目次 1. はじめに 2 2. 事象の概要 3 3. 検討体制及び検討方針検討体制検討方針 4 4. 直接原因分析事実関係に基づく時系列の整理問題点の抽出直接要因の分析再発防止対策 ( 是正処置及び予防

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きよたつしげい
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1 溶接事業者検査の一部未実施に関する根本的な原因を含む原因の究明及び再発防止対策の策定について平成 24 年 1 月 20 日財団法人発電設備技術検査協会

2 目次 1. はじめに 2 2. 事象の概要 3 3. 検討体制及び検討方針検討体制検討方針 4 4. 直接原因分析事実関係に基づく時系列の整理問題点の抽出直接要因の分析再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) 根本原因分析分析の方法組織要因の抽出再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) 再発防止対策及びフォローアップ再発防止対策フォローアップ類似事象の調査とこれまでの対策の有効性の評価おわりに 21 添付資料添付資料 1 溶接事業者検査の実施フロー 22 添付資料 2 時系列の整理 23 添付資料 3 要因分析図 27 添付資料 4 直接原因分析に基づく再発防止対策 30 添付資料 5 根本原因分析に基づく再発防止対策 32 1

3 1. はじめに平成 23 年 12 月 22 日財団法人発電設備技術検査協会 ( 以下協会という ) は原子力安全保安院から協会が九州電力株式会社から委託を受けて実施した玄海原子力発電所第 4 号機の低温再熱蒸気管の取替用配管に係る溶接事業者検査に関し検査が一部未実施であったこと及び不適切な検査記録の修正を行っていたことについて厳重注意を受けるとともに根本的な原因を含む原因の究明及び再発防止対策の策定を行い平成 24 年 1 月 20 日までに報告するよう指示を受けた本報告書は上記の溶接事業者検査の一部未実施及び不適切な検査記録の修正について事実関係の調査及び分析を実施しその結果判明した根本的な原因を含む原因及びそれらを踏まえた再発防止対策について取りまとめたものである 2

4 2. 事象の概要協会は九州電力株式会社 ( 以下九州電力という ) より玄海原子力発電所 ( 以下発電所という )4 号機の第 11 回定期修繕工事の溶接事業者検査に係わる業務委託を受けその業務の一部として低温再熱蒸気管修繕工事 ( 配管の取替 ) に係わる溶接事業者検査を実施した低温再熱蒸気管の取替用配管は九州電力から三菱重工業株式会社原動機事業本部 ( 高砂地区 )( 以下三菱高砂という ) に製造が発注されその協力会社である株式会社大阪特殊鋼管製造所 ( 以下 OTK という ) の徳島工場において製造され溶接事業者検査の工場検査は平成 23 年 7 月から 8 月にかけて同工場において行われた工場検査は製造工程に従い複数回に分けて溶接部の材料検査開先検査溶接作業検査熱処理検査浸透探傷試験機械試験耐圧試験及び外観検査が順次行われたがこのうち熱処理検査において一部検査を実施せずまたその後の検査工程においても先行検査の実施状況を確認せずに検査を完了したその後検査記録の確認を行っていた三菱高砂において一部検査の未実施が発見され協会に連絡があったが協会は関連する検査記録の一部を不適切な方法で修正し検査を完了したこととしたその結果平成 23 年 9 月末に独立行政法人原子力安全基盤機構による溶接安全管理審査が行われた際に当該溶接事業者検査は適正に行われていたものとして審査が完了した 3

5 3. 検討体制及び検討方針 3-1. 検討体制 (1) 検討委員会溶接事業者検査の一部未実施及び不適切な検査記録の修正について事実関係の調査を行うとともに根本的な原因を含む原因の究明及び再発防止対策の策定を行うため協会に検討委員会を設置した検討委員会は理事長をリーダーとして溶接事業者検査業務に直接関係しない役員等により構成した検討委員会は次項の分析チームの報告を受けて再発防止対策を決定するとともにその実施計画及びフォローアップ計画を策定したまた過去の類似事象を調査しこれまでに執られた再発防止対策の有効性について評価を行った < 検討委員会構成メンバー > 委員長 : 佐々木宜彦 ( 理事長 ) 副委員長 : 藤冨正晴 ( 業務管理監 ) 委員 : 今永隆 ( 専務理事事務局長 ) 戸根孝義 ( 理事 ISO 認証事業等担当 ) 吉田和夫 ( 常勤嘱託前規格基準室長 ) 事務局 : 東信雄 ( 総務企画室長 ) (2) 分析チーム客観的な立場に立って事実関係及び問題点を明らかにしまた根本原因を含む原因の調査及び再発防止対策の立案を行うため検討委員会の下に分析チームを設置した分析チームは業務管理監をリーダーとして溶接事業者検査の実施及び管理監督に携わらない検討委員会メンバーで構成した分析チームメンバーには必要な情報にアクセスする権限を与え経営層や関連部門に対するインタビューを含めて関連する調査の実施及び対策の立案を委ねるとともに根本原因分析及びその結果によって処遇上の不利益を被ることがないことを保証した < 分析チーム構成メンバー > リーダー : 藤冨正晴 ( 業務管理監 ) メンバー : 戸根孝義 ( 理事 ISO 認証事業等担当 ) 吉田和夫 ( 常勤嘱託前規格基準室長 ) 事務局 : 東信雄 ( 総務企画室長 ) 3-2. 検討方針 (1) 基本方針分析チームにおいては協会内の関係者からのインタビューを含めて事実関係の把握及び問題点の抽出を行うとともに当該問題点について直接原因分析及び再発防止対策の検 4

6 討を行いさらにそれらの背景にある根本原因分析及び再発防止対策の検討を行うこととしたこのうち根本原因分析については原子力安全保安院の根本原因分析に対する国の要求事項について ( 平成 19 年 1 月 25 日制定 ) 及び事業者の根本原因分析実施内容を規制当局が評価するガイドライン ( 平成 19 年 8 月 27 日制定平成 22 年 9 月 3 日改訂 ) に基づき日本電気協会原子力規格委員会の原子力発電所における安全のための品質保証規程 (JEAC ) の付属書根本原因分析に関する要求事項及び原子力発電所における安全のための品質保証規程 (JEAC ) の適用指針 - 原子力発電所の運転段階 - (JEAG )[2011 年追補版 ]( 根本原因分析に係わる内容の充実 ) の附属書 -2 根本原因分析に関する要求事項の適用指針を参考して検討を行うこととした (2) 検討内容分析チームにおいては下記の事項について調査分析検討等を実施したまた事実関係の調査については協会が現に保有している資料や協会内の関係者を対象とした 1 事実関係の調査当該溶接事業者検査に関する法令規格基準ガイドライン等の関連図書九州電力との委託契約及び九州電力が定めた要領書等の関連図書協会が定めた溶接事業者検査に関する要領書等の関連図書当該溶接事業者検査に関する検査記録等の関連図書協会における過去の類似の事例等に関する資料協会の組織運営業務運営コンプライアンス等に関する資料直接当事者管理層経営層を含む関係者のインタビュー 2 直接原因分析と再発防止対策の検討時系列の整理及び問題点の分析直接要因の分析と再発防止対策の検討 3 根本原因分析と再発防止対策の検討組織要因の分析と再発防止対策の検討 5

7 4. 直接原因分析 4-1. 事実関係に基づく時系列の整理関係者へのインタビュー及び各種の記録に基づき事実関係を調査した結果は次のとおりであったなお本件の溶接事業者検査の実施フローを添付資料 1にまた時系列の整理を添付資料 2に示す (1) 平成 23 年 8 月 18 日協会西日本支部の検査員 A が OTK の徳島工場において低温再熱蒸気管の取替用配管の溶接事業者検査の一環として熱処理検査及び浸透探傷試験を実施した検査員 A は溶接事業者検査計画書を確認し SCMV 材 ( クロムモリブデン鋼 ) の配管 2 本の溶接後熱処理と SUS 材 ( ステンレス鋼 ) の配管 2 本の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) の検査を行うこととしていたところ OTK 職員から SUS 材の溶接後熱処理については三菱高砂からの特別要求であり参考記録であるとの説明があったこのとき三菱高砂の職員も立ち会っていたが特段の発言はなかったこれを受けて検査員 A は日本機械学会の発電用原子力設備規格 / 溶接規格 ( 以下 JSME 溶接規格という ) を確認したが SUS 材については溶接後熱処理が不要とされていたため溶接事業者検査の対象外であると錯覚し参考記録としての扱いで確認を行ったこのとき検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理が溶接事業者検査の対象外であるかどうかについて協会関係者に問い合わせなかったまた溶接施工法を確認すれば SUS 材の溶接後熱処理も溶接事業者検査の対象であることを容易に確認できたにもかかわらず検査員 A はその確認を怠った検査員 A は引き続き浸透探傷試験を完了してから当日の検査記録を作成したその際 SUS 材の熱処理検査に関する溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の溶接事業者検査員欄及び工程管理記録の検査日記入欄に斜線を引き溶接事業者検査を終了した検査員 A は要領書に従って検査日報に工程管理記録の写しを添付し OTK の徳島工場から発電所に FAX で送信したこの結果 SUS 材の熱処理検査が未実施となった (2) 平成 23 年 8 月 26 日協会西日本支部の検査員 B が OTK の徳島工場において低温再熱蒸気管の取替用配管の溶接事業者検査の一環として機械試験耐圧試験及び外観検査を実施した溶接事業者検査においては工程ごとに前工程の検査が終了していることを確認しなければならないが検査員 B は機械試験の実施に当たって直前の工程である浸透探傷試験が終了していることを確認すれば十分であると認識し同時に行われた熱処理検査については確認を行わなかったまた前工程の検査の終了を確認するには溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合する必要があるが検査員 B はこの照合を行わなかったこのとき溶接事業者検査計画書を見ていれば熱処理検査の一部が未実施であることを容易に確認できていた次に検査員 B は耐圧試験及び外観検査を実施した最終工程である耐圧試験を実施するときは念のためにそれまでの全ての検査が終了していることを確認することが適切 6

8 であったが検査員 B はこの確認を行わなかったこの場合も溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合すれば熱処理検査の一部が未実施であることは容易に確認できた検査員 B は当日の検査を終了した後工程管理記録の写しを添付した検査日報を発電所に FAX で送信した発電所はこれを確認した後検査員 B に指示をして OTK に終了刻印を打刻させたこの結果検査が一部未実施のまま溶接事業者検査の全工程が終了した (3) 平成 23 年 9 月 12 日検査員 A は三菱高砂の担当者から SUS 材の熱処理検査について工程管理記録の検査日記入欄に斜線が引かれておりかつ溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) が添付されていないとの電話連絡を受けた検査員 A は検査漏れがあったことを確認し西日本支部の検査業務統括に報告した検査業務統括は検査員 A から話を聞くとともに検査員 A が参考記録として実施した検査員用のチェックシートを確認しまた当日の検査に立ち会っていた三菱高砂の担当者に電話連絡をして正規の検査と同じ内容の確認が行われていたことを確認した検査業務統括は OTK 徳島工場に連絡し検査記録を持って西日本支部に来所されるよう依頼し西日本支部において打合せを行った打合せには検査業務統括検査員 A 及び OTK 職員の他別件で来所していた三菱高砂の関係者が同席した検査業務統括は SUS 材の熱処理検査は未実施ではなく単純な捺印漏れであると判断し打合せの席上で検査員 A に指示をして OTK が持参した溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の判定欄にあった斜線に取消線を入れ所定の箇所に参考記録として確認した日を検査日として記入し捺印させた他方発電所に写しを提出済みであった工程管理記録については発電所の了解がなければ訂正できないことから出張中で不在であった西日本支部長に電話連絡し発電所への出張承認を取り付けた (4) 平成 23 年 9 月 13 日検査業務統括は発電所を訪問し SUS 材の熱処理検査について検査員 A が工程管理記録の検査日記入欄に誤って斜線を引いてしまったと説明し当該箇所の処置についての判断を仰いだこのとき検査業務統括は溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正は軽微な事項であると判断し 9 月 12 日に修正したことを説明しなかったこれを受けて発電所の担当者は所内で検討した上で連絡することとした発電所からの帰途検査業務統括は西日本支部長及び本部の検査業務室長に電話で報告したしかし溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) を 9 月 12 日に修正したことを発電所に説明していないことは報告しなかった ( 検査業務室長は翌日検査業務統括からの報告内容について担当理事に報告した ) (5) 平成 23 年 9 月 14 日発電所の担当者から検査業務統括に対し本件は誤記として処理するとの電話連絡があった検査業務統括は工程管理記録の検査日記入欄の斜線に取消線を加えるとともに参考記録として確認した日を検査日として記入しそれらの訂正を 9 月 14 日に検査業務統括が行ったことを付記した検査業務統括は工程管理記録の誤記訂正を行ったことを西日本支部長に報告した 7

9 (6) 平成 23 年 9 月 15 日検査業務統括は検査業務室長に前日までの経過について電話で報告した検査業務室長は本件について検査業務室で対応することとし発電所の担当者と連絡をとった発電所の担当者からは本件は不適合案件としないことが伝えられた (7) 平成 23 年 9 月 16 日検査業務室長は発電所を訪問し溶接事業者検査に係る記録の誤記についてと題する報告書を提出した (8) 平成 23 年 9 月 26 日検査業務室長は本件について専務理事及び総務企画室長に報告を行った専務理事は詳細な経過を常勤役員会で報告するよう検査業務室長に指示した (9) 平成 23 年 9 月 27 日検査業務室長は常勤役員会において本件の詳細な経過及び発電所との協議結果について説明を行った常勤役員会では発電所が本件を誤記として処理するとの報告を受け不適合処理をしないことを了承したこの日の夕方担当理事と検査業務室長が検査業務統括と電話で連絡をしていたところ検査業務統括から 9 月 12 日に溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) を修正したことを発電所には説明していないとの報告があったしかし担当理事及び検査業務室長は溶接安全管理審査が始まっているのでいまさら訂正はできないと考え発電所に対しても他の役員等に対してもその事実を報告しなかった (10) 平成 23 年 9 月日発電所は原子力安全基盤機構の溶接安全管理審査を受けたこのとき発電所は検査記録の誤記を訂正したことを説明したが特に問題とされることはなかった (11) 平成 23 年 11 月 14 日夕方原子力安全保安院から協会に対し協会が実施した溶接事業者検査について原子力施設安全情報申告制度に基づく申告があったため関係者から事情聴取を行うとの連絡があった (12) 平成 23 年 11 月 17 日常勤役員会が開催され検査業務室長は本件の経過について詳しい報告を行ったこのとき 9 月 13 日に検査業務統括が溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正について発電所に説明しなかったことが報告された常勤役員会は本件について詳細な調査を行うこととした (13) 平成 23 年 11 月 24 日理事長は常勤役員会の調査結果を踏まえ関係者に対して厳重な注意を行うとともに全職員に対し不適合案件の処理を的確に行う等コンプライアンスの徹底を図るための 8

10 指示を行った 4-2. 問題点の抽出主要な問題点事象の分析に基づき主要な問題点を 3 点抽出したその結果は次のとおりである問題点 Ⅰ 溶接事業者検査において検査漏れが発生した問題点 Ⅱ 溶接事業者検査において検査漏れを防止するバリアが機能しなかった問題点 Ⅲ 溶接事業者検査の検査漏れに対して不適切な処置を行った個別の問題点主要な問題点について時系列の整理及びそれぞれの事象の詳細を調査することにより主要な問題点を発生させた個別の問題点を抽出したその結果は次のとおりであるなお番号のローマ数字は主要な問題点に関連づけたものである (1) 検査漏れの発生について問題点 Ⅰ1 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が溶接事業者検査計画書に記載されている事項であることを確認したが JSME 溶接規格に規定がないことから検査対象外の参考記録であると判断した問題点 Ⅰ2 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が検査対象外であると判断した際確信がなかったにもかかわらず協会内の責任者や他の検査員に確認しなかった (2) バリア機能の喪失について問題点 Ⅱ1 検査員 B は検査員 A の次工程の検査を行ったが検査員 A が担当した検査項目が全て終了していることを確認しなかった問題点 Ⅱ2 検査員 B は耐圧試験に先だってそれ以前の全ての検査が終了していることを確認しなかった (3) 不適切な処置について問題点 Ⅲ1 検査業務統括は検査員が検査対象外であるとの認識をもって行った確 9

11 認であるにもかかわらず検査としての有効性に疑問を抱かず不適合として処理しなかったまた検査の一部が未実施のままで後工程の検査が行われたにもかかわらず後工程の検査の有効性に疑問を抱かず不適合として処理しなかった問題点 Ⅲ2 検査業務統括は問題が発生した後西日本支部長及び検査業務室長に対してその詳しい経緯や正確な事実関係を報告していなかった問題点 Ⅲ3 検査業務統括は溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) について検査員 A に指示をして日付を遡った不適切な修正を行わせた 4-3. 直接要因の分析主要な問題点及び個別の問題点の抽出に基づきそれぞれの問題点の背景にある直接要因の分析を行ったその結果は次のとおりであるなお番号のローマ数字及び丸数字は問題点の番号と関連づけたものである (1) 検査漏れの発生について直接要因 Ⅰ1a 検査員 A は検査会社における非破壊検査業務原子力発電所の安全管理審査業務等を経た後協会が採用した中堅の検査員であるしかし個別検査を中心に業務を行っていたため溶接事業者検査についての体系的な理解が十分ではなかったこの結果溶接事業者検査計画書や溶接施工法に基づいて検査範囲を的確に判断する力量が備わっていなかった ( 力量の不足 ) 直接要因 Ⅰ1b 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) の検査が未経験であったため溶接事業者検査の対象であることについて的確な判断ができなかったまた西日本支部長は検査内容に未経験の検査項目が含まれていることをチェックせず事前に適切な助言や指導を行っていなかった ( 業務支援の不足 ) 直接要因 Ⅰ1c 溶接事業者検査において検査員が誤解や錯覚をしないよう検査内容を確実に確認させるための仕組みがなかった ( 要領書の不備 ) 直接要因 Ⅰ2 検査に関して少しでも疑問や不明な点が生じたときは検査業務の責任者や経験豊富な検査員にその場で問い合わせ確認する必要があった検査員 A も通常は頻繁に問い合わせを行っているしかし当日は他の事項の問い合わせに時間がかかり後工程である浸透探傷試験の実施時間に食い込んでいたこともあり状況に流されて基本動作である確認を怠った ( 基本動作の不徹底 ) (2) バリア機能の喪失について直接要因 Ⅱ1a 検査員 B は高度の専門的知識と経験を有する検査員であり検査 10

12 漏れを防止するためのバリアの重要性を十分に認識しているべきであるが前工程の確認を確実に行うという基本動作が身についていなかった ( 基本動作の不徹底 ) 直接要因 Ⅱ1b 溶接事業者検査実施要領には前工程の検査が終了していることを確認するよう規定されていたが前工程の範囲の規定が十分ではなかったまたどのような方法で確認するかについて規定していなかったチェックシートについても同様であった ( 要領書の不備 ) 直接要因 Ⅱ2a 耐圧試験を実施するときは念のためにそれ以前の全ての検査が終了していることを確認することが適切であるが検査員 B は確認を行わなかった ( 基本動作の不徹底 ) 直接要因 Ⅱ2b 溶接事業者検査実施要領には耐圧試験の実施前にそれまでの全ての検査が終了していることを確認することを規定していなかったチェックシートについても同様であった ( 要領書の不備 ) (3) 不適切な処置について直接要因 Ⅲ1a 検査業務統括は検査が未実施ではなく単なる捺印漏れ又は誤記であると安易に解釈し不適合処置を行わなかったまた後工程の検査の不適合についても気がつかなかった ( 不適合管理教育の不足 ) 直接要因 Ⅲ1b 溶接事業者検査不適合管理要領に今回のような事案の取扱いについて明確に規定されていなかった ( 要領書の不備 ) 直接要因 Ⅲ2 検査業務統括は検査が未実施ではなく単なる捺印漏れ又は誤記であると安易に解釈しこの程度の問題は顧客や協会内部に対して知らせる必要がないと判断した ( 基本動作の欠如 ) 直接要因 Ⅲ3 検査記録の誤記を訂正する場合のルールが不明確であった ( 要領書の不備 ) 4-4. 再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) 直接要因の分析に基づき再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) の検討を行ったその結果は次のとおりであるいずれの対策も是正処置と予防処置を明確に区分できないため再発防止対策として一括したなお番号のローマ数字及び丸数字は問題点及び直接要因の番号と関連づけたものである (1) 検査漏れの発生について 11

13 再発防止対策 Ⅰ1a 新卒採用者と同様に中途採用者に対しても基礎的教育訓練をもれなく行うよう研修制度の見直しを行う ( 力量の付与 ) ( 注 ) 力量評価の改善については根本原因分析とその再発防止対策に記述した再発防止対策 Ⅰ1b 全検査員について検査工程やその内容を区分した検査経験リストを作成するこれにより未経験分野をなくすよう検査業務の指示を行うまた未経験項目の検査を行う場合には事前に必要な指導を行う ( 業務支援の改善 ) 再発防止対策 Ⅰ1c 検査員が検査の指示があった後に検査内容検査要領及び判定基準を確認すること及び検査員が検査記録の作成時に誤記記入漏れ等がないことを溶接事業者検査計画書等により確認することを溶接事業者検査実施要領に明記する ( 要領書の改訂 ) 再発防止対策 Ⅰ2 検査現場で判断に迷いが生じたときは協会内の責任者や他の検査員に必ず確認するよう基本動作の徹底を図る ( 基本動作の徹底 ) (2) バリア機能の喪失について再発防止対策 Ⅱ1a 全ての検査員に対して検査漏れを防止するためのバリアの重要性を徹底し前工程の確認を的確に実施するよう研修を実施する ( 教育訓練の徹底 ) ( 注 ) 確認の内容については次項に記載した再発防止対策 Ⅱ1b 溶接事業者検査実施要領に前工程の確認の範囲は前回検査日における全ての検査とすることを明記するまた確認の方法は溶接事業者検査計画書と工程管理記録の照合によることを明記するチェックシートについても同様の改訂を行う ( 要領書の改訂 ) 再発防止対策 Ⅱ2a 全ての検査員に対して溶接事業者検査におけるバリアの重要性を徹底し耐圧試験の実施前にそれまでの全ての検査が終了していることを確認するよう研修を行う ( 教育訓練の徹底 ) 再発防止対策 Ⅱ2b 溶接事業者検査実施要領に耐圧試験に先だってそれまでの全ての検査が終了していることを確認することを明記するまた確認の方法は溶接事業者検査計画書と工程管理記録の照合によることを明記するチェックシートについても同様の改訂を行う ( 要領書の改訂 ) (3) 不適切な処置について再発防止対策 Ⅲ1a 全検査員に対し不適合の判断や不適合発生時の対応を徹底するため研修を実施する ( 不適合管理教育の徹底 ) ( 注 ) 不適合処置の内容については次項に記載した 12

14 再発防止対策 Ⅲ1b 溶接事業者検査不適合管理要領において顧客に報告後に発見された検査記録の誤記等については必ず不適合とすることを明記する ( 要領書の改訂 ) 再発防止対策 Ⅲ2 全検査員に対して不適合又は不適合となりうる問題が発生したときは顧客や協会内部に対して正確かつ迅速に報告を行うよう徹底する ( 基本動作の徹底 ) 再発防止対策 Ⅲ3 検査記録の誤記を訂正するときは訂正日訂正理由及び訂正者名を付記するよう関連する要領書に明記する ( 要領書の改訂 ) 13

15 5. 根本原因分析 5-1. 分析の方法根本原因分析に当たっては直接原因分析において抽出された問題点及び直接要因を踏まえ背景にある組織要因を検討したまたその中から本件事象への影響が大きいと思われる主要な組織要因を抽出した組織要因の分析に当たっては次の3つの階層概念に区分して検討を行った個別業務のプロセスに関わる組織要因の分析( 階層 1) 経営全体に関わる組織要因の分析( 階層 2) 組織風土などの全体の基礎となる組織要因の分析( 階層 3) 階層 1の分析に当たっては次の3つの事項に関して検討を行った溶接事業者検査の業務プロセスに関する事項検査員の力量評価及び教育訓練に関する事項要領書の制定運用管理に関する事項階層 2の分析に当たっては次の事項に関して検討を行った品質マネジメントシステムの構築運用に関する事項階層 3の分析に当たっては次の事項に関して検討を行った協会の組織風土に関する事項直接原因分析で抽出された問題点や直接要因と今回抽出した組織要因の関係を添付資料 3の要因分析図に示す組織要因の分析に基づいてそれぞれの階層に関わる再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) の検討を行った 5-2. 組織要因の抽出個別業務のプロセスに関わる組織要因の抽出 (1) 溶接事業者検査の業務プロセスに関する事項組織要因 A 溶接事業者検査の業務プロセスにおいてバリア機能を確実に維持していくことを含めて基本的な要求事項が守られているかどうかを点検する仕組みが構築されていなかった (2) 検査員の力量評価及び教育訓練に関する事項 14

16 組織要因 B 検査員の力量評価が資格経歴検査実績等の形式要件に偏っており検査の現場における意識レベル基本動作対応能力等の実際の活動に即した力量評価が不十分であったこのため検査経験の豊富な職員に対しては基本動作の徹底を図るための教育訓練が不十分であった (3) 要領書の制定運用管理に関する事項組織要因 C 検査員が常識的に理解していなければならない事項 ( 検査が終了しているかどうかを確認するときは溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合すること等 ) については要領書に規定するまでもないと考え要領書の中に実際の要求事項を明確に規定していなかった経営全体に関わる組織要因の抽出 (1) 品質マネジメントシステムの構築運用に関する事項組織要因 D 協会の業務は検査業務安全管理審査業務製品認証業務 ISO 認証業務等に分かれているこのため不適合管理を含めてそれぞれ独立したマネジメントシステムによって運営されておりトップマネジメントのコミットメントが不明確かつ不十分であった組織風土などの全体の基礎となる組織要因の抽出 (1) 協会の組織風土に関する事項組織要因 E 協会の業務は検査を行う直接業務とその業務プロセスを管理する間接業務に分かれており本部では両者が一体となって運営されているため多様な情報が共有されているしかし支部分室では本部からの情報伝達を一方通行で受けることが多く双方向のコミュニケーションにより均質な情報を共有する風土が形成されていなかったまた支部分室では直接業務が中心であるため検査員同士の内部コミュニケーションも十分ではなかった 5-3. 再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) 組織要因の分析に基づき再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) の検討を行ったその結果は次のとおりであるいずれの対策も是正処置と予防処置を明確に区分できないため再発防止対策として一括したなお番号のアルファベットは組織要因の番号と関連づけたものである個別業務のプロセスに関わる再発防止対策 15

17 (1) 溶接事業者検査の業務プロセスに関する事項再発防止対策 A 溶接事業者検査の業務プロセスについて特別監査を実施しバリア機能の維持を含む基本的な要求事項が確実に実行されているか再点検を行うその結果に基づいて業務プロセスに関する問題点を摘出し必要な仕組みの再構築を行う (2) 検査員の力量評価及び教育訓練に関する事項再発防止対策 B 検査員の力量を評価する仕組みを改善し立会監視 ( 検査に精通した評価員が検査現場での業務の遂行状況を監視するもの ) を実施するまた経験豊富な検査員を含め基本動作の徹底を図るための研修を定期的に実施する (3) 要領書の制定運用管理に関する事項再発防止対策 C 溶接事業者検査に使用する要領書の再点検を行い重要な要求事項については要領書に明確に規定するよう見直しを行う経営全体に関わる再発防止対策 (1) 品質マネジメントシステムの構築運用に関する事項再発防止対策 D 協会全体としての統一的な不適合管理ルールを確立しトップマネジメントをはじめとする経営層の関与を強化する具体的には検査のやり直しを要するような重大な不適合が発生したときや不適切な不適合処置があったときには直ちに経営層に詳細な報告を行いその関与の下で処理を行うまた統合業務システムを導入して個別業務の不適合情報を協会全体で一元管理する仕組みを確立し情報の共有化とトップマネジメントによるコミットメントを強化する組織風土などの全体の基礎となる事項 (1) 協会の組織風土に関する事項再発防止対策 E 本部支部分室の垣根を取り払い風通しのよい組織風土を確立する具体的には 1 支部分室における経営会議や業務会議の開催を定例化し経営層管理層と支部分室職員の face-to-face の交流を拡大する 2 支部分室に管理層や中核的要員を拡大配置し本部支部分室による一体的管理体制を構築する 3 統合業務システムにより全職員の情報共有化を拡大する等により本部と支部分室の間のコミュニケーションの改善を図るまた支部分室内においても 4 管理層の検査業務を軽減し管理業務に集中できるようにする 5 検査員の定例的なミーティングを開催する等により職場管理の改善や情報交換の拡大を図る 16

18 6. 再発防止対策及びフォローアップ 6-1. 再発防止対策直接原因分析及び根本原因分析において策定した再発防止対策 ( 是正処置及び予防処置 ) は 17 項目であった再発防止対策の実施項目は次のとおりである再発防止対策を確実に実施していくため実施期日及び実施部署を決定した ( 添付資料 4 及び添付資料 5) (1) 溶接事業者検査の検査漏れの発生防止 1 検査員の研修制度の見直し 2 検査員の検査経歴管理と適切な業務指示の実施 3 検査内容の事前確認及び記録作成時の確認に関する要領書の改善 4 検査時に判断に迷いが生じた場合の協会への問い合わせの徹底 (2) 溶接事業者検査のバリア機能の維持 5 検査ごとの前工程の終了確認による検査漏れ防止の徹底 6 検査ごとの前工程の終了確認に関する要領書等の改善 7 耐圧試験前の全検査の終了確認による検査漏れ防止の徹底 8 耐圧試験前の全検査の終了確認に関する要領書等の改善 (3) 溶接事業者検査の不適切な処置の防止 9 不適合の判断や不適合発生時の適切な処理の徹底 10 溶接事業者検査の不適合管理要領の改善 11 不適合発生時の協会内部の報告と顧客への報告の徹底 12 検査記録の誤記訂正ルールの明確化 (4) 溶接事業者検査の業務プロセス等の改善 13 溶接事業者検査の業務プロセスに関する特別監査の実施 14 検査現場での立会監視の実施及び基本動作徹底のための定期的教育の実施 15 溶接事業者検査に関する要領書の再点検の実施 (5) 協会全体に関わる再発防止対策 16 統一的な不適合管理ルールの確立と経営層の関与の強化 17 内部コミュニケーションの改善等による風通しの良い組織風土の確立 6-2. フォローアップ再発防止対策の有効性を検証し必要に応じて見直しを行うためフォローアップを実施する実施期日はそれぞれの対策実施後 3 ヶ月 ~6 ヶ月以内とし検証確認を行う部署は実施部署以外の部署とした ( 添付資料 4 及び添付資料 5) 17

19 7. 類似事象の調査とこれまでの対策の有効性の評価 (1) 類似事象の抽出電気事業法に基づく検査制度が全面的に改正された平成 12 年 7 月以降を対象として検査の一部未実施及び不適切な検査記録の修正を伴う事例の有無を調査した抽出した事例は平成 15 年度に発見された 1 件であり改正前の電気事業法に基づく溶接検査に関するものであったが今回の事例において参考とするべき再発防止対策が多く含まれているため検討の対象とした (2) 事例の概要協会は電気事業法の指定検査機関制度廃止後の経過措置として引き続き溶接検査を実施していたこのうち平成 12 年度に 2 回に分けて申請のあった同一発電所向けの機器について 1 回目は平成 13 年度 2 回目は平成 14 年度に工場検査を完了したがいずれについても一部の検査 ( 浸透探傷試験 ) が実施されなかった協会の担当支部は平成 15 年度に浸透探傷試験が検査漏れとなっていることを発見し当該発電所において追加の浸透探傷試験を実施したがいずれも工場検査時に当時の検査員が検査を実施したかのように検査記録を作成したまた 1 回目の申請分は既に合格証を発行済みであったが検査が適正に行われていたように関係書類を改ざんした 2 回目の申請分は検査が適正に行われていたように関係書類を改ざんし合格証を発行した協会は平成 16 年度に原子力安全保安院にこの事実を報告しその指示を受けて詳細な事実関係の調査及び再発防止対策の策定を行った (3) 再発防止対策の概要本事例は極めて不適切なものであったため協会内に特別チームを設置して調査を行いさらに外部有識者からなる評価委員会を設置して再発防止対策の評価を行った再発防止対策の概要は次のとおりである 1 組織体制面での対策協会役職員の意識改革を図りその行動原理を示す行動規範倫理綱領を制定する本部と支部における要員の適正配置支部駐在役員制度の導入などにより組織のフラット化とコミュニケーションの改善を図るための組織改正を実施するまた外部有識者から成る委員会を設置し協会の行う一連の再発防止のための活動を定期的に評価する 2 仕組み面での対策協会の溶接検査規程類を改正し検査プロセスで検出した不適合管理や是正措置に関する内容を充実するまた各職位の責任と役割を規定する協会職務権限規程の明確化と徹底を図るとともに検査記録の厳格管理のための協会規程を新規に整備するさらに内部監査の内容を充実し監査での指摘を確実に実行することや品質マネジメント 18

20 手法による継続的な業務改善活動を積極的に展開するとともに検査員の資格更新制度の導入検査要員の共有化の検討を行う 3 教育面での対策全役職員を対象として記録の厳正な取扱いの重要性を始めとする技術者としての倫理教育及び法令遵守教育を実施する検査員には検査能力向上のための再教育訓練が必要でその際には改正する協会溶接検査規程類の周知徹底に加えてそれぞれの検査員の力量を把握して必要な追加研修を実施するまた管理職に対してもマネジメント能力を向上させるための教育を実施するさらに今回の事案について各種の教育訓練の場で徹底的に事例研究を行う 4 職場風土面での対策協会を風通しが良くモラルの高い組織風土に改革するために職場風土改善のための方針及び方策を検討する職場風土改善委員会 ( 仮称 ) を設置するとともに今回の事例について職場単位で自由に意見を述べる検討会などの場を設置することを検討する (4) 再発防止対策の実施状況再発防止対策のうち旧法に基づく溶接検査に関するものは平成 17 年度末に実施体制を解消したため完了しているまたその他の対策については原則として現在までも引き継がれているかより改善された制度又はより包括的な制度に置き換えられている (5) 再発防止対策の有効性の評価現在まで意図的な検査記録の改ざんは発生しておらず当時の再発防止対策は概ね有効であったと考えられるしかし今回不適切な検査記録の修正が発生したことについては反省が必要であり当時の再発防止対策が十分に機能しなかった点について分析を行ったその結果は以下のとおりである 1 組織体制面での対策様々な組織改正を行ったが本部と支部の間のコミュニケーションが大きく改善されたとは言えず正確な情報の伝達や双方向のコミュニケーションが不十分であったこのことについて今回の再発防止対策に反映した 2 仕組み面での対策旧法に基づく溶接検査体制を解消した後不適合管理及び検査記録の厳格管理の仕組みが溶接事業者検査業務に十分に引き継がれなかったこのことについて今回の再発防止対策に反映した 3 教育面での対策力量評価及び教育訓練については現在においてはさらに強化改善されているしかし今回の事例では中堅職員やベテラン職員の現場での基本動作に問題があった 19

21 このためこのことを含めた力量評価や教育訓練が必要であり今回の再発防止対策に反映した 4 職場風土面での対策協会を風通しが良く経営層管理層及び職員の間で十分なコミュニケーションが行われる組織風土に改革するためにはさらに努力が必要であり今回の再発防止対策に反映した 20

22 8. おわりに本件については平成 23 年 9 月 21 日に原子力安全保安院に対して原子力施設安全情報申告制度に基づく申告が行われたことにより原子力施設安全情報申告調査委員会において調査が行われ平成 23 年 12 月 22 日に調査報告が公表された同委員会の調査報告で指摘されているとおり協会の検査業務において検査が一部未実施であったこと及び検査記録の不適切な修正を行ったことは原子力施設の検査に携わる機関として重大な問題であり原子力施設の安全性への信頼に係わる問題であった協会においては本件を深く反省し徹底した再発防止対策に取り組むことにより信頼の回復に努めていくこととする 21

計審査査実施(つづき)( 改訂 1) 検査実施終了表示溶接事業者検査の実施フロー添付資料 1 発電所協会実施項目設審査依頼溶接事業者検査計画書改訂 0 受理 5/30 設計審査指示 5/30 支部長溶接事業者検査計画書設計審査 ( 改訂 0) 発電所協会実施項目検検査依頼検査申込票 5 受理 7/

計審査査実施(つづき)( 改訂 1) 検査実施終了表示溶接事業者検査の実施フロー添付資料 1 発電所協会実施項目設審査依頼溶接事業者検査計画書改訂 0 5/30 設計審査指示 5/30 支部長溶接事業者検査計画書設計審査 ( 改訂 0) 発電所協会実施項目検検査依頼検査申込票 5 7/22 検査指示 7/27 支部長 5 溶接作業検査設計審査報告書審査 5/30 他の検査員検査日報工程管理記録

目次 1. はじめに 2 2. 事象の概要 3 3. 検討体制及び検討方針 検討体制 検討方針 4 4. 直接原因分析 事実関係に基づく時系列の整理 問題点の抽出 直接要因の分析 再発防止対策 ( 是正処置及び予防

目次 1. はじめに 2 2. 事象の概要 3 3. 検討体制及び検討方針検討体制検討方針 4 4. 直接原因分析事実関係に基づく時系列の整理問題点の抽出直接要因の分析再発防止対策 ( 是正処置及び予防