離職による認定 課員 所属所コード及び組合員証番所属所名 申告区分及び申告事由 証交付 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 ) 90 3 市 ( 4 ) 8 3 申告理

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1 組合員の就職に伴う認定 申告区分及び申告事由 証交付 課 員 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 4 6 続 妻 事由コート 済 柄 事実発生 4 共済直 認定 取消 キョウサ 共 イ 一郎 イチロウ 続 柄 基礎金番 3 長個人番 申告理由及び事実発生 上 学生のため居 ナオコ 申告理由及び事実発生 組合員の就職による 子 基礎金番 5 0 個人番 扶養手当給与事務担当者支給の証明 被扶養者の認定申告の場合には 家族調書 のほか 当該認定区分による添付書類が必要となります 仙台市青葉区中央 ハイツ 333 担当 扶養手当給与事務担当者支給の証明 事実発生 4 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定 黒石市市ノ町 担当 6 居 居の 居 居の 生 0 0 居の 共済組合使用欄取消予定家族種判定及び理由 7 家族種判定及び理由 性 0 生 7 居の 受付 性

2 離職による認定 課員 所属所コード及び組合員証番所属所名 申告区分及び申告事由 証交付 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 ) 90 3 市 ( 4 ) 8 3 申告理由及び事実発生 事実発生 事由コート 妻 申告理由及び事実発生 事実発生 8 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種 カ ナ 7 3 離職による 続 柄 基礎金番 認定 取消 十和田市西十二番町 8 5 ナオコ 続 柄 基礎金番 個人番 個人番 扶養手当給与事務担当者支給の証明 担当 扶養手当給与事務担当者支給の証明 共済組合使用欄取消予定家族種判定及び理由 被扶養者の認定申告の場合には 家族調書 のほか 当該認定区分による添付書類が必要となります 0 6 備 居 居の居の 居 居の 考 生 共済直子 生 判定及び理由 0 0 居の 共済組合使用欄 受付 性 0 性

3 出生による認定 課員 申告区分及び申告事由 証交付 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 8 0 申告理由及び事実発生 事由コート 申告理由及び事実発生 つがる市木造若緑 8 共済さく 4 二個人番 続 柄 基礎金番 8 8 出生 事実発生 8 8 認定 取消 続 柄 基礎金番 個人番 事実発生 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 0 サクラ 扶養手当給与事務担当者支給の証明 担当 共済組合使用欄取消予定家族種判定及び理由 扶養手当給与事務担当者支給の証明 被扶養者の認定申告の場合には 家族調書 のほか 当該認定区分による添付書類が必要となります 9 居 居の 生 居 居の居の 生性 申告時に確認できない場合は ら 8 8 後 忘れずに申告してください 居の 受付 0 性

4 雇用保険受給終了による認定 課員 申告区分及び申告事由 証交付 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 7 事由コート 申告理由及び事実発生 今町今字今 7 3 共済あゆ 申告理由及び事実発生 雇用保険受給終了のため 続 柄 基礎金番 4 長個人番 事実発生 6 3 認定 取消 続 柄 基礎金番 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 個人番 事実発生 アユミ み 扶養手当給与事務担当者支給の証明 共済組合使用欄取消予定家族種判定及び理由 扶養手当給与事務担当者支給の証明 被扶養者の認定申告の場合には 家族調書 のほか 当該認定区分による添付書類が必要となります 8 居 居の 歳以上のため 生 居 居の居の 生性 居の 受付 0 性

5 就職による認定取消 申告区分及び申告事由 証交付 課 員 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 9 8 妻 ナオコ 続 柄 基礎金番 個人番 居 居の 生性 居の 事実発生 9 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 申告理由及び事実発生 9 就職 続 柄 基礎金番 個人番 申告理由及び事実発生 事実発生 扶養手当給与事務担当者支給の証明 扶養手当給与事務担当者支給の証明 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の 生性 居の 藤崎町西豊田 9 組合員被扶養者証等を添付してください 資格喪失証明書の交付希望 交付希望の場合に記入してください 受付

6 雇用保険受給による認定取消 続 柄 個人番 申告理由及び事実発生 事実発生 サチコ 申告理由及び事実発生 雇用保険受給開始のため 事実発生 9 4 基礎金番 扶養手当給与事務担当者支給の証明 扶養手当給与事務担当者支給の証明 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の 続 柄 基礎金番 居 の 住 所 母個人番 申告区分及び申告事由証交付 課員 ア認定イ取消入力 居 居の ア居イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生ウ続柄エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の居の 生性 0 生性 田舎館村田舎館字中辻 0 8 組合員被扶養者証等を添付してください 資格喪失証明書の交付希望 交付希望の場合に記入してください 受付

7 死亡による認定取消 続 柄 個人番 申告理由及び事実発生 事実発生 キヨシ 申告理由及び事実発生 死亡 事実発生 基礎金番 扶養手当給与事務担当者支給の証明 扶養手当給与事務担当者支給の証明 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の 続 柄 基礎金番 居 の 住 所 祖父個人番 申告区分及び申告事由証交付 課員 ア認定イ取消入力 居 居の ア居イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生ウ続柄エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の居の 生性 生性 中泊町中里字紅葉坂 4 組合員被扶養者証等を添付してください 受付

8 居 居の変更 ( 居から居へ ) 申告区分及び申告事由 証交付 課 員 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 90 組合員申告書所属所受理 3 市 ( 4 ) シケ ル 続 柄 基礎金番 父個人番 申告理由及び事実発生 3 0 施設入所 事実発生 扶養手当 給与事務担当者 担当 居 居の むつ市中央 養護老人ホーム 3 居の 0 生性 支給の証明 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 続 柄 基礎金番 個人番 申告理由及び事実発生 事実発生 扶養手当給与事務担当者支給の証明 生 居 居の居の 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 性 横浜町字寺下 3 受付 被扶養者である配偶者及び子以外の者が居する場合は 家族調書 のほかに 仕送り状況申立書 等も必要となります

9 居 居の変更 ( 居から居へ ) 課員 申告区分及び申告事由証交付 ア認定イ取消入力 居 居の ア居イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生ウ続柄エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 5 0 申告理由及び事実発生 大間町大間字大間 5 3 申告理由及び事実発生 5 5 居のため 事実発生 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 続 柄 基礎金番 個人番 事実発生 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 0 シケ ル 扶養手当給与事務担当者支給の証明 扶養手当給与事務担当者支給の証明 被扶養者である配偶者及び子の場合は 家族調書 のみ添付してください 担当 居 居の 続 柄 基礎金番 居 の 住 所 父個人番 居 居の居の 生性 生性 受付

10 ( フリガナ ) 及び生等の訂正申告 共済大 続 母 柄 個人番 申告理由及び事実発生 サチコ ユキコ 9 6 事実発生 申告理由及び事実発生 太 大 事実発生 ユキコ 基礎金番 扶養手当給与事務担当者支給の証明 扶養手当給与事務担当者支給の証明 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の 続 柄 基礎金番 居 の 住 所 父個人番 申告区分及び申告事由証交付 課員 ア認定イ取消入力 居 居の ア居イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生ウ続柄エその他 ( ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 90 3 市 ( 4 ) 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 居 居の居の 生性 生性 南部町苫米地字下宿 6 0 組合員被扶養者証等を添付してください 受付

11 続柄及び 個人番等の訂正申告 申告区分及び申告事由 証交付 課 員 ア認定 イ取消 入力 居 居の ア居 イ居 3 被扶養者訂正申告書 ア ( フリガナを含む ) イ生 ウ続柄 エその他 ( 個人番 ) 所属所コード及び組合員証番所属所名 ( 企業コート ) 組合員申告書所属所受理 43 三 申告理由及び事実発生 続柄 : 二 三出生に係る個人番の申告 事実発生 90 3 市 ( 4 ) 階上町道仏字天当平 5 申告理由及び事実発生 0 5 変更 事実発生 続 柄 基礎金番 個人番 東京都千代田区丸の内 パレス 333 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 共済組合使用欄事由コート 認定 取消取消予定家族種判定及び理由 ミユキ 扶養手当給与事務担当者支給の証明 扶養手当給与事務担当者支給の証明 居 居の 続 柄 基礎金番 居 の 住 所 3 二個人番 サフ ロウ 居 居の居の 続柄の訂正の場合は 組合員被扶養者証等を添付してください 生性 生性 受付

資格取得( 認定日 ) 出生 離職 婚姻 離婚 1カ月以内の届出 出生日 喪失日から 市区町村受理日 1カ月を越えた届出 出生日 健康保険組合受付日 被扶養者の範囲被扶養者となるためには 主として被保険者の収入によって生活していることが必要です 扶養の程度の基準としては 被扶養者となる人の年間収入が

資格取得( 認定日 ) 出生 離職 婚姻 離婚 1カ月以内の届出 出生日 喪失日から 市区町村受理日 1カ月を越えた届出 出生日 健康保険組合受付日 被扶養者の範囲被扶養者となるためには 主として被保険者の収入によって生活していることが必要です 扶養の程度の基準としては 被扶養者となる人の年間収入が 健康保険に加入する人 本人 : 被保険者健康保険に加入している本人を被保険者といいます 法人の事業所では 常時 1 人以上 個人の経営する事業所 ( 強制適用とならないものを除く ) では 5 人以上の従業員のいる会社や工場 銀行 商店など健康保険法で定められた事業所に働く人びとは 本人の意思にかかわらずだれもが加入することになっています 就職した人はその日に被保険者の資格を取得し 退職または死亡した日の翌日に被保険者の資格を失います

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