介護給付適正化事業について

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1 平成 30 年度水戸市介護給付費適正化事業実施計画 1 目的介護保険給付は, 高齢化の進展に伴うサービス利用者の増加等により, 給付費が増加する中, 受給者が真に必要な介護サービスについて, 事業者が法令等に従って適切に提供しなければならない このため, 本計画は, 第 4 期 茨城県介護給付適正化プログラム を踏まえ, 県と連携した介護給付費適正化事業を戦略的に取組むことにより, 適切なサービスの確保と, 介護保険制度に対する信頼感を高めることにより, 持続可能な介護保険制度の構築に資することを目的とする 2 水戸市第 7 期高齢者保健福祉計画 介護保険事業計画における位置づけ第 7 期計画における, 介護給付費適正化事業の位置づけについては, 次のとおり 基本方針 4 介護 福祉サービスの充実具体的施策 4 介護サービスの質の向上 目標指標 現状値項目 2018 年度 2019 年度 2020 年度 (2016 年度 ) 要介護状態区分 ( 要介護度 ) の平均値職能団体との連携によるケアプラン点検の実施件数 件 50 件 50 件 主な取組 事業名 介護給付適正化事業 事業内容 認定調査及び審査判定に係る要介護認定の適正化 新職能団体との連携によるケアプラン点検の実施 事前申請による書類審査や改修後の事後調査等による住宅改修等 の点検 国保連合会介護給付適正化システム の活用による医療情報との 突合と縦覧点検 介護サービス利用者に対する定期的な介護給付費通知の交付 ( 水戸市第 7 期高齢者保健福祉計画 介護保険事業計画 ( 計画書 76~102 ページ抜粋 )) 3 推進すべき事業項目 (1) 要介護認定の適正化 (2) ケアプラン点検 (3) 住宅改修等の点検 1

2 ア住宅改修の点検イ福祉用具貸与の点検ウ福祉用具購入の点検 (4) 医療情報との突合 ( 国保連介護給付適正化システムの活用 ) (5) 縦覧点検 ( 国保連介護給付適正化システムの活用 ) (6) 介護給付費通知 4 事業項目の実施内容 (1) 要介護認定の適正化ア認定調査票の全数チェック, 点検 ( 随時 ) イ認定調査員対象の研修実施 ( 年 1 回,2 月から3 月頃 ) ウ認定調査に関する機関紙の発行 ( 年 2 回,6 月 3 月 ) エ認定調査員に市職員が同行し, 調査状況の確認 ( 年 1 回,10 月 11 月頃 ) (2) ケアプラン点検アケアプラン点検の基本方針ケアプラン点検は, 職能団体との連携を図るとともに, 専門委員制度を活用しながら, 提出されたケアプランを検証し, 技術的助言によりケアマネジャーの資質の向上を図る なお, 規則で定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護の利用に係るケアプランについては, 平成 30 年 9 月 10 日付介護第 794 号規定回数以上の生活援助中心型サービスに係るケアプランの届出について ( 通知 ) ( 別紙 ) のとおり取扱うものとする イ取り組みの方法原則として, 次の手順のとおり取組むものとする 1 関係書類の提出依頼水戸市は, 事業者に対して, ケアプラン点検に係る関係資料の提出を依頼する 2 関係帳票類のマスキング作業及び送達水戸市は, 事業者から提出された書類に対して個人情報 ( 氏名 住所 ( 町名を除く ) 電話番号 印影 生年月日 ( 年齢を除く ) 等 ) についてマスキングを施し, ヒアリングを実施する概ね1 週間前までに, 水戸市居宅サービス計画等適正化専門委員 ( 以下 専門委員 という ) に送付する 3 事業所へのヒアリング水戸市は, 事業所への訪問を前提として, 提出された内容の質問等を実施する この場合の出席者は, 事業所の職員のほか, 専門委員及び市職員 ( 計 3 名以内 ) とする 4 ヒアリングの方法ヒアリングは, ケアプラン1 件について2 時間以内 ( うち,30 分程度は事業所らの質問に対応するものとする ) とする また, 事業所からの求めにより, 他の事業所との併合により実施することを妨げないも 2

3 のとする ( 個人情報への対応に準じて取り扱う ) 5 ヒアリングの内容検証水戸市は, ヒアリングの際の指導内容に基づき通知を作成する なお, 専門委員は, 事業所への送付に先立ち, その内容を確認する 6 事業者への結果報告 ( 指導を含む ) 水戸市は, 結果について事業者に対して報告する なお, 事業者に対しては, ケアプラン点検を受けての意見等を文書 ( 振り返りシート ) により回答を求める 7 事業所からの回答水戸市は, 事業所から, 回答があった時は, 専門委員に対して, その内容 ( 個人情報に係る部分を除く ) を通知する 8 事業評価水戸市は, 適切な時期に本事業の実施についての評価を行う (3) 住宅改修等の点検 ( 福祉用具貸与 福祉用具購入を含む ) 住宅改修等の点検については, 次の手順に従って実施する なお, 福祉用具貸与及び購入に係る点検は, 住宅改修の例にならい, 実施する ア事例抽出のポイント住宅改修等の点検は, 次のような点検すべき事例について, 定期的に担当者間にて協議した上で, 重点課題を確定し, 必要に応じて実施するものとする 1 施工場所 2 施工の種類 3 水戸市の介護保険における住宅改修費の支給申請に関する審査報告書 にある現地調査を必要とした例 保険給付の申請において, 改修前後の写真に不備があるとき 工事個所が不明瞭で図面などの資料が不備であるとき 改修費用が著しく高額であったり増築工事とみられるとき 住宅が介護保険関連施設( ケアハウス, 有料老人ホーム等 ) であるとき 要介護状態が著しく高い場合で改修箇所の利用が困難と見られるとき 既に同一の箇所及び種目で保険給付を受けた実績があるときイ調査のポイント 1 改修内容, 費用, 改修場所の妥当性 ( 福祉用具貸与の場合も同様 ) 2 受領委任払いに係るもの 3 その他不明な点ウ取組みの方法次の手順のとおり取組むこととするが, 状況に応じて柔軟に対応するものとする 1 利用者への調査 ( 訪問を含む ) 水戸市は, 関係する利用者を訪問し, 関係者からの聞き取りを行い, 現状の把握, 問題点の発見に努める この場合において, 文書により聞き取りの状況を記録するものとする 3

4 2 業者への質問, 確認水戸市は, 利用者の状況にかんがみて, 訪問による調査等により整理された疑義事項について, 事業者に対して内容の質問を行う この場合において, 水戸市介護給付費適正化に係る調査票 ( ケアプランに関する質問について ( 依頼 ) を含む ) を活用する (4) 医療情報との突合 ( 国保連適正化システム ) 国保連合会介護給付適正化システム< 提供情報活用マニュアル> を活用し, 定期的に実施する ただし, 問題事例については, ケアプラン点検等による方法を活用する (5) 縦覧点検 ( 国保連適正化システム ) 国保連合会介護給付適正化システム< 提供情報活用マニュアル> を活用し, 定期的に実施する ただし, 問題事例については, ケアプラン点検等による方法を活用する また, 茨城県国保連合会による介護給付適正化支援処理業務 ( ) との調整を図りながら推進する 介護給付適正化支援処理業務 とは, 縦覧点検支援処理及び過誤申請情報作成処理について, 市町村からの委託により, 市町村に代わり国保連合会において実施するもの (6) 介護給付費通知ア通知書の交付対象者約 12,000 人 ( 平成 30 年 3 月実績 11,174 件送付 ) イ通知書の交付時期年 2 回 (1 月から6 月利用分までを同年 9 月上旬に,7 月から 12 月利用分までを翌年 3 月上旬に交付することを予定する 印字, 封かん作業は交付月の前月中に行う ) ウ通知書発行業務介護保険システムを活用し, 介護保険課において印字, 送付する エ利用者からの反応 相談等の記録利用者からの相談等の内容を記録し, 職員全員に回覧し, 情報を共有する オ指導監査との連携利用者等からの照会への対応を要する 照会の内容によっては, ケアプラン点検や事業所への立入調査等と連携する 4

5 第 4 期介護給付適正化計画における実施目標 ( 平成 30~32 年度 ) 市町村名 水戸市 保険者情報第 1 号被保険者数認定者数介護給付費 ( 居宅サ ビス ) ( 施設サ ビス ) ( 地域密着型サ ビス ) 68,185 人 13,023 人 8,616,384 千円 6,359,150 千円 2,947,386 千円 適正化における課題及び取組方針 〇ケアプランチェックという個別のプランに対する指導だけでなく, ケアプランの標準化等, 居宅介護支援事業所のプランの策定指針となるよう規範づくりが重要である 一方で医療 介護は, 個別性が強くサービスの適正性の評価が難しいので, 民間事業所等の意見も聴きながら, 慎重に策定する必要がある 〇適正化事業の対象には, 居宅介護支援事業所, 訪問介護事業所が多いが, 通所介護事業所等他の利用者が多いものについても適正化が進めていく必要がある 実施目標 事業名 要介護認定の適正化 重点取組事業 実施の有無 実施方法 平成 29 年度 ( 現状 ) 1 認定調査内容のチェック, 点検 2 認定調査員研修の実施 3 認定調査に係る機関紙の発行 4 委託調査に市職員が同行して調査状況を確認する 実施状況 1 認定調査内容のチェック ( 全件数 ) 2 調査員研修の実施 1 回 3 機関紙の発行 2 回 4 同行調査実施 ( 委託調査の調査員 1 人当たり1 回 ) 1 要介護認定に係る国, 県からの最 1 最新情報, 国, 県のデータ, 水戸新情報を審査会委員へ提供する 市の認定状況 ( 合議体毎のデータ 2 各合議体間の格差是正に向け等 ) を審査会委員に提示 1 回て, 国, 県のデータ, 水戸市の認定状況 ( 各合議体毎の重軽度変更率のデータ等 ) を審査会委員に提示する 実施の有無 実施方法 1 認定調査内容のチェック, 点検 2 認定調査員研修の実施 3 認定調査に係る機関紙の発行 4 委託調査に市職員が同行して調査状況を確認する 平成 30 年度 平成 31 年度 平成 32 年度 実施目標 実施の有無 実施方法 実施目標 実施の有無 実施方法 1 認定調査内容のチェック ( 全件数 ) 2 調査員研修の実施 1 回 3 機関紙の発行 2 回 4 同行調査実施 ( 委託調査の調査員 1 人当たり1 回 ) 1 要介護認定に係る国, 県からの最 1 最新情報, 国, 県のデータ, 水戸新情報を審査会委員へ提供する 市の認定状況 ( 合議体毎のデータ 2 各合議体間の格差是正に向け等 ) を審査会委員に提示 1 回て, 国, 県のデータ, 水戸市の認定状況 ( 各合議体毎の重軽度変更率のデータ等 ) を審査会委員に提示する 1 認定調査内容のチェック, 点検 2 認定調査員研修の実施 3 認定調査に係る機関紙の発行 4 委託調査に市職員が同行して調査状況を確認する 1 認定調査内容のチェック ( 全件数 ) 2 調査員研修の実施 1 回 3 機関紙の発行 2 回 4 同行調査実施 ( 委託調査の調査員 1 人当たり1 回 ) 1 要介護認定に係る国, 県からの最 1 最新情報, 国, 県のデータ, 水戸新情報を審査会委員へ提供する 市の認定状況 ( 合議体毎のデータ 2 各合議体間の格差是正に向け等 ) を審査会委員に提示 1 回て, 国, 県のデータ, 水戸市の認定状況 ( 各合議体毎の重軽度変更率のデータ等 ) を審査会委員に提示する 1 認定調査内容のチェック, 点検 2 認定調査員研修の実施 3 認定調査に係る機関紙の発行 4 委託調査に市職員が同行して調査状況を確認する 実施目標 1 認定調査内容のチェック ( 全件数 ) 2 調査員研修の実施 1 回 3 機関紙の発行 2 回 4 同行調査実施 ( 委託調査の調査員 1 人当たり1 回 ) 1 要介護認定に係る国, 県からの最 1 最新情報, 国, 県のデータ, 水戸新情報を審査会委員へ提供する 市の認定状況 ( 合議体毎のデータ 2 各合議体間の格差是正に向け等 ) を審査会委員に提示 1 回て, 国, 県のデータ, 水戸市の認定状況 ( 各合議体毎の重軽度変更率のデータ等 ) を審査会委員に提示する ケアプランの点検 〇ケアプラン点検の実施〇ケアマネジメント事例研究会の立 ち上げ ケアプラン点検 350 件 職能団体との連携によるケアプラン点検 ( モデル事業 ) の実施 市内の居宅介護支援事業所に対する集団指導 1 回 住宅改修については, 適宜, 現地必要に応じて実施 調査を実施 〇福祉用具については, 適宜, 軽度住宅改修等の適正化 者 使用場所 使用方法 使用理由 等について確認 〇ケアプラン点検の実施 ケアプラン点検 250 件 職能団体との連携によるケアプラン点検の実施 50 件 市内の居宅介護支援事業所に対する集団指導 1 回 住宅改修については, 適宜, 現地必要に応じて実施調査を実施〇福祉用具については, 適宜, 軽度者 使用場所 使用方法 使用理由等について確認 〇ケアプラン点検の実施 ケアプラン点検 250 件 職能団体との連携によるケアプラン点検の実施 50 件 市内の居宅介護支援事業所に対する集団指導 1 回 住宅改修については, 適宜, 現地必要に応じて実施調査を実施〇福祉用具については, 適宜, 軽度者 使用場所 使用方法 使用理由等について確認 〇ケアプラン点検の実施 ケアプラン点検 250 件 職能団体との連携によるケアプラン点検の実施 50 件 市内の居宅介護支援事業所に対する集団指導 1 回 住宅改修については, 適宜, 現地必要に応じて実施調査を実施〇福祉用具については, 適宜, 軽度者 使用場所 使用方法 使用理由等について確認 縦覧点検 国保連委託により実施縦覧点検 医療情報との突合 医療情報との突合 国保連委託により実施介護給付費通知 サービス利用者に通知 説明文書等通知の同封 毎月全件委託により実施 年 2 回実施 縦覧点検 国保連委託により実施 医療情報との突合 国保連委託により実施 サービス利用者に通知 説明文書等通知の同封 毎月全件委託により実施 年 2 回実施 縦覧点検 国保連委託により実施 医療情報との突合 国保連委託により実施 サービス利用者に通知 説明文書等通知の同封 毎月全件委託により実施 年 2 回実施 縦覧点検 国保連委託により実施 医療情報との突合 国保連委託により実施 サービス利用者に通知 説明文書等通知の同封 毎月全件委託により実施 年 2 回実施 第 4 期介護給付適正化計画における, その他の取組等〇地域密着型サービス事業所に対する集団指導年 1 回程度〇地域密着型サービス事業所に対する実地指導年 66 回程度 ( 第 7 期高齢者福祉計画 介護保険事業計画 ) 〇県内外への研修の派遣等の人材育成の遂行 5

6 別紙 介護第 794 号 平成 30 年 9 月 10 日 居宅介護支援事業所管理者様 水戸市介護保険課長 規定回数以上の生活援助中心型サービスに係るケアプランの届出について ( 通知 ) 日頃より, 本市行政の推進に御協力いただき深く感謝申し上げます さて, 標記の件につきまして, 利用者の自立支援 重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から, 通常の利用状況からかけ離れた利用回数となっているケアプラン ( 平成 30 年 10 月分のものから ) について, 保険者である水戸市への届出が必要となります つきましては, 当該事務の流れについて, 下記のとおり通知しますので, 円滑な実施に向けて御協力くださるようお願いします なお, 本市といたしましては, 生活援助中心型のサービスについて, 必要性は個々の状態により異なることから, 規定回数以内であれば一律に適切というわけではなく, また, 規定回数を超える場合であっても, 必要性を判断する過程がケアプランに明確に位置づけられているのであれば問題はないと考えておりますので申し添えます 記 1 ケアマネジャーは, 平成 30 年 10 月分のケアプランから, 規則で定める回数 ( ) 以上 ( 水戸市指定居宅介護支援事業等基準条例施行規則第 3 条の2 参照 ) の生活援助中心型の訪問介護が必要な場合は, その利用の妥当性を検討し, 必要な理由を当該ケアプランに記載する 規則で定める回数 ( 生活援助中心型サービスに限る ) 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 27 回 34 回 43 回 38 回 31 回 2 ケアマネジャーは, 前項のケアプランを作成したときは, 当該ケアプランに係るサービス月 ( 以下 当該月 という ) の翌月の末日までに当該ケアプランを水戸市に提出する ( 当該月以前に水戸市にケアプランを届出た場合は, 届出後のサービスの暫定利用は認める取扱いとする ) この場合において, ケアマネジャーは, 根拠となるケアプランの記載箇所には, 下線を引くこととする また, ケアマネジャーからの届出がない場合は, 水戸市から該当するケアマネジャーに対して届出の勧奨をする 3 水戸市は, 前項により届出のあったケアプランに対してケアプラン点検 ( 専門委員による通常の 6

7 ものとは別で, 市職員が対応するもの ) を実施する また, 必要に応じて地域ケア会議 ( 高齢者支援センターによる通常のものとは別で, 水戸市が独自に主催するもの ) を開催する 4 水戸市は, ケアプランの妥当性を認める場合は, 受理通知を該当するケアマネジャーに交付し, ケアプランの妥当性が認められない場合は, 所属する事業所を実地指導又は監査等の対象として適正化を図る 問合せ先 水戸市三の丸 水戸市保健福祉部介護保険課給付係電話 ( 直通 ) 担当袴塚, 山内 参照条文水戸市指定居宅介護支援事業等基準条例 ( 平成 30 年 3 月 27 日公布, 同年 4 月 1 日施行 ) ( 指定居宅介護支援の具体的取扱方針 ) 第 17 条指定居宅介護支援の方針は, 第 3 条に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき, 次の各号に掲げるところによるものとする ( 略 ) (20) 介護支援専門員は, 居宅サービス計画に規則で定める回数以上の訪問介護 ( 規則で定めるものに限る 以下この号において同じ ) を位置付ける場合にあっては, その利用の妥当性を検討し, 当該居宅サービス計画に当該回数以上の訪問介護が必要な理由を記載するとともに, 当該居宅サービス計画を市に届け出なければならない ( 本号のみ平成 30 年 10 月 1 日施行 ) 水戸市指定居宅介護支援事業等基準条例施行規則の一部を改正する規則 ( 平成 30 年 9 月 6 日公布, 同年 10 月 1 日施行 ) ( 規則で定める回数及び訪問介護 ) 第 3 条の2 条例第 17 条第 20 号の規則で定める回数は, 次の各号に掲げる要介護状態区分に応じ, それぞれ当該各号に定める回数とする (1) 要介護 1 1 月につき 27 回 (2) 要介護 2 1 月につき 34 回 (3) 要介護 3 1 月につき 43 回 (4) 要介護 4 1 月につき 38 回 (5) 要介護 5 1 月につき 31 回 2 条例第 17 条第 20 号の規則で定める訪問介護は, 生活援助 ( 調理, 洗濯, 掃除等の家事の援助であって, これを受けなければ日常生活を営むのに支障が生ずる居宅要介護者に対して行われるものをいう ) が中心である指定訪問介護 ( 指定居宅サービスに該当する訪問介護をいう ) とする 7

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