Microsoft Word - 整形_2002

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1 平成 14 年度整形外科卒業試験 1. 長管骨の長軸方向の成長に最も関係するのはどれか a. 関節軟骨 b. 骨端 c. 骨端軟骨 d. 骨幹端 e. 骨幹 [ 国試 91A33(QB2003 整 -2) と同一問題 ] 骨の成長には軟骨内骨化と膜性骨化の 2 種類があり 前者が長管骨の長軸方向の成長にみられる 硝子軟骨が形成された後に骨に置換される骨化様式 骨端軟骨で増殖 肥大した軟骨細胞が変性して石灰化したところに血管 間葉系組織が侵入して未分化間葉系細胞をつくる それが骨化細胞に分化して 軟骨基質を吸収し海綿骨を形成していく 答え c 2. 骨粗鬆症の治療に用いられないのはどれか a. ビタミン C b. 活性型ビタミン D c. カルシトニン d. エストロゲン e. ビスホスホネート a. ビタミン C は コラーゲン エラスチン プテリオグリカンなどの骨 軟骨 血 管壁を構成する有機基質の合成に不可欠である 骨粗鬆症には用いられない b. 活性型ビタミン D は 腸管の Ca 吸収および腎臓での Ca 再吸収を促進し 骨のリ モデリングを促進する c. カルシトニンは 骨吸収を抑制するとともに 骨粗鬆症に伴う疼痛を改善させる d. エストロゲンは 骨吸収を抑制する e. ビスホスホネートは リン酸系化合物の一種で 強力な骨吸収抑制作用がある 答え a 3. 血清カルシウム値が正常な骨疾患はどれか a. 偽性上皮小体機能低下症 b. 偽性偽性上皮小体機能低下症

2 c. 腎性骨症 d. ビタミン D 依存症 e. ビタミン D 中毒症 a. 偽性上皮小体機能低下症は PTH/PTHrP 受容体が異常であるため低 Ca 血症を来たす b. 偽性偽性上皮小体機能低下症は 偽性上皮小体機能低下症 Ⅰa 型と同様の AHO 体型 ( 低身長 第 4 および第 5 指短縮 肥満 円形顔貌 ) を認めながら 低 Ca 血症や PTH の分泌に異常を認めない c. 腎性骨 ( 異栄養 ) 症は 活性型ビタミン D の産生減少のため くる病 骨軟化症が起こる Ca は低下または正常 d. ビタミン D 依存症は ビタミン D の代謝酵素あるいは受容体の障害によって ビタミン D 欠乏症と同様の臨床像を呈する 血清 Ca は低下 e. ビタミン D 中毒症では 過剰のビタミン D 摂取により 高 Ca 血症 答え b 4. 関節可動域の診察について正しいのはどれか a. 基本肢位を 90 度として表示する b. 関節可動域は他動運動より自動運動が大きい c. 屈曲と伸展は前額面の運動である d. 外転と内転は矢状面での運動である e. 腕を組んだ肢位は肩関節内旋位である [ 国試 94A50(QB2003 整 -12)] a. 解剖学的肢位を 0 度とする b. 他動運動の際には 自動運動に用いる力にさらに外力が加わるため 通常関節可動域は自動運動の際より大きくなる c. 屈曲と伸展は 多くは矢状面の運動であり 原則的には基本肢位にある隣接する 2 つの部位が近づく動きが屈曲 遠ざかる動きが伸展 d. 外転と内転は 多くは前額面の運動であり 体幹や手指の軸から遠ざかる動きが外転 近づく動きが内転 e. 肩関節および股関節に関しては 上腕軸または大腿軸を中心として外方へ回旋する動きが外旋 内方へ回旋する動きが内旋 答え e 5. 誤っている組み合わせはどれか

3 a. Thomas テスト- 股関節屈曲拘縮 b. click テスト- 先天性股関節脱臼 c. McMurray テスト- 膝半月板損傷 d. Finkelstein テスト- 手根管症候群 e. Wright テスト- 胸郭出口症候群 [ 国試 82C51(QB2003 整 -10)] a. 股関節屈曲拘縮の有無をみるテスト 骨盤が前傾しているため 仰臥位で健側股関節を強く屈曲すると患側肢大腿後面が床面から離れる b. 新生児において 仰臥位で股 膝関節屈曲位とし 股関節を開排すると 先天性股関節脱臼の子どもでは click とともに骨頭が整復されるのを感じる c. 患側膝関節の関節裂隙を触りながら 下腿を内外旋しつつ 屈曲 伸展させると 半月板断裂があると click が触れる d. 母指を内にして手指をにぎらせ 他動的に手関節尺骨させて痛みを誘発するテスト de Quervain 病 ( 橈骨茎状突起炎 ) の際にみられる 手根管症候群では 手関節を他動的に 90 度掌屈させ 指尖部のしびれの出現の有無をみる Phalen テストが有用 e. 上肢を挙上 過外転させたときの橈骨動脈の拍動の変化をみる 答え d 6. 臨床的に使われる四肢の測定法について正しいのはどれか a. 上肢長は 肩峰から中指指尖までの長さを測定する b. 大腿周径は膝蓋骨上縁から 10cm 中枢の部位の周径を測定する c. 上腕周径は 上腕骨外顆より 5cm 中枢で測定する d. 下肢長は 下前腸骨棘より内果 あるいは外果までの長さを測定する e. 下腿周径は アキレス腱での最大周径をもって表示する a. 上肢長は 肩峰から橈骨茎状突起までの長さ [ エッセンシャル p.43, 50] c. 上腕周径は もっとも太いところ すなわち上腕二頭筋筋腹部で測定 d. 下肢長は 上前腸骨棘より脛骨内果までの距離 e. 下腿周径は 最大周径 ( 腓腹筋筋腹 ) を計る 答え b 7. 骨シンチグラフィーがきわめて役立つのはどれか a. 癌の脊椎転移の早期診断 b. 開放骨折の診断

4 c. 外傷性骨折と病的骨折との鑑別 d. 骨腫瘍と骨感染症との鑑別 e. 疲労骨折と骨腫瘍の鑑別 [ 国試 79B89 に類題 ] 骨シンチグラフィーでは 99m Tc-リン酸化合物が骨無機質の turn-over の盛んな部分に集積する X 線像に比べ 初期病変に敏感で 悪性腫瘍の骨メタの有無などに用いられる 骨腫瘍 ( 原発性 転移性 ) 骨髄炎 骨折などでは集積 大腿骨頭壊死では欠損像となる a. 転移した骨腫瘍を X 線写真で早期に診断するのは 骨破壊像や骨硬化像が著明でないことが多く困難 それに比し シンチグラフィーは RI の集積を早期から示すので検出率は高い c. 病的骨折かどうかは 骨皮質の厚さ 濃淡 骨膜反応の有無 骨髄の濃淡 軟部組織の濃さなどから総合的に判断され X 線写真からの細かい情報による シンチでは微細構造がはっきりしない d. 現在では腫瘍と感染症を区別する核種が発見されておらず X 線写真によって判断する e. 疲労骨折はシンチで早期より骨折部での骨造成が RI の集積像として現れるが 骨腫瘍でも集積像が得られ 鑑別に役立つとは言えない 答え a 8. 関節液の所見で正しいのはどれか a. 血友病関節症 - 凝血塊の存在 b. 膝半月板損傷 - 脂肪滴の存在 c. 化膿性関節炎 - 曳糸性の増加 d. 変形性関節症 - 曳糸性の減少 e. 痛風性関節炎 - 針状結晶の存在 [ 国試 82C54(QB2003 整 -13)] a. 関節血腫を呈するが 凝血はしない b. 断裂した半月板断片を認めることがあるが 脂肪滴を認めるのは関節内骨折など の時 c. 化膿性関節炎では非常に混濁し 時に血性となる 細胞成分が多く 粘度は低下 する d. 透明から軽度混濁であり 粘度は高いことが多い e. 痛風では 黄色く乳濁し 尿酸結晶 ( 針状結晶 ) を証明する

5 答え e 9. CT 値について正しいのはどれか a. CT 値は水を 0 とし 骨を-1000 空気を+1000 としたものである b. 脂肪の CT 値は水よりも高い c. 観察したい吸収値の幅がウィンドウ幅 その中央値がウィンドウレベルである d. ウィンドウ幅を 60 ウィンドウレベルを 30 とすると 0 以下は白 60 以上が黒と なる e. 対象とする臓器によってまずウィンドウ幅を決定して撮像する a. CT 値は水を 0 とし 骨を+1000 空気を-1000 としたもの b. 脂肪は -100~-120 d. 0 以下は黒 60 以上は白となる 答え c 10. 次の事項で正しいものはどれか a. Crutchfield 法は介達牽引である b. スピードトラック牽引は直達牽引である c. 膝関節拘縮の除去のため牽引療法が行われる d. 鋼線牽引法は介達牽引である e. グリソン牽引は直達牽引である a. Crutchfield 法は 頸椎に対する頭蓋直達牽引法 頸椎の脱臼や骨折などに用いるのが一般的 [ エッセンシャル p.83] b. スピードトラック牽引は スポンジラバーを当て 包帯でおさえてから行う介達牽引法 幼少児の大腿骨骨折 股関節炎などのほか 先天性股関節脱臼に対する over-head traction にも用いられる [p.84] d. 鋼線牽引法は 長管骨に対する直達牽引法 骨折の際に用いるのが一般的 [p.83] e. グリソン牽引は 特殊なバンド ( 吊革 ) を用いる頸椎に対する介達牽引法 答え c 11. 次の事項で正しいものはどれか a. 骨折の整復後は直ちに患肢の全周をギプスで緊迫性に巻く b. 硫酸カルシウム粉末によるギプスは水に強い c. 合成樹脂製のギプスは水に弱い

6 d. PTB 型ギプスは下腿骨折にしばしば用いられる e. Quengel 法は脊椎変形の矯正に用いる d. PTB(patellar-tendon bearing) ギプスは下腿骨折にしばしば用いられるもので 膝蓋腱 ( 靱帯 ) 部で体重を支持するため 骨折部が免荷される [ エッセンシャル p.86] e. Quengel 法は 膝関節の屈曲拘縮を除去したりする目的で 大腿 下腿に別個にギプスを巻き 下腿を前方に引きながら膝伸展位に矯正する方法 答え d 12. 次の事項で正しいものはどれか a. Küntcher 釘は肋骨骨折の内固定剤である b. 観血的整復固定術は手術により整復固定を行う方法である c. 挫滅創に対し一般に brushing and débridement は行わない d. 人工関節置換術は関節形成術ではない e. Ilizarov 法は創外固定法とはいえない a. Küntcher 釘は 大腿骨や脛骨骨幹部骨折の内固定剤 [ エッセンシャル p.94] b. その通り c. 挫滅創に対し一般に brushing and débridement を行う [p.89] d. 人工関節置換術は関節形成術である [p.97] e. Ilizarov 法は創外固定法である 答え b 13. 骨折転位の方向分類で誤っているのはどれか a. 側方転位 b. 短縮転位 c. 圧迫転位 d. 屈曲転位 e. 回旋転位 骨折を転位方向別に分類すると 側方転位 屈曲転位 短縮転位 回旋転位 離開 噛合とある [ エッセンシャル p.103] 答え c 14. フォルクマン拘縮について誤っているものはどれか

7 a. 鎖骨骨折で生じやすい b. 上腕骨顆上骨折で生じやすい c. 正中 尺骨神経麻痺がおきる d. 橈骨動脈拍動の消失がおきる e. 患肢が蒼白となる 小児の肘関節部の外傷 特に上腕骨顆上骨折時に起こる重大な合併症で 主に屈筋群が急激な変性と阻血性正中 尺骨神経麻痺が起こり 手指に麻痺と特有の拘縮を来たす 受傷後 12 時間以内に阻血症状 (5P 徴候 :paralysis( 麻痺 ) pulselessness( 拍動消失 ) pain( 疼痛 ) paresthesia( 知覚異常 ) paleness( 蒼白 )) ではじまる [ エッセンシャ ル p.118] 答え a 15. 骨折の続発症でないものはどれか a. Codman 三角 b. Sudeck 骨萎縮 c. 遷延治癒 d. 偽関節 e. 骨化性筋炎 a. Codman 三角は 骨肉腫で 腫瘍の発育が急で骨膜下の反応が間に合わないときにみられる [ エッセンシャル p.77] b. Sudeck 骨萎縮は 外傷後に ( とくに手関節部 ) 急に骨萎縮が X 線で観察されるもの [p.110] c. 遷延治癒は 骨折が治癒までに長時間を要する状態 d. 偽関節は 骨癒合への組織反応が停止あるいは消失し 骨折部に厚い結合織が存在する状態 e. 骨化性筋炎は 骨折部の軟部損傷が著しく出血が器質化し徐々に骨化を生じるもの 暴力的な骨折整復や関節拘縮の矯正後にみられる 答え a 16. 手術的治療を要することの多い骨折はどれか 1. 上腕骨外顆骨折 2. 肘頭骨折 3. 膝蓋骨骨折 4. 上腕骨外科頚骨折

8 5. 橈骨下端骨折 a. 1, 2, 3 b. 1, 2, 5 c. 1, 4, 5 d. 2, 3, 4 e. 3, 4, 5 [ 国試 72B69(QB2003 整 -96)] 1. 上腕骨外顆骨折は骨片が転位しやすく 偽関節や変形治癒を来たしやすい 外反肘になった場合には内側の尺骨神経が伸展されて遅発性尺骨神経麻痺を来たすこともあり 観血的整復固定術を要することが多い 2. 肘頭骨折も 骨片に上腕三頭筋が付着しているため転位が起こりやすく 観血的整復固定術の適応が多い 3. 膝蓋骨骨折の場合 膝蓋腱が付着しているので転位が起こりやすく 観血的整復固定術の適応が多い 4. 上腕骨外科頚骨折の場合には 骨幹端は大胸筋 三角筋に牽引されて短縮しようとするため 骨頭との間にギャップが生じることはあまりない 骨頭は後屈することが多いが 上腕二頭筋腱長頭の働きにより著しい回旋変形は来たさない 一般的には保存的療法で十分 5. 橈骨下端骨折の場合 骨片が背側に転位する Colles 骨折が多く徒手整復による骨癒合が期待できる 関節内骨折や骨片が掌側に転位する Smith 骨折の場合には観血的整復固定術の適応となる 答え a 17. 適切でないのはどれか 1. 外傷性脱臼は ばね様固定は特徴的な症状である 2. 内反肘は上腕骨顆上骨折の変形治癒によるものが最も多い 3. 外反肘は上腕骨外顆骨折 ( あるいは偽関節 ) による成長障害によることが多い 4. 肘部管症候群は正中神経の絞扼性神経障害である a. 1, 3, 4 のみ b. 1, 2 のみ c. 2, 3 のみ d. 4 のみ e. 1~4 のすべて 1. 外傷性脱臼では脱臼肢位は様々な形をとるが 他動的に動かすと脱臼整復されない限り元の異常肢位に戻ってしまう この現象は外傷性脱臼に特有であり ばね様固定という [QB2003 整 -98] 2. [ エッセンシャル p.318] 3. 外反肘は外顆骨折後の変形治癒または偽関節で発生することが多い [p.317] 4. 肘部管症候群で障害されるのは尺骨神経である 上腕骨外顆骨折後に生ずる外反肘変形により尺骨神経が過度に伸展麻痺されて発生する遅発性尺骨神経麻痺の他 変形性肘関節症の骨棘 ガングリオンによる圧迫などによっても発生する [p.249]

9 答え d 18. 反復性肩関節脱臼について正しいのはどれか 1. 反復性肩関節脱臼は前方脱臼が多い 2. 反復性肩関節脱臼の原因ではスポーツによるものが多い 3. 手術より保存療法の方が優れている 4. 初回の脱臼を整復したら 早めに可動域訓練を開始したほうがいい 5. 脱臼の多くは肩関節外転 外旋位で起こる a. 1, 2, 3 b. 1, 2, 5 c. 1, 4, 5 d. 2, 3, 4 e. 3, 4, 反復性脱臼の治療法として 保存的に筋力増強訓練を行うが 根治的には手術に 頼らざるを得ない 4. 3~6 週の内転 内旋位固定の後 運動療法を行う 5. 答え e 歳の男児 午後 11 時頃 右下腿の激痛を訴え来院した 本日午後 3 時 野球の試合中 右下腿を骨折し 近医にて徒手整復と大腿部以下のギプス固定を行った ギプスを外すと右下腿は著明に腫脹しており 右下腿前外側に疼痛を訴えている 四肢 X 線単純撮影を行ったところ 下腿骨の遠位端は外側に 10mm 転位している 下腿の筋区画内圧は著明に増大している 適切な処置はどれか a. 再ギプス固定 b. 徒手整復 c. 直達牽引 d. 減張切開 e. 観血的固定術 [ 国試 95D48(QB2003 整 -82)] 右下腿の激痛と腫脹を認め 前脛骨筋の筋内圧が著明に上昇しているため compartment 症候群が疑われる Compartment 症候群の際は まず原因になっている圧迫や絞扼があればこれを除去する 患肢を挙上し 筋肉の麻痺が進行していなければ緩徐な自動運動が推奨されている Compartment 内圧が 30~45mmHg 以上となっていれば 筋膜切開の適応とされている 答え d

10 20. 疲労骨折の好発部位はどこか a. 上腕骨 b. 尺骨 c. 大腿骨 d. 脛骨 e. 腓骨 疲労骨折は 1 回の作用では骨折が起こらないような小さな外力が 正常な骨に局所的に繰り返し加わり生じる骨折をいう 過激なスポーツや肉体労働が原因で 好発部位は作業内容やスポーツの種類により異なるが運動負荷のかかりやすい脛骨 腓骨 中足骨など下肢骨に多い 答え d, (e) 21. 血管損傷のない下腿骨開放骨折で創の十分な洗浄とデブリドマンを行った 骨折に対 する適切な固定法はどれか a. 徒手整復後ギプス固定 b. 創外固定 c. プレート固定 d. 髄内釘固定 e. スクリュー固定 開放骨折であるから 創を十分に洗浄 デブリドマンを行った後 創外固定を行う 答え a 22. 骨端症の組み合わせで正しいのはどれか 1. Kienböck 病 - 手の舟状骨 2. Panner 病 - 橈骨骨頭 3. Perthes 病 - 大腿骨頭 4. Freiberg 病 - 第 2 中足骨骨頭 5. Sinding-Larsen 病 - 腸骨稜 a. 1, 2 b. 2, 3 c. 3, 4 d. 4, 5 e. 1, 5 1. 月状骨 [ エッセンシャル p.198] 2. 上腕骨小頭 [p.202] 3. [p.379]

11 4. [p.198] 5. 膝蓋骨 [p ] 答え c 23. 大腿骨頭壊死を生ずる原因となるものはどれか. 1. 下腹部放射線照射 2. 大腿骨転子部骨折 3. 大腿骨頭すべり症 4. 減圧症 5. 副腎皮質ステロイド a. 1,2,3 b. 2,3,4 c. 3,4,5 d. 1,2,5 e. 1,4,5 大腿骨頭壊死大腿骨頭への血流が阻害されておこる 20~50 歳で発症 男女比は 2~4:1 壊死部は陥没変形し 関節の不適合 寛骨臼の変形や破壊 股関節症に至る 原因 症候性: 外傷性 ( 大腿骨頚部骨折 外傷性股関節骨折 ) 塞栓性( 潜水病 潜函病 ゴーシェ病 鎌形赤血球症 ) 放射線照射後骨障害特発性 : アルコール ステロイド ( 自己免疫性疾患などで長期投与の場合に多い ) 症状 股関節痛で初発 大腿部痛 膝痛を訴えることもあり 進行すると 外転 内転の制限 は行 歩行能力の低下をきたす 検査所見 (Xp) 初期に帯状硬化像 関節面不整像 進行期に陥没変形 ( 骨シンチ )Coid in hot; 骨新生の旺盛な部分中 ( 高集積 ) の壊死部 (cold) (MRI) 早期診断に効果的 壊死周辺の修復反応像が T1 強調 治療 範囲が狭いときは保存的 大部分は 骨移植術 骨切り術( 大腿骨頭回転骨切り術など ) 人工骨頭置換術 人工股関節置換術など手術的治療 国試では 長期ステロイド内服 股関節痛 画像 のパターンが多いようです (95C-37, 86A-58, 90E-39, 88D-40) 答え :e 3. の大腿骨頭すべり症でも 程度と治療法によっては大腿骨頭壊死を生じるが 多い原因としてあげられているものを選ぶのが無難と考えた 24. 膝の特発性骨壊死について正しいのはどれか. 1. 発症早期から X 線所見は明らかなことが多い 2. 発症早期から激しい疼痛があり 夜間安静時痛も特徴的である 3. 大腿骨内側顆部荷重面に発生することが多い 4. 病巣部を取り囲む骨硬化像が著明で 離断性骨軟骨炎と異なる点である 5. 骨シンチグラフィーでは発症初期には集積は少ない

12 a. 1,2,3 b. 2,3,4 c. 3,4,5 d. 1,2,5 e. 1,4,5 膝の特発性骨壊死中高年者の大腿骨内側顆の荷重面に後発 膝関節の激しい疼痛を伴う 原因としては 骨ミネラルの代謝障害 骨粗しょう症 副腎皮質ホルモンの関与が考えられている 症状 中高年者で突然はげしい膝痛 安静時痛や夜間痛があるのが特徴 経過と共に痛みは増強し 変形性膝関節症に移行する Xp 初期に異常はなし 経過と共に 大腿骨内側顆荷重面の中央に直径 1~1.5cm の骨吸収像とその周辺の骨硬化像 (sclerotic halo) 病巣部底部に軟骨下骨が陥没して生じた板状の硬化陰影として見られる石灰板 (calcified plate) 内側上顆の中枢側の骨膜反応( エッセンシャル p418, 図 18-27) 更に進行すると関節裂隙の狭小化を生じ 膝内反変形をきたす 骨シンチで病巣部に高集積像 治療 早期診断し 患肢の免荷 骨移植術 答え :1は誤り 2,3 は正しい 4; 離断性骨軟骨炎は 関節面の軟骨が軟骨下骨の一部をつけて離断する疾患で 若年男子に多く 病巣は大腿骨荷重面よりも顆間窩に多く 骨シンチで高集積像がない Xp では欠けた関節表面の辺縁骨硬化は見られるが 反応性の骨硬化像は見られない b(h9 年卒試に類似問題 ) 25. アメリカリウマチ学会の関節リウマチ診断基準 (1987 年 ) にないのはどれか. a. リウマチ因子陽性 b. 皮下結節 c. 環軸椎亜脱臼 d. PIP 関節の腫脹 e. 対称性の関節腫脹 アメリカ リウマチ学会による RA 診断基準 (1987 年 ) 1. 最低 1 時間以上の朝のこわばり (6 週間以上 ) 2. 3 ヶ所以上の腫脹関節 (6 週間以上 ) 3. 手関節 MCP または PIP 関節の腫脹 (6 週間以上 ) 4. 対称性関節腫脹 5. 手の X 線写真の変化 6. 皮下結節 7. リウマトイド因子 以上の 7 項目のうち 4 項目以上あてはまれば RA と診断してよい 答え :c(h11,12 年に類似問題 )

13 26. 関節リウマチの X 線像として認められることが少ない所見はどれか. a. 関節裂隙の狭小化 b. 侵食像 c. 骨萎縮像 d. 骨膜下骨新生 e. 骨性強直 関節リウマチの Xp 所見 stageⅠ( 初期 ) 明らかな骨異常なし 関節包に一致した軟部組織の腫脹像 stageⅡ( 中等期 ) 軽度の軟骨下骨の破壊 関節近傍骨萎縮像 関節裂隙狭小化 stageⅢ( 高度 ) 関節辺縁骨びらん 種々の骨破壊性変化 stageⅣ( 末期 ) 線維性または骨性の強直 破壊性病的脱臼 答え :d 27. 関節リウマチの発症年齢で多いのはどれか. a. 10~29 歳 b. 30~49 歳 c. 50~69 歳 d. 70~89 歳 e. 90 歳以上 慢性関節リウマチは 20 歳以後の女性に好発するが 40 歳代での発症が最も多い 答え :b 28. 正しいのはどれか. 1. Ewing 肉腫は高齢者に多い 2. 類骨骨腫の疼痛は夜間に多い 3. 内軟骨腫は手の指節骨と中手骨に好発する 4. 骨軟骨腫は成人すると増大しない a. 1,3,4 のみ b. 1,2 のみ c. 2,3 のみ d. 4 のみ e. 1-4 のすべて 次ページの表を参照 答え :1. の Ewing 肉腫は 10 代好発 2. の類骨骨腫の症状は 強い自発痛 特に夜間痛 3. の内軟骨腫の好発部位は手指の短管骨 4. の骨軟骨腫は骨成長が終了すると増大が停止する 1は誤り 2,3 は正しい 4 も正しいが 多発例でまれに悪性化が起こり 2 次性軟骨肉腫になることがあるので 選択肢からみて誤りとする c

14 (80C-6 に類似問題があり 4 は正しいとの解釈ですが そうすると選択肢がなくなるので 上記の解釈にしました ) 表 : 骨軟骨腫瘍まとめ 病名性質好発症状部位 Xp 治療 予後 骨軟骨腫良性若年増大する無痛性 四肢長管骨骨幹端部 骨幹端部に骨性突出 切除 まれに悪性化 腫瘤 関節運動 特に大腿 上腕 ひ骨 制限 軟骨芽細胞 良性 男性 長管骨骨端部 長管骨骨端部の円形透亮像 境界鮮 病巣掻爬 腫 10 代 明 内軟骨腫良性無症状 病的骨 手指 足指の短管骨骨幹部 骨幹端部に中心性骨透亮像病巣掻爬 自家骨移植 折 軟骨肉腫悪性男性 大腿骨 骨盤 上腕骨 骨皮質ひはく化 膨隆 骨破壊を伴 広範切除 患肢切断 代 脛骨 肩甲骨 う透亮性変化 cotton-wool, popcorn 状 の石灰化陰影 類骨骨腫良性男性 強い自発痛 夜 脛骨 大腿骨 上腕骨 四肢長管骨骨幹部の骨皮質の硬化 nidus の完全切除 代 間痛 ( アスピリン ) ひ骨 前腕骨 性腫脹と その中の円形透亮像 nidus 骨肉腫悪性男性 運動痛 腫脹 大腿骨遠位部 50% 長管骨骨幹端部の骨皮質破壊と骨髄 化学療法 広範囲切除 10 代 1-2 ヶ月で増強 膝の近傍に 80% 内溶骨性 硬化性変化 ( 骨破壊像 ) ス 肺転移あり ピクラ Codman 三角 5 生率 60-70% 骨髄腫悪性男性 A/G 比低下 骨盤 椎骨 頭蓋骨 punched out lesion 化学療法 放射線療法 代 四肢骨は少ない 圧迫骨折 予後不良で 腎障害で死 亡 骨巨細胞腫良性 代大腿骨 脛骨に多い 上腕骨 前腕骨 ひ骨 骨端部発生 偏在性骨透亮像 骨皮 質膨隆 (ballooning) 骨殻 (bony shell) 切除 再発多い まれに 遠隔転移 生命予後良 好 Ewing 肉腫悪性若干男 炎症反応伴うこと 骨盤 大腿骨 上腕骨 長管骨骨幹部の層状骨膜反応 化学療法 放射線療法 性 あり 脛骨 (oniion skin appearance) 外科的療法 5 生率 28% 10 代 線維性骨異 代不全骨折 café au 脛骨好発 大腿骨 肋 骨皮質比較化 骨中心性透亮像 病巣掻爬 骨移植術 形成症 lait spot と性的早 骨 上腕骨 Groundglass appearance 熟を合併すると albright 症候群 その他 : 骨転移の原発巣として 頻度順に 1 肺癌 2 乳癌 3 腎癌 4 前立腺癌 5 胃癌 6 子宮癌

15 29. 骨肉腫について正しいのはどれか 歳代に多い 2. 長管骨骨幹部に好発する 3. 骨皮質に垂直な骨棘 spicula を形成する 4. 肺転移を起こすことが多い a. 1,3,4 のみ b. 1,2 のみ c. 2,3 のみ d. 4 のみ e.1~4 のすべて 答え : 前頁の表を参照 好発部は骨幹端部 Xp で特徴的なのは spicula 形成 sun burst appearance と Codman 三角 a( 国試 80C-7) 30. 癌の骨転移について適切でないのはどれか a. 骨の悪性腫瘍の中では最も多い b. 脊椎と骨盤に好発する c. 骨融解性のものより骨硬化性のものが多い d. 乳癌で骨転移を来すことが多い e. 前立腺癌の骨転移では血清酸ホスファターゼ値が上昇する 癌の骨転移骨腫瘍には 原発性 続発性 骨腫瘍類似疾患があるが 割合はそれぞれ 55.8% 26.5% 17.7% である 原発性骨腫瘍のうち 72.5% が良性であるので 全体から見る原発性悪性骨腫瘍の割合は 15.3% 続発性骨腫瘍の大部分は癌の骨転移なので 骨の悪性腫瘍で最多なのは癌の骨転移であることになる 骨転移の原発巣 :1 肺癌 2 乳癌 3 腎癌 4 前立腺癌 5 胃癌 6 子宮癌好発部位 : 脊椎 ( 特に腰椎に多い ) 骨盤 大腿骨 上腕骨 肋骨診断 : 骨シンチで強い集積 Xp 像 : 一般に骨破壊像がみられ 溶骨性変化を認める 前立腺癌の骨転移では強い硬化性変化を示すのが特徴的 血液生化学 :LDH の上昇 前立腺癌骨転移では酸フォスファターゼが上昇 答え :c が適切でない ( 国試 74B-60) 31. アキレス腱断裂について正しいのはどれか a. アキレス腱部を強打されて生じることが多い b. 患肢でのつま先立ちは可能である c. 断裂部に腫瘤を触れる d. 足関節の底屈運動は可能である e. 腹臥位で患肢の腓腹部をつかむと足関節が底屈する

16 アキレス腱断裂は スポーツなどによる介達外力で下腿三頭筋が緊張しているときの足関節の背屈強制で生じる 選択肢 a のような訴えが多いが 間違い 所見としては アキレス腱部の緊張の低下 陥凹がある (c は誤り ) アキレス腱は腓腹筋腱であり つま先立ちの際に重要であるので これが断裂するとつま先立ちが不可能になる (b は誤り ) 足関節の底屈は可能であるが これは足底筋腱が断裂しないためである (d は正しい ) 診断方法として Thompson test があり これは腹臥位で腓腹筋を握ると正常ではみられる足関節の底屈が認められない (e は誤り ) 治療は 保存的療法 ( 長期固定 ) 運動選手では腱縫合術 答え :d が正しい ( 国試 80C-3 に類似 ) 歳の男性 バスケットボールの練習中 シュートをして着地したときに膝を捻り 膝の疼痛と腫脹が出現した 考えにくいのはどれか a. 膝蓋骨亜脱臼 b. 半月板損傷 c. 前十字靭帯損傷 d. 内側側副靭帯損傷 e. 離断性骨軟骨炎 膝蓋骨亜脱臼 : 膝蓋骨や大腿骨外側顆の形態異常や膝蓋骨高位など何らかの素因を持つ人に多く 膝蓋骨を外側に移動させようとする要素によって亜脱臼が生じるもの 急性脱臼時には 急激な膝痛を生じ関節血症などを起こす 半月板損傷 : スポーツ外傷でひねり動作 圧迫動作などによって生じることが多い 症状は運動時の疼痛で 急性期には関節内血腫もある 他に重要な症状として locking, giving way, click などを覚えておく 診断法として 誘発テストでの Steinmann 徴候 McMurray 徴候 Apley テストをおさえておく 膝靭帯損傷 : 交通事故やスポーツ外傷で起こりやすい 内側側副靭帯の損傷が最も多く ついでこれに前十字靭帯を合併したものが多い 診断には 受傷機転の問診が大切で 疼痛部位 皮下出血 腫脹を確認する 内反 外反強制テストでは外側 内側靭帯の損傷を検査し 前方引き出しテストと後方押し込みテストでは前十字 後十字靭帯の損傷を検査し Lachman test では前十字靭帯の損傷をみる 離断性骨軟骨炎 : 繰り返し加えられた微小外力によりストレスが関節面軟骨下骨組織に生じ 限局性骨壊死に至り ついに軟骨と軟骨下骨が離断する 上腕骨でおこるものは野球の投球動作と関連が深く 野球ひじといわれ 歳の男児に多い 大腿骨では 30 歳未満の男性に多い 離断骨片が関節内にはさまれて locking を起こさない限り鈍痛程度で症状は軽い

17 答え : 問題の症例ではスポーツによって生じた疼痛と腫脹が主訴なので e が最も考えにく い e( 国試 82C-69 に類似問題 ) 33. スポーツ外傷の初期の処置として誤っているのはどれか a. 氷で冷却する b. 包帯をきつく巻いて圧迫する c. 患部を挙上する d. ギプス固定する e. 患部を安静させる スポーツ外傷とは 一回の外力で生じる骨折 捻挫 脱臼 肉離れ 腱断裂などをいう スポーツ外傷時に必要な応急処置は RICE で覚える R rest ( 三角巾 杖の使用 安静 ) I ice ( 冷却して腫脹を抑える ) C compression ( 包帯やテーピングでの圧迫で腫脹を抑える ) E elevation ( 患部を挙上し 心臓より高くする ) 答え : 一時固定をして患部を安静にさせることは必要だが ギプス固定は専門医が診察後の処置 初期にしたまま放置すると逆効果にもなる d 34. 第 5 頚髄神経根障害に見られる所見はどれか 1. 腕橈骨筋の筋力低下 2. 上腕三頭筋反射低下 3. 前腕内側の知覚鈍麻 4. 中指の知覚障害 5. 三角筋の筋力低下 a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 C5 は 皮膚の知覚では上腕の橈骨側 ( 外側 ) 筋の運動では肩関節の屈曲 外転 外旋と肘関節の屈曲に与る筋に関係する 答え : 三角筋は腋窩神経 (C5,C6) の支配 上腕三頭筋は橈骨神経 (C6,C7,C8) 支配 腕橈骨筋は橈骨神経 (C5,C6,C7) 支配である e( 国試 82C-52 に類似問題 ) 35. 頚椎の加齢による X 線変化について誤っているのはどれか a. 関節症変化の初発部位は環軸関節である b. 生理的前彎消失または逆転は無症状者にもみられる c. 変性所見は 50 歳代から急速に増加する

18 d. X 線上の変性所見と痛みとは直接の関係はない e. X 線所見から臨床症状の予見をすることは無理である この問題は よくわかりませんでしたが 答えは a だと思います 環軸関節が変化しやすい部位だとすれば 大変なことになりそうだから 頸椎で変化しやすいのは 運動量の多い下位頸椎であると考えられます C はこのとおり d,e は Xp では骨の変化しかわからず 神経 椎間板などの変化をみるためには MRI が必要であることを示しているものと解釈しました 36. 脊椎後縦靭帯骨化の好発高位はどれか a. 頭蓋頚椎移行部 b. 上位頚椎 (C1~C3) c. 下位頚椎 (C4~C7) d. 頚胸椎移行部 e. 上位胸椎 後縦靭帯骨化症 (OPL : ossification of the spinal ligament) 後縦靭帯の骨化 肥厚により脊柱管が狭窄し 脊髄の圧迫をきたす なぜか日本人に多い とくに 50 歳以上の男性の第 3-5 頚椎レベルで最も多く見られる 単純 X 線で骨化が認められる 答え : エッセンシャルには中 下位頚椎の疾患として記載されているのでcを正解とした 37. 腰椎椎間板ヘルニアについて正しいものを選べ a. 腰椎椎間板ヘルニアは正中ヘルニアが多い b. 腰椎椎間板ヘルニアは第 3,4 腰椎間に最も好発しやすい c. 腰椎椎間板ヘルニアでは必ずラセーグテストは陽性となる d. 腰椎椎間板ヘルニアは保存療法で軽快することは少ない e. 腰椎椎間板ヘルニアは 20~30 代に多い 椎間板ヘルニア : 椎間板の線維輪に断裂がおこり髄核がはみ出したもの 後外側に脱出することが多い これにより周囲の神経線維が圧迫 炎症の刺激を受けて局所痛を発生したり 神経根や脊髄が圧迫されて神経痛や麻痺を起こす ただし 腰椎では L1/2 で脊髄が終わるので脊髄症状は現れない 答え :a. 髄核脱出は後方片側が多いので誤り b. 腰椎での好発部位は第 4,5 腰椎間が 60% 2 位が L5/S1 間 3 位が L3/4 間であるので誤り c. Lasegue テストは L5/S1 神経根障害で坐骨神経に疼痛が見られる この部位以外では見られないはずなので誤り d. まず安静 骨盤

19 牽引 消炎鎮痛剤の投与といった保存療法が行われて これにより軽快する例も多いので誤り e. は正しい e( 国試 81C-41 に類似問題 ) 38. 腰椎椎間板ヘルニアの症状で第 5 腰神経根に原因があるものはどれか a. 膝の伸展力の減弱 b. 膝蓋腱反射減弱 c. アキレス腱反射減弱 d. 第 1 趾伸展力減弱 e. 足関節内果付近の知覚低下 ヘルニアの部位診断 ( エッセンシャル図 15-9 も参照のこと ) root L4 L5 S1 椎間 L3/L4 L4/L5 L5/S1 知覚障害 大腿前面 下腿内側 足背第 1-2 趾 下腿外側 足背外側 腱反射 膝蓋腱反射低下 異常なし アキレス腱反射低下 筋力低下 前脛骨筋 大腿四頭筋 長母趾伸筋 長 短腓骨筋 腓腹筋 答え :a. 膝の伸展力は大腿四頭筋により これは大腿神経 (L2,3,4) 支配である L2/L3, L3/L4 ヘルニアの時に L4 神経根の障害で減弱する b. は L2,3,4 支配であり L3/L4 ヘルニアで障 害される c. は L5/S1 ヘルニアで障害される e. のデルマトームは L4 支配 d( 国試 84A-12 に類似 ) 39. 骨粗しょう症で脊椎圧迫骨折を起こしやすいのはどれか a. 頚椎 b. 上位胸椎 c. 下位腰椎 d. 仙椎 e. 胸腰椎移行部 骨粗しょう症 : 病的に骨量が減少した病態 タイプ 1( 閉経後 ) とタイプ 2( 老人性 ) があり 閉経後のものは進行が早い 症状は 腰背部痛 身長の短縮 脊柱後彎の増強 ( 円背 亀背 ) 脊椎椎体圧迫骨折 大腿骨頚部骨折 橈骨末端骨折 脊椎の圧迫骨折では Th11,12, L1, 2 に生じやすい 頚椎 下部腰椎での圧迫骨折はほとんどなく 仙椎は不全骨折はあるが圧迫骨折はない 答え :e( 国試 94D-18) 40. 保存的治療よりも手術が必要となる場合が多い疾患はどれか

20 a. 筋性斜頚 b. 先天性股関節脱臼 c. 先天性内反足 d. O 脚 ( 乳幼児 ) e. ばね指 ( 乳幼児 ) 筋性斜頚 (p320): 頻度は 1/1000 人 胸鎖乳突筋の線維腫瘤による 90% は自然治癒 早く手術をしすぎると逆に瘢痕化して収縮したり マッサージで萎縮するので放置が原則 1 歳で治らないと顔が変形するので手術 先天性股関節脱臼 (p372): 頻度は 3-5/1000 人 男女比は 1:5 多くは出生後に徐々に骨頭が脱臼する 要因として 出生前の臼蓋形成不全 骨盤位 関節包靭帯の弛緩 出生後のオムツの当て方などがある 女児に多いので性ホルモンとの関連が想定されている Ortolani s click sign 陽性 80% は Riemenbugel 法で整復 治らない場合は骨切り術 先天性内反足 (p432):1/1000 人 男女比は 2:1 生後 3-4 週からギプス矯正をするが 2/3 は手術が必要 O 脚 (p395): 内反膝のこと 2 歳までに矯正されることが多いので経過を観察する 2 歳時に 10 以上の内反で装具を装着 6-7 歳を過ぎても高度の内反が残存する場合は骨切り術 ばね指 (p293): 自然治癒が多い 答え :c 41. 二分脊椎でおきない症状はどれか a. 腕神経叢麻痺 b. 足部変形 c. 下肢の褥創 d. 水頭症 e. 膀胱 直腸障害 二分脊椎 : 胎生期での脊椎発達過程の障害により脊柱管の後方要素が形成不全で終わったもの 顕在性では生後 24 時間以内に手術により腫瘤切除 脳脊髄液ろう閉鎖が必要 ( 行わないと感染により死亡 ) 症状としては 運動麻痺 知覚麻痺 水頭症 膀胱直腸障害 答え :b は運動麻痺に伴う変形 c は知覚麻痺に伴う a は分娩時の障害で起こることが多い a 42. 小児の股関節疾患について正しいのはどれか 1. ペルテス病で大腿骨頭の変形を生じることはない 2. 大腿骨頭すべり症は痩せ型の女子におおい

21 3. 化膿性股関節炎は手術の必要はない 4. 単純性股関節炎は手術の必要はない 5. 先天性股関節脱臼はリーメン ビューゲル装具で治癒する a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 ペルテス病 (p379):4-7 歳男児にみられる大腿骨近位骨端核の骨端症 10% は両側性 大腿骨頭への血行が障害されて骨端核が壊死に陥る その後新生骨で修復 (3-4 年が必要 ) 原因は不明 大腿前面と膝に軽い疼痛とは行があることがある 診断は MRI による 単純 Xp では内側関節裂隙の拡大 骨頭核の扁平 crescent sign segmentation 治療は 安静牽引 免荷療法で股関節に加わる圧を取り除いて変形を防止し 2 次性変股症への移行を防ぐ 大腿骨頭すべり症 (p382): 思春期の肥満男児に多い 20-40% は両側性 大腿骨頭骨端核が内後方に転移する Xp での Trethowan 徴候 Capener 徴候が特徴 保存的療法が主だが 後方すべり角が 40 以上になると骨切り術 化膿性股関節炎 (p375): 乳児特に新生児に見られる股関節炎で 経過は急性で早期に適切な処置を行わないと関節破壊をきたして重大な機能障害を残す おむつ換えでなく 股関節の腫脹 発熱が主症状 早期に関節包の切開 排膿 抗生物質投与が必要 単純性股関節炎 (p378):10 歳以下で急性上気道炎の後などに見られる一過性の股関節炎 自然軽快する予後良好な疾患 答え :d *40~42 の疾患は 小児の整形外科 講義で試験に出す宣言を先生がしたものです 43.2 歳の男児 歩行中に転倒しそうになり 母親が右手を強く引っ張りあげたところ 急 に泣き出し 以後 全く右上肢を使わなくなった 最も考えられる疾患はどれか a. 手関節捻挫 b. 肘内障 c. 腕神経叢麻痺 d. 上腕骨顆上骨折 e. 肩関節脱臼 答え :a で全く右上肢を使わなくなることは考えにくい bは小児の上肢を肘関節伸展位 前腕回内位で引っ張ったときに起こる橈骨小頭の外傷性亜脱臼で この例のような受傷機転による 治療は徒手整復 c は上肢を引き抜いたときにの引き抜き損傷で生じるが 母親が引っ張ったくらいでは生じない dは肘関節伸展位で手をついたときに起こる e は肩関節外転 外旋位で脱臼することが多く この場合は異なる b( 国試 81C-43) 44. 上腕骨骨折について正しいのはどれか

22 1. 外科頚骨折は変形治癒でも機能障害が少ない 2. 骨幹部骨折は 正中神経麻痺を合併しやすい 3. 顆上骨折は外反肘を残しやすい 4. 外顆骨折は手術を要することが多い 5. 顆上骨折は阻血性拘縮を合併しやすい a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 答え :1 は正しい 老人に多い 2 では橈骨神経麻痺を起こしやすい 青壮年男子に多い 3,5 は小児に多く 血管損傷 神経損傷 Volkmann 阻血拘縮 ( 中枢骨片で上腕動脈が圧迫 ) 内反肘など重大な合併症があるので的確な診断と治療が必要 外反肘を残しやすいのは外顆骨折 4では骨折片に付着する伸筋群の影響で骨片が回転しやすいので 観血的に整復したほうがいい c( 国試 71B-70) 整形外科 ( 担当 : 田野島 いつもの通りアツク と思ったのですが あまりに量が膨大なため というのは言い訳ですが 簡単に解説をするにとどめさせていただきました その代わりといってはなんですが 参照国試問題番号を記しました 網掛けは同じ問題 下線は類似問題です エッセンシャルと標準の参考頁もつけておきました ) 45. 離断性骨軟骨炎について正しいのはどれか 1. 日本では膝より肘に多い 2. 成長期の野球肘のことである 3. 外反肘を残しやすい 4. 伸展制限が出現することがある a. 1,2,3 b. 2,3,4 c. 3,4,5 d. 1,2,5 e. 1,4,5 解答 解説 ( 参考 :82-58, 78B-94, エッセンシャル第 2 版 P219, 標準整形外科第 7 版 P539) 離断性骨軟骨炎とは 繰り返し加えられた微少外力により ストレスの集中した関節面の軟骨下組織に限局性の骨壊死 ( 局所の血行障害によるといわれている ) が生じ 健常部から分画され 骨 軟骨片が関節面より分離する関節障害である 1 2 本疾患は 運動量の多い若年男子に頻度が高く膝関節 肘関節 足関節 股関節の順に多く見られる 膝 肘に関して以下のような特徴がある 1 膝関節 :30 歳未満の男性に多く 大腿骨内顆に好発 2 肘関節 :10~15 歳の男児に多く 野球の動作と関連が深いため野球肘 (little leaguer s elbow) と呼ばれる 3 5 肘関節の本疾患の症状としては 屈曲 伸展制限と関節痛が挙げられる 関節

23 痛は特に運動後に増強する 関節遊離体による肘関節の嵌頓症状を起こすことがある 4 大部分はギブス 装具による安静 固定と免荷により治癒するが 病巣が荷重部にある場合は離断骨軟骨片の固定 あるいはドリリングを行う場合がある 答え : なし ( いきなり答えが分かりません 選択肢の関係からいくと 1 が正解なのか? いくつか教科書を見ても膝がトップだったのですが 疫学の話なので今では肘の方が多いのかもしれません ) 46. 乳児化膿性股間節炎で正しいのはどれか a. 頻度が最も高い起炎菌は大腸菌である b. おむつ交換時に激しく泣く c. 患肢を活発に動かす d. 進行例でも X 線像で病的脱臼はみられない e. 安静のためには下肢直達牽引が必要である 解答 解説 ( 参考 :94B-72,69B-90, エ P375, 標 P498) ( 概要 ) 化膿性股関節炎の大部分は 大腿骨上端部の骨髄炎が骨皮質を突破して関節腔内に感染が波及したものである a 本症の感染経路としては血行性感染と直接感染があり 前者が多い 前者の原因としては敗血症 上気道炎 尿路感染 中耳炎 皮膚化膿巣 後者の原因としては大腿動 静脈穿刺 関節穿刺 手術などによるものが多い 起炎菌としては黄色ブドウ球菌 溶血性連鎖球菌 大腸菌 緑膿菌 肺炎球菌などがある b c 疼痛のため 患肢を動かさないようにすることが多く おむつ交換時には激しく泣く 確定診断のためには関節穿刺による膿の証明が有効である その他の局所症状としては股関節の屈曲 下肢の外転 外旋 可動域減がある d X 線写真では初期には股関節周囲の軟部組織の腫脹がみられるが その後亜脱臼 大腿骨近位骨幹端部の骨萎縮 不規則陰影 骨膜反応などがみられ 末期になると臼蓋 骨頭核 頸部の骨破壊が著明で 病的拡張性脱臼を示す e 安静のためには 下肢介達牽引が必要である 治療には関節包の切開 排膿 抗生物質の投与がある 答え :b 47. 急性化膿性骨髄炎について正しいのはどれか a. 下肢骨より上肢骨に多い b. 起炎菌は肺炎球菌が最も多い c. 学童期では長管骨の骨端部に初発することが多い d. 初期の圧痛は病巣に一致しないことが多い

24 e. 初期には X 線像で異常を認めない 解答 解説 ( 参考 :95B-58, エ P148, 標 P190) a 急性化膿性骨髄炎は血行性感染が多く 下肢に多い b 起因菌は黄色ブドウ球菌が 80% 以上 その他グラム陰性桿菌などによるものもある c 本症は長管骨の骨幹端部に好発する 幼小児の骨幹端部には血流が緩徐な毛細管係蹄の静脈洞が存在し 同部に細菌が停滞 繁殖しやすい 逆に骨端部には骨端線がバリアとなっているため広がりにくい ) d そんなわけはない e 一般に急性化膿性骨髄炎は発症時の X 線像は正常である 乳児では発症後 5 日 学童期では 1~2 週を過ぎると関節局所の骨萎縮や骨幹端部に骨膜反応が出現する 48. Brodie 骨膿瘍について正しいのはどれか a. 経過は急速に進行する b. 扁平骨に好発する c. 夜間痛が特徴である d. X 線像で周囲に骨硬化像を伴う円形の骨透亮像を示す e. 病的骨折を起こしやすい 解答 解説 ( 参考 :78B-92, エ P154, 標 P194) ( 概要 )Brodie 膿瘍とは 弱毒菌感染または宿主側の抵抗力が強いときに生じるとされる 急性期を欠く潜行性の限局性骨膿瘍のことである 多くは長期にわたって無症状に経過し 時に局所重圧感や疼痛を自覚して始めて診断されることが多い 起炎菌は黄ブ菌が多いが 約半数は検出不能である a. 前述の通り 急性期を欠く b. Brodie 膿瘍も化膿性骨髄炎と同様長管骨 ( 脛骨 大腿骨 ) の骨幹端に多い c. Brodie 膿瘍では夜間痛は認めない 夜間痛を認めるのは股関節結核や類骨腫である d. 正しい e. 病的骨折は起こさない ( エッセンシャルには 夜間痛がある と書いてあるのですが アプローチの類似問題 標準整形外科の記述から にさせて頂きました 真相は藪の中 なのか?) 49. 関節破壊が最も高度になるのはどれか a. 血友病性関節症 b. 偽痛風 c. 神経病性関節症 d. アルカプトン尿症性関節症

25 e. 変形性関節症 解答 解説 ( 参考 :73B-95) a. ( エ P222, 標 P231) 血友病性関節症は 血友病患者の関節に繰り返して出血が起こり 進行性の関節破壊を来す疾患である 関節内及び筋肉内の出血 疼痛による不動 骨萎縮 筋萎縮 易損性 出血という悪循環により関節は次第に破壊される 血友病患者の約半数に本症が発生する 症状としては関節内や筋肉内に出血の発生した急性期には疼痛や腫脹の他 軽度の発赤や熱感を伴うことがある ( 膝関節に多い )X 線所見では関節嚢の腫脹 関節面の不整 関節軟骨下の萎縮 関節列隙の狭小化があり 一般の慢性関節炎とよく似た所見である 末期には関節の破壊も認める b. ( 標 P230) 偽痛風は X 線像では膝関節半月板や関節軟骨表面の石灰化像 ( ピロリン酸カルシウム ) が特徴的であり 関節破壊はそれほど著名ではない c. ( エ P419, 標 P321 ) 神経病性関節症は Charcot 関節ともいわれ なんらかの神経障害 ( 脊髄癆 脊髄空洞症 髄膜瘤などの中枢神経疾患 糖尿病性の末梢神経障害 先天性痛覚欠如などの脱神経など ) によってその末梢に生じる関節障害のことである 著名な骨破壊にも関わらず疼痛を伴わないのが特徴的であるが しびれ感や軽い痛みを伴うこともある 関節は腫脹変形し 動揺が強い d. ( エ P216, 標 P233) アルカプトン尿症性関節症はオクロノーシス ( 組織黒変症 ) に伴う関節症であり関節病変は主に膝 肩 股関節に多く 黒色に脱落した軟骨片が関節内に認められる X 線所見は一般的な変形性関節症所見とよく似ており ( というか エッセンシャルには変形性関節症の項に載ってます ) 関節破壊は変形性関節症とほぼ同様である E. ( エ P215, 標 P223) 変形性関節症は 関節の変性 摩耗と増殖が混在する非炎症性 進行性疾患である 変性した関節軟骨は関節運動により摩耗して骨組織が露呈し 同時に 関節縁では骨が増殖して関節変形が惹起される 関節の運動制限と疼痛は次第に強くなり 拘縮をきたす 末期には関節の変形と破壊が認められるが Charcot 関節のような無秩序で広範囲の破壊は見られない 50. 一側の変形性股関節症で障害されない ADL はどれか a. 患側足指の爪切り b. 患側の靴下の着脱 c. ズボンの着脱 d. 排便後の処置 e. 階段の昇降 解答 解説 ( 参考 :93B-76, エ P385, 標 P500) ( 概要 ) 変形性股関節症は 関節軟骨の変性 摩耗により関節の破壊が生じ これに対する反応性の骨増殖 ( 骨硬化 骨棘 ) を特徴とする疾患で 原疾患が明らかでない一次性股関節症と 何らかの疾患に続発する二次性股関節症に分類できる 二次性の原因疾患には

26 多くのものがあるが 我が国では先天股脱 亜脱臼 臼蓋形成不全によるものが多い 変形性股関節症の症状としては疼痛および可動域低下による ADL の障害が挙げられる 屈曲 内転 外旋拘縮が生じる 座位 階段昇降 和式トイレの使用 あぐら 靴下の着脱 足趾の爪切りなどが障害される よって答えは c である 座って患側からズボンをはけばさほどの障害はない ( ただし 立位にて患側で体重を支えると疼痛を生じたり 患側の可動域が低下しておりズボンがはきにくい とアプローチにはありました ちなみにアプローチは 洋式トイレなら健側に体重をかければあまり困らない として d も答えとしてあり得るとしています ) 51. 変形性膝関節症にみられるのはどれか 1. 大腿四頭筋萎縮 2. 関節辺縁骨棘 3. びまん性骨萎縮 4. 関節液混濁 5. 軟骨下骨嚢腫 a.1,2,3 b.2,3,4 c.3,4,5 d.1,2,5 e.1,4,5 解答 解説 ( 参考 :90B-78, エ P414, 標 P552) ( 概要 ) 変形性膝関節症は 中年以降の膝疾患では最もよく遭遇し 軟骨の摩耗 骨棘形成 変形 関節可動域制限など関節構成体の退行性変化と増殖性変化を示す疾患である 症状 : 正座時や運動時 特に運動開始時と長時間の歩行の際に疼痛を認める 大部分の例では 膝内側の関節軟骨の摩耗のため 内反膝変形を呈するが 外反変形を示す場合もある 1. 大腿四頭筋は膝関節の機能に重要であるが ほとんど全ての膝疾患においてその筋力は落ちる X 線像では 骨棘形成 軟骨下骨の骨硬化像 関節面の不平滑像 顆の凹凸変形 関節面の欠損 骨嚢包形成 遊離体などがあげられる 4. びまん性骨萎縮は膝を使わないときにみられる とくに外傷や手術後にこのような骨萎縮が見られることがある ( 反射性交感神経性萎縮 ) 5. 関節液が混濁するのは炎症がある場合である 正常の膝関節液は黄色透明であり 粘稠度は高い 歳女性 6 ヶ月前から左膝関節部の疼痛で歩行が制限されている O 脚で膝蓋跳動はないが受動過伸展で疼痛があり 内側関節裂隙に圧痛がある X 線像で内側関節裂隙の閉鎖と骨硬化を認める 最も適切な手術法はどれか

27 a. 脛骨粗面前方移動術 b. 関節鏡視下半月板切除術 c. 高位脛骨骨切り術 d. 人工関節置換術 e. 前十字靱帯再建術 解答 解説 ( 参考 :82C-70, エ P414, 標 P552) 膝の疼痛と歩行制限 内側関節列隙の圧痛を認めている X 線では内側関節列隙の閉鎖と骨硬化を認め 典型的な変形性膝関節症の症例といえよう 変形性膝関節症の治療については以下が挙げられる 1 保存療法 : 消炎鎮痛剤や温熱療法で痛みを緩和させる また 変性を生じた関節面になるべく荷重負荷をかけないように 体重の減量 杖の使用 大腿四頭筋強化などの生活指導を行う 2 高位脛骨骨切り術 : 保存療法で症状の改善がみられない場合は 手術療法を考慮する 比較的若い患者で変形がまだ関節全体に及んでいない場合に高位脛骨骨切り術を行い 変形を矯正するとともに 荷重を変性が及んでいない関節面に移動する 3 人工関節置換術 : 末期の関節症で 患者の年齢が 60~70 歳以上であれば 人工関節置換術を考慮する 除痛効果は確実で 術後療法も長期を要さないようになった 本症例では比較的若年で 病変が関節全体には及んでいないことから高位脛骨骨切り術を行うのがよいと考えられる 答え :c 53. 変形性膝関節症の症状について正しいのはどれか 1. 夜間痛から発症することが多い 2. 歩き始めや正座から立ち上がるときの痛みがある 3. 膝の内反または外反変形を認めることが多い 4. 関節周囲の筋肉 なかでも大腿外側広筋の萎縮が著しい 5. 関節水腫のみで運動制限はきたさない a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 解答 解説 ( 参考 :90B-78, エ P414, 標 P552) (51 の解説に補則 ) 1.,2 初期には 正座時や運動時 特に運動開始時と長時間の歩行の際に疼痛を認める 3. 大部分の例では 膝内側の関節軟骨の摩耗のため 内反膝変形を呈するが 外反変形を示す場合もある 4. 大腿四頭筋の萎縮を認める

28 5. 膝関節水腫を訴えるものが 30% あるが 運動制限を伴う 関節可動域も異常を来し 完 全伸展 完全屈曲のどちらか または両方が制限される 答え :b 54. 膝関節複合靱帯損傷で発生頻度が高いのはどれか 1. 前十字靱帯 2. 後十字靱帯 3. 膝蓋靱帯 4. 外側側副靱帯 5. 内側側副靱帯 a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 解答 解説 ( 参考 : エ P406, 標 P548) 膝の靱帯損傷の原因は交通事故やスポーツ事故が最も多く 靱帯損傷により膝は不安定になり 活動性の高い若年者では障害が顕著となる 膝の靱帯損傷では 内側側副靱帯 外側側副靱帯 前十字靱帯 後十字靱帯の 4 つの靱帯が主で これに内側 外側の関節包靱帯が加わる 最も多いのは内側側副靱帯に前十字靱帯を合併したものである 一般には受傷後直ちに膝の不安定性をみることが診断のために重要である 一般に使用されている物としては内反 外反強制テスト 前方引き出しテストと後方押し込みテストがあるが 詳細は成書に委ねる 答え :e 歳女性 半年前から次第に増悪する右大腿近位部の疼痛を訴えて来院した 10 年前に右変形性股関節症で 人工関節置換術を受けた 現在 独歩は可能である この患者で考えられるのはどれか a. 骨化性筋炎 b. 関節周囲の異所性骨化 c. 人工関節の脱臼 d. 人工股関節のゆるみ e. 化膿性関節炎 解答 解説 ( 参考 :95C-46, エ P98, 標 P153,P521) ( 概要 )10 年前に人工関節置換術を受けた患者が 6 ヶ月ほど前より徐々に進行する右大腿近位部の痛みを訴えてきた 人工関節置換術は近年 術後成績の向上により 広く行われる手術方法となった 人工関節の材質は 摩耗を少なくするために 一側を金属 他側を合成樹脂とするのが一般的である 以下合併症に留意する

29 1 感染 : 術後まもなく発症する早期感染と 長期間を経て起こる遅発感染とがある 2 破損及び緩み : 長期間経過するうちに金属コンポーネントの疲労による破損が発生したり 骨とセメント あるいは骨と人工関節の間に弛みが生じ 疼痛を来す 原因として ポリエチレン摩耗粉 骨セメントの破砕細片 金属摩耗粉などによる骨溶解 不適切な設置による偏った荷重 骨粗鬆症やストレス遮蔽による母床骨の劣化などが挙げられている 3 脱臼 : 人工関節の設置法の誤り 関節周囲の筋力低下などによって脱臼が発生することがある 以上より 人工関節置換術後であるということを考慮すると c と d が可能性が高い 脱臼を生じると疼痛というよりむしろ歩行不能となる 術後長時間経過した人工関節の合併症としては人工関節の弛みが最も考えられる 他の選択肢について a. 化骨性筋炎は 筋に外傷などが加わり 疼痛と共に X 線上筋肉内に骨化が生じる疾患であり 本症例の経過とはあまり関係しない b. 人工関節置換術後に関節周囲の骨増殖は稀に起こるが 疼痛の原因となることは少なく 可動域制限を生じる e. 臨床経過 発赤 腫脹 発熱がないことなどから否定的 答え :d 56. 生後 4 ヶ月の乳児 健康診断で先天性股関節脱臼を指摘された 最初に行う治療はどれか a. オーバーヘッド牽引 b. 大腿骨直達牽引 c. Riemenbügel 装具 d. Von Rosen 装具 e. Lorenz ギプス包帯 解答 解説 ( 参考 :87B-76, エ 372, 標 P476) ( 概念 ) 出生前および出生後に大腿骨頭が関節包の中で脱臼している状態を先天性股関節脱臼と称する 症状や検査は割愛する ( 治療法 ) 先天股脱に対する治療は以下の通りである 1 新生児期 : 軽症例は 厚めのおむつをつけ 抱き方など育児方法に注意しながら経過を観察する ほとんどの症例は正常股に発達する 2 乳児期 (1)Riemenbügel 法 (Pavlik 法 ): あぶみ式つりバンドである Riemenbügel 装具が用いられる このバンドは股関節 ( および膝関節 ) の伸展のみを制限して 他の運動をゆるし 患肢の運動を利用して自然征服を得る生理的機能法である 患児の肩から足底に吊したバンドで

30 股関節を 90 以上の屈曲位に保つことにより 患児の下肢伸展力が外転力に変わり股関節の内転拘縮をとるとともに脱臼が自然整復される ほとんどの症例で装着後 1~2 週間で開排制限がとれ脱臼は整復される (2) 頭上方向牽引 :Riemenbügel 法で整復不可能な例に用いられる (3)Lorenz ギプス固定 : 徒手整復後開排位でギプス固定する方法 Riemenbügel 法が定着するまでは主として行われていた 答え :c 57.Perthes 病について正しいのはどれか a. 発生頻度に性差はない b. 大腿骨近位骨端軟骨のすべりがある c. 大腿骨頭の血行不全がある d. 全身的に膠原線維の成熟課程の異常がある e. 全身的軟骨成長障害の部分症状である 解答 解説 ( 参考 :91B-76, エ P379, 標 P486) ( 概要 )Perthes 病は 小学校低学年の男児に好発する代表的な小児の股関節疾患で 発育期に大腿骨近位骨端部 ( 骨端核 ) が阻血性壊死をきたす疾患である 壊死は最終的にほぼ完全に修復されるが その修復課程で壊死に続発する大腿骨頭の陥没変形 扁平巨大化および骨端成長軟骨板の成長障害による頸部短縮および横径増大などの変形が生じる 多くは片側性であるが 両側性は 15~20% にみられる 症状は股関節痛と跛行が主である X 線像では初期に関節裂隙の拡大 骨頭核の扁平化がみれれ 順次透明像や分裂像がみられ次第に remodeling されていく 治療は 外転位免化装具などを使用し極力保存治療をおこなうべきであるが 病変の範囲によっては大腿骨内反骨切り術や骨盤骨切り術などが行われる a. 先述の通り 男子に多い (5:1) b. Perthes 病ではすべりは認めない 大腿骨頭すべり症は思春期の男子に多く 骨端部は頸部に対し後下方に外転する c. 本症の虚血の原因として大腿骨頭の血行不全や解剖学的背景が関係していると言われている d. 本症は全身性の結合組織疾患ではない e. 本症は全身的軟骨成長障害でもない 58. 次のうち正しい組合わせはどれか 1. マルファン症候群 ---- 三叉手 (trident hand)

31 2. モルキオ病 ---- 尿中ケラタン硫酸 3. 神経線維腫症 ---- 常染色体劣性遺伝 4. 脊椎骨端異形成症 ---- 四肢短縮型小人症 5. 大理石骨病 ---- 易骨折性 a. 1,2 b. 2,3 c. 2,4 d. 2,5 e. 3,5 解答 解説 1 ( エ P269) マルファン症候群では三叉手は呈さない 三叉手を呈するのは軟骨無形成症である ( 次問題参照 ) マルファン症候群における整形外科的所見としてはクモ状指 Walker-Murdoch s wrist sign( 手首を反対側の手で握ると母指と小指が重なる ) Seinberg s thumb sign ( 母指をなかにして握り拳を作ると母指頭が小指側から頭を出す ) などがある 2 ( エ P258, 標 P251) モルキオ症候群 ( ムコ多糖症 Ⅳ 型 ) は 酸性ムコ多糖類の先天性代謝異常症 欠損酵素と臨床症状から 15 の疾患に分類されている ( 流石にそれ以上は割愛 ) 症状は知能障害を伴わない体幹短縮型小人症である 体幹が短く 四肢が長い低身長で 胸骨突出 鳩胸 胸椎後彎 歩容異常 外反膝などの症状で発症する 尿中のケタラン酸排泄が増加する 3( エ P266) von Recklinghausen 病は 常染色体優性遺伝の遺伝形式をもつ母反症 ( 神経皮膚症候群 ) である Café-au-lait spot 聴神経腫瘍を合併することなどが有名である 正確に言うと神経線維腫症はⅠ 型 ( 第 17 番染色体異常 ) とⅡ 型 ( 第 22 番染色体異常 ) があり 前者を von Recklinghausen 病とよび 聴神経腫瘍は合併しにくい 神経線維腫症における整形外科的所見としては脛骨偽関節 骨異常 限局性巨大症 脊柱側彎症などがある 4 ( エ P259, 標 P248) 脊椎骨端異形成症は脊椎と骨端の異形成を特徴とする体幹短縮型小人症の代表である 知能は正常である 5 ( エ P263, 標 P252) 大理石骨病とは 破骨細胞の機能不全により骨のモデリング リモデリングの異常が生じ 骨硬化像を呈する疾患である 出生直後より貧血 成長障害 易感染性 肝脾腫 易骨折性を呈し 乳幼児期に死亡する 59. 軟骨無形成症 (achondroplasia) について正しいのはどれか 1.Ⅱ 型コラーゲンの異常による 2. 膜性骨化が障害されている 3. 常染色体優性遺伝を示す 4. 体幹短縮型の小人症である 5. 脊柱管狭窄を合併しやすい a.1,2 b. 2,3 c. 2,4 d. 2,5 e. 3,5

32 解答 解説 ( 参考 : 標 P248) ( 概要 ) 四肢短縮型低身長を呈する最も多い骨系統疾患 常染色体優性遺伝 ( 第 4 番染色体短腕上の FGFR3 の点変異による ) ( 症状 ) 外見上の特徴は四肢短縮型低身長 大頭 前額部突出 腹部膨隆 外反肘 肘伸展不全 短く太い手指 O 脚 胸腰椎異後部の亀背など (X 線所見 ) 骨端 骨幹端異形成を認めない長管骨の短縮と脊柱の椎弓根間距離が上部腰椎から下部腰椎 仙椎にかけての狭小化が診断の決め手となる 1. Ⅱ 型コラーゲンの異常を示すのは脊椎骨端異形成症である 四肢短縮型である 5. 正しい 60. 骨形成不全症 (osteogenesis imperfecta) について正しいのはどれか 1.Sillence の分類では先天性と遅発性の 2 つに分類する 2.Ⅰ 型コラーゲンの異常による 3. 骨折後の仮骨形成は良好である ( 正常児と同程度 ) 4. 青色強膜 (blue sclera) は全例に見られる 5. 乳幼児から難聴を来す例が多い a.1,2 b. 2,3 c. 2,4 d. 2,5 e. 3,5 解答 解説 ( 参考 : エ P260, 標 P249) ( 概要 ) 骨基質の主成分であるⅠ 型コラーゲンの変異によると考えられており 骨脆弱性の程度 青色強膜 難聴 歯の障害の有無 遺伝形態により 4 つに分類されている (Sillence 分類 ) 症状は上記の他に繰り返される骨折があるが 骨折後の骨癒合は良好である 薬物療法としてはカルシトニン投与が行われているが 骨折予防効果は明らかではない 1. 症状 遺伝形式により 4 つに分けている Sillence 分類 ⅠA ⅠB Ⅱ 型にみられる 強膜が薄く 深部の血管に富んだ脈絡膜がみえるためと言われている 5. 難聴はⅠA ⅠB にみられ 10 歳以上に認められる 答え :b

33 2003 年整形外科卒業試験問題 解答は a~e の中から 1 つ選び 答案用紙に書くこと 1. 出生時に X 線上みられない骨端線はどれか a. 踵骨 b. 大腿骨下端 c. 脛骨上端 d. 膝蓋骨 e. 距骨 2. ビタミン D2の代謝のうち 分子構造 1α 位の水酸化を行い 活性化を行っている臓器はどれか a. 骨 b. 小腸 c. 上皮小体 d. 肝臓 e. 腎臓 3.Havers 管の中に含まれる組織はどれか a. 毛細血管 b. 毛細血管と細静脈 c. 細動脈と細静脈 d. 細動脈 細静脈とリンパ管 e. 細動脈 細静脈 リンパ管と神経線維 4. 関節可動域の診察について正しいのはどれか a. 基本肢位を 90 度として表示する b. 関節可動域は他動運動より自動運動が大きい c. 屈曲と伸展は前額面の運動である d. 外転と内転は矢状面での運動である e. 腕を組んだ肢位は肩関節内旋位である 5. 正常関節軟骨の構成成分として正しのいのはどれか 1. プロテオグリカン ( アグリカン ) 2. エラスチン

34 3.Ⅰ 型コラーゲン 4.Ⅱ 型コラーゲン 5. 水分 a.1,2,3 b.1,2,5 c.1,4,5 d.2,3,4 e.3,4,5 6. 従手筋力テストで3(Fair) はどれか a. いくらかの抵抗に抗して関節運動が完全に可能である b. 重力を除けば関節運動が完全に可能である c. 抵抗がなければ重力に抗して関節運動が可能である d. 強い抵抗に抗して関節運動が可能である e. 筋の収縮はみられるが関節運動は完全に不可能である 7.Trendelenburg 跛行の見られるのはどの筋力の低下か a. 大腿直筋 b. 腹直筋 c. 大殿筋 d. 腸腰筋 e. 中殿筋 8. 誤っている組み合わせはどれか a.mcmurray テスト 膝半月板損傷 b.slr テスト 腰椎椎間板ヘルニア c.thompson テスト アキレス腱断裂 d.patrick テスト 膝屈曲拘縮 e.tinel sign 絞扼性神経障害 9.CT 値について正しいのはどれか a.ct 値は水を 0 とし 骨を-1000 空気を としたものである b. 脂肪の CT 値は水よりも高い c. 観察したい吸収値の幅がウィンドウ幅 その中央値がウィンドウレベルである d. ウィンドウ幅を 60 ウィンドウレベルを 30 にすると 0 以下は白 60 以上が黒となる e. 対象とする臓器によってまずウィンドウ幅を決定して撮像する

35 10. 疾患と装具の組み合わせの正しいものを選べ 1. 先天性股関節脱臼 : リーメンビューゲル 2. 側弯症 :PTB 装置 3. 上腕骨骨幹部骨折 : ミルウォーキー装置 4. 脛骨骨幹部骨折 : ハンギングキャスト 5. 頚椎椎体骨折 : ハローベスト a.1,2 b.2,3 c.3,4 d.4,5 e.1,5 11. 次の事項で正しいものはどれか a. 骨折の整復後は直ちに患肢の全周をギプスで緊迫性に巻く b. 硫酸カルシウム粉末によるギプスは水に強い c. 合成樹脂製のギプスは水に弱い d.ptb 型ギプスは下腿骨折にしばしばもちいられる e.hippocrates 方は脊髄変形の矯正に用いる 12. 骨シンチグラフィーがきわめて役に立つのはどれか a. 癌の脊椎転移の早期診断 b. 開放骨折の診断 c. 外傷性骨折と病的骨折との鑑別 d. 骨腫瘍と骨感染症との鑑別 e. 疲労骨折と骨腫瘍の鑑別 13. 開放創における golden time とは何時間以内か正しいものを選べ a.1 時間 b.3 時間 c.6 時間 d.10 時間 e.24 時間 14. 小児骨折について誤っているのはどれか a. 変形の自然矯正力が旺盛である b. 骨融合が早い c. 成人と比較して不全骨折の比率が低い d. 骨端軟骨板の損傷があれば変形や成長障害を起こしやすい e. 整復固定が必要である

36 15. 偽関節をおこしやすい骨折はどれか a. 上腕骨骨折 b.colles 骨折 c. 手の舟状骨骨折 d. 大腿骨頸部外傷骨折 e. 助骨骨折 16. 手術的治療を要することの多い骨折はどれか 1. 上腕骨外顆骨折 2. 肘頭骨折 3. 膝蓋骨骨折 4. 上腕骨外科頚骨折 5. 橈骨遠位端骨折 a.1,2,3 b.1,2,5 c.1,4,5 d.2,3,4 e.3,4,5 17. 適切でないのはどれか 1. 外傷性肩関節脱臼は ばね様固定は特徴的な症状である 2. 内反肘は上腕骨顆上骨折の変形治癒によるものが最も多い 3. 外反肘は上腕骨外顆骨折 ( あるいは偽骨折 ) による成長障害によることが多い 4. 肘部管症候群は正中神経の絞扼性神経障害である a.1,3,4のみ b.1,2のみ c.2,3のみ d.4のみ e.1~4のすべて 18. 開放骨折について正しいのはどれか a. 安静に保つため 創内外の洗浄は行わない b. 汚染組織は除去しない c. 腫脹の強いときは減張切開をする d. 洗浄は24 時間以内に行えばよい e. 手術はすべて待機的に行う 19.Volkmann 拘縮について正しいものを選べ a. 手関節周辺骨折に合併しやすい b. 疼痛はさほど著明ではないことが多い c. 筋膜内圧測定は診断価値が低い d. 筋膜切開は最小限にとどめるようにする e. 定型的変形として手関節拳屈や回内位拘縮がある

37 20. 疲労骨折の好発部位はどこか a. 上腕骨 b. 尺骨 c. 大腿骨 d. 脛骨 e. 腓骨 21. 外傷性肩前方脱臼に伴う合併症で正しいのはどれか a. 三角筋断裂 b. 小結節骨折 c. 腋窩神経麻痺 d. 鎖骨下動脈損傷 e. 異所性骨化 22. 骨端症の組み合わせで正しいのはどれか 1.Kienbock 病 - 手の舟状骨 2.Panner 病 橈骨骨頭 3.Perthes 病 大腿骨頭 4.Freiberg 病 第 2 中足骨骨頭 5.Sinding-Larsen 病 腸骨稜 a.1,2 b.2,3 c.3,4 d.4,5 e.1,5 23. 大腿骨頭壊死を生ずる原因となるのはどれか 1. 下腹部放射線照射 2. 大腿骨転子部骨折 3. 大腿骨頭すべり症 4. 減圧症 5. 副腎皮質ステロイド a.1,2,3 b.2,3,4 c.3,4,5 d.1,2,5 e.1,4,5 24. 大腿骨顆部特発性骨壊死について正しいのはどれか 1. 大腿骨外側顆荷重面に多い 2. 若年に多い 3. 女性に多い 4. 夜間痛を認めることが多い 5. 関節内遊離体を頻発する a.1,2 b.1,5 c.2,3 d.3,4 e.4,5

38 25. 関節リウマチ患者に生じやすい骨 関節変化はどれか a. 仙腸関節脱臼 b.charcot 関節 c.heberden 結節 d. 手指尺側偏位 e. 股関節脱臼 26. 関節リウマチのX 線像として認められることが少ない所見はどれか a. 骨膜反応 b. 骨萎縮像 c. 骨破壊像 d. 関節裂隙の狭小化 e. 骨侵食像 27. 関節リウマチについて正しいものはどれか a. 男性に好発する b. 脊椎は罹患しない c. 関節液の粘度は低い d. ステロイドが第一選択薬である e. 若年には発症しない 28. 骨肉腫について誤っているのはどれか a.10 歳代に最も多い b. 化学療法が有効である c. 転移は肺に最も多い d. 長管骨の骨端に好発する e.x 線像では Codman 三角がしばしばみられる 29. 次の腫瘍のうち放射線感受性が高いものはどれか a. Ewing 肉腫 b. 軟骨肉腫 c. 脊索腫 d. 巨細胞腫 e. 骨肉腫

39 30. 癌の骨転移につき適切でないのはどれか a. 骨の悪性腫瘍の中では最も多い b. 脊椎と骨盤に好発する c. 骨融解性のものより骨硬化性のものが多い d. 乳癌で骨転移を来すことが多い e. 前立腺癌の骨転移では血清酸ホスファターゼ値が上昇する 31. スポーツ種目と好発する外傷 障害の組み合わせとして正しいものはどれか 1. ラグビー : 肩鎖関節脱臼 2. 野球 : 上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎 3. 剣道 : 尺骨疲労骨折 4. テニス : 上腕骨内側上顆炎 5. バレエ ( 舞踊 ): 膝前十字靱帯損傷 a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 32. 膝の unhappy triad とはどれか 1. 前十字靱帯損傷 2. 外側半月板損傷 3. 後十字靱帯損傷 4. 内側半月板損傷 5. 内側側腹靱帯損傷 a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 33. スポーツ外傷の初期の処置として誤っているのはどれか a. 氷で冷却する b. 包帯をきつく巻いて圧迫する c. 患部を挙上する d. ギプス固定する e. 患部を安静にさせる 34. 腰椎椎間板ヘルニアについて正しいものを選べ a. 正中ヘルニアが多い b. 第 3,4 腰椎間に最も好発しやすい c. 必ずラセーグテストは陽性となる d. 保存療法で軽快することは少ない e. 20~30 歳代に多い

40 35. 腰椎椎間板ヘルニアの症状で第 5 腰神経根に原因があるものはどれか a. 腰の伸展力の減弱 b. 膝蓋腱反射減弱 c. アキレス腱反射減弱 d. 第 1 趾背屈力 ( 長母趾伸筋 ) 減弱 e. 足関節内果付近の知覚低下 36. 骨粗鬆症で脊椎圧迫骨折を起こしやすいのはどれか a. 頚椎部 b. 上位胸椎部 c. 下位胸椎 d. 仙椎部 e. 胸腰椎移行部 37. 頸椎の神経根症状で認められないものはどれか a. 上肢の腱反射低下が見られる b. 下肢の腱反射亢進が見られる c. 上肢の知覚障害が見られる d. Spuring テストが陽性になる e. Jackson テストが陽性になる 38. 頚椎疾患に関する記述の中で 誤っているものはどれか a. 頚椎症での変性椎間は C5/6 が多い b. Jefferson 骨折とは 環椎の破裂骨折のことである c. 関節リウマチの病変は下位頚椎に見られることが多い d. 後縦靱帯骨化症では無症候性のものも多い e. 頚椎椎間板の変性は下位頚椎に好発する 39. 胸郭出口症候群の臨床所見として 次の中で誤っているものはどれか a. Eden テスト b. Wright テスト c. Adson テスト d. Apley テスト e. Morley テスト

41 40. 次のうち自然治癒が期待できない疾患はどれか a. 筋性斜径 b. 先天性内反足 c. オスグット シュラッター病 d. O 脚 ( 乳幼児 ) e. ばね指 ( 乳幼児 ) 41. 次の疾患と合併症の組み合わせで誤っているのはどれか a. 上腕骨顆上骨折 Volkmann 拘縮 b. 二分脊椎 足部変形 c. 脳性麻痺 膀胱 直腸障害 d. 単発性骨のう腫 病的骨折 e. 上腕骨外顆骨折 偽関節 42. 小児の股関節疾患について正しいのはどれか 1. ペルテス病は発症年齢が低い程 変形を遺残しやすい 2. 大腿骨頭すべり症は思春期の肥満した男子に多い 3. 単純性股関節炎は手術の必要はない 4. 化膿性股関節炎は関節破壊をきたすことはない 5. 先天性股関節脱臼はリーメン ヒューゲル装具のみで ほとんど整復できる a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1, 歳男児 走っていて転倒し 肘関節伸展位で手をついた 急に泣き出し 以後 全く右上肢を使わなくなった 疼痛部位に腫脹を認める 最も考えられる疾患はどれか a. 手関節捻挫 b. 肘内障 c. 腕神経叢麻痺 d. 上腕骨顆上骨折 e. 肩関節脱臼 44. 上腕骨骨折について正しいのはどれか 1. 外科頚骨折は変形治癒でも機能障害が少ない 2. 骨幹部骨折は 正中神経麻痺を合併しやすい 3. 顆上骨折は外反肘を残しやすい 4. 外顆骨折は手術を要することが多い 5. 顆上骨折は阻血性拘縮を合併しやすい a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5

42 45. 離断性骨軟骨炎について正しいのはどれか 1. 日本では膝より肘に多い 2. 成長期の野球肘のことである 3. 外反肘を残しやすい 4. 手術を要することはなく 保存療法が主体である 5. 伸展制限が出現することがある a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 46. 乳幼児化膿性股関節炎で正しいのはどれか a. 頻度が最も高い起炎菌は大腸菌である b. おむつ交換時に激しく泣く c. 患肢を活発に動かす d. 進行例でもX 線像で病的脱臼はみられない e. 安静のために下肢直達牽引が必要である 47. 急性化膿性骨髄炎について正しいのはどれか 1. 患肢をギプス包帯または副子で固定する 2. セファロスポリン系の抗生物質が有効である 3. MRSA 予防のため 起因菌が同定されるまで抗生物質を投与しない 4. 安静が第 1 で 開窓術は禁忌である 5. 抗生物質は点滴静注のほうが経口投与よりも血中濃度をあげるのによい a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 48.Brodie 骨膿瘍について正しいのはどれか a. 経過は急速に進行する b. 扁平骨に好発する c. 夜間痛が特徴である d. X 線像で周囲に骨軟化像を伴う円形の骨透亮像を示す e. 病的骨折を起こしやすい 49. 続発性の変形性関節症の原因となりにくいのはどれか a. 血友病性関節症 b. 習慣性膝蓋骨脱臼 c. 離断性骨軟骨炎 d. アルカプトン尿症性関節症 e. 強皮症

43 50. 変形性股関節症について正しいのはどれか 1. 本邦については一次性が多い 2. X 線像にて臼蓋底突出を認めることが多い 3. 股関節外転筋力の訓練が有効である 4. X 線増で股関節の亜脱臼を認めることが多い 歳以下の症例では積極的に人工股関節置換術を行う a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 51. 変形性膝関節症の症状について正しいのはどれか 1. 夜間痛から発症することが多い 2. 歩き始めや正座から立ち上がるときの痛みがある 3. 膝の内反または外反変形を認めることが多い 4. 関節周囲の筋肉 なかでも大腿外側広筋の萎縮が著明である 5. 関節水腫のみでは運動制限はきたさない a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 52. 変形性膝関節症のX 線像について正しいのはどれか 1. 大腿骨内側顆の陥凹を認める 2. 関節周囲の骨萎縮を認める 3. 軟骨下骨の硬化像を認める 4. 関節裂隙の狭小化を認める 5. 骨棘形成を認める a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 53. アメリカリウマチ学会の関節リウマチ診断基準 (1987 年 ) にないのはどれか a. リウマチ因子陽性 b. 皮下結節 c. 環軸椎亜脱臼 d. PIP 関節の腫脹 e. 対称性の関節腫脹

44 54. 足関節捻挫受傷直後の処置について誤っているものを選べ 1. 患部を温める 2. 足関節を固定する 3. 患肢を挙上する 4. 患部を冷却する 5. 患部のマッサージを行う a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 55. 腰部脊柱管狭窄症について正しいものはどれか 1. 屈曲装具が有効なことがある 2. 間欠性跛行を主訴とするものが多い 3. 腰椎伸展動作で症状が増悪する 4. 間欠性跛行は立ち止まることによって緩解する 5. 片側下肢に知覚障害を有することが多い a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 56. 早期の大腿骨頭壊死症で有用な検査の組み合わせを選べ 1. 単純 X 線写真 2. MRI 3. 骨シンチグラム 4. 断層 X 線撮影 5. CT a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5 57. ペルテス病について正しいのはどれか 1. 装具による治療がある 2. 女性に多い 3. 壊死した骨組織は修復できない 4. 短期の経過をたどり変形を起こすことはまれである 5. 治療として骨切り術を施行することがある a. 1,2 b. 2,3 c. 3,4 d. 4,5 e. 1,5

45 58. 次の組み合わせで誤っているのはどれか 1. 大理石骨病 易骨折性 2. Marfan 症候群 水晶体脱臼 3. 神経線維腫症 伴性劣性遺伝 4. Hurler 症候群 ムコリピドーシス 5. Morquio 病 四肢短縮型小人症 a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 59. 軟骨無形成症 (achondroplasia) について誤っているのはどれか 1. Ⅱ 型コラーゲンの異常による 2. 顔貌は正常である 3. 体幹短縮型の小人症である 4. 軟骨内骨化が障害されている 5. 知能が正常な例が多い a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5 60. 骨形成不全症 (osteogenesis imperfecta) について誤っているのはどれか 1. Ⅰ 型コラーゲンの異常による 2. 青色強膜は全例に見られる 3. 聴力障害は幼児期に高度となる 4. 骨折後の化骨形成は著しく遅い 5. 長管骨骨折には髄内釘固定が行われる a. 1,2,3 b. 1,2,5 c. 1,4,5 d. 2,3,4 e. 3,4,5

46 2003 年整形外科卒業試験 解答 解説 整形は解答が発表されたものではないので 間違ってるところがあるかもしれません 1.d 出生時にすでに骨化している部分を一次骨化核と呼ぶ これに対し 出生時には見られず 成長に伴い出現してくる骨核を二次骨化核と呼び 出生時の X 線ではみられない 出現時期は腫骨 ( 胎生 25 週 ) 大腿骨下端 ( 胎生 36 週 ) 頚骨上端( 胎生 40 週 ) 膝蓋骨(4 歳 ) 距骨( 胎生 25 週 ) 2.e 食事より取り入れられたビタミン D は 腸管で吸収され 脂肪組織に蓄えられる 皮膚で紫外線により 7-hydrocholecalciferol になる 肝臓で 25 位が ついで腎臓で 1 位が水酸化されて 1,25-dihydrocholecalciferol[1,25(OH) 2 D 3 ] になり 初めて活性型になる 3.e Havers 管は長軸方向に走る これとほぼ垂直に Volkmann 管が走る 4.e a. 基本肢位を 0 として表示する b. 他動運動のほうが大きい 原則として他動運動による可動域を表記する c,d. 屈曲 伸展は矢状面 外転 内転は前額面での運動 e. 文のとおり 上腕を体幹につけ肘を 90 屈曲し 肘から先を内方に振ると ( 内旋 ) ほら腕が組めましたね? 5.c 関節軟骨の主成分は水分 水分以外の構成物質は多い順に コラーゲン ( 主にⅡ 型コラーゲン ) プロテオグリカン 非コラーゲン性蛋白と糖蛋白 6.c a. 4(good) b. 2(poor) c. 3(fair) d. 5(normal) e. 1(trace) 0(zero) は筋肉の収縮が全く認められない状態 7.e Trendelenburg 歩行 歩行時 地面に患側がついている場合 骨盤が健側へ傾斜する そのため重心の側方動揺が大きい歩き方となる 中殿筋力の低下でみられる 8.d

47 Patrick テストは 股関節の炎症をみるテスト 股関節に開排位を強制し 痛みの発現をみる 9.c a. 水を 0 として 空気を-1000 骨を+1000 としている b. 脂肪の CT 値は-100 ちなみに血液の CT 値は+50 c. 文の通り d. この設定では 0 以下は黒 60 以上は白になる e. ウィンドウ幅を決めてから撮影するのではなく 撮影した後 目的臓器に合わせてウィンドウ幅を調節する 10.e PTB 装具 : 膝蓋腱免荷 patellar tendon bearing 装具 麻痺足などに使う短下肢装具の 1 種 ミルウォーキー装具 : 胸椎側弯の進行防止に使う ハンギングキャスト : 上腕骨骨幹部骨折のギプス包帯固定法 11.d a. ギプス包帯は決して強く締め付けてはならない b,c. 石膏 ( 硫酸 Ca 粉末 ) によるギプスは濡れると壊れるが 樹脂製のものは水に強い d. 下腿骨折には 骨折部に直接荷重がかからずに歩行できる PTB ギプスが使われる e. Hippocrates 法は 肩関節脱臼の整復法 12.a 骨シンチは 癌の骨転移 ( 特に脊椎転移 ) 原発性骨悪性腫瘍 疲労骨折の早期診断に有用 悪性腫瘍の骨転移では 骨の構造変化が生じる前の早い段階から骨の代謝が亢進しているので 単純 X 線検査では検出できない時期でも発見できる また CT や MRI と違って全身の骨のチェックが一度に行えるので 有用である 13.c 受傷から創処置までの時間経過が 6 時間以内であれば 細菌感染が深部におよんでいないので 洗浄と debridement を行えば 創を一次閉鎖してよいとされている 14.c 小児の骨折は骨膜が厚く弾力があるので不全骨折となることが多い ( 若木骨折 ) 小児の骨折は 成人の骨折とちがった性質を持つので 他の選択枝もチェックしといてください 15.c 偽関節とは 骨折部の癒合過程が止まって 異常可動性を示す状態のこと 不十分な固定や感染 骨欠損などが原因になることが多い 偽関節になりやすい骨折部位は 脛骨中下 1 /3 境界部 手舟状骨

48 大腿骨頸内側 船長 ( 舟状 ) の計算 ( 脛 3) は大体 ( 大腿 ) うそだ ( 偽関節 ) また 上腕骨外顆骨折でも 整復が正しく行われないと偽関節になりやすい 16.a 手術的治療を要することが多いのは 上腕骨外顆骨折 肘頭骨折 膝蓋骨骨折これらは整復が困難なので 鋼線で観血的に固定します 17.d 肘部管症候群は 尺骨神経の絞扼性障害 2 上腕骨顆上骨折 ( 子供で1 番目に多い ); 内反肘変形 3 上腕骨外顆骨折 ( 子供で2 番目に多い ); 外反肘変形 18.c 開放骨折では骨折部と外界が直接交通しているため感染の危険が高い 1 創の洗浄 debridement は golden hour(6 時間 ) 内におこなうことが望ましい 2 1 次縫合が可能なら 創の閉鎖をする (golden hour 以内!) 無理なら開放創にして 必要に応じて debridement を繰り返す 腫脹のため創縁がよらず縫合できないときは 皮膚に減張切開を加える 3 感染対策に十分量の抗生物質を投与する 19.e Volkmann 拘縮とは 前腕屈筋群に生じたコンパートメント症候群で 小児の上腕骨顆上骨折の合併症として有名 早急に筋膜切開によって除圧をはかる 拘縮が完成してしまうと 手関節掌屈や前腕回内位 母指内転を呈する < 見逃してはならない症状の6P> pain( 激しい疼痛 ) pallor( 蒼白 ) paresthesia( 知覚異常 ) paralysis( 麻痺 ) pulsalessness( 脈拍消失 ) 疲労 (prostration) 20.d 疲労骨折とは スポーツなどで反復する外力により骨に疲弊をきたし 折れること ゆっくりおこり 症状は軽い 好発部位 ) 1 中足骨 行軍骨折 2 脛骨 腓骨 走者骨折 3 第 7 頚椎棘突起 ゴルフ シャベル労働者 4 肋骨 ゴルフ 5 脊椎分離症 スポーツ

49 21.c 外傷性肩関節前方脱臼に伴う合併症は 腋窩神経麻痺と 骨折 ( まれ ) 腋窩神経麻痺は 肩関節外側の知覚麻痺と 整復後の患肢外転不能で診断される 22.c 骨端症とは 主に成長期におこる 骨端の壊死を特徴とする疾患群の総称 Kienbock 病 手月状骨 20~40 歳の手をよく使用する男性に多い Panner 病 上腕骨小頭 4~10 歳男児の利き腕にみられ 肘関節の疼痛 Perthes 病 大腿骨骨頭 5~8 歳の男児に好発し股関節痛 Freiberg 病 第 2 中足骨 15~20 歳の女性に多い Sinding-Larsen 病 膝蓋骨下極 23.e 大腿骨頭壊死の原因は 症候性と特発性に大きく分かれる 症候性 外傷性 : 大腿骨頚部骨折後 股関節脱臼後塞栓性 : 潜函病 ( 減圧症候群のひとつで血中に溶解した気泡の塞栓 ) など放射線照射後 : 骨盤内悪性腫瘍に対して 手術後 : 大腿骨頭すべり症 大腿骨頭腫瘍などの手術時の血管損傷 特発性 ステロイド使用アルコール多飲 SLE 24.d 60 歳以上の女性に多く 大腿骨内側顆部に好発する 膝の急激な疼痛で発症し夜間痛がある 壊死部が小さければ患肢の免荷で保存療法のみで予後は良好である しかし 病巣部が大きい場合は変形性膝関節症に移行し 高位脛骨骨切術が第 1 選択となる 25.d <RA でおこる関節の変形 > 手指 : 尺側偏位 swan-neck 変形 ボタン穴変形足趾 : 開帳足 外反母趾 hammer toe 頸部 : 環軸関節脱臼 26.a 骨膜反応は 通常 Xp には写らないはずの骨膜陰影が写ること おもに悪性骨腫瘍 ( 骨肉腫など ) でみられる重要な所見である 27.c a,e 20~50 歳代で発症し 女性に多い ( 男女比 1:4)

50 b. 頚椎の環軸関節脱臼を起こすこともある d. ステロイドは適応のあるときに限り少量投与する 28.d a. 第二次成長期の 15 歳前後に好発する b. 手術の術前術後に取り入れられて 治療成績は向上したらしい c. 患者が症状を自覚したときには 肺にはすでに微小転移巣があると考えてよい d. 上腕骨骨幹端に好発 膝の周りにも好発 e. Codman 三角は骨膜反応の一種 ほかに大事なのは 骨 Paget 病に続発する場合があることと 予後が悪いこと 29.a Ewing( ユーイング ) 肉腫は放射線感受性が高い ほかに放射線感受性が高いのは 骨原発悪性リンパ腫や神経芽細胞腫 30.c a. 転移性骨腫瘍は全骨腫瘍の 26% を占め 第 1 位 b. 脊椎転移が最も多い その他骨盤 大腿骨 上腕骨 肋骨など c. 骨融解性が 80% d. 骨転移の原発巣は 肺癌 乳癌 前立腺癌の順に多い e. 文の通り また 前立腺癌の骨転移は骨形成型が多い 31.a 1. ラグビーでは肩鎖関節脱臼や膝の靱帯損傷や大腿の肉ばなれなどが多い 2. 野球肘 = 離断性骨軟骨炎 投手に多く 進行すると関節内遊離体 ( 関節ねずみ ) ができる 3. 剣道 = 中足骨の疲労骨折が有名 4. テニス肘 = 上腕骨外側上顆炎 32.c Unhappy triad 内側側副靭帯損傷 内側半月板損傷 前十字靭帯損傷の3 者が合併したもの これらは一気に障害されやすく スポーツ外傷でおこりやすい だいたいの場合 手術しないと運動に復帰できない 前十字靱帯損傷ではラックマンテスト陽性となる 33.d スポーツ外傷の基本は RICE 安静 Rest 冷却 Ice 圧迫 Compression 挙上 Elevation 34.e

51 a. 側方からのヘルニアが多い b. L4-5で最も多い ついで L5-S1 c. ラセーグテストは 下肢を伸展挙上させる 椎間板ヘルニアの疼痛誘発テスト 十代の腰椎椎間板ヘルニアでは このテストであまり痛みを訴えない d. 通常 ほとんどの患者は 3 ヶ月以内に保存療法で軽快する だめなら Love 手術 e. 20~30 代の活動性の高い男性に多い 35.d 高位 髄節 運動障害 知覚障害 反射低下 消失 頻度 L3-4 L4 前脛骨筋 下腿 足部内側 膝蓋腱反射 3 L4-5 L5 長母指伸筋 下腿外側 ~ 足背 なし 1 長指伸筋 L5-S1 S1 長 短腓骨筋 足部外側 アキレス腱反射 2 36.e 好発部位は胸腰椎移行部 (Th11 Th12 L1 にかけて ) 37.b 神経根症状なので 下肢は関係ない 上肢の腱反射低下 筋力低下 知覚障害がみられる Spurling テスト Jackson テストともに 神経根圧迫症状に対する疼痛誘発テスト 38.c a. 頚椎椎間板の退行変性で 中年以降に好発 C5-6 C6-7 C4-5 の順に多い b. 環椎が 4 ヶ所で折れる c. 下位にもみられるが 環軸関節に生じることがもっとも多い d. 無症候性に経過し 転倒などをきっかけに発症したりする e. たぶん a と同じ内容 39.d 胸郭出口症候群とは 腕神経叢と鎖骨下動脈の圧迫による 上肢のしびれや頚肩腕痛 首が長くなで肩の 20 歳代の女性に多い 徒手的に症状を誘発するテストに Morley test, Adson test, Wright test, Eden test, Roos test がある Apley test は 膝の半月板損傷の疼痛誘発テスト 40.b a. 乳児に生じる先天性疾患で 90% が自然治癒する b. 早期に治療開始 ギプス矯正で矯正できなければ 手術療法を行う c. スポーツをしている 12~13 歳男児に好発 安静を保てば 自然治癒が見込める d. 一般に乳幼児までは O 脚 小学生頃には自然に治る

52 e. 先天性の屈筋腱の肥厚 または腱鞘の狭窄 1~2 歳で発症し 半数以上が自然治癒する 41.c 脳性麻痺は 脳の非進行性病変による運動機能障害 てんかんや なんらかの知能障害を伴うこともある 42.b 1. 発症年齢が低く 壊死範囲が狭いほど 治療は簡単で予後もよい 2. その通り 3. 幼児に好発する 一過性の非特異的滑膜炎 2~3 週間の安静臥床で軽快 4. 免疫能の低下した未熟児に多い 早急に処置をしないと関節破壊が生じ 股関節機能が失われる 起炎菌は黄色ブドウ球菌が最も多い 5. 乳児期の場合はリーメン ビューゲル装具のみでほとんど整復できる しかし 幼児期では手術が必要になることが多い 43.d こどもが手をついて転び 肘の強い疼痛を訴えたときは 上腕骨顆上骨折を疑う ( 小児で1 番多い骨折 ) 上腕骨顆上骨折の合併症として Volkmann 拘縮がある 44.c 1. 文の通り 外科頸は血行が良いので骨癒合も良好である 高齢者に多い 2. 橈骨神経麻痺を合併しやすい 3. 顆上骨折は 内反肘を残しやすい 解説参照 解説参照 45. たぶん b 離断性骨軟骨炎は外傷やスポーツ活動を誘因として 関節の骨や軟骨に血行障害が生じ 軟骨下骨組織が壊死して骨や軟骨が離断する ( 関節内に剥がれて遊離する ) 疾患 1. よくわかりませんでした 2. 少年の野球肘の代表的な病型 投手に好発 3. 外反肘を残しやすいのは 上腕骨外顆骨折 4. 関節内遊離体がなければ保存的療法 あれば遊離体摘出術を行う 5. 症状は肘の疼痛と 伸展制限 46.b 乳児化膿性股関節炎は 特に未熟児では症状や X 線画像が典型的でないことも多く 見逃されやすい疾患である 本症が疑われたなら 早急に関節穿刺を行い 診断をつける 治療が遅れると股関節の変形や患肢の短縮を招く

53 a. 黄色ブドウ球菌が最も多い b,c. 患肢を動かさず おむつ交換時に激しく啼泣 d. 進行例では寛骨臼の破壊 股関節の病的脱臼がみられる e. 下肢外転移牽引で局所の安静をはかる 感染があるので 骨を直接ひっぱる直達牽引は 47.b 急性化膿性骨髄炎は 大腿骨や上腕骨に好発し 起因菌としては黄色ブドウ球菌が 80% を占めるが 最近は新生児の MRSA が増えている 治療は,(1) 全身管理,(2) 局所の冷却, 安静 ( ギプス副子固定 ),(3) 広域スペクトルの抗生物質 ( 点滴静注 ) 症状の改善がみられなければ (4) 骨開窓による排膿, ドレナージを行う 48.d Brodie 骨膿瘍とは 化膿性骨髄炎の特殊型で 最初から慢性の経過をたどる 菌の毒力が弱く 生体の防御機能が大きいとおこる a. 長期に渡って無症状に経過する b. 急性化膿性骨髄炎と同様に 長管骨骨幹端に好発する c,e. 特徴的ではない 49.e 続発性の変形性関節症の原因は多岐にわたる 1 先天性奇形 2 感染 3 非特異性炎症 (RA 偽痛風) 4 代謝性疾患 ( 痛風 アルカプトン尿症 ) 5 関節血症 ( 血友病 ) 6 外傷 7 後天性関節面適合不全 (Perthes 病 大腿骨頭すべり症 ) 8 関節の不安定性 ( 靱帯損傷 脱臼 ) 9 関節内遊離体 ( 離断性骨軟骨炎 ) 10 医原性 50.c 1. 一次性は 15% 程度 2,4. X 線上で 股関節の脱臼 亜脱臼 臼蓋形成不全 関節裂隙狭小化などがみられる 3. 保存的治療では体重コントロール 杖使用 股関節外転筋の訓練を行う 歳以上がよい適応 近年では重症例では 50 歳代から行われるようになった 51.b 1. 膝のこわばる感じで発症することが多い 夜間痛は症状が進行してから現れる 2. 文の通り ほかには階段の昇り降りでも痛みを感じる 3. 内反 (O 脚 ) がほとんどだが 外反 (X 脚 ) を認めることもある 4. 大腿四頭筋の萎縮 そのため四頭筋強化訓練を行う 5. 関節液がたまると 痛みが増し 膝が曲げにくくなる 52.e X 線所見は 関節裂隙狭小化 軟骨下の骨硬化 骨棘形成 ( 変形性関節症に共通した所見 )

54 53.c < アメリカ リウマチ学会の診断基準 > 1 朝のこわばり 23 関節領域以上の関節炎 3 手の関節炎 4 対称性の関節炎 5リウマトイド結節 6 血清リウマトイド因子 7X 線像の変化このうち4 項目以上をみたすものを関節リウマチとする 54.e 捻挫 とは いったん脱臼しかかった関節が元に戻ること 靱帯損傷を伴うことが多い 保存療法は ICE(ice, compression, elevation) さらに安静を保つため テーピング 副子やギプスで固定する 55.a 腰痛 下肢痛 間欠性跛行を呈する 特に間欠性跛行は前かがみになると症状が楽になり 歩き始めることができるのが特徴で 血管性の間欠性跛行との鑑別に重要な所見である 腰を反らすと痛みは悪化し 逆に前かがみになると楽になる ( 馬尾神経圧迫症状 ) 女性では変形すべり症による狭窄が多い 56.b X 線で異常所見がないうちから MRI 骨シンチでは異常所見がみられる 壊死部分は MRI で band pattern として 骨シンチでは cold in hot として認められる 57.e ペルテス病は 大腿骨骨頭の骨端症で 5~10 歳の男児に好発し 股関節痛や大腿痛を訴える 病変自体は自然に修復されるが 適切な治療が行われないと その修復過程で股関節の変形が生じる 原則は保存療法 ( 装具 ) で骨修復を待つが 変形の進行したものでは手術療法 ( 骨切り術 ) を行う 58.e 1. 破骨細胞の機能不全による モデリング リモデリング異常 著明な骨硬化 易骨折性 2. 骨格 眼 心血管の異常を伴う先天性結合織異常 眼では水晶体亜脱臼 3. 常染色体優性遺伝 骨病変としては 脊椎 四肢骨の変形などがある 4. Hurler 症候群は 常染色体劣性遺伝のムコ多糖代謝異常 5. Hurler 症候群と同じく ムコ多糖代謝異常のひとつ 知能障害を伴わない体幹短縮型小人症となる 体幹が短く 四肢は長い 59.a 軟骨内骨化の異常で四肢短縮型の低身長となるが 骨膜性骨化は正常なので太くて短い骨になる 顔貌は大きな頭蓋に前額下顎突出 知能発達 生命予後は正常 常染色体優性遺伝

55 60.d 59と逆に 骨形成不全症では骨膜性骨化が障害され 軟骨内骨化は正常なので 細くて長い骨になる Ⅰ 型コラーゲンの異常から 易骨折性 ( 弯曲変形 ) 青色強膜 ( 眼のコラーゲン形成不全 ) 難聴 ( 耳小骨硬化による ) がtrias 繰り返す骨折により四肢の変形をきたすが 骨癒合は良好である 高度な変形には 節状骨切り術や髄内釘固定が行われる

56 平成 16 年度整形外科卒業試験問題と解説 1. 破骨細胞について誤っているのはどれか a 上皮小体ホルモン (PTH) は破骨細胞による骨吸収を促進する b 破骨細胞は造血幹細胞に由来する c カルシトニンは破骨細胞による骨吸収を促進する d 破骨細胞に存在する酸フォスファターゼは酒石酸の存在下でもその活性が失われないという特徴がある e 骨芽細胞の機能には破骨細胞による骨吸収を補助する役割もある正解 c a PTH とビタミン D は破骨細胞による骨吸収を促進する b 破骨細胞は造血系の食細胞に由来し 骨形成系細胞とは無関係である c カルシトニンは直接 あるいは骨が細胞を介した局所相互作用で破骨細胞の活性を抑制する d 酒石酸耐性酸フォスファターゼは破骨細胞のマーカーとして用いられる e 破骨細胞の分化と機能は 骨芽細胞の細胞膜上に発現する破骨細胞分化因子 (RANKL) によって厳密に調節されていることが最近明らかになった 2. 正常の関節軟骨の構造として誤りはどれか a 関節軟骨はすべて線維性軟骨である b 軟骨の表面には輝板 (lamina splender1s) が存在する c 軟骨細胞の形態は 表層は扁平で深層に向かうほど円形の形態をしめす d tidemark は 放射層と石灰化層の聞に存在する e 軟骨の放射層には血管は存在しない正解 a a 関節軟骨は硝子軟骨である b 文章通り c 文章通り d tidemark は 放射層と石灰化層の聞に存在する好塩基性の波状ライン e 文章通り 3. 神経線維について誤っているのはどれか a 一般的に有髄線維は無髄線維よりも太い b 横断面で有髄線維は 1 本の軸索が 1 つの Schwann 細胞に包まれている c 有髄線維は軸索周囲に髄鞘を形成し 髄鞘のない Ranvier 絞輪部でのみ軸索の膜に電気的興奮が生ずる d 無髄線維では跳躍伝導となるため興奮の伝達が速くなる e 軸索が切断されると損傷末梢部では Waller 変性が生じ軸索 髄鞘が速やかに変性消失する

57 正解 d a 文章通り b 文章通り 中枢神経系のoligodendrocyteは複数の軸索を包む c 文章通り d 無髄線維では跳躍伝導は起こらない e 文章通り 4. 股関節について正しいのはどれか a 大殿筋は股関節の外転作用があり 上殿神経支配である b 中殿筋は股関節の内転作用があり 下殿神経支配である c 小殿筋は股関節の内旋 外転作用があり 上殿神経支配である d 大腿筋膜張筋は股関節の外転作用があり 下殿神経支配である e 大腿直筋は股関節の外転作用があり 閉鎖神経支配である 正解 c a 大殿筋は股関節の外転 ( 伸展 ) 作用があり 上殿 ( 下殿 ) 神経支配である b 中殿筋は股関節の内転 ( 外転 ) 作用があり 下殿 ( 上殿 ) 神経支配である c 小殿筋は股関節の内旋 外転作用があり 上殿神経支配である d 大腿筋膜張筋は股関節の外転 ( 膝関節固定 ) 作用があり 下殿 ( 上殿 ) 神経支配である e 大腿直筋は股関節の外転 ( 股関節屈曲と膝関節伸展 ) 作用があり 閉鎖 ( 大腿 ) 神経支配である 5. 保存的治療よりも手術が必要となる場合が多い疾患はどれか. a 筋性斜頚 b 先天性股関節脱臼 c 単純性股関節炎 d 外反扁平足 e 上腕骨外頼骨折正解 e a 自然治癒傾向があり 頭位を正しくさせておくことが治療の中心 b von Rosen sprintやriemenbugelによる早期からの保存的治療が原則 c 小児期に起こる股関節痛でもっとも頻度が高い Perthes 病 化膿性股関節炎 股関節結核と鑑別した上で 数日間安静をとらせると痛みが軽減する d 保存的治療でよい e 上腕骨外顆骨折は 関節内骨折であること 骨端線にかかっていることなどから K-wireやスクリューを用いて観血的整復固定を行う 放置すると 外反肘を起こし遅発性尺骨神経麻痺を生ずることがある

58 6. 次の疾患と合併症の組み合わせで 誤っているのはどれか. a 上腕骨顆上骨折 Volkmann 拘縮 b 二分脊椎 膀胱 直腸障害 c 脳性麻痺 足部変形 d 単発性骨のう腫 病的骨折 e ブローント病 X 脚正解 e a 上腕骨顆上骨折は Volkmann 拘縮を合併しやすい b 二分脊椎では 水頭症や膀胱 直腸障害を合併することが多い c 脳性麻痺では 足部変形を伴うことが多い d 元気な少年がボールを投げたら骨折した X 線で骨折部に一致した透瞭像 e ブローント病は脛骨近位内側骨端の骨端症で O 脚となる 7. 小児の整形外科疾患について正しいのはどれか. 1. ペルテス病は発症年齢が高い程 変形を遺残しやすい. 2. 骨肉腫は切断が絶対適応となる. 3. 化膿性股関節炎は手術の必要はない. 4. 大腿骨頭すべり症は思春期のやせた女子に多い. 5. 先天性内反足は男児に多い. a. l, 2 b. 2, 3 c. 3, 4 d. 4, 5 e. l, 5 正解 e 1. 文章通り 2. 切断術は 患肢温存手術では根治性が期待できないときのみ適応とされる 3. 関節切開 排膿後に数日間かけて洗浄を行う 4. 大腿骨頭すべり症は思春期の男子に多く 75% は肥満を有している 5. 先天性内反足は男児に多い. 8. 下肢痛が主訴となりやすい疾患を 3 つ選べ 1. 強直性脊椎炎 2. 腰椎椎間板ヘルニア 3. 腰椎分離すべり症 4. 腰椎変性すべり症 5. 特発性側彎症 a. l, 2, 3 b. 2, 3, 4 c. l, 3, 5 d. l, 2, 5 e. l, 4, 5 正解 b 腰椎椎間孔での神経根圧迫をきたす 2,3,4 が下肢痛を生じやすい

59 9. 第 4 腰神経根障害と関連のない兆候 症状はどれか? a 前脛骨筋筋力低下 b 足背外側知覚低下 c 大腿神経伸展 (Femoral Nerve Stretch) テスト陽性 d 大腿四頭筋力低下 e 膝蓋腱反射減弱正解 b a 前脛骨筋 (TA) はL4 支配 b 足背外側知覚はS1 c 大腿神経 (L1~L4) 圧迫でFNS(+) 坐骨神経 (L4~S3) でLasegue 陽性 d 大腿四頭筋 (L2-4) e 膝蓋腱反射 (L2-4) 歳 女性 突然発症した両側下垂足と尿失禁に対し MRI を施行したところ L4/5 に巨大な椎間板ヘルニアを認めた 行うべき対応はどれか a 腰痛体操の指導 b 硬膜外ブロックを繰り返す c 可及的早期の手術 d 椎間板ヘルニアの徒手整復 e 体幹ギプス固定正解 c 巨大なヘルニア 馬尾圧迫症状があるため 可及的速やかに手術療法を行う a 腰痛体操は 発症初期の疼痛や症状が大幅に軽減してから行うのが原則 b 硬膜外ブロックは 急性期の保存的治療である c 文章通り d 無理である e 保存的治療であり 本症例では不適 11. 次のうちから正しいものを一つ選べ a 頚椎は 8 椎体ある b 頚髄は 7 髄節ある c 胸椎は 12 椎体ある d 腰椎は必ず 5 椎体ある e 隆椎とは第 2 頚椎のことである正解 c a 頚椎は 7 椎体ある b 頚髄は 8 髄節ある

60 c 胸椎は 12 椎体ある d 第 5 腰椎が仙骨と癒合したり (sacralization), 第 1 仙椎が仙骨から分離したり (lumbalization) することで 腰椎の数は見かけ上変わる これらは腰痛の原因となることもあるといわれる e 隆椎とは第 7 頚椎のことである 12. C6 神経根の症状と思われるものを一つ選べ a 三角筋の筋力が低下する b 深部腱反射の異常所見はない c 母祉 示指の知覚低下を認める d 上腕二頭筋腱反射は充進する e 小指の知覚低下を認める正解 c a 三角筋はC7 b 腕橈骨筋反射が低下する c 母祉 示指の知覚低下を認める d 上腕二頭筋腱反射は低下する e 小指の知覚低下はC8の根症状である 13. 手関節の掌屈筋群の徒手筋力テストが 3 で上腕三頭筋腱反射が減弱していた 頚椎を患側に伸展させると患側上肢に放散する痛みを認めた 異常よりどの神経根の障害が考えられるか一つ選べ a C5 b C6 c C7 d C8 e T1 正解 c 手関節の掌屈筋群 MMT 3 C7 支配の筋群で筋力低下 上腕三頭筋腱反射が減弱 C7 支配の深部知覚低下 頚椎を患側に伸展させると患側上肢に放散する痛み Spurlingテスト陽性で 椎間孔に狭窄があることを意味する 以上より C7 神経根症状を伴った頚椎椎間板ヘルニアである 14. 誤っている組み合わせばどれか a Apley テスト 膝半月板損傷 b SLR テスト 椎間へルニア c Click サイン 先天性股関節脱臼 d Thomas テスト 膝棚障害

61 e Tinel sign 絞やく性神経障害正解 d a 半月損傷を診断する方法として Apley テストのほか McMurrayテストがある b SLRテストは straight leg raisingつまりlasegueテストのことで 椎間板へルニアなどによる坐骨神経根圧迫の有無を調べるための手技である c 先天性股関節脱臼のClickサインは特異度が高いが 脱臼を悪化させる恐れがあるので注意深く行う d Thomasテストは 変形股関節症などで股関節に屈曲拘縮がないかを調べる検査であり 膝棚障害とは無関係である e Tinel signは 神経障害後の軸索再生先端部を叩打すると その末梢神経の固有支配域に放散痛を感じる徴候 15. 徒手筋力テストで 2(Poor) とは a いくらかの抵抗に抗して関節運動が完全に可能 b 重力を除けば関節運動が完全に可能 c 抵抗がなければ重力に抗して関節運動が可能 d 強い抵抗に抗して関節運動が可能 e 筋の収縮はみられるが関節運動が完全に不可能正解 b a いくらかの抵抗に抗して関節運動が完全に可能 MMT4 b 重力を除けば関節運動が完全に可能 MMT2 c 抵抗がなければ重力に抗して関節運動が可能 MMT3 d 強い抵抗に抗して関節運動が可能 MMT5 e 筋の収縮はみられるが関節運動が完全に不可能 MMT1 16. 関節リウマチ患者に生じやすい骨 関節変化はどれか a 手根骨の破壊 癒合 b Charcot 関節 c Heberden 結節 d 手指橈側偏位 e 仙腸関節脱臼正解 a a 手根骨の破壊 癒合 b Charcot 関節は 脊髄ろう 脊髄空洞症などに合併する関節破壊である c Heberden 結節は DIPの変形性関節炎である d RAでは 手指が尺側に偏位する e 仙腸関節脱臼は起こさない

62 17. 関節リウマチについて正しいものはどれか 1 女性に好発する 2 中下位頚椎に病変が多い 3 関節液の粘度は低い 4 消炎鎮痛剤が第一選択薬である 5 若年にも発症する a. l, 2, 3 b. 2, 3, 4 c. l, 3, 5 d. 1, 2, 5 e. 1, 4, 5 正解 c 1 文章通り 2 環椎 軸椎 ( 上位頚椎 ) の亜脱臼が多い 3 炎症細胞の分解酵素により ムチンが分解されるため関節液の粘度は低い 4 消炎鎮痛剤は補助療法である 5 文章通り 18. リウマトイド因子の陽性率が低い疾患はどれか a 関節リウマチ b 全身性エリテマトーデス c 強皮症 d Felty 症候群 e Reiter 症候群正解 e 19.compartment syndrome について正しいものはどれか a コンパートメントの内圧は 5mmHg をこえれば筋膜切開が必要である. b フォルクマン拘縮は大腿骨顆上骨折に合併する. c 初発症状として疼痛を訴えることが多い. d 血液生化学検査では異常は見られないことがある. e 下腿に発生することはまれである. 正解 c a まず 圧迫を除去し コンパートメント内圧が50~60mmHg をこえれば筋膜切開が必要である b フォルクマン拘縮は上腕骨顆上骨折に合併する. c Pain, Pulselessness, Paralysis, Paleness, Paresthesiaの5Pが有名 d 組織壊死を反映して CPK ミオグロビン Cr Kの高値 Ca 低値 e コンパートメント症候群は狭義には下腿に生じた阻血性拘縮をいう

63 20. 外傷性脱臼について頻度の高い順に並べると正しいのはどれか a 肩鎖関節 足関節 肘関節 b 肩関節 肘関節 股関節 c 足関節 膝関節 肩関節 d 肘関節 肩関節 指関節 e 指関節 肩鎖関節 足関節正解 b 21. スポーツ外傷について局所の腫脹 疼痛の予防に誤った局所の処置はどれか a 挙上 b 温熱 c 安静 d 冷却 e 圧迫正解 b いわゆるRICE(Rest, Icing, Compression, Elevation) 以上 文責 : いのうえけんたろー 22.von Recklinghausen 病にもっとも合併しやすい腫瘍はどれか? a 横紋筋肉腫 b 脂肪肉腫 c 悪性末梢神経鞘腫瘍 d 悪性線維性組織球症 e 滑膜肉腫 解説 22. c von Recklinghausen 病 MPNST *von Recklinghausen 病神経線維腫症 (neurofibromatosis, NF) は新生児 3000 人に1 人の割合で発生し そのほとんどが von Recklinghausen 病 ( またの名を NF1, peripheral NF) によるものである 常染色体優性遺伝を示すが 約半数の症例は第 17 染色体の突然変異による 以下のうち2 つ以上を満たすときに von Recklinghausen 病と診断される 6 つ以上の café-au-lait spots 2 つ以上の神経線維腫 腋下か鼠径部の色素沈着

64 視神経膠腫 2 つ以上の虹彩過誤腫 (Lisch nodule) 骨病変 家族歴 * 悪性末梢神経鞘腫瘍 MPNST(malignant peripheral nerve sheath tumor) は 末梢神経の Schwann cell や線維芽細胞などの神経鞘の性質をもつ細胞から発生する悪性腫瘍で 約半数に von Recklinghausen 病との合併がみられる 好発年齢 ;20~50 歳治療 予後 ; 広範切除術 肺 骨 皮膚などに転移しやすく 予後は不良 23. わが国における原発性悪性骨腫瘍の発生頻度を高い順に並べると正しいのはどれか? a 軟骨肉腫 Ewing 肉腫 骨肉腫 b 骨肉腫 Ewing 肉腫 軟骨肉腫 c 軟骨肉腫 骨肉腫 Ewing 肉腫 d Ewing 肉腫 軟骨肉腫 骨肉腫 e 骨肉腫 軟骨肉腫 Ewing 肉腫解説 23. e 原発性悪性骨腫瘍の頻度 問題となっている3つについては * 骨肉腫が5 位 * 軟骨肉腫が全体の10 位 *Ewing 肉腫が15 位 ref) 標準 p.271 表 悪性軟部肉腫について正しいものはどれか? a 滑膜肉腫は肘関節周囲に多発する b 脂肪肉腫は 10 代に多発する c 悪性線維性組織球症はわが国では最も発生率が高い d 悪性軟部肉腫は化学療法が極めて効果的である e 悪性軟部肉腫は肺転移することはまれである解説 24. c 悪性軟部肉腫 a. 滑膜肉腫 synovial sarcoma 関節周囲や腱鞘付近に腫瘍を形成する 原発不明の癌肉腫 好発年齢 ;30 代 好発部位 ; 下肢 ( 膝周辺 ) 治療 予後 ; 単純な切除では ほとんどが再発する 肺への血行性転移もみられるため 切除後は chemo 周囲への浸潤がみられるときには amputation

65 というわけで 肘は b. 脂肪肉腫 liposarcoma 悪性軟部腫瘍の2 位 単純 X-p で腫瘍に一致した空気を含むような透明巣が特徴的 肺への転移をきたしやすい 好発年齢 ; 中年以降 好発部位 ; 後腹膜腔などの体幹治療 予後 ; 広範切除術が原則だが 高悪性度では chemo,rad を追加する 10 代ではまれ ということで c. 悪性線維性組織球症 malignant fibrous histiocytoma(mfh) 悪性軟部腫瘍の中では 最も発生率が高い 組織球起源と考えられている 好発年齢 ; 中高年 好発部位 ; 下腿 殿部の筋肉内など深部に多い治療 予後 ; 広範切除術が原則だが 腫瘍の進行度によっては切断術も chemo の有効性は未証明 d. 悪性軟部腫瘍の治療は 外科的切除が基本である adjuvant, neoadjuvant として radiation を行う場合もあるが その有効性は証明されていない chemo も高悪性度の腫瘍で行われることが多いが 横紋筋肉腫 リンパ腫 骨外性 Ewing 肉腫をのぞいて その予後を改善するとの報告はない e. 悪性軟部肉腫はしばしば肺へ血行性に転移する 単発性や少数の肺転移は積極的に切除する リンパ節転移はまれ 25. 舟状骨骨折について間違っているものはどれか? a 手をついて受傷することが多い b 初期のX 線像では見逃されることが多い c 偽関節になりやすい d 小児に多い e 橈骨や手指など他部位の骨折に合併しやすい解説 25.d 舟状骨骨折 scaphoid fracture 手根骨の中では最も多くみられる 手を強くついたきなどに生ずるが 受傷直後の X-p では骨折線がみられないことがある snuff box area の圧痛がみられたら とりあえずこの骨折を疑って固定を行い 2~3 週後に再度 X-p を撮影すると 骨折線がはっきりすることがある また MRI も診断に有用である a.b.e. 文章のとおり c. 主な供血路である橈骨動脈からの枝は 遠位部から入る そのため近位部 1/3 の骨折では 約 30% の確率で癒合不全や周囲組織の壊死をきたす d. 特に小児に多いというわけではない 26. 正しい組み合わせはどれか a Montegia 骨折 橈骨骨折 尺骨遠位端脱臼 b Galeazzi 骨折 橈骨頭脱臼 尺骨骨折

66 c Colles 骨折 橈骨近位端骨折 d Bennett 骨折 第一中手骨基部骨折 e Pilon 骨折 月状骨骨折解説 26. d 上肢の骨折 骨折の名前と特徴 受傷機転は覚えておきましょう 名前 受傷機転 骨折 Monteggia 手をついて転倒 転落 尺骨骨幹部骨折 + 橈骨骨頭前方脱臼 Galeazzi 肘を進展 手首を過伸展した状態で 手をついて固定された手の上で前腕が回旋 橈骨骨幹部骨折 + 尺骨遠位端の脱臼 Colles 手首を背屈して手のひら 橈骨遠位端骨折 をついた Benett バスケやスキーなど 第 1 中手骨基部の脱臼 骨折 Pilon 下腿長軸方向に外力が 脛骨遠位荷重部骨折 作用 橈骨骨折をみたら 手首まで X-p を撮る 骨折の中で最も多い 遠位骨片は背側に転位する 遠位端は橈側背側に脱臼する Planford ともいう Monteggia Galeazzi Colles

67 27. 手における変形性関節症の好発部位はどれか? 1 DIP 関節 2 PIP 関節 3 MP 関節 4 母指 IP 関節 5 母指 CM 関節 a.1,2 b.2,3 c.3,4 d.4,5 e.1,5 解説 27. e 手の変形性関節症 osteoarthritis 手における変形性関節症は DIP 関節と母指の CM 関節にみられる DIP 関節の背側に できた骨棘は Heberden 結節といわれる 28. 腱板断裂について誤っているものはどれか? a drop arm test は診断に有用である b 中高齢者に多い c インピンジメント徴候が見られることがある d 棘下筋腱断裂が最も多い e McLaughlin 法は腱板修復術のひとつである解説 28. d 腱板断裂 rotator cuff tear 概念 ; 腱の変性と腱に加わった外力によって 腱板の腱線維が断裂した状態原因 ; 加齢 反復する機械刺激 外傷など好発年齢 ;50 代以降好発部位 ; 棘上筋腱症状 ; 肩の運動痛 夜間痛 挙上力低下所見 ; 断裂部の圧痛 drop arm sign(+, 筋力低下を示唆 ) inpingement sign(+) 確定診断 ; エコー 関節造影治療 ; 腱前進術 (McLaughlin 法 ) 関節鏡 29. 上腕骨外側上顆炎について正しいのはどれか? 1 ゴルフ肘とよばれることがある 2 多くの場合保存的治療は無効である 3 腱付着部症と考えられている 4 局所麻酔剤入りステロイドの局所注入が有効である 5 Tompson test が陽性である a.1,2 b.2,3 c.3,4 d.4,5 e.1,5