別紙様式１_興味関心チェックシート

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しげじろうくまじ
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1 していしていてみた味があるてみた味がある別紙様式 1 興味関心チェックシート生活行為るしい興生活行為るしい興自分でトイレへ行く一人でお風呂に入る自分で服を着る自分で食べる歯磨きをする身だしなみを整える好きなときに眠る掃除整理整頓料理を作る買い物家や庭の手入れ世話洗濯洗濯物たたみ自転車車の運転電車バスでの外出孫子供の世話動物の世話友達とおしゃべり遊ぶ家族親戚との団らんデート異性との交流居酒屋に行くボランティア地域活動 ( 町内会老人クラブ ) お参り宗教活動生涯学習歴史読書俳句書道習字絵を描く絵手紙パソコンワープロ写真映画観劇演奏会お茶お花歌を歌うカラオケ音楽を聴く楽器演奏将棋囲碁麻雀ゲーム等体操運動散歩ゴルフグラウンドゴルフ水泳テニスなどのスポーツダンス踊り野球相撲等観戦競馬競輪競艇パチンコ編み物針仕事畑仕事賃金を伴う仕事旅行温泉その他 ( ) その他 ( ) その他 ( ) その他 ( )

2 ( 別紙様式 2-1) 事業所番号リハビリテーション計画書入院外来 / 訪問通所計画作成日 : 平成年月日氏名 : 様性別 : 男女生年月日 : 年月日 ( 歳 ) 要支援要介護リハビリテーション担当医担当 (PT OT ST 看護職員その他従事者 ( ) 本人の希望 ( したい又はできるようになりたい生活の希望等 ) 家族の希望 ( 本人にしてほしい生活内容家族が支援できること等 ) 健康状態経過原因疾病 : 発症日受傷日 : 年月日直近の入院日 : 年月日直近の退院日 : 年月治療経過 ( 手術がある場合は手術日術式等 ): 合併疾患コントロール状態 ( 高血圧心疾患呼吸器疾患糖尿病等 ): これまでのリハビリテーションの実施状況 ( プログラムの実施内容頻度量等 ): 心身機能構造活動 ( 基本動作移動能力認知機能等 ) 項目現在の状況活動への支障将来の見込み ( ) 現在の状況将来の見込み ( ) 筋力低下ありなしありなし寝返り自立一部介助全介助麻痺ありなしありなし起き上がり自立一部介助全介助感覚機能障害ありなしありなし座位自立一部介助全介助関節可動域制限ありなしありなしいすから自立一部介助全介助立ち上がり摂食嚥下障害ありなしありなし床から自立一部介助全介助失語症構音障害ありなしありなし立位保持自立一部介助全介助見当識障害ありなしありなし 6 分間歩行試験記憶障害ありなしありなし Timed Up & Go Test その他の MMSE 高次脳機能障害ありなしありなし HDS ー R ( ) 服薬管理自立見守り一部介助全介助栄養障害ありなしありなしコミュニケーション褥瘡ありなしありなしの状況疼痛ありなしありなし精神行動障害ありなしありなし (BPSD) 活動 (ADL)( している状況について記載する) 将来の見込みについてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する項目自立一部介助全介助将来の見込み ( ) 食事環境因子 ( 課題ありの場合現状と将来の見込みについて記載する ) イスとベッド間の監視下課題状況移乗座れるが移れない 5 0 家族独居同居 ( ) 整容調整トイレ動作福祉用具杖装具歩行器車いす済入浴等手すりベッドポータブルトイレ未調整歩行器等平地歩行車椅子操作が可能 5 0 一戸建階段昇降集合住宅 : 居住階 ( 階 ) 調整住環境階段エレベータ済更衣手すり ( 設置場所 : ) 改修中排便コントロールトイレ ( 洋式和式ポータブルトイレ ) 合計点食卓 ( 座卓テーブルいす ) 未調整排尿コントロール自宅周辺将来の見込みについてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する社会参加交通機関の利用サービスの利用その他目標設定等支援管理シート : ありなし日常生活自立度 :J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 :Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 有 ( ) 無社会参加の状況 ( 過去実施していたものと現状について記載する ) 家庭内の役割の内容余暇活動 ( 内容および頻度 ) 社会地域活動 ( 内容および頻度 ) リハビリテーション終了後に行いたい社会参加等の取組リハビリテーションの目標リハビリテーションの方針 ( 今後 3ヶ月間 ) ( 長期 ) ( 短期 ( 今後 3 ヶ月間 ) リハビリテーション実施上の留意点 ( 開始前訓練中の留意事項運動強度負荷量等 ) リハビリテーション終了の目安時期利用者ご家族への説明 : 平成年月日本人のサイン : 家族サイン : 説明者サイン : 特記事項 :

3 ( 別紙様式 2-2) 計画作成日 : 平成年月日 ~ 見直し予定時期月頃居宅サービス計画の総合的援助の方針居宅サービス計画の解決すべき具体的な課題他の利用サービス ( 地域密着型 ) 通所介護 ( 週回 ) 訪問介護 ( 週回 ) 訪問リハ通所リハ ( 週回 ) 訪問看護 ( 週回 ) 通所型サービス ( 週回 ) 訪問型サービス ( 週回 ) その他 ( ) 活動 (IADL) アセスメント項目前回点数食事の用意食事の片付け洗濯掃除や整頓力仕事買物外出屋外歩行趣味交通手段の利用旅行庭仕事家や車の手入れ読書仕事合計点数現状将来の見込み ( ) 評価内容の記載方法 0: していない 1: まれにしている 2: 週に1~2 回 3: 週に3 回以上 0: していない 1: まれにしている 2: 週に1 回未満 3: 週に1 回以上 0: していない 1: 時々 2 定期的にしている 3: 植替等もしている 0: していない 1: 電球の取替ねじ止めなど 2: ペンキ塗り模様替え洗車 3: 家の修理車の整備 0: 読んでいない 1: まれに 2: 月 1 回程 3: 月 2 回以上 0: していない 1: 週 1~9 時間 2 週 10~29 時間 3 週 30 時間以上将来の見込みについてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析活動と参加において重要性の高い課題活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題活動と参加に影響を及ぼす機能障害以外の要因リハビリテーションマネジメント加算 (Ⅰ) リハビリテーションマネジメント加算 (Ⅱ) リハビリテーションマネジメント加算 (Ⅲ) リハビリテーションサービス訪問通所頻度 ( ) 利用時間 ( ) 送迎なし No. 目標 ( 解決すべき課題 ) 期間具体的支援内容 ( 何を目的に (~のために)~をする) 頻度時間訪問の必要性週回分 / 回週回分 / 回週回分 / 回週回分 / 回週回分 / 回サービス提供中の具体的対応訪問リハビリテーションで活用する場合は下記の記載は不要開始 ~1 時間 1 時間 ~2 時間 2 時間 ~3 時間 3 時間 ~4 時間 4 時間 ~5 時間 5 時間 ~6 時間 6 時間 ~7 時間 7 時間 ~8 時間 ~( ) 利用者看護職員介護職員理学療法士作業療法士言語聴覚士その他 ( ) 必要なケアとその方法週合計時間訪問介護の担当者と共有すべき事項訪問看護の担当者と共有すべき事項その他共有すべき事項 ( ) 下記のの支援機関にこの計画書を共有しチームで支援をしていきます情報提供先介護支援専門員医師 ( 地域密着型 ) 通所介護 ( ) 社会参加支援評価訪問日 ( 年月日 ) 居宅サービス計画 ( 訪問しない理由 : ) サービス等利用あり ( 介護予防 )( 地域密着型認知症対応型 ) 通所介護 ( 週回 ) ( 介護予防 ) 通所リハ ( 週回 ) 通所型サービス ( 週回 ) 訪問型サービス ( 週回 ) ( 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護 ( 週回 ) 看護小規模多機能型居宅介護 ( 週回 ) 地域活動へ参加 ( ) 家庭で役割あり就労現在の生活状況

4 ( 別紙様式 3) リハビリテーション会議録 ( 訪問通所リハビリテーション ) 利用者氏名作成年月日年月日開催日年月日開催場所開催時間 : ~ : 開催回数所属 ( 職種 ) 氏名所属 ( 職種 ) 氏名会議出席者リハビリテーションの支援方針リハビリテーションの内容各サービス間の提供に当たって共有すべき事項利用者又は家族構成員不参加理由次回の開催予定と検討事項利用者家族 ( ) サービス担当者 ( )( ) サービス担当者 ( )( )

5 ( 別紙様式 4) リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票利用者氏名殿作成年月日年月日チェックプロセス参加者及び内容備考サービス開始時における情報収集医師介護支援専門員リハビリテーション会議の開催によるリハビリテーション計画書の作成リハビリテーションマネジメント加算 (Ⅱ) 計画作成に関与した理学療法士作業療法士又は言語聴覚士によるリハビリテーション計画の利用者家族への説明リハビリテーションマネジメント加算 (Ⅲ) 又は (Ⅳ) 医師によるリハビリテーション計画の利用者家族への説明リハビリテーション計画書に基づくリハビリテーションの提供参加者 ( 本人家族医師理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員介護支援専門員訪問介護訪問看護訪問リハ通所介護その他 ( )) ( 日付 : ) 同意変更意見 ( ) 同意変更意見 ( ) リハビリテーションプログラムの内容短期集中 ( 個別リハ ) 生活行為向上リハ認知症短期集中リハ Ⅱ 理学療法作業療法言語聴覚療法その他 ( ) リハビリテーション会議の実施と計画の見直し ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) 訪問介護の事業その他の居宅サービス事業に係る従業者に対する日常生活上の留意点介護の工夫等の情報伝達居宅を訪問して行う介護の工夫に関する指導助言の実施サービスを終了する 1 月前以内のリハビリテーション会議の開催 ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : )CM CW 家族その他( ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) ( 日付 : ) 参加者 ( 本人家族医師理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員介護支援専門員訪問介護訪問看護訪問リハ通所介護その他 ( ) ( 日付 : ) 終了時の情報提供医師介護支援専門員その他 ( ) CM: 介護支援専門員 CW: 指定訪問介護のサービス責任者

6 ( 別紙様式 5) 利用者氏名本人の生活行為の目標家族の目標実施期間生活行為向上リハビリテーション実施計画殿通所訓練期 ( ~ ) 社会適応訓練期 ( ~ ) 通所頻度回 / 週通所頻度回 / 週活動プログラム自己訓練心身機能プログラム自己訓練参加プログラム自己訓練支援内容の評価

興味・関心チェックリスト

興味・関心チェックリスト老振発第 0327 第 2 号平成 27 年 3 月 27 日都道府県各指定都市介護保険主管部 ( 局 ) 長殿中核市厚生労働省老健局振興課長 ( 公印省略 ) 通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について通所介護における個別機能訓練加算を算定する利用者については住み慣れた地域での在宅生活を継続することができるように生活機能の維持又は向上を目指し機能訓練を実施することが求められる