計審査査実施(つづき)( 改訂 1) 検査実施終了表示溶接事業者検査の実施フロー添付資料 1 発電所協会実施項目設審査依頼溶接事業者検査計画書改訂 0 受理 5/30 設計審査指示 5/30 支部長溶接事業者検査計画書設計審査 ( 改訂 0) 発電所協会実施項目検検査依頼検査申込票 5 受理 7/

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ひろみごちょう
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1 計審査査実施(つづき)( 改訂 1) 検査実施終了表示溶接事業者検査の実施フロー添付資料 1 発電所協会実施項目設審査依頼溶接事業者検査計画書改訂 0 5/30 設計審査指示 5/30 支部長溶接事業者検査計画書設計審査 ( 改訂 0) 発電所協会実施項目検検査依頼検査申込票 5 7/22 検査指示 7/27 支部長 5 溶接作業検査設計審査報告書審査 5/30 他の検査員検査日報工程管理記録検査実施 8/2 検査員 B 承認 6/1 支部長報告 6/1 支部長承認 8/8 支部長審査依頼溶接事業者検査計画書改訂 1 7/13 設計審査指示 7/13 支部長溶接事業者検査計画書設計審査検査依頼検査申込票 67 7/22 検査指示 8/9 支部長 6 熱処理検査 7 浸透探傷試験設計審査報告書審査 7/13 他の検査員検査日報工程管理記録検査実施 8/18 検査員 A 承認 7/14 支部長承認 9/1 支部長報告 7/14 支部長検査依頼検査申込票 12 7/8 1あらかじめの確認 2 材料検査検査依頼検査申込票 /22 検査指示 8/17 支部長 8 機械試験 9 耐圧試験 10 外観検査検査日報工程管理記録検査指示 7/13 支部長検査実施 7/19 検査員 B 検査日報工程管理記録 ( 最終検査報告 ) 検査実施 8/26 検査員 B 承認 7/26 支部長承認 9/20 支部長検査依頼検査申込票 34 7/19 3 開先検査 4 裏はつり検査全検査終了確認終了表示指示指示確認 8/26 検査員 B 終了表示検査日報工程管理記録検査指示 7/21 支部長検査実施 7/27 他の検査員検査日報識別記号表示記録刻印確認 8/26 検査員 B 承認 9/20 支部長承認 8/8 支部長 22

2 時系列の整理添付資料 2 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場検査員 A は OTK 徳島工場において低温再熱蒸気管の取替用配管の溶接事業者検査の一環として熱処理検査及び浸透探傷試験を実施した検査員 A は検査に先だって溶接事業者検査計画書により当日の検査内容を確認したまた溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合し前工程の検査が終了していることを確認した検査業務統括は検査員 A の問い合わせに対して処理方法を指示した検査員 A は熱処理検査のうち SCMV 材 ( クロムモリブデン鋼 ) の配管 2 本の検査を実施したこのとき溶接後熱処理記録と熱処理チャートが別々の用紙になっていたため検査業務統括に対応を問い合わせその指示に従って処理をした 8/18 ( 木 ) 検査員 A は SUS 材 ( ステンレス鋼 ) の配管 2 本の検査用紙についても同様の処理を行ったこのとき OTK 職員から SUS 材についての説明を受けた検査員 A は疑問に思い持参していた JSME 溶接規格を確認したしかし SUS 材については溶接後熱処理が不要とされていることを確認しただけでそれ以上の確認も協会への問い合わせもせず SUS 材は溶接事業者検査の対象外であると判断してしまった OTK 職員は検査員 A に対し SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) は三菱高砂からの特別要求であり参考記録であると説明したこれについて検査に立ち会っていた三菱高砂職員からの発言はなかった OTK 職員は検査員 A に対し検査が遅れ気味であること午前中に現場で浸透探傷試験を行うように準備していることを説明した検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理について正規の検査と同じく協会のチェックシートに必要な事項を記入しながら確認を実施した検査員 A は引き続き浸透探傷試験を実施した検査員 A は当日の検査についての検査記録を作成したそのとき SUS 材の熱処理検査に関する溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の溶接事業者検査員欄及び工程管理記録の検査日記入欄に斜線を引いた OTK 職員及び三菱高砂職員は検査員 A が検査記録を作成するときも立ち会っていた発電所職員は検査員 A から検査日報の FAX をした検査員 A は検査日報に工程管理記録の写しを添付し OTK の徳島工場から発電所に FAX で送信した検査員 B は OTK の徳島工場において低温再熱蒸気管の取替用配管の溶接事業者検査の一環として機械試験耐圧試験及び外観試験を実施した 8/26 ( 金 ) 検査員 B は機械試験の実施に当たって前工程の検査が終了していることの確認を行ったこのとき検査員 B は直前の工程である浸透探傷試験について確認を行いその前の熱処理検査については確認を行わなかったまた検査員 B は確認の際に溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合せず工程管理記録だけを見て溶接施工工場側に前工程が全て終了しているかどうか質問しただけで確認を終了した 23

3 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場検査員 B は前工程の検査が終了しているかどうかの確認を行ったとき溶接後熱処理記録の欄に斜線が引いてあったことについて疑問を感じなかった ( 検査を実施すべき箇所に斜線が引いてあるはずがないと考えた ) 検査員 B は機械試験を実施した 8/26 ( 金 ) 検査員 B は耐圧試験及び外観試験を実施したこのとき検査員 B は耐圧試験を実施する前にそれまでの全ての検査が終了していることを確認しなかった発電所職員は全ての検査が終了したことを確認して検査員 B に対して終了表示を行うよう FAX で指示した検査員 B は当日の検査を終了した後工程管理記録の写しを添付した検査日報を九州電力に FAX で送信したその後発電所から終了表示の指示を FAX で受け取った検査員 B は OTK 職員に終了表示 ( 刻印打刻 ) を行わせた OTK 職員は終了表示を行った検査業務統括は検査員 A から検査漏れの報告を受けた検査員 A は三菱高砂の検査担当者から電話連絡を受けた後検査漏れがあったことを確認し検査業務統括に報告した三菱高砂の担当者が検査記録を確認していたところ SUS 材の熱処理検査について工程管理記録の検査日記入欄に斜線が引かれておりかつ溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) が添付されていないことを発見し検査員 A に電話で連絡した検査業務統括は検査日報及びチェックシートを確認しまた当日の検査に立ち会っていた三菱高砂職員にも電話連絡して正規の検査と同じ内容の確認が行われていたことを確認した検査業務統括は OTK 徳島工場の担当者に連絡し検査記録をもって西日本支部に来所されるよう依頼した OTK 職員は工程管理記録溶接後熱処理記録 ( 固溶化熱処理 ) 等に係る検査記録を持って西日本支部に来所した西日本支部において検査業務統括検査員 A OTK 職員及び別件で来所していた三菱高砂の関係者の 4 人で打合せを行った 9/12 ( 月 ) 検査業務統括は SUS 材の溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) については単純な捺印漏れであると判断した検査業務統括は打合せの席上で検査員 A に指示をして OTK 職員が持参した溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の判定欄にあった斜線に取消線を入れ所定の箇所に参考記録として確認した日を検査日として記入し捺印させた検査業務統括は工程管理記録についても単純な誤記であると判断した西日本支部長は検査業務統括から検査記録の誤記訂正のため発電所に出張したいと電話で申請があり口頭で承認した検査業務統括は工程管理記録については発電所に写しを送付済みであったため発電所の了解を得て訂正することとし出張中であった西日本支部長に電話連絡し発電所への出張を申請したこのとき検査業務統括は溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正は重要な問題ではないと判断し西日本支部長に詳細な説明を行わなかった検査業務統括は発電所の了解を得て誤記訂正をするため OTK 職員から検査記録を預かった OTK 職員は検査業務統括に検査記録を預けた 24

4 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場発電所職員は検査業務統括の報告を受けて処理方針は改めて連絡すると回答した検査業務統括は発電所を訪問し SUS 材の熱処理検査について検査が実際に行われたことを説明した上で検査員 A が工程管理記録の検査日記入欄に誤って斜線を引いてしまったと報告したこのとき検査業務統括は溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正は軽微な事項であると判断し発電所に説明しなかった 9/13 ( 火 ) 西日本支部長は検査業務統括から発電所訪問の結果を電話で報告を受けた検査業務統括は発電所からの帰途西日本支部長及び本部の検査業務室長に電話で訪問結果を報告したこのとき溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正について発電所に説明していないことは報告しなかった検査業務室長は検査業務統括から発電所訪問の結果を電話で報告を受けた発電所職員は検査業務統括に電話連絡し本件は誤記として処理するとの方針を伝えた検査業務統括は発電所職員から本件は誤記として処理するとの電話連絡を受けた 9/14 ( 水 ) 検査業務統括は工程管理記録の検査日記入欄の斜線に取消線を加えるとともに参考記録として確認した日を検査日として記入しそれらの訂正を 9 月 14 日に検査業務統括が行ったことを付記した西日本支部長は検査業務統括から報告を受けた検査業務統括は発電所から回答があったこと及び工程管理記録の誤記訂正を行ったことを西日本支部長に報告した検査業務室長は検査業務統括から電話で報告を受けた検査業務統括は検査業務室長に前日までの経過について電話で報告した 9/15 ( 木 ) 発電所職員は検査業務室長から本部で対応するとの報告を受けた発電所職員は検査業務室長に対し本件は不適合処理としないことを伝えた検査業務室長は発電所職員に電話連絡し本件について検査業務室で対応することを伝えたこのとき発電所職員から本件は不適合処理としないとの説明を受けた検査業務室長は発電所に提出するための溶接事業者検査に係る記録の誤記についてと題する報告書を作成した 9/16 ( 金 ) 発電所職員は検査業務室長から報告書をした検査業務室長は発電所を訪問し報告書を提出した 9/27 ( 火 ) 担当理事と検査業務統括は検査業務統括と電話連絡していた際に溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正について発電所に説明していないと報告を受けた検査業務統括は担当理事及び検査業務室長と電話連絡していた際に本件の経過を詳細に説明したその際溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正について発電所に説明していないことを報告した 25

5 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場 9/27 ( 火 ) 担当理事と検査業務室長は本件に関する溶接安全管理審査が既に始まっていたためいまさら訂正はできないと考え協会内部にも発電所にもこの情報を伝えなかった 9/27 ( 火 ) 9/28 ( 水 ) 発電所は原子力安全基盤機構の溶接安全管理審査を受けたこのとき検査記録の誤記を訂正したことを説明したが特に問題とされることはなかった 11/14 ( 月 ) 原子力安全保安院から協会に対し協会が実施した溶接事業者検査について原子力施設安全情報申告制度に基づく申告があったため関係者から事情聴取を行うとの連絡があった 11/17 ( 木 ) 常勤役員会が開催され検査業務室長は本件の経過について詳しい報告を行ったこのとき 9 月 13 日に検査業務統括が溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の修正について発電所に説明しなかったことが報告された常勤役員会は本件について詳細な調査を行うこととした 11/24 ( 木 ) 理事長は常勤役員会の調査結果を踏まえ関係者に対して厳重な注意を行うとともに全職員に対し不適合案件の処理を的確に行う等コンプライアンスの徹底を図るための指示を行った 26

6 要因分析図 ( その 1) 添付資料 3 溶接事業者検査において検査漏れが発生した ( 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) を参考記録として確認した ) 検査員 A は JSME 溶接規格を確認しただけで SUS 材の熱処理検査 ( 固溶化熱処理 ) が溶接事業者検査計画書の対象外であると誤って判断した検査員 A は検査計画書や溶接施工法に基づいて検査範囲を的確に判断する力量が備わっていなかった直接要因 Ⅰ1a 検査員 A は SUS 材の熱処理検査 ( 固溶化熱処理 ) は初めてであったため的確な判断ができなかった直接要因 Ⅰ1b 協会は中途採用者の力量評価を的確に行っていなかったまた中途採用者に対する基礎的体系的な教育訓練が不十分であった西日本支部長は検査内容に未経験の検査項目が含まれていることをチェックせず事前に適切な助言や指導を行っていなかった検査員の力量評価が資格経歴検査実績等の形式要件に偏っており検査の現場における意識レベル基本動作対応能力等の実際の活動に即した力量評価が不十分であったこのため検査経験の豊富な職員に対しては基本動作の徹底を図るための教育訓練が不十分であった組織要因 B 溶接事業者検査において検査員が誤解や錯覚をしないよう検査内容を確実に確認させるための仕組みがなかった直接要因 Ⅰ1c 溶接事業者検査実施要領には検査実施前に検査内容等を確認しておくことや検査記録作成時に溶接事業者検査計画書等との照合を確実に行うことを規定していなかった検査員が常識的に理解していなければならない事項 ( 検査が終了しているかどうかを確認するときは溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合すること等 ) については要領書に規定するまでもないと考え要領書の中に実際の要求事項を明確に規定していなかった組織要因 C 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) を検査対象外とすることについて確信がなかったにもかかわらず協会内の責任者や他の検査員に確認しなかった検査員 A は検査に関して少しでも疑問や不明な点が生じたときはその場で協会関係者に問い合わせるという基本動作が身についていなかった直接要因 Ⅰ2 協会は経験豊富な検査員を含め現場での基本動作に関する力量評価や教育訓練が十分ではなかった検査員 A は他の疑問点について西日本支部に問い合わせていたため後工程である浸透探傷試験の実施時間に食い込んでいた ( 環境要因 ) 溶接施工工場から SUS 材の固溶化熱処理についてはメーカーからの特別要求であり参考記録であるとの説明を受けていた ( 環境要因 ) 27

7 要因分析図 ( その 2) 溶接事業者検査において検査漏れを防止するバリアが機能しなかった ( 検査員 B は熱処理検査の検査漏れを発見できなかった ) 検査員 B は当日の検査に入る前に前工程の検査の確認を適切に行わなかった検査員 B は前工程の確認を確実に行うという基本動作が身についていなかった直接要因 Ⅱ1a 協会は検査漏れを防止するためのバリアの重要性について十分な教育訓練を実施していなかった溶接事業者検査の業務プロセスにおいてバリア機能を確実に維持していくことを含めて基本的な要求事項が守られているかどうかを点検する仕組みが構築されていなかった組織要因 A 要領書等には前工程の確認の範囲および確認の方法について明確な規定がなかった直接要因 Ⅱ1b 協会は基本的な事項については検査員が当然理解しているものと考えていた検査員 B は耐圧試験を行う際にそれ以前の全ての検査が終了していることを確認しなかった検査員 B は耐圧試験を行う際にそれ以前の全ての検査が終了していることを確認するという基本動作が身についていなかった直接要因 Ⅱ2a 協会は耐圧試験の実施前にそれまでの全ての検査が終了していることを確認することについて要領書等に規定していなかった直接要因 Ⅱ2b 協会は検査漏れを防止するためのバリアの重要性について十分な教育訓練を実施していなかった ( 再掲 ) 協会は基本的な事項については検査員が当然理解しているものと考えていた ( 再掲 ) 検査員の力量評価が資格経歴検査実績等の形式要件に偏っており検査の現場における意識レベル基本動作対応能力等の実際の活動に即した力量評価が不十分であったこのため検査経験の豊富な職員に対しては基本動作の徹底を図るための教育訓練が不十分であった組織要因 B 検査員が常識的に理解していなければならない事項 ( 検査が終了しているかどうかを確認するときは溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合すること等 ) については要領書に規定するまでもないと考え要領書の中に実際の要求事項を明確に規定していなかった組織要因 C 28

8 要因分析図 ( その 3) 溶接事業者検査の検査漏れに対して不適切な処置を行った ( 不適合処理を行わなかった ) 検査業務統括は発電所に対して検査が実際に行われていたと説明し工程管理記録の検査漏れ箇所を誤記として処理した検査業務統括は正規の検査と同じ内容の確認が行われていたため検査漏れではなく単なる誤記であると判断した ( 不適合処理を行わなかった ) 直接要因 Ⅲ1a 検査業務統括は検査漏れはなく誤記であると考えていたため後工程の検査についても不適合であるとは考えなかった直接要因 Ⅲ1a 協会は不適合の判断や不適合発生時の対応について顧客への報告と相談を含め統一的なルールを明確にしていなかった協会の業務は検査業務安全管理審査業務製品認証業務 ISO 認証業務等に分かれているこのため不適合管理を含めてそれぞれ独立したマネジメントシステムによって運営されておりトップマネジメントのコミットメントが不明確かつ不十分であった組織要因 D 検査業務統括は発電所に報告しないで溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の検査漏れ箇所を捺印漏れとして処理した要領書等に今回のような事案の取扱いについての明確な規定がなかった直接要因 Ⅲ1b 検査業務統括は正規の検査と同じ確認が行われていたため検査漏れではなく単なる捺印漏れであると判断した直接要因 Ⅲ1a 協会の業務は検査を行う直接業務とその業務プロセスを管理する間接業務に分かれており本部では両者が一体となって運営されているため多様な情報が共有されているしかし支部分室では本部からの情報伝達を一方通行で受けることが多く双方向のコミュニケーションにより均質な情報を共有する風土が形成されていなかったまた支部分室では直接業務が中心であるため検査員同士の内部コミュニケーションも十分ではなかった組織要因 E 検査業務統括は単なる捺印漏れであれば顧客に報告する必要はないと考えた直接要因 Ⅲ2 検査業務統括は溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の訂正時に参考記録として確認した日を検査日として記入したこのため顧客や協会関係者が正確な経過を知ることができなかった検査記録の誤記を訂正する場合のルールが不明確であった直接要因 Ⅲ3 一部の業務分野では誤記訂正のルールが定められていたが顧客への報告と相談を含め協会全体としての統一的なルールになっていなかった検査業務統括は問題が発生した後西日本支部長及び検査業務室長に対してその詳しい経緯や正確な事実関係を報告していなかった検査業務統括は単なる捺印漏れや誤記であれば協会内部に詳しく説明する必要がないと判断した直接要因 Ⅲ2 西日本支部内のコミュニケーションや本部と支部の間のコミュニケーションが不十分であった 29

9 直接原因分析に基づく再発防止対策添付資料 4 主要な問題点個別の問題点直接要因再発防止対策実施期日実施部署確認部署問題点 Ⅰ 溶接事業者検査において検査漏れが発生した問題点 Ⅰ1 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が溶接事業者検査計画書に記載されている事項であることを確認したが JSME 溶接規格に規定がないことから検査対象外の参考記録であると判断した直接要因 Ⅰ1a 検査員 A は検査会社における非破壊検査業務原子力発電所の安全管理審査業務等を経た後協会が採用した中堅の検査員であるしかし個別検査を中心に業務を行っていたため溶接事業者検査についての体系的な理解が十分ではなかったこの結果溶接事業者検査計画書や溶接施工法に基づいて検査範囲を的確に判断する力量が備わっていなかった ( 力量の不足 ) 再発防止対策 Ⅰ1a 新卒採用者と同様に中途採用者に対しても基礎的教育訓練をもれなく行うよう研修制度の見直しを行う ( 力量の付与 ) ( 注 ) 力量評価の改善については根本原因分析とその再発防止対策に記述した直接要因 Ⅰ1b 再発防止対策 Ⅰ1b 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) の検査が未経全検査員について検査工程やその内容を区分した検査経験リストを験であったため溶接事業者検査の対象であることについて的確な判作成するこれにより未経験分野をなくすよう検査業務の指示を行断ができなかったまた西日本支部長は検査内容に未経験の検査うまた未経験項目の検査を行う場合には事前に必要な指導を行項目が含まれていることをチェックせず事前に適切な助言や指導をう ( 業務支援の改善 ) 行っていなかった ( 業務支援の不足 ) 直接要因 Ⅰ1c 再発防止対策 Ⅰ1c 溶接事業者検査において検査員が誤解や錯覚をしないよう検査内検査員が検査の指示があった後に検査内容検査要領及び判定基準を容を確実に確認させるための仕組みがなかった ( 要領書の不備 ) 確認すること及び検査員が検査記録の作成時に誤記記入漏れ等がないことを溶接事業者検査計画書等により確認することを溶接事業者検査実施要領に明記する ( 要領書の改訂 ) 問題点 Ⅰ2 直接要因 Ⅰ2 再発防止対策 Ⅰ2 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化検査に関して少しでも疑問や不明な点が生じたときは検査業務の責検査現場で判断に迷いが生じたときは協会内の責任者や他の検査員熱処理 ) が検査対象外であると判断した際任者や経験豊富な検査員にその場で問い合わせ確認する必要があっに必ず確認するよう基本動作の徹底を図る ( 基本動作の徹底 ) 確信がなかったにもかかわらず協会内の責た検査員 A も通常は頻繁に問い合わせを行っているしかし当任者や他の検査員に確認しなかった日は他の事項の問い合わせに時間がかかり後工程である浸透探傷試験の実施時間に食い込んでいたこともあり状況に流されて基本動作である確認を怠った ( 基本動作の不徹底 ) 問題点 Ⅱ 問題点 Ⅱ1 直接要因 Ⅱ1a 再発防止対策 Ⅱ1a 溶接事業者検査に検査員 B は検査員 A の次工程の検査を行っ検査員 B は高度の専門的知識と経験を有する検査員であり検査漏全ての検査員に対して検査漏れを防止するためのバリアの重要性をおいて検査漏れをたが検査員 A が担当した検査項目が全て終れを防止するためのバリアの重要性を十分に認識しているべきであ徹底し前工程の確認を的確に実施するよう研修を実施する ( 教育防止するバリアが了していることを確認しなかったるが前工程の確認を確実に行うという基本動作が身についていなか訓練の徹底 ) 機能しなかったった ( 基本動作の不徹底 ) ( 注 ) 確認の内容については次項に記載した直接要因 Ⅱ1b 再発防止対策 Ⅱ1b 溶接事業者検査実施要領には前工程の検査が終了していることを確溶接事業者検査実施要領に前工程の確認の範囲は前回検査日におけ認するよう規定されていたが前工程の範囲の規定が十分ではなかっる全ての検査とすることを明記するまた確認の方法は溶接事業者たまたどのような方法で確認するかについて規定していなかっ検査計画書と工程管理記録の照合によることを明記するチェックシたチェックシートについても同様であった ( 要領書の不備 ) ートについても同様の改訂を行う ( 要領書の改訂 ) 問題点 Ⅱ2 直接要因 Ⅱ2a 再発防止対策 Ⅱ2a 検査員 B は耐圧試験に先だってそれ以前耐圧試験を実施するときは念のためにそれ以前の全ての検査が終全ての検査員に対して溶接事業者検査におけるバリアの重要性を徹の全ての検査が終了していることを確認しな了していることを確認することが適切であるが検査員 B は確認を行底し耐圧試験の実施前にそれまでの全ての検査が終了していることかったわなかった ( 基本動作の不徹底 ) を確認するよう研修を行う ( 教育訓練の徹底 ) 平成 23 年 11 月実施済検査業務室業務管理監平成 23 年検査業務室業務管理監 12 月から実施 1 月から順次実施平成 23 年 12 月実施済検査業務室業務管理監 1 月実施済 1 月から順次実施 1 月実施済 30

10 主要な問題点個別の問題点直接要因再発防止対策実施期日実施部署確認部署直接要因 Ⅱ2b 再発防止対策 Ⅱ2b 溶接事業者検査実施要領には耐圧試験の実施前にそれまでの全ての検査が終了していることを確認することを規定していなかったチェックシートについても同様であった ( 要領書の不備 ) 溶接事業者検査実施要領に耐圧試験に先だってそれまでの全ての検査が終了していることを確認することを明記するまた確認の方法は溶接事業者検査計画書と工程管理記録の照合によることを明記するチェックシートについても同様の改訂を行う ( 要領書の改訂 ) 1 月から順次実施問題点 Ⅲ 問題点 Ⅲ1 直接要因 Ⅲ1a 再発防止対策 Ⅲ1a 溶接事業者検査の検査漏れに対して不適切な処置を行った検査業務統括は検査員が検査対象外であるとの認識をもって行った確認であるにもかかわらず検査としての有効性に疑問を抱かず不適合として処理しなかったまた検査の検査業務統括は検査が未実施ではなく単なる捺印漏れ又は誤記であると安易に解釈し不適合処置を行わなかったまた後工程の検査の不適合についても気がつかなかった ( 不適合管理教育の不足 ) 直接要因 Ⅲ1b 全検査員に対し不適合の判断や不適合発生時の対応を徹底するため研修を実施する ( 不適合管理教育の徹底 ) ( 注 ) 不適合処置の内容については次項に記載した再発防止対策 Ⅲ1b 一部が未実施のままで後工程の検査が行われ溶接事業者検査不適合管理要領に今回のような事案の取扱いについ溶接事業者検査不適合管理要領において顧客に報告後に発見されたたにもかかわらず後工程の検査の有効性にて明確に規定されていなかった ( 要領書の不備 ) 検査記録の誤記等については必ず不適合とすることを明記する ( 要疑問を抱かず不適合として処理しなかった領書の改訂 ) 問題点 Ⅲ2 直接要因 Ⅲ2 再発防止対策 Ⅲ2 検査業務統括は問題が発生した後西日本検査業務統括は検査が未実施ではなく単なる捺印漏れ又は誤記で全検査員に対して不適合又は不適合となりうる問題が発生したとき支部長及び検査業務室長に対してその詳しあると安易に解釈しこの程度の問題は顧客や協会内部に対して知らは顧客や協会内部に対して正確かつ迅速に報告を行うよう徹底すい経緯や正確な事実関係を報告していなかっせる必要がないと判断した ( 基本動作の欠如 ) る ( 基本動作の徹底 ) た問題点 Ⅲ3 直接要因 Ⅲ3 再発防止対策 Ⅲ3 検査業務統括は溶接後熱処理記録 ( 熱処理検査記録の誤記を訂正する場合のルールが不明確であった ( 要領書検査記録の誤記を訂正するときは訂正日訂正理由及び訂正者名をチャート ) について検査員 A に指示をしての不備 ) 付記するよう関連する要領書に明記する ( 要領書の改訂 ) 日付を遡った不適切な修正を行わせた 1 月実施済 1 月から順次実施 1 月実施済 2 月から順次実施 31

11 根本原因分析に基づく再発防止対策添付資料 5 階層領域組織要因再発防止対策実施期日実施部署確認部署個別業務のプロセスに関わる組織要因 ( 階層 1) 溶接事業者検査の業務プロセスに関する事項組織要因 A 溶接事業者検査の業務プロセスにおいてバリア機能を確実に維持していくことを含めて基本的な要求事項が守られているかどうかを点検する仕組みが構築されていなかった再発防止対策 A 溶接事業者検査の業務プロセスについて特別監査を実施しバリア機能の維持を含む基本的な要求事項が確実に実行されているか再点検を行うその結果に基づいて業務プロセスに関する問題点を摘出し必要な仕組みの再構築を行う平成 24 年 4~6 月実施予定検査員の力量評価及組織要因 B 再発防止対策 B 平成 24 年び教育訓練に関する検査員の力量評価が資格経歴検査実績等の形式要件に偏っており検査の現検査員の力量を評価する仕組みを改善し立会監視 ( 検査に精通した評価員が 1 月から実事項場における意識レベル基本動作対応能力等の実際の活動に即した力量評価が不検査現場での業務の遂行状況を監視するもの ) を実施するまた経験豊富な施十分であったこのため検査経験の豊富な職員に対しては基本動作の徹底を図検査員を含め基本動作の徹底を図るための研修を定期的に実施するるための教育訓練が不十分であった要領書の制定運用組織要因 C 再発防止対策 C 平成 24 年管理に関する事項検査員が常識的に理解していなければならない事項 ( 検査が終了しているかどうか溶接事業者検査に使用する要領書の再点検を行い重要な要求事項については 1 月から実を確認するときは溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合すること等 ) につ要領書に明確に規定するよう見直しを行う施いては要領書に規定するまでもないと考え要領書の中に実際の要求事項を明確に規定していなかった経営全体に関わる品質マネジメントシ組織要因 D 再発防止対策 D 不適合管理組織要因 ( 階層 2) ステムの構築運用協会の業務は検査業務安全管理審査業務製品認証業務 ISO 認証業務等に分協会全体としての統一的な不適合管理ルールを確立しトップマネジメントをルールにつに関する事項かれているこのため不適合管理を含めてそれぞれ独立したマネジメントシステはじめとする経営層の関与を強化する具体的には検査のやり直しを要するいては平成ムによって運営されておりトップマネジメントのコミットメントが不明確かつ不ような重大な不適合が発生したときや不適切な不適合処置があったときには 24 年 2 月ま十分であった直ちに経営層に詳細な報告を行いその関与の下で処理を行うまた統合業でに実施務システムを導入して個別業務の不適合情報を協会全体で一元管理する仕組統合業務シみを確立し情報の共有化とトップマネジメントによるコミットメントを強化ステムにつするいては平成 24 年度完了予定特別監査チ業務管理監ーム検査業務室業務管理監検査業務室業務管理監総務企画室業務管理監組織風土などの全体の基礎となる組協会の組織風土に関する事項組織要因 E 協会の業務は検査を行う直接業務とその業務プロセスを管理する間接業務に分か再発防止対策 E 本部支部分室の垣根を取り払い風通しのよい組織風土を確立する具体統合業務システムにつ総務企画室業務管理監織要因 ( 階層 3) れており本部では両者が一体となって運営されているため多様な情報が共有され的には 1 支部分室における経営会議や業務会議の開催を定例化し経営層いては平成ているしかし支部分室では本部からの情報伝達を一方通行で受けることが多く双方向のコミュニケーションにより均質な情報を共有する風土が形成されてい管理層と支部分室職員の face-to-face の交流を拡大する 2 支部分室に管理層や中核的要員を拡大配置し本部支部分室による一体的管理体制を構 24 年度完了予定そのなかったまた支部分室では直接業務が中心であるため検査員同士の内部築する 3 統合業務システムにより全職員の情報共有化を拡大する等により他についてコミュニケーションも十分ではなかった本部と支部分室の間のコミュニケーションの改善を図るまた支部分室内においても 4 管理層の検査業務を軽減し管理業務に集中できるようにすは平成 24 年 2 月から実る 5 検査員の定例的なミーティングを開催する等により職場管理の改善や施情報交換の拡大を図る 32

目次 1. はじめに 2 2. 事象の概要 3 3. 検討体制及び検討方針検討体制検討方針 4 4. 直接原因分析事実関係に基づく時系列の整理問題点の抽出直接要因の分析再発防止対策 ( 是正処置及び予防

溶接事業者検査の一部未実施に関する根本的な原因を含む原因の究明及び再発防止対策の策定について平成 24 年 1 月 20 日財団法人発電設備技術検査協会目次 1. はじめに 2 2. 事象の概要 3 3. 検討体制及び検討方針 4 3-1. 検討体制 4 3-2. 検討方針 4 4. 直接原因分析 6 4-1. 事実関係に基づく時系列の整理 6 4-2. 問題点の抽出 9 4-3. 直接要因の分析