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1 市民公開講 2010 年 12 月 5 日札幌 ~ 冬を迎えての皮膚病対策 ~ 乳幼児から高齢者の 寒冷に伴う皮膚炎とスキンケア 皮膚病総合医学研究所所長札幌医科大学名誉教授神保孝一 主催 : 加齢皮膚医学研究会悪性腫瘍研究会共催 : 財団法人札幌国際プラザ

2 真冬の寒冷に伴う皮膚変化と皮膚炎 1. 生活環境ストレスに基づく皮膚炎 寒冷 乾燥による皮膚病 精神的ストレスによる皮膚病 2. 皮膚生理機能の低下に基づく皮膚炎 皮膚バリアー機能の低下 免疫 抗アレルギー力の低下

3 真冬の乾燥肌と皮膚変化 角層細胞の乾燥 ( 乾燥肌 ): 白い粉をふいた皮膚 乾燥肌の影響 1. 体内外からの水分 皮脂 脂質補給の減尐 2. 天然保湿因子 (NMF; セラミド 脂肪酸 ) の減尐 3. 角質構造の変化 ; 古くなった角層が厚く堆積 ( 若年者 :14 日 高齢者 21 日 ) 4. 皮膚表面の神経を刺激し 痒みをおこす 5. 掻破の結果 細菌感染の誘発 6. 湿疹 アトピー性皮膚炎の誘発 悪化 7. 皮膚の黒ずみ シミの悪化

4 真冬に伴う皮膚生理機能の変化と 増悪する皮膚炎 発汗 皮脂分泌低下皮膚バリアー機能低下免疫能低下抗アレルギー力低下 乾皮症 脂漏性皮膚炎 アトピー皮膚炎 乾癬 類乾癬 じんま疹 感染症 ( 帯状疱疹 )

5 角質層細胞 角化細胞 ( ケラチノサイト ) 角化繊維 ( ケラチン ) を作る細胞 角質層 ケラチン : 角化繊維 ケラチノソーム : 層板顆粒 ケラチノサイト : ケラチン ケラチノソームを産生する細胞 表皮 バリア機能 皮膚表皮の最外層にある 全身を覆い 身体を保護 生命がなく フケとなる 細胞膜とケラチン繊維を含む 身体の外からの水分 身体の中からの汗 皮脂を吸収 皮膚に潤いと輝きを与える 外からの液体 化学物質 細菌などの進入を防ぐ

6 1. 角質細胞層が厚くなる 2. 皮脂の分泌が低下する 3. 発汗等の水分代謝低下 4. 角化細胞での脂質代謝の低下 真冬の寒冷に伴う皮膚変化 天然保湿因子産生低下 フィラグリン産生低下 1. 水分保持機能低下 2. 乾皮症を発生 3. 皮膚 ph がアルカリ性となる 4. 抗菌ペプチド産生低下 5. 感染を受けやすくなる 6. 皮膚バリア機能の低下

7 皮脂欠乏性皮膚炎 乾皮症 冬季間では 60 歳以上の人の 95% を占める 原因 1. 皮脂腺由来の皮脂の分泌減尐 2. 天然保湿因子 (NMF; セラミド 脂肪酸 ) の減尐 3. 角質構造の変化 ; 古くなった角層が厚く堆積 ( 若年 :14 日 高齢者 21 日 ) 4. 環境の変化 : 加齢に伴う冬季間の発汗量の減尐

8 乾癬 発症機序 免疫異常 遺伝的要因 ( 体質 ) 免疫異常 外的要因 ( ストレス ) 日本人では 1000 人に 1 人が発症 ( 欧米人 20~50 人 ) 全国で約 10 万人 秋から冬にかけて悪化 ( 皮膚の乾燥 日照時間の減尐 ) 特に冬に悪化 精神的ストレス 細菌 ウィルス感染 そう痒も悪化因子 ; 風邪 扁桃炎に注意

9 乾癬の治療法 外用療法 ( ぬり薬 ) 1. 保湿剤 2. ステロイド 3. 活性型ビタミン D3 内服療法 ( のみ薬 ) 1. シクロスポリン ( 免疫異常を抑える 副作用 : 血圧上昇 腎障害 ) 2. レチノイド ( ビタミン A 誘導体 ひふの新陳代謝を調節 副作用 : 奇形児 ) 3. メソトレキセート ( 細胞増殖を抑える 副作用 : 間質性肺炎 肝硬変 ) 光線療法 1.PUVA( プーバ ) 療法 ( ソラレンを内服 または外用し長波長紫外線照射 ) 2. ナローバンド UVB( ソラレン内服 外用なしに直接中波長紫外線を照射 ) 免疫抑制生物製剤 抗 TNFα 療法 ( 皮膚にある炎症惹起物質である TNFα の働きを阻害 副作用 : 免疫の働きが低下し感染を起こしやすい )

10 アトピー性皮膚炎の診断基準 日本皮膚科学会 : 日皮会誌 104:1326, 掻痒 2. 特徴的皮疹と分布 1 皮疹は湿疹病変 ( 急性 慢性湿疹 ) 2 分布 : 左右対側性 好発部位 年齢による特徴乳児期 : 頭 顔にはじまり しばしば体幹 四肢に下降幼尐児期 : 頸部 四肢屈曲部の病変思春期 成人期 : 上半身 ( 顔 頸 胸 背 ) に皮疹が強い傾向 3. 慢性 反復性経過 ( しばしば新旧の皮疹が混在する ): 乳児では 2 ヶ月以上 その他では 6 ヶ月以上を慢性とする 上記 1,2 及び 3 の項目を満たすものを 症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎と診断する

11 アトピー性皮膚炎治療の目標 ( 日本皮膚科学会 ) 症状はない, あるいはあっても軽微であり, 日常生活に支障がなく, 薬物療法もあまり必要としない. 軽微ないし軽度の症状は持続するも, 急性に悪化することはまれで, 悪化しても遷延することはない.

12 アトピー性皮膚炎の治療戦略 治療のゴール ありふれた治療で普通の生活ができること アレルギー的側面 ( アレルギー反応 ) 非アレルギー的側面 ( 敏感肌 ) 病態に応じた治療をまず行う 今ある湿疹を抑える痒みを抑えるスキンケア 清潔にする乾燥から皮膚を守る ステロイド外用薬 免疫抑制外用薬 光線療法 第一選択治療薬 抗アレルギー薬 保湿薬 ( どうしてもコントロールできないとき ) 第二選択治療へ

13 アトピー性皮膚炎の治療法 外用療法 ( ぬり薬 ) 1. 保湿剤 2. ステロイド 3. 免疫抑制剤 ( タクロリムス ) 内服療法 ( のみ薬 ) 1. ステロイド ( 短期パルスは問題なし ) 2. シクロスポリン ( 免疫異常を抑える 副作用 : 血圧上昇 腎障害 ) 3. メソトレキセート ( 細胞増殖を抑える 副作用 : 間質性肺炎 肝硬変 ) 光線療法 1.PUVA( プーバ ) 療法 ( ソラレンを内服 または外用し長波長紫外線照射 ) 2. ナローバンド UVB (NB-UVB. ソラレン内服 外用なしに直接中波長紫外線を照射 ) 1/2MED の UV はビタミン D3 産生を介し 表皮セラミド産生亢進させ皮膚バリア機能を改善させ 細胞障害性 T リンパ球死を起こさせ炎症を抑え 表皮内かゆみ受容体をブロックし そう痒抑制

14 ~1960 年 1970 年 アトピー性皮膚炎治療の変遷 普通の湿疹として治療されていた時代 ステロイド外用剤 アレルゲン除去療法の時代 抗原特異的 IgE, 接触アレルギー 1980 年 1990 年 2000 年 2010 年 脱ステロイド療法の時代 ステロイド外用剤コントロール不良例, 使用中止による軽快例 バリアー病としての治療の時代 天然保湿因子 セラミドの減尐 EBM に沿った治療の時代 ステロイド外用剤を含む多角的標準治療の確認, 保湿剤の位置付け, メンタルケアの重要性光線療法併用の時代 スタンダードな治療に光線療法 (PUVA, 選択的 UVB 療法 ) 併用の重要性

15 光線療法の歴史 1. 光線療法 :Heliotherapy ギリシャ神話の太陽の神 Helios に由来 ギリシャ ローマでは健康のために太陽光を浴びていた 世紀 : クル病の治療 殺菌作用を活用 3. 近代光線療法 1)Finsen 光線療法 :Niels Ryberg Finsen; 結核 ( 尋常性狼瘡 ) の治療としてカーボンアーク灯による光線療法を確立 (1903 年ノーベル医学賞受賞 ) 2)Goeckerman 療法 :Goeckerman; タール外用と紫外線照射 ( 当初 UVB による効果と考えられていたが後に UVA であることが判明 ) を組み合わせた乾癬治療法を確立 (Goeckerman WH:Treatment of psoriasis. North West Med. 24: , 1925)

16 ナローバンド UVB(NB-UVB) Ⅰ. 有効疾患 1) アトピー性皮膚炎 2) 乾癬 3) 皮膚掻痒症 4) 尋常性白斑 5) 菌状息肉症 Ⅱ. 治療利点 6) 扁平苔癬 7) 結節性痒疹 8) 円形脱毛症 9) 掌蹠膿疱症 10) 多型日光疹 1) 治療後の遮光などの生活の制限がない 2) ソラレン等の内服による悪心 胃腸障害など全身の影響がない 3) 小児や妊婦へ使用することも可能である

17 真冬を迎えた寒冷地でのスキンケア 皮膚炎症の抑制皮膚バリア機能の改善 維持増悪環境因子の除去 回避掻痒 掻破の抑制合併症の治療ストレスの軽減 除去

18 ~ 真冬に向けてのスキンケア ~ 皮膚バリア ( 防壁 ) 機能の改善 維持 保湿剤 塗り心地のよい保湿外用剤の選択 入浴剤の使用 生活習慣に対するアドバイス 水分を出来るだけ摂取し 規則正しい生活 入浴時に関する注意 ( 熱いお湯に入らない 保湿効果のある入浴剤 ) 室内の適度な湿度の維持 刺激性の強い肌着をさける

19 スキンケア用品 1. 尿素 : 角層蛋白の水結合性を増加 2. ヘパリノイド : アミノ酸と糖のエステル 保湿 止痒作用 3. 水溶性コラーゲン : コラーゲンペプチドの側鎖に水和作用 4. ヒアルロン酸 : 結合組織中の酸性ムコ多糖 低湿度環境でも保湿効果が高い 5. ガンマーオリザノール : 米糠油 米胚芽油由来で皮脂分泌量を増加 6. 精製ツバキ油 : オレイン酸トリグリセライド 皮脂との高い親和性と酸化安定性を有す

20 増悪環境因子の除去 回避 物理 化学的刺激回避 掻破 擦過 温熱 紫外線など香料 石鹸 ジャンプーなど 環境アレルゲン軽減 ダニ ハウスダスト 花粉など 細菌 真菌感染回避 シャワー 抗菌薬使用など

21 掻痒 掻破の抑制 抗ヒスタミン薬 抗アレルギー薬起痒要因の回避 飲酒 起痒食物 被服の刺激など 習慣的掻破行動の抑制 痒み ( 掻破 ) 日記 リラクゼーションなど

22 私のアトピー皮膚炎 湿疹群の治療指針 抗アレルギー剤 ステロイド外用剤を含む正しいスタンダードな治療法の徹底 光線療法を含む多面的併用療法の確認 皮膚保湿剤の正しい使用と皮膚二次感染の予防 病態に関する正しい情報の提供と生活環境の指導 患者さんの立場に立った本人 家族への心理的ケアの重要性

23 真冬を迎えての寒冷地皮膚病対策の戦略 予防のゴール ストレスから開放され若々しい皮膚を保ち明るい生活ができること 外的環境ストレス ( 寒冷障害 精神葛藤 ) 内的生理機能低下 ( バリア機能障害 免疫低下 ) 原因の病態に応じた予防をまず行う 皮膚バリア機能の改善 維持を図る 寒冷を避ける 精神的慰安を得る 暴飲 暴食を避ける 保湿剤の常用 皮膚を清潔に保つ サンスクリーン剤 適度な仕事 趣味 友人 適度な運動 コントロールが出来ない場合 皮膚科医を含む専門医への受診

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