公共用地境界確認申出書

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1 第 1 号様式 ( あて先 ) 港区長 平成年月日 土地所有者 ( 申出者 ) 住所氏名電話 実務取扱者 ( 測量者 ) 住所氏名電話担当者 実 公共用地境界確認申出書 私所有の下記土地と隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界 ( 地図朱線の箇所 ) の確認を申し出ます 記 1 土地の所在 地番港区丁目番 2 添付図書 1 鑑証明書 2 資格証明書 ( 法人の場合 ) 3 相続を証する書面 ( 相続人による申出の場合 ) 4 申出地及び隣接地 1 の土地登記事項証明書 5 申出地 2 の建物登記簿 ( 区分所有建物の敷地の場合 ) 各 1 通 6 土地所有者調書 ( 第 2 号様式 ) 7 地図 ( 公図 ) 写 8 現況実測平面図 9 現地案内図 10 その他 ( 旧公図 地積測量図 参考資料 ) 1 隣接地は インターネットで取得したものでも可能です ( ただし全部事項記載のものに限る ) 2 別記 公共用地境界確認申出書の作成方法 を参照 3 申出理由表示登記 ( 分筆 地積更正等 ) 売買 財産保全 その他( ) 申出者の方へ 協議成立の場合 申出者は土地境界図を作成し 土地境界図 1 部および複写図 ( 土地境界確認通知書に必要な部数 ) を提出してください なお 次の事項に該当する場合は 協議が成立しなかったものとして 当該申出書をお返しします 1 現地調査 担当者との打合せ後 3 か月を経過しても申出者側の責に帰する事由で 現地立会い協議を行う条件が整わない場合 2 立会い協議完了後 2 か月以内に土地境界図の提出がない場合 3 申出書受理後 申出者の要件を欠くこととなった場合など この申出書の作成に当たっては 申出者が必ず署名押してください また別記 公共用地境界確認申出書の作成方法 を参照の上 記載してください この申出の全体の流れ ( 手続き ) については 別記 公共用地境界確認の手引き を参照してください 申出書受理日から 6 ヶ月以上経過後に合意に至った場合は 再度鑑証明書等を提出してください 担当受付整理番号

2 第 2 号様式 土地所有者調書 土地の所在地番地目所有者名 土地登記簿上の住所 E 現住所 作成要領 1 申出者から順番に記入してください 2 次の土地について 土地登記簿 閉鎖登記簿の記載事項を調査の上 記入してください 1 申出地 2 申出地の両隣の土地 3 申出地に隣接する有番の公共用地 ( 区道 法定外公共物等 ) 3 登記簿上住所と現住所が異なる場合は 2 段書きしてください 申出地については 住民票等の公的書面でつながりを証明してください その他申出受理後 必要に応じて申出地の対側地の調査をお願いする場合があります

3 第 3 号様式 ( あて先 ) 港区長 平成年月日 住所 氏名 実 電話 ( ) 申出事項変更届 このたび 当初申出書の記載事項のうち ( ) について 変更しましたので 関係書類を添えて届出ます 記 1 変更前 2 変更後 3 変更年月日平成年月日 4 変更理由 5 提出書類鑑証明書資格証明書 ( 法人 ) 登記事項証明書 ( 土地 ) 公図 等変更事項の確認ができるもの 土木管理係長境界確定係長担当

4 第 7 号様式 平成年月日 ( あて先 ) 港区長 ( 受領者 ) 住所氏名電話 境界標受領書 E 下記土地と公共用地 ( 道路 ) との境に設置する境界標を下記のとおり受領しました なお 境界標の設置は 別紙 境界標設置仕様 にしたがって行います また 設置記録写真 ( 設置前 設置中 設置後 ) は後日提出します 記 1 土地所在地 2 立会年月日平成年月日 3 境界標 1 金属標 ( ゴールド 中心 ) mm 本 2 金属標 ( ゴールド 偏心 ) mm 本 3 金属標 ( シルバー 埋込式 ) mm 本 4 鋲 ( ゴールド ) 80mm 本 5 鋲 ( シルバー ) 55mm 本 6 コンクリート杭 ( 大 ) mm 本 7 コンクリート杭 ( 小 ) mm 本 4 設置理由 境界確認 区域確認 その他 ( ) 該当するものに丸を付けてください

5 第 8 号様式 ( あて先 ) 港区長 土地所有者 住所 氏名 合意書 私が所有する下記土地と 隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界は 別添 土地境界図に表示のとおり合意します 記 1 土地の所在港区 2 立会日平成年月日 3 署名押日平成年月日 注意事項 : 別添土地境界図と契願います

6 第 12 号様式 ( あて先 ) 港区長 平成年月日 住所 氏名 実 電話 ( ) 公共用地境界確認申出取下書 平成年月日付で申し出た下記土地と港区街づくり支援部所管の公共用 地との境界確認は 都合により取り下げます 記 1 土地の所在 地番港区丁目番 課長土木管理係長境界確定係長担当

7 第 13 号様式 ( あて先 ) 港区長 平成年月日 住所 氏名 実 電話 ( ) 土地所有者変更届 このたび 別添の書類のとおり下記土地の所有権を取得しましたので 前所有者が申請し た 公共用地境界確認申出書 により 引続きの処理手続きをお願いいたします 記 1 土地の所在 地番港区 2 前土地所有者 3 所有権変更登記年月日平成年月日 4 提 出 書 類 1 鑑証明書 2 資格証明書 ( 法人 ) 3 登記事項証明書 ( 土地 ) 等 4 公図 各 1 通 土木管理係長境界確定係長担当

8 別紙 1 ( あて先 ) 港区長 委任状 E 私儀住所 氏名様を 代理人と定め下記の権限を委任します 記 土地所在 地番港区丁目番 上記私所有の土地と港区街づくり支援部所管公共用地との境界確 認のための申出 現地立会協議および境界承認 合意に関する一切 の権限 平成年月日 委任者住所 氏名実 注意 : 代理人の鑑証明書を添付してください

9 別紙 2 ( あて先 ) 港区長 委任状 E 私儀住所 氏名様を 代理人 代理人と定め下記の権限を委任します 記 土地所在 地番港区丁目番 上記私所有の土地と港区街づくり支援部所管公共用地との境界確 認のための申出 現地立会協議および境界承認 合意に関する一切 の権限 平成年月日 委任者住所 氏名実

10 別紙 3 ( あて先 ) 港区長 委任状 E 私儀住所 氏名様を 代理人と定め下記の権限を委任します 記 土地所在 地番港区丁目番 上記私所有の土地と港区街づくり支援部所管公共用地との境界確 認のための現地立会協議および境界承認に関する一切の権限 平成年月日 委任者住所 氏名実

11 契契契契契電話 ( ) りしろ出書の裏側にのり付けしてください の申別紙 4 契契 住所氏名 実実実実実実実

12 契契契契契電話 ( ) りしろ出書の裏側にのり付けしてください の申別紙 5 被相続人 契契相続人相続人相続人相続人相続人相続人相続人 住所氏名 実実実実実実実

13 別紙 6 平成年月日 ( あて先 ) 港区長 住所 氏名 同意書 所有の下記土地と これに隣接する港区街づくり支援部 所管公共用地との境界確認のための申出 現地立会い協議および境界承認 合意につい て同意します 記 土地の所在 港区

14 作成例 1 総会議事録 ( 作成例 ) 平成 年 月 日 東京都港区芝公園 丁目 番 号 マンション MINATO 集会所において下記議案の審議を行うため総会を開催した 1 日 時 平成 年 月 日 2 場 所 東京都港区芝公園 丁目 番 号マンション MINATO 集会所 3 区分所有者数 (1) 区分所有者の総数 名 (, m2) (2) 出席した区分所有者数 名 (, m2) (3) 委任状を提出した区分所有者数 名 (, m2) 4 議長の選出 管理組合規則第 条に定める総会成立要件を満たし 理事長 が議 長として選出され審議に入った 5 議 案 港区芝公園 丁目 番 宅地 m2と隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界確認について (1) 境界確認の申出 (2) 現地の立会い 協議および境界承認 (3) 合意の取交し以上を理事長 に委任する件 6 議事経過 議長より議案に関する説明があり その内容について出席者全員で協議を重ね た結果 管理規約第 条の可決要件を満たす賛成者数 名により次のと おり可決した 7 可決事項 港区芝公園 丁目 番 宅地 m2と隣接する公共用地との境界確 認手続き ( 申出 現地の立会い 協議および境界承認 合意の取交し ) を理事長 に委任する 議長は 本日の議事のすべてが終了したことを 時 分宣言し総会は閉会した マンション MINATO 管理組合 ( 法人 ) 議長 東京都港区 丁目 番 号 理事長 区分所有者 東京都港区 丁目 番 号 組合員 区分所有者 東京都港区 丁目 番 号 組合員

15 左の図は 記載例につき住所地及び氏名は架空ものです 相続関係説明図は 相続関係者全員の生年月日 住所 氏名 続柄等に基づいて正確にわかりやすく作成してください なお 分割協議書により申請地の相続人が特定している場合は 分割協議書写しと全員の鑑証明書の写しを添付してください 相続 住所を証する書面を還付願います 登記簿上の住所新宿区左京町一六〇番地出生明治四三年一二月十二日死亡平成十一年一一月一八日住所府中市豊五丁目七番3号被相続人芝一郎妻芝花子出生大正四年九月九日死亡平成二年三月一日住所府中市豊五丁目七番3号被相続人芝一郎相続関係説明図出生昭和八年六月七日相続人(代襲)死亡平成五年一〇月九日出生昭和三二年五月五日住所府中市豊五丁目七番三号住所府中市豊五丁目七番三号長男芝太郎長男芝一夫 (分割協議)妻芝由紀子長女海原月子出生昭和九年一〇月一一日 出生昭和三五年三月三日住所府中市豊五丁目七番三号住所函館市東海町一五番六号(廃除)二男芝次郎 出生昭和九年八月九日住所多摩市本町一丁目一番一号(相続放棄)三男芝三郎 出生昭和一一年二月五日住所横浜市東区港五丁目五番五号(特別受益者)長女森野蝶子 出生昭和一五年四月十二日住所名古屋市中央区城南町二番三号平成年月日作成右のとおり相違ありません 赤坂乙男 作成例 2 相続関係説明図

16 作成例 3 責任役員議事録 ( 作成例 ) 1 日 時 平成 年 月 日 2 場 所 東京都港区 丁目 番 号宗教法人 寺会議室 3 責任役員数 3 名 4 出 席 者 代表役員 責任役員 責任役員 5 議 案 港区 丁目 番 ( 墓地 ) m2と隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界確認について ( ア ) 境界確認の申出 ( イ ) 現地の立会い協議および境界承認 ( ウ ) 合意の取交し以上を代表役員に委任する件 6 議事経過 代表役員 は議長となり 開会を宣言し議案の審議に入った 議長より議案に関する説明があり その内容について出席者全員で協 議を重ねた結果 議案について全員がこれを了承し 次のとおり議決 した 7 議決事項 港区 丁目 番 ( 墓地 ) m2と隣接する公共用地との 境界確認 確定手続き ( 申出 現地の立会い協議および境界承認 合 意の取交し ) を代表役員 に委任する なお 本件は 本山 に確認済である 上記は平成 年 月 日に開催した責任役員議事録である 東京都港区 丁目 番 号 宗教法人 寺 代表役員 東京都 区 丁目 番 号宗教法人 寺責任役員 東京都 区 丁目 番 号宗教法人 寺責任役員

17 作成例 4-1 土地境界図作成上の注意事項 土地境界図の作成は 作成例 4-2 土地境界図作成例 を参照の上 下記事項 に留意し作成すること 1 表題部については別紙例によることとし 代表地番を記載する 2 用紙は 日本工業規格 A 列 2 番とし 原則として強じんな和紙を用いること なお 紙質については 事前に担当者と相談すること 3 縮尺は 原則として1/250とする 4 寸法は 算用数字を用いる 5 座標値から寸法を計算する場合 境界線及び幅員の寸法はm( メートル ) 単位とし 1/100 未満は切り捨てて表示する 6 境界点はP 引照点はS 機械点( 多角点 ) はTの記号を用い 成果表を設けて各点の座標値を明記する 座標値はm 単位として1/1000まで記入し 未満四捨五入する 7 引照点は明確な永久構造物 新設鋲等とし 後日境界点の復元に必要十分な点数を確保する また 港区 3 級公共基準点などの公共基準点を最低 1 点は引照点とする ( 任意座標系を用いる場合でも公共基準点を最低 1 点以上は引照点とする ) 8 境界点については詳細図を記載する また 引照点が図面上分かりにくいときも 詳細図を記載する 詳細図には構造物名称を明記し 目安となる構造物からの境界点までの寸法をミリ単位で記載する 9 図面の位置取りは 北側を上向きとし 方位は北方向に矢等を記入する 10 境界線に接する地番は 算用数字を用いる 11 土地所有者欄は 申出者及び関係土地所有者が立会場所 土地の地番 住所 氏名 立会年月日 合意年月日を記入し実で押する 12 作成者欄は 作成者が記入し押する ( 実務取扱者を置き資格を有する場合 資格番号を記入する ) 13 凡例については 別紙による 14 外国に居住している等 遠隔者で図面内に署名押することが困難な場合 合意書 ( 第 8 号様式 ) によることができる この場合 その旨土地所有者欄に記載する 15 土地境界図 ( 原図 ) 作成前に必ず下図にて担当者のチェックを受け 最終下図を納めた後 原図作成にかかること 16 署名押欄における法人の場合の肩書きについては 鑑証明書と同様であることを確認の上 記載する

18 A 港区芝公園一丁目 A 芝 私所有の下記土地と隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界について本境界図のとおり合意する 立会場所 土地の地番土地所有者住所氏名立会年月日合意年月日 港区芝公園一丁目 E 5 番 2 港区芝公園一丁目 5 番 25 号 一郎 EA 平成 21 年 10 月 1 日 平成 21 年 11 月 1 日 土地所在地番 土地境界図縮尺 港区芝公園一丁目 5 番 2 ほか 合意した土地所在地番が複数ある場合は ほか を必ず記入すること 作成例 4-2 X Y 備考 P.1 民石 P.2 区金属標 E 5 番 1 港区芝公園一丁目 E 5 番 3 港区芝公園一丁目 5 番 24 号 株式会社赤坂代表取締役青山花子 被相続人麻布太郎相続人港区芝公園一丁目 5 番 26 号 麻布三郎 平成 21 年 10 月 1 日 平成 21 年 10 月 1 日 平成 21 年 11 月 2 日 平成 21 年 11 月 3 日 注 ( 署名押欄 ) 1 立会場所 土地の地番 住所 氏名 立会年月日 合意年月日は 本人が署名する 2 署名は 黒のボールペン等を使用する ただし 官公庁 法人等は住所 氏名について ゴムの使用を認める 3 実で押する 法人等は登記による押とする 4 合意日は 本人の合意押日とする 5 法人等の肩書きは 鑑証明書と同様な事を確認の上 記載する ( 例 代表取締役 代表取締役社長 ) S.1 建物角 S.2 建物角 S.3 ペンキ S.4 建物角 S.5 鋲 S.6 建物角 S.7 植込角 S.8 計算点 S.9 民石 T.1 鋲 T.2 鋲 注 ( 図 凡例等 ) 1 インク色は黒で統一する 2 P 点文字及び S 点文字は 民地側に配置する 3 P 点 は他の点より大き目に また境界辺長は太線を用い他の線と区別する 4 手前止の場合 境界辺長は 10cm 単位とする ( 例 )7m70 5 公図と現地が違う場合は 上段に公図の地番を下段に合意地番を ( ) で表示する 6 町丁目が異なる場合は 町丁目をそれぞれ記入する 7 文字数字は文字高 2.2mm 以上で鮮明に読めるよう記載する 8 L 形側溝 ( 前面部 ) は [ 破線 ] で表す P.1 詳細図 P.2 詳細図 L 形側溝 作成者欄の押は調査士の場合は職で押し 法人の場合は代表者の登録で押する ( 申出書と一致させる ) S5 たて 8cm よこ 13cm P.n 境界点 測量年月日平成年月日凡例土地境界図作成例作成者 S.1 S.9 S.2 T.2 T.1 S S 港区 P.1 14m08 P.2 L 形側溝 5 2 港区芝公園一丁目 S.5 S.6 S S S.n 引照点 T.n 機械点 m 境界辺長 余 白

19 作成例 4-3 署名押欄への記載例 ( 原図 ) 1 相続人による場合 立会場所 土地地番土地所有者住所氏名立会年月日合意年月日 被相続人港太郎 港区芝公園一丁目 5 番 11 相続人 港区芝公園一丁目 5 番 25 号 芝一郎 芝 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日 2 立会後に土地所有者が所有権移転した場合 立会場所 土地地番土地所有者住所氏名立会年月日 合意年月日 港区芝公園一丁目 5 番 11 港区南青山九丁目 18 番 5 号赤坂次郎 平成 23 年 2 月 1 日 平成 - 年 - 月 - 日 港区芝公園一丁目 5 番 11 港区芝公園一丁目 5 番 25 号芝一郎 芝 平成 - 年 - 月 - 日前所有者の立会を継承 平成 23 年 3 月 1 日 3 委任状による代理人の署名押の場合 立会場所 土地地番土地所有者住所氏名立会年月日合意年月日 港区南青山九丁目 18 番 5 号 赤坂次郎 港区芝公園一丁目 5 番 11 上記代理人 港区芝公園一丁目 5 番 25 号 芝一郎 芝 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日

20 4 図面内に署名押することが困難な場合 立会場所 土地地番土地所有者住所氏名立会年月日合意年月日 アメリカ合衆国カルフォルニ 港区芝公園一丁目 5 番 11 ア州芝一郎 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日 合意書により確認 合意年月日については 合意書と同じにすること! 5 地番に枝番がある場合 立会場所 土地地番土地所有者住所氏名立会年月日合意年月日 港区芝公園一丁目 5 番 11 5 番 12 ( 枝番のある場合 親番の 港区芝公園一丁目 5 番 25 号 芝一郎 芝 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日 省略をしない )

21 作成例 4-4 土地境界図 ( 原図 ) の訂正 ( 例 1) 立会場所 土地の地番土地所有者住所氏名立会年月日合意年月日 港区芝公園一丁目 5 番 11 芝 港区芝公園一丁目 5 番 25 号 港区芝公園一丁目 5 番 25 号 芝一郎 芝 平成 20 年 11 月 1 日 平成 20 年 11 月 10 日 港区芝公園一丁目 5 番 12 港区芝公園一丁目 5 番 13 港区南青山九丁目 18 番 5 号 赤坂次郎 赤 港区高輪六丁目 6 番 3 号 白金三郎 麻 平成 20 年 1 11 月 2 日 赤 平成 20 年 11 月 1 日 平成 20 年 11 月 10 日平成 20 年 11 月 10 日 表題部 凡例 作成者欄については 図面作成者が作成者にて訂正する 合意欄は 当該土地所有者のにて訂正する 土地境界図中の合意欄内の訂正は 訂正箇所を2 本線で削除し その上から押すること ( 例 2) 芝 実 赤 麻 実務取扱者 六字削除六字加入 2 11m36 P.1 11m22 P.3 土地境界図中の合意欄以外 ( 境界辺長 座標値 承諾地番等 ) の訂正は 訂正箇所を 2 本線で削除し 正しい字句を加入した上 土地境界図の余白部分 ( 表題部下付近 ) に 字削除 字加入 を記載し 図中に押された全員のをもって訂正する その際の字数は漢数字で表す ( 例 )1 壱 2 弐 三 参訂正は 実測図部分および成果表内でトータル 1 回限りを可として扱う 土地境界図の訂正は 消しゴム 修正液等の抹消等は認めない

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