Guillain-Barre syndrome

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みずきえいさか
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1 clinical Question 2016 年 5 月 30 日 Guillain-Barre syndrome 施設名明石医療センター総合内科作成者 : 田邉菜摘監修 : 筒泉貴彦石丸直人分野 : 神経内科テーマ : 診断検査治療

2 Clinical Question 1 ギランバレー症候群の特徴は? 2 ギランバレー症候群の分類と診断は? 3 ギランバレー症候群の治療は?

3 Epidemiology 罹患率は人 ( 平均 1.1 人 )/10 万人 / 年と言われている. 日本では 1.15 人 /10 万人 / 年ほど男女比は男性が 1.78 倍高い (95% CI ) N Engl J Med 2012;366:

4 Epidemiology リスク因子成人 > 小児男性 > 女性季節性や地域性があるとする研究もある先行する感染が認めることが多い

Preceding infection Lancet 2005; 366: 1653-66 成人患者の 25-50% では C.

5 Preceding infection Lancet 2005; 366: 成人患者の 25-50% では C.jejuni 感染を認めたとする研究結果もあり Campylobacter 感染した患者の人 /1000 人で GBS を発症すると言われているまたインフルエンザ罹患後の発症や Zika ウイルスとの関連も発表されている

6 Clinical course 症状のピークは 2 4 週間が一般的暴露後 1 2 週間で症状出現 Lancet review

7 Clinical features 進行性の対称性の筋力低下が出現する腱反射は減弱もしくは消失筋力低下は軽度寝たきりまで様々であり四肢や顔面呼吸器や球麻痺症状として出現する麻痺は主に下肢から始まるが 10% の患者では顔面上肢から始まる呼吸器補助が必要となる患者は 10-30%

8 Clinical features 顔面麻痺は 50% の患者で出現し咽頭の筋力低下も徐々に進行して 50% の患者で認める眼球運動障害も 15% の患者で認める手足の異常感覚が 80% の患者で認められるが初期症状は軽いことが多い自律神経障害 ( 頻脈膀胱直腸障害高血圧低血圧徐脈発汗異常イレウス ) は 70% の患者で認める

9 Classification AIDP: ミエリンに抗体が結合して補体マクロファージを活性化する AMAN: 抗 GM1, GD1a 抗体が軸索そのものに結合して補体を活性化させる NEJM 2012; 366:

10 Classification NEJM 2012; 366:

11 AIDP Classification Miller- Fisher AMAN AMSAN 病態髄鞘障害髄鞘障害軸索障害軸索障害頻度 85-90% 米国 5% 日本 25% 抗体 Unknown GQ1b (85-90% で陽性 ) GT1a 筋力低下あり顔面神経麻痺多い眼球運動障害失調 ¼ では四肢筋力低下もきたす米国 5-10 % 中国日本メキシコで多い GM1, GM1b, GD1a, GalNac- GD1a あり顔面神経麻痺少ない GM1, GM1b, GD1a, 感覚障害ありありなしあり腱反射減弱消失消失残存していることもある自律神経障害多い少ないあり

12 Diagnosis

13 Diagnosis 明確な診断基準は存在せず臨床所見 ( 必須項目 ) と補助所見で診断となる臨床所見 ( 必須症状 ) 臨床所見 ( 補助症状 ) 髄液所見 ( 補助項目 ) 神経電気検査 GBS を示唆しない所見進行性の筋力低下が 2 肢以上で認められる腱反射の減弱もしくは消失 ( 全部位での消失 or 遠位での消失 and 膝と二頭筋での減弱 ) 数日数週間かけて進行する症状比較的左右対称性軽度の感覚障害脳神経障害 ( 特に両側性顔面神経障害 ) 症状進行が止まってから 2-4 週して改善してくる自律神経障害発症時に発熱していない蛋白細胞解離 ( 蛋白 : mg/dl, 細胞数 <5) 発症 1 週目では 50-66% が陽性,3 週目では 75% 以上が陽性発症 1 週以内だと 1/2-1/3 が陰性 GBS 所見あり感覚障害の分布が脊髄の分布に一致している持続性の非対称性の筋力低下重度の持続性の膀胱直腸障害 CSF の細胞数が 50 以上 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)

14 その他の補助診断 Diagnosis Schwann 細胞に対する血清抗体 ( 日本で保険適応があるのは抗 GM1, GQ1b 抗体のみ ) NEJM 2012; 366:

) 重症疾患関連神経障害ジフテリアツツガムシ病ポルフィリアライム病血管炎ウイルス感染に伴なう脊髄前角や運動神経障害神経筋接合部ボツリヌスフグ重症筋無力症 Lambert Eaton

15 Differential Diagnosis 大脳 Rhombencephalitis ( 脳幹型脳炎 ) 感染自己免疫疾患悪性疾患頭蓋底髄膜炎両側性の梗塞精神神経障害小脳脊髄末梢神経急性小脳失調横断性脊髄炎神経根圧迫前脊髄動脈閉塞多神経炎その他の感染症問診から否定できる ALS, アミロイドーシス脚気中毒性神経障害 ( 薬剤中毒 - 鉛, テトロドトキシン, ヒ素 ) 重症疾患関連神経障害ジフテリアツツガムシ病ポルフィリアライム病血管炎ウイルス感染に伴なう脊髄前角や運動神経障害神経筋接合部ボツリヌスフグ重症筋無力症 Lambert Eaton 症候群神経ブロック筋疾患全身疾患急性ウイルス性筋炎多発性筋炎急性炎症性筋疾患横紋筋融解症代謝性筋疾患 ( 低 K 高 K 低 P 高 Mg) 甲状腺機能亢進症周期性四肢麻痺一般採血から否定できる

16 Differential Diagnosis 大脳 Rhombencephalitis ( 脳幹型脳炎 ) 感染自己免疫疾患悪性疾患頭蓋底髄膜炎両側性の梗塞精神神経障害画像検査を行わないと否定できない小脳脊髄末梢神経急性小脳失調横断性脊髄炎神経根圧迫前脊髄動脈閉塞多神経炎その他の感染症問診から否定できる ALS, アミロイドーシス脚気中毒性神経障害 ( 薬剤中毒 - 鉛, テトロドトキシン, ヒ素 ) 重症疾患関連神経障害ジフテリアツツガムシ病ポルフィリアライム病血管炎ウイルス感染に伴なう脊髄前角や運動神経障害神経筋接合部ボツリヌスフグ重症筋無力症 Lambert Eaton 症候群神経ブロック筋疾患全身疾患急性ウイルス性筋炎多発性筋炎急性炎症性筋疾患横紋筋融解症代謝性筋疾患 ( 低 K 高 K 低 P 高 Mg) 甲状腺機能亢進症周期性四肢麻痺一般採血から否定できる

17 追加を検討する検査確定診断のためにすべき検査類似疾患を除外するために考慮すべき検査治療するにあたって行っておくべき検査神経電気生理学的検査 (3 つの感覚神経と 3 つの運動神経両側脛骨神経の H 反射 ) 髄液検査 ( 糖, 蛋白, 細胞数, 一般細菌培養 ) 脳脊椎 MRI 尿中ポルフィリノーゲン β アミノ酪酸 HIV 検査薬物や中毒検査尿検査血算生化血沈凝固検査心電図胸部レントゲン肺機能検査原因検索目的に行うべき検査便培養 (C.jejuni), 運動神経麻痺の場合には便中ポリオウイルス検査マイコプラズマ抗ガングリオシド抗体 GM1, GQ1b( 日本で保険適応があるのはこの 2 つ ), GD1a

18 Treatment

19 治療適応

20 重症度分類 Hughes Functional Grade Grade 所見 0 正常 1 軽微な神経症候を認める 2 歩行器またはそれに相当する支持なしで5mの歩行が可能 3 歩行器または支持があれば5mの歩行が可能 4 ベッド上あるいは車椅子に限定 5 補助換気を要する 6 死亡

21 重症度分類 Hughes Functional Grade Grade 所見 0 正常 1 軽微な神経症候を認める 2 歩行器またはそれに相当する支持なしで5mの歩行が可能 3 歩行器または支持があれば5mの歩行が可能 4 ベッド上あるいは車椅子に限定 5 補助換気を要する 6 死亡 Grade 2 以上が主な治療対象者

22 日本神経学会ギランバレーフィッシャー症候群発症からの期間重症度ガイドライン 2013 治療推奨度 1 2 週間 Grade 4 以上 IVIg, PE 明らかな有効性あり Grade 3 だが進行性 Grade 2 我が国では IVIg のエビデンスあり IVIg が有効である可能性あり 2-4 週間 Grade 4 以上 IVIg, PE 明らかな有効性あり Grade 3 以下考慮する 4 週間以降 Grade 3 以上考慮するが CIDPやGBS 以外の診断の可能性について考慮する必要あり Grade 2 以下コメントなし 8 週間以降重症度にかかわらず適応なし Grade は Hugh functional grade 参照

23 Treatment 1 疾患そのものに対する治療 2 支持療法

24 Treatment 1 疾患そのものに対する治療 2 支持療法

25 Treatment 1 血漿交換 :Plasma exchange 循環している抗体や補体を除去するとされている筋力の早期回復人工呼吸器使用率の低下予後の改善を認めた症状出現から 7 日以内に始めると効果を認めた 2 免疫グロブリン :IVIg 作用機序は未だに解明されていない 4 週目における症状改善率は血漿交換と同等であった 3 血漿交換 + 免疫グロブリン 1 や 2 単独療法と比較して予後を改善させたとするエビデンスはなく推奨されない

26 Treatment 血漿交換と IVIg の適応と禁忌対象血漿交換 IVIg 循環不全の状態にある患者活動性の感染症を合併する患者出血傾向にある患者 ACEIs 内服中の患者小児高齢者 (40kg 以下の低体重 ) 妊婦ヒト免疫グロブリン過敏症 IgA 欠損症重篤な肝腎不全を合併する患者血漿浸透圧の上昇している患者 DVT 既往のある患者日本神経学会ギランバレー症候群フィッシャー症候群ガイドライン 2013

27 血漿交換と IVIg メリットデメリットメリットデメリット血漿交換 IVIg 明らかな改善例がある早期からの効果がある明らかな改善例がある直ちに治療開始できるカテーテル挿入は不要精神的ストレスが少ない特別な装置専門技師が必要費用が高価治療時間が長いカテーテル挿入が必要精神的負担費用が高価

28 免疫グロブリン使用薬剤 : 静注用免疫グロブリン製剤 ( 献血ベニロン -I) 投与量投与方法 :1 回 400mg/kg で 5 日間投与開始の始めの 1 時間は 0.01ml/kg/min その後徐々に速度を上げて 0.03ml/kg/min とする ( 治療開始後 30 分以内において頭痛悪寒筋肉痛胸部不快感全身倦怠感発熱などを認めるため )

29 Treatment 1 疾患そのものに対する治療 2 支持療法

30 支持療法 1. 呼吸不全 2. 自律神経障害 1. 心血管障害 2. 膀胱直腸障害 3. 疼痛 4. リハビリテーション 5. 予防

31 支持療法 1. 呼吸不全 2. 自律神経障害 1. 心血管障害 2. 膀胱直腸障害 3. 疼痛 4. リハビリテーション 5. 予防

32 Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS) 項目 1 週間後に挿管となる可能性を予測筋力低下発症から入院までの日数顔面 ± 球麻痺が入院時に認められるカテゴリー >7 days 4-7 days < 3 days なしあり入院時 MRC score <20 EGRIS score 点以上で1 週間後に挿管となる可能性が高い Walgaard et al: Ann Neurol 2010; 67:

33 MRC score 徒手筋力テスト (MMT) と同じ 0~5 段階で評価両側肩外転肘屈曲手伸展股屈曲膝伸展足背屈をそれぞれ評価し合計したもの

34 呼吸不全挿管の適応となる指標 FVC < 20ml/kg Maximal inspiratory pressure < 30cm H2O Maximal expiratory pressure < 40 cmh2o しかし日本ではベッドサイドで簡易に評価できる呼吸機能検査がないため頻回な評価が困難 single breath counting test などを指標にし進行性であれば挿管を積極的に考慮した方が良い

35 Single breath counting test 患者に深呼吸して一息で可能な限り数を数えてくださいと言って 1 からいくつまでカウントできるか評価するこの際評価者も同時に一息でいくつまでカウントできるか一緒に行い自身と比較して明らかな低下がないか評価する数時間毎に評価し経時的な変化を観察する

36 呼吸不全抜管の適応となる指標 FVC > 20ml/kg 通常の Spontaneous breathing trial(sbt) だけでは評価しきれない挿管前後での肺活量の差が 4ml/kg 以上あれば抜管成功の可能性が高い Pulmonary function ratio( 後述 ) が 1 より大きければ抜管成功率が高い治療反応性の場合にはだいたい治療完遂から約 7 日後から呼吸筋の回復を認め始める ( 呼吸筋の回復は必ずしも四肢の筋力改善と相関しない ) 2 週間で呼吸状態の改善が認められなければ気管切開を考慮改善が認められていればもう 1 週間延長して経過をみても良い

37 Pulmonary Function ratio 挿管されたギランバレー患者 37 人のうち挿管期間が3 週間以上と3 週間未満の患者群を比較挿管 12 日目の時点での1Vital capacity, 2maximal inspiratory pressure 3maximal expiratory pressureの3 項目の合計を算出し挿管初日との比 (PF ratio) を計算 PF ratio>1では挿管期間が3 週間未満の患者が有意に多かった Muscle Nerve 23: , 2000

38 支持療法 1. 呼吸不全 2. 自律神経障害 1. 心血管障害 2. 膀胱直腸障害 3. 疼痛 4. リハビリテーション 5. 予防

39 自律神経障害症状 : 頻脈 ( 最多 ) 尿閉高血圧低血圧起立性低血圧徐脈イレウス発汗モニターを装着して不整脈の出現に注意する排尿が得られているか注意する血圧測定注意してみていく

40 支持療法 1. 呼吸不全 2. 自律神経障害 1. 心血管障害 2. 膀胱直腸障害 3. 疼痛 4. リハビリテーション

41 疼痛 40-50% の患者で神経性の疼痛を訴える急性期 : ガバペンチンカルバマゼピン慢性期 : 三環系抗鬱薬トラマドールプレガバリンカルバマゼピンガバペンチン ( ギランバレーに対する RCT はないが神経因性疼痛として日本で保険適応があるのはプレガバリン / リリカのみ ) Arch Neurol. 2005;62(8):1194.

42 支持療法 1. 呼吸不全 2. 自律神経障害 1. 心血管障害 2. 膀胱直腸障害 3. 疼痛 4. リハビリテーション 5. 予防

43 リハビリテーション左右対称に均等にリハビリを行う過度な荷重は避けまずは拘縮予防より開始明確なリハビリテーションプロトコールはない

44 支持療法 1. 呼吸不全 2. 自律神経障害 1. 心血管障害 2. 膀胱直腸障害 3. 疼痛 4. リハビリテーション 5. 予防

45 予防 # 深部静脈血栓症安静臥床となるため深部静脈血栓症のハイリスクとなる出血傾向でなければヘパリンカルシウム 5000 単位 1 日 2 回 # 消化管出血挿管された場合また出血傾向にある患者にはストレス潰瘍予防でプロトンポンプインヒビター投与行う

46 予防接種ワクチンの副作用として GBS は記載されている GBS 患者もしくは既往のある患者がワクチン接種することに関しては明確なエビデンスがないエキスパートオピニオンだが GBS 発症急性期にはワクチン接種は推奨されておらず 1 年以内のワクチン接種も推奨されない発症 1 年後以降は個々の患者のニーズに合わせてワクチン接種再開を考慮して良いただし特定のワクチン接種後 6 週間以内に GBS を発症した場合にはそのワクチンの再接種は推奨されない Arch Neurol. 2005;62(8):1194.

47 Take Home Message ギランバレー症候群は急速に進行する場合もあるため初診時軽症であっても初日はなるべく HCU での管理が望ましい呼吸機能検査はなるべく早期に行うその他の疾患の除外は必ず行う頭部や頸部の MRI は少しでも疑われた場合には撮像できるうちに評価する重症度判定を行い急速に進行する場合には治療介入を早期に検討する

Guillain-Barre syndrome

clinical Question 2016 年 5 月 30 日 Guillain-Barre syndrome 施設名明石医療センター総合内科作成者 : 田邉菜摘監修 : 筒泉貴彦石丸直人分野 : 神経内科テーマ : 診断検査治療 Clinical Question 1ギランバレー症候群の特徴は? 2ギラン