づく結果を記載することとし 行動制限 ( 隔離 身体拘束 など ) に関する事柄を理由とした記載とならないよう留意してください 例 幻聴や被害妄想があり 行動制限を必要としたため医療保護入院となる 幻聴や被害妄想があり 近隣へ電話で訴える等の逸脱行動が見られたため 経管栄養管の自己抜去があり 身体拘束をしている状態であり 医療保護入院が妥当と判断した 経管栄養管の自己抜去があり 身体合併症の危険性を理解できない状態で 2 入院の形態が変更になった場合 特に今回の入院が任意入院から医療保護入院への変更の場合は その時の具体的な状態像及び変更理由 入院年月日 ( 法第 33 条第 2 項 第 33 条第 1 項 第 4 項 第 33 条第 2 項 第 4 項入院に限る ) を記載してください 3 生活歴及び現病歴 欄の入院歴等の記載内容と 初回入院期間 前回入院期間 今回の入院年月日 欄との整合性を確認してください 4 陳述者氏名 続柄 は情報の出所を明らかにするために必要な項目ですので 必ず記載してください 長期入院者の場合は 入院時の陳述者でなくても その後に過去の経緯について陳述したものでも構いません どうしても陳述者を確認できない場合は 診療録または病棟看護師等 身近に観察している人からの情報として記載してください (6) 初回及び前回入院期間 及び 初回から前回までの入院回数 の欄 精神保健福祉法に基づく入院について記載してください 1 初回及び前回入院期間 の欄は 他の精神科病院での入院歴及び入院形態も聴取して記載してください また 入院形態が不明の場合は 記載欄を空欄にするのでなく 不明 と記載してください 2 初回から前回までの入院回数は入院形態の変更回数ではなく 病院を実際に入退院した回数 ( 他の精神科病院の入退院歴も含む ) を記載してください なお 精神科診療所及び精神科以外の入院歴は計上しないでください (7) < 現在の精神症状 ><その他の重要な症状 >< 問題行動等 >< 現在の状態像 > 欄 1 チェック漏れがないようご確認下さい < 現在の精神症状 > 及び< 現在の状態像 > 欄は 医療保護入院の要件上 漏れなくチェックしてください 例 病名 ( 従たる精神障害 ) 欄に 精神遅滞 や てんかん 等が記載されているが < 現在の精神症状 ><その他の重要な症状 >< 問題行動等 >< 現在の状態像 > 欄に 精神遅滞 や てんかん 等のチェックがされていない 病名が 精神遅滞 の場合 < 現在の精神症状 > 欄の Ⅱ 知能 も漏れなくチェックして下さい また < 現在の状態像 >の欄の 10その他 ( 精神遅滞 ) にチェックしてください - 2 -

3 病名が 認知症 の場合 < 現在の精神症状 > 欄の Ⅱ 知能 Ⅲ 記憶 < 現在の状態像 > 欄の 9 認知症状態 も漏れなくチェックしてください 医療保護入院者の入院届で 病名が アルコール精神病 等の場合 <その他の重要な症状 > 欄の 3 物質依存 ( アルコール ) も漏れなくチェックしてください 2 精神遅滞 認知症 等の病名 ( 主たる精神障害 ) で医療保護入院となっている場合は 何らかの精神症状 ( 行動障害等を含む ) があっての医療保護入院であると思われますので この点に留意してチェックしてください 3 一般に書類作成までの過去数ヶ月間に認められていた病状又は状態像を指すものとし 主として最近の病状又は状態像に重点を置いて 該当するすべてのローマ数字 算用数字を で囲んでください 病名 生活歴及び現病歴 医療保護入院の必要性等の記述と矛盾する事のないように注意してください (8) 入院を必要と認めた精神保健指定医氏名 ( 様式 13,14) 診断した精神保健指定医氏名 ( 様式 21) 確認した精神保健指定医氏名 ( 様式 15,16) の欄 上記欄は 精神保健指定医自身が署名してください なお 入院を必要と認めた特定医師氏名 ( 様式 15,16) の欄は 特定医師自身が署名してください (9) 保護者 欄について 1 医療保護入院は 保護者の同意があって初めて行うことができることから 保護者の氏名 性別 生年月日 住所 入院患者との続柄 選任年月日等を漏れなく記載してください また 保護者の同意書等の関係書類の添付を忘れないようお願いします 2 医療保護入院者が未成年の場合 父母の婚姻中は父母が共同して親権を行う ( 民法第 818 条第 3 項 ) ため 父母双方の同意が必要です 氏名 生年月日 続柄 欄には父母の氏名 生年月日 続柄を記載し 父母の同意書を添付してください なお 父母が婚姻中でも父母の一方が親権を行うことができないときは 他の一方の単独親権となるため 保護者 の備考または余白にその理由を必ず記載してください 判断困難な事例については精神医療審査会事務局まで相談してください 3 法第 21 条の規定により市町村長が保護者となっている場合は 市町村長 とだけ記載し 氏名や生年月日等を記載する必要はありません また この場合 5. その他 ( 長同意 ) にチェックし 選任年月日の欄には市町村長の同意年月日を記入し 同欄に ( 同意年月日 ) と注記してください 4 扶養義務者がいるにもかかわらず 市町村長の同意による入院となった場合は 保護者 欄の備考または余白にその理由 ( 選任申請中 不承諾 行方不明等 ) を記載してください 5 病院側の調査の結果 扶養義務者が1 人しかいないため家庭裁判所の選任を要しないと確認した場合は 5. その他 ( ) にチェックし選任年月日の欄に 該当者 1 人のため不要 等と記載してください 6 保護者の選任年月日が 法第 33 条第 1 項による入院よりも後の場合には 保護者 欄の空スペースにその理由を記載してください 例 平成 18 年 8 月 2 日に父親が死亡 扶養義務者が複数のため一旦市長に保護者変更し 兄を保護者とする選任結果が9 月 10 日に出た 等 7 保護者が現実的に保護者としての義務を果たし得ないような状態になった場合は 保護者変更の手続きをお願いいたします 保護者変更等 Q&A も参照してください - 3 -

4 2 医療保護入院 ( 法第 33 条第 1 項及び第 2 項又は第 4 項後段の規定による措置 ) に係る入院届について ( 様式 13,14,15,16) (1) 法定期限内 ( 入院から 10 日以内 ) の届出を遵守してください 入院日翌日を初日として起算します ( 例 :6 月 5 日入院日の場合 6 月 15 日が届出期限 ) ただし 届出の期限が 行政機関の休日にあたる場合は 休日の翌日をもってその期限とみなします ( 行政機関の休日に関する法律 第 2 条より ) (2) 法第 34 条に基づく移送が行われた場合 移送に関する事前調査票及び移送記録票 診察記録票を当該入院届 ( 様式 13) に添付すること なお 当該入院届の記載項目のうち 精神保健指定医が記載する項目 ( 太枠内 ) については 記載する必要はありません ただし 法第 34 条に基づく移送が行われ 法第 33 条第 2 項入院後法第 33 条第 1 項入院に切換となった場合 法第 33 条 1 項に係る入院届の記載項目のうち 精神保健指定医が記載する項目 ( 太枠内 ) については記載してください (3) 保護者の同意により入院した年月日 欄 法第 33 条第 1 項 ( 保護者の同意による入院 ) の入院年月日を記載してください なお 家庭裁判所の審判により保護者の選任を受ける必要がある場合には 審判後に保護者として入院に同意した日を記入することになります すでに 今回の入院前に保護者が選任されている場合には 当該保護者の同意により今回入院した年月日を記入することになります (4) < 現在の精神症状 >< その他の重要な症状 >< 問題行動等 >< 現在の 状態像 > 欄 医療保護入院の必要性 欄に記載されている所見と状態像との整合性に配慮してください (5) 医療保護入院の必要性 欄 < 現在の精神症状 > 及び< 現在の状態像 > 欄との整合性に留意して記載してください また 以下の点について 具体的に記載してください 1 医療及び保護のための入院の必要性があると判断した具体的な状況 *< 現在の精神症状 > 欄の ( 幻聴 幻視 妄想 ) にチェックがある症状に関して 具体的状況を記載 * 自傷他害の恐れはないが 入院以外に治療手段のない重篤な精神障害があることを判断できる客観的状況を記載 * 医療保護入院を必要とした精神症状や それに付随する問題行動等に基づく結果を記載することとし 行動制限 ( 隔離 身体拘束 など ) に関する事柄を理由とした記載とならないよう留意してください 例 幻聴や被害妄想があり 行動制限を必要としたため医療保護入院となる 幻聴や被害妄想があり 近隣へ電話で訴える等の逸脱行動が見られたため 経管栄養管の自己抜去があり 身体拘束をしている状態であり 医療保護入院が妥当と判断した 経管栄養管の自己抜去があり 身体合併症の危険性を理解できない状態で - 4 -

5 任意入院中であったが 本人からの退院要求が強く( 閉鎖病棟への転棟を拒否したので ) 本人が入院の必要性について適切な判断ができなくなり 医療及び保護のため 入院を継続する必要が認められたため * 認知症や知的障害 ( 精神遅滞 ) の場合は 精神医学的な観点から 入院治療が必要な精神症状や問題行動を具体的に記載 なお 治療より介護を主目的とするような状態の認知症については 単に同意能力を損なわれているというだけでなく 精神科病院での入院治療の対象となる認知症の随伴症状 ( 問題行動を含む ) や治療計画についても 具体的に記載してください 以下の場合は 医療保護入院の必要性を判断しかねますのでご注意ください 例 精神症状が明確でなく 日常生活の介護を主目的とするような認知症性疾患について 精神病床における対応が必要な認知症の周辺症状の記載がなく 中核症状のみの記載となっている場合 精神症状が明確でなく 身体合併症の治療や身体管理の必要性のみの記載となっている場合 2 患者自身の病気に対する理解の程度や反応について * 病識の欠如 や 現実検討能力の低下 のみの表現ではなく 具体的な言動等を記載してください 3 任意入院が行われる状態にないと判断した理由 * 精神障害のために任意入院が行われる状態にないことを判断できるよう 下記の内容について具体的に記載して下さい ア自発的入院が行われるよう努めたことイ精神障害があることに伴う判断能力の低下などがあることウ 入院治療に対して同意が得られない こと もしくは 入院の必要性について適切な判断をすることができない状態 であること 不適切な記載例 家族が入院を希望するため ( 家族が本人の介護に疲れたなどの理由から ) 家族の休息のため 自傷他害の恐れがあるため * 酩酊や意識障害 ( 薬物による昏睡などを含む ) など一過性の判断不能状態を有することのみをもって医療保護入院の必要性を判断することはできません 3 定期病状報告書について ( 様式 20,21) (1) 報告の頻度 措置入院者に係る定期の報告は6か月ごとに ( ただし 入院年月日から起算して 6 月を経過するまでの間は3 月ごとの各月に行う ) 医療保護入院者に係る定期の報告は12か月ごとに行ってください 例 平成 18 年 10 月 20 日措置入院の場合 平成 19 年 1 月に定期の報告を行う 平成 18 年 10 月 10 日医療保護入院の場合 平成 19 年 10 月に定期の報告を行う - 5 -

6 (2) 生活歴及び現病歴 欄 1 推定発病年月日 他診療所及び他病院での精神科受診歴暦等も記載してください 特に 初診時から今回入院に至るまでの経過が分かるように具体的に記載してください 2 今回入院時の生活状況及び具体的な精神症状 病名に適合する入院時の症状等についても 簡潔に必ず記載してください 3この欄については 前回報告のコピーの添付 ( 貼付割印 ) でも差し支えありませんが 新たに判明した事実がある場合や現病歴の経過に変化が見られた場合には 追加記載してください 4 入院が10 年以上の長期に及んでいる場合は 入院後現在に至る経過 ( 現病歴等 ) についても簡潔に追記してください 例 入院となった 入院となった 以降 治療継続しているが 他患とのトラブルは依然続き 病状不変であり現在に至る (3) 保護者の確認等 保護者が死亡等により 現実的に保護者としての義務を果たし得ない状態になっているにもかかわらず 保護者変更の手続きを取っていない報告書が見受けられます 少なくとも 定期病状報告書を作成する際に 当該保護者が保護者としての義務を果たすことができるか 面接等により必ず確認してください 特に 長期入院患者の場合は 従前の保護者を確認せず 機械的に記載することがないようにしてください また 入院中の同意書の保管は当然ですが 退院後も5 年間の保管が必要です ( 医師法第 24 条第 2 項の診療録は5 年間保存の規定と同じ考え方 ) (4) 過去 12か月間の治療の内容とその結果及び通院又は任意入院に変更できなかった理由を記載すること 欄 1 過去 12か月間の治療の内容とその結果については 各種療法等 ( 薬物療法 作業療法等 ) を列記し その治療効果を簡潔に記載してください 2 通院又は任意入院に変更できなかった理由は 医療保護入院者の入院届 ( 法第 33 条の1 項 ) の 医療保護入院の必要性 欄に準じて下記の項目を盛り込んだ内容を記載して下さい 医療保護入院を必要とする精神症状 患者自身の病気に対する理解の程度( 病識の有無 インフォームドコンセントに対する反応など ) 任意入院が行われる状態にないと判断した理由なお 受け入れ先がないため 家族の受け入れが困難なため など 本人の病状に寄らない理由は 通院又は任意入院に変更できなかった理由としては不適切ですので注意してください (5) 今後の治療方針を記載すること( 患者本人の病識や治療への意欲を得るための取り組みについて ) 欄 薬物治療の継続 等のように概要のみの記載ではなく 病識の獲得や治療への意欲を得るための今後の取り組みについて可能な限り個別性をもって記載してください - 6 -

7 4 その他 (* 全般的 ) (1) 記入もれがないように 提出時には再度確認してください 記入もれの多い項目: 満年齢 入院形態 第 34 条による移送の有無 陳述者氏名 続柄 入院回数 保護者の続柄 保護者の選任年月日 市町村長同意年月日等 (2) 印字は小さすぎないよう 適切なポイント数 (9~10ポイント程度 左記下線部は10ポイント表示です ) でお願いします また 直筆の場合にあっては 読み易い書体でご記入いただきますよう併せてお願いします なお 所定欄の枠内におさまるように内容は簡潔に記載してください (3) 宮城県地域医療情報センターが開発した サイスクリプト を使用した報告書等の提出が増え 大変読みやすくなったのですが 誤字 脱字 文字変換ミスが多く意味が通じないことがあるので 必ず読み返しをしてください (4) パソコン ワープロで打ったものを貼り付ける形で提出される場合は 診断した精神保健指定医の割印を押してください (5) 報告書等に訂正印を押す場合 精神保健指定医が記載しなければならない太枠内は指定医の印を それ以外の欄は管理者の印 ( 届出印と同じ ) を押してください (6) 文書記入に当たってアルファベット等での記載 略語での表現は極力さけてください 薬剤名や商品名を記載される場合は その名称のみではなく 薬の種類 に続いて括弧書きで薬剤名や商品名を付記してください 例 抗うつ薬(SSRI) 抗精神病薬 ( ジプレキサ ) 抗てんかん薬( フェニトイン ) 等 (7) 精神医療審査会での審査の結果 精神科病院に照会をする場合があります 医療保護入院者の入院届 措置入院者の定期病状報告書及び医療保護入院者の定期病状報告書に追加や訂正を加える場合は 添付された届 報告書の写しに赤字でご記入ください また 照会後回答した内容は 次回の定期病状報告書作成時に必ず反映させていただき 毎年同じ内容で照会をすることのないようにご注意ください - 7 -