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1 24 年度 管内事故事例

2 目次 < 事例 1> < 事例 2> < 事例 3> < 事例 4> < 事例 5> < 事例 6> < 事例 7> < 事例 8> < 事例 9> 乾燥工程における作業中の感電死亡事故 溶接作業移動時のアーク溶接機ホルダーによる感電負傷事故 停電措置を取らずにキュービクル内の機器の銘板確認を行ったことによる感電負傷事故 作業用足場の撤去中に高圧電線に触れたことによる感電負傷事故 耐圧試験器の誤接続による感電負傷事故 トラッキング現象による電気火災事故 発電機固定子損壊事故及びガス再循環通風機出口ダクト損傷事故 ( 火力発電所 ) 点検測定による判断ミスと操作の過失による波及事故 SOG 動作後の思い込みで行った強制投入による波及事故

3 < 事例 1> 乾燥工程における作業中の感電死亡事故 受電電圧 77kV 受電電力 15,232kW 主任技術者選任形態 専任 事故発生月 天候 7 月 曇り 使用電圧 :138V( 推定 ) 事故発生の電気工作物 素材乾燥設備 事故原因 作業方法不良 被害内容 感電死亡 経験年数 3 ヶ月 ( 作業者 ) < 事故概要 > 当該事業場は 77kV 受電の特別高圧需要家である 被災者は 当事業場の社員であり 乾燥工程の作業を実施していた 乾燥室は A,B に分かれており それぞれの部屋で素材に電極を取り付けて通電し 乾燥させている また 乾燥室 A,B は素材を乾燥及び移動させる棚で繋がっている 被災者は 乾燥室 A( 断電中 ) において素材の配列作業を一人で実施していた また 乾燥室 B では 素材に電極を取り付けて通電し 乾燥を行っていた 作業開始から約 1 時間後 乾燥室 A と乾燥室 B との間で 素材を移動させる棚の上で仰向けに倒れている被災者を別の作業者が発見し 直ちに救急車により病院へ搬送したが 死亡が確認された 被災者の服装は半袖シャツ 長ズボン ヘルメット 安全靴を着用し素手であった

4 < 事故原因 > 配列作業中に素材が誤って隣の乾燥室 B に転がったため 棚の上に乗り 転がった素材を戻そうとして通電中の素材に触れ 感電したと推定 乾燥室 A から乾燥室 B へ入る通路の扉を開放すると乾燥室 B は安全のため断電される構造であったが 棚の上に乗れば 50~60cm の隙間から乾燥室 B に移動することができた 発見時の状況 < 再発防止 > 断電されなければ 乾燥室内に立入れない構造とする 通電する際 作業者全員が乾燥室外に出たことが確認できるロックアウト機構を追加する 作業要領書に異常時の対応を追記改正し 作業者全員に徹底させる

5 < 事例 2> 溶接作業移動時のアーク溶接機ホルダーによる感電負傷事故 受電電圧 77kV 受電電力 4,900kW 主任技術者選任形態 選任 事故発生月 天候 7 月 晴れ 使用電圧 :200V 事故発生の電気工作物 アーク溶接機 事故原因 作業方法不良 被害内容 感電負傷 経験年数 8 年 6 ヶ月 ( 作業者 ) < 事故概要 > 当該事業場は 77kV 受電の特別高圧需要家である 被災者は 工場の耐震補強工事の下請け会社の社員で 足場を組んで高所での溶接作業を実施していた 被災者は 足場下側の作業場所へ移動しようと金属製の手摺りをくぐろうとしたところ 溶接ホルダーに取り付けたままになっていた溶接棒が手摺りに触れてスパークするとともに 溶接ホルダーが腹部に触れ 感電した 被災者の服装は長袖作業服 安全帯 溶接メガネ 粉塵マスク 鉄心入地下足袋 ヘルメットを着用

6 < 事故原因 > 溶接機の電源が入った状態のまま移動した 溶接作業場の周囲に金属製の手摺りがあった 監督者及び被災者が KY 実施時に感電を予見していなかった < 再発防止 > 溶接作業場周囲で身体が直接触れる金属部分には絶縁シートを巻く 溶接機本体の電源スイッチ操作者を配置し 移動の際は電源スイッチ操作者へ合図を送り 溶接機の電源を切るように手順書を改正する 作業員に 感電に対する啓発教育を定期的に行う 写真 現場状況 ( 再現 )

7 < 事例 3> 停電措置を取らずにキュービクル内の機器の銘板確認を行ったことによる感電負傷事故 受電電圧 6.6kV 受電電力 88kW 事故発生月 天候 9 月 晴れ 事故発生の電気工作物 LBS 主任技術者選任形態 外部委託 使用電圧 6.6kV 事故原因 被害者の過失 被害内容 感電負傷 経験年数 -( 公衆 ) < 事故概要 > 当該事業場は6.6kV 受電の高圧需要家である 被災者は 当該設置者の総務担当者であり 電気工作物のPCB 含有の有無の調査のため キュービクルの開放について外部委託先に連絡をせず また 停電措置も取らずにキュービクル内の変圧器の銘板をカメラで撮影していた 変圧器の銘板をカメラで撮影しようとした際に誤ってLBS2 次側付近の充電部分に接触し 感電負傷した 被災者の服装は 半袖シャツであり 手袋 ヘルメット等の保護具は未着用であった

8 < 事故原因 > 外部委託先の立会いが必要との認識があまく 鍵の管理が徹底されていなかった キュービクル内が危険であるとの知識が無く 簡単な調査であるから自分たちで行えると思っていた 写真 現場状況 < 再発防止 > 鍵の管理者を定め 許可なしに鍵の貸し出しを行わないように徹底する 今回の災害事例文書を配布して再発防止に努めるとともに 毎年外部委託先による安全教育を実施する キュービクル扉内にアクリル板を設置する

9 < 事例 4> 作業用足場の撤去中に高圧電線に触れたことによる感電負傷事故 受電電圧 6.6kV 受電電力 865kW 事故発生月 天候 10 月 晴れ 事故発生の電気工作物 高圧電線 主任技術者選任形態 外部委託 使用電圧 6.6kV 事故原因 被害者の過失 被害内容 感電負傷 経験年数 -( 公衆 ) < 事故概要 > 当該事業場は 6.6kV 受電の高圧需要家である 被災者は テナント屋上看板撤去の為 外壁に組み立てた作業用足場の設置業者の社員であり 同作業用足場の解体作業を行っていた 被災者は 解体作業中に誤って左足が高圧電線に触れ 感電した 高圧電線には保護カバーが取り付けられていたが 保護しきれていない部位と接触した

10 < 事故原因 > 外部委託先の立会いが必要との認識があまく また 停電措置も取らずに作業を行った 被災者は 高圧の電気に対する知識 認識が低く 高圧電線付近に足場を設置した < 再発防止 > 写真 現場状況 ( 高圧電線は停電中 ) 高圧電線に触れる恐れがある工事であることを確認し 外部委託先に工事の連絡及び必要なら立会いを依頼する 感電防止についての資料を作成し 安全教育を実施する

11 < 事例 5> 耐圧試験器の誤接続による感電負傷事故 受電電圧 77kV 受電電力 16,000kW 事故発生月 天候 10 月 晴れ 主任技術者選任形態 専任 使用電圧 25kV 事故発生の電気工作物 試験用耐圧 事故原因 被害者の過失試験器 被害内容 感電負傷 経験年数 1 年 10ヶ月 ( 作業者 ) < 事故概要 > 当該事業場は77kV 受電の特別高圧需要家である 被災者は 当該事業場の従業員であり 試作品の耐圧試験の準備のため 自ら電圧調整器及び昇圧トランス (200V/25kV) への配線接続を行っていた 被災者は コンセントと電圧調整器とを接続すべき電源ケーブルを誤って昇圧トランスに接続してしまった 電源ケーブルのプラグをコンセントに差した時 充電された昇圧トランス 2 次側の出力ブッシングに左肘が触れ 感電した 被災者は 心肺停止状態であったので AED 人工呼吸の措置を行うとともに 救急車にて病院へ搬送された

12 < 事故原因 > 被災者の配線接続の錯覚 思い違い 接続配線部の不備 ( コネクタの同一形状 ) 作業場所及び作業体勢の不備 ( 離隔距離等 ) 作業手順書への危険ポイント表記の不備 < 再発防止 > 写真 現場状況 誤挿入が起きない構造のコネクタ形状への変更 作業手順書への危険ポイントの明示 高電圧作業に従事する者に対する特別教育を実施 写真 同形の形状の電源ケーブル ( 上 ) と昇圧トランス ( 下 )

13 < 事例 6> トラッキング現象による電気火災事故 受電電圧 6.6kV 受電電力 210kW 事故発生月 天候 6 月 曇り 事故発生の電気工作物 コンセント 主任技術者選任形態 外部委託 使用電圧 100V 事故原因 保守不備 被害内容 火災 ( 半焼 ) 経験年数 - < 事故概要 > 当該事業場は6.6kV 受電の高圧需要家である 休日のため無人であった工場 1 階事務所より出火し 工場総床面積の約 1/4を焼失した

14 < 事故原因 > 現場検証の結果 事務所部分が酷く焼けていることから 出火場所は事務所内にあるコンセントプラグ部分の線間放電 ( トラッキング現象 ) により出火したものと断定 写真 2 口埋め込みコンセント < 再発防止 > 使用中のコンセント プラグの点検 清掃を実施するとともに 今後は定期的に点検清掃を行う トラッキング防止器具を使用する

15 < 事例 7> 発電機固定子損壊事故及びガス再循環通風機出口ダクト損傷事故 ( 火力発電所 ) 発電電圧 16kV 定格出力 223MW 事故発生月 天候 1 月 晴れ 事故発生の電気工作物 発電機固定子巻線ガス再循環通風機ダクト 被害内容 主要電気工作物の損壊 主任技術者選任形態 専任 使用電圧 - 事故原因 保守不備 - 自然劣化 経験年数 - < 事故概要 > 発電機の固定子巻線が絶縁破壊し 地絡したためトリップして発電を停止した また ボイラーへのガス再循環通風機は運転していたので 通風機出口ダクト内で未燃カーボンが発火して 当該出口ダクトから出火し 損傷した

16 < 事故原因 > 発電機固定子巻線損傷原因は コイル形成時の微少な傷が原因で絶縁破壊に至ったものと推定 出火原因は 雨水による腐食で出口ダクトに開孔部があり 開孔していた部分に未燃のカーボンが付着していた 発電停止により酸素濃度が上昇したため 発火に至ったものと推定 事故発生時の状況 < 再発防止 > 地絡コイル以外の素線全数の健全性確認 耐久性を向上させたコイルに取替 ダクト及び伸縮継手の錆スケールを除去し 防食目的の耐熱外面塗装を実施 外装板金の重ね部に耐熱性シール材を施工し 雨水の浸入を防止

17 < 事例 8> 点検測定による判断ミスと操作の過失による波及事故 受電電圧 6.6kV 受電電力 405kW 事故発生月 天候 8 月 晴れ 事故発生の電気工作物 SOG 主任技術者選任形態 外部委託 使用電圧 6.6kV 事故原因 作業者の過失 被害内容 1,060kW 26 分間 経験年数 - < 事故概要 > 当該事業場は6.6kV 受電の高圧需要家である 事業場内が停電したとの連絡を受けて 管理技術者が原因調査を行った 管理技術者は 受電用遮断器 1 次側のDSを開放し SOG2 次側からDS1 次側までの高圧ケーブルを1,000V 絶縁抵抗計で測定したところ 150MΩであったことから絶縁状態は良好と判断した 管理技術者は SOGを投入したが 高圧ケーブルが絶縁破壊し また DSが開放されていてSOG 操作用電源が無かったことから 波及事故となった

18 < 事故原因 > 高圧ケーブルの絶縁破壊は 水トリー現象によるもので 絶縁破壊寸前だったものが S OG 投入により 6.6kV が印加されたことで 絶縁破壊したものと推定 10,000V 絶縁抵抗計を用いていれば 絶縁抵抗値は不良であったと推測されたが 1, 000V 絶縁抵抗計を用いたため 絶縁状態は良好であると判断を誤った SOG 投入前にSOG 操作用電源が確保されていることを確認しなかった < 再発防止 > 高圧ケーブル等の高圧機器の検査診断では絶縁測定のみで判断せず 更新推奨時期を過ぎた設備は確実に更新を計る 停電 復電時の点検作業においては 作業手順 チェックリストを遵守し 万全を期す 波及事故等緊急時には 電力会社との確実な連携を計る

19 < 事例 9> SOG 動作後の思い込みで行った強制投入による波及事故 受電電圧 6.6kV 受電電力 121kW 事故発生月 天候 12 月 晴れ 事故発生の電気工作物 SOG 主任技術者選任形態 外部委託 使用電圧 6.6kV 事故原因 作業者の過失 被害内容 24 分間 経験年数 - < 事故概要 > 当該事業場は6.6kV 受電の高圧需要家である 管理技術者は 1 人で停電による年次点検作業実施していた 点検作業終了後 SOGを投入したところ SOGが動作して事業場内が停電した 管理技術者は このままでは危険と思い SOGを開放するつもりで投入したため 波及事故となった

20 < 事故原因 > 年次点検開始時に 安全のためキュービクル内 LBS にアースフック取り付けていたが SOG 投入時に外し忘れていた SOG 動作 ( 開放 ) 後に SOG が投入状態のままと思い込んでいた SOG の状態 ( 開放 投入 ) を確認せず SOG を操作してしまった 写真 現場状況 < 再発防止 > 年次点検終了後 かつ 受電前に 点検手順に沿って各点検作業に必要な工具のチェックリストによる確認を行う 思い込みによる操作防止及び誤操作防止のため 複数名により作業を行う

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<4D F736F F F696E74202D B438E968CCC8A DD08A518E9697E1817A2E B8CDD8AB B83685D> 25 年度管内事故事例 目 次 < 事例 1> < 事例 2> < 事例 3> < 事例 4> < 事例 5> < 事例 6> < 事例 7> < 事例 8> 分電盤撤去工事に伴う配線確認中の感電死亡事故天井ファン停止のトラブル対応中の感電負傷事故キュービクル内の機器銘板確認作業中の感電負傷事故トラッククレーンを使用した作業中の感電負傷事故一部充電中に実施した年次点検作業中の感電負傷事故電圧測定時に誤って短絡させたことによるアークによる負傷事故原因の特定が十分でないままAOGを投入したことによる波及事故キュービクル内にネズミが侵入したことによる波及事故

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